hipertension en el embarazo 2013

HIPERTENSION EN EL HIPERTENSION EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Rafael Martínez Donado. Ginecólogo-Obstetra.

Abril, 2014.

Texto de Obstetricia y Ginecología, Segunda edición 2010.

HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIONINTRODUCCION

La Hipertensión= Complicación más frecuente.

Incrementa de la morbimortalidad materna y fetal.

MARCADOR PRECOZ de HTA esencial, de enfermedad cardiovascular y renal futura.




Preeclampsia= 1era causa de mortalidad materna en C/bia (10-15%). A nivel mundial entre 2-10% de todas las gestaciones.

PRE-E severa comprende al 0.6-1.2% de los embarazos.

BMJ , February 2013.

HIPERTENSION EN EL EMBARAZO INTRODUCCIONINTRODUCCION

HTA GESTACIONAL= 16-47% = recurrencia. 2-7%% = Pre-e.

PREECLAMPSIA= 13-53% = HTA gestacional. 16% = pre-e. 25% = si tuvo pre-e severa,hellp,eclampsia. 55% = si el parto fue < 28 sem.

RECURRENCIA.



Según la OMS más de 200.000 muertes maternas/año, por complicaciones derivadas de la pre eclampsia-eclampsia y en su mayor parte prevenibles.


OMS 2002.



Edades extremas: <15 años (mayor riesgo de eclampsia) y > 40 años, etnia negra y sin antecedentes cardiovasculares o renales.

Se caracteriza por ser reversible en el posparto.


HTA leve= PAS 140-149 y PAD 90-99mmHg.

HTA moderada= PAS 150-159 y PAD 100-109mmHg.

HTA severa= PAS mayor o igual 160mmHg y PAD mayor o igual a 110mmHg.

National institute of health and clinical excellence (NICE) clinical guideline 127- Manejo clínico de hipertensión primaria en adultos; 2011 agosto.


DEFINICIONDEFINICION

Presencia de presión arterial sistólica(PAS) mayor o igual de 140mmHg y/o presión arterial diastólica(PAD) mayor o igual de 90mmHg, medida en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas.

HIPERTENSION EN EL EMBARAZOHIPERTENSION EN EL EMBARAZO

Guías de Practica Clínica, Ministerio de Salud y protección social, Agosto-2013



Hipertensión nueva que se diagnostica después de la semana 20 de gestación sin proteinuria significativa asociada.

Se confirma si la TA retorna a la normalidad dentro de las 12 sem postparto.

HIPERTENSION GESTACIONALHIPERTENSION GESTACIONAL




Hipertensión < semana 20 de gestación o en la mujer embarazada que se conocía hipertensa previo al embarazo.

HTA> 12 sem postparto.

HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA




Hipertensión crónica con inicio nuevo de Proteinuria mayor o igual a 300mg o índice de proteína-creatinina en orina aislada de 30mg/mmol..

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION CRONICA.HIPERTENSION CRONICA.




Hipertensión nueva que se diagnostica después de la semana 20 de gestación con proteinuria significativa asociada.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA




Preeclampsia con Hipertensión severa y/o con síntomas que indican compromiso de órgano blanco.

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA




Episodio convulsivo en la mujer con Preeclampsia. Convulsión durante la gestación que no tenga otra explicación satisfactoria, como el antecedente de epilepsia o un evento agudo como hipoglicemia, trauma, etc..

ECLAMPSIAECLAMPSIA




Presencia simultanea de hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y conteo plaquetario bajo.

SINDROME DE HELLPSINDROME DE HELLP




Desorden multisistemico que puede manifestarse clínicamente con hipertensión y proteinuria, con o sin síntomas acompañantes; pruebas de laboratorios maternas anormales; RCIU o reducción del volumen del liquido amniótico.


Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation, AJOG, Baha M . Sibay, Vol. 205, Issue 3, Sept. 2011.



Detección de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110mmHg o aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o mas de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño endotelial en órgano blanco).




1- Proteinuria >5g/24 hs.

2- Alteraciones hepáticas:Aumento de transaminasas.Epigastralgia persistente, náuseas/vómitos.Dolor en cuadrante superior en el abdomen.

3- Alteraciones hematológicas:Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3)HemólisisCID (Coagulación Intravascular Diseminada).





4- Alteraciones de función renal:Creatinina sérica >0,9 mg. /dl.Oliguria (menos de 500 ml en 24h.)

5- Alteraciones neurológicas:Hiperreflexia tendinosaCefalea persistenteHíper excitabilidad psicomotrizAlteración del sensorio-Confusión.

6- Alteraciones visuales: Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, Fotofobia.




7- RCIU / Oligohidramnios.

8- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

10- Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).



PREECLAMPSIA ATIPICAPREECLAMPSIA ATIPICA

Sibay BM, Stella CL, Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia l. Am J Obstet Ginecol 2009

Hipertensión gestacional más uno de los siguientes criteriosSíntomas de PreeclampsiaHemólisisTrombocitopenia (menos de 100,000/mm3)Elevación de enzimas hepáticas. Proteinuria gestacional más uno de los siguientes criteriosSíntomas de PreeclampsiaHemólisisTrombocitopenia (menos de 100,000/mm3)Elevación de enzimas hepáticasSignos y síntomas de Preeclampsia-eclampsia menos de 20 semanasSignos y síntomas más de 48 horas de puerperio.

Postparto>6 semPostparto>6 sem.

SignificativaSignificativa.

IPC>30mg/mmolIPC>30mg/mmol..




Desconocida.

Daño endotelial ocasionado por falla en la segunda etapa de migración del trofoblasto, lo cual genera disminución en la producción de sustancias vasodilatadoras (oxido nítrico y prostaciclina) con aumento de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano y angiotensina II).

ETIOLOGIA.




Incremento en la producción de factores antiangiogenicos: sFlt-1(forma soluble de la tirosina Kinasa) y sEng (endoglina soluble). Estos antagonizan los factores angiogenicos: VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) y PIGF ( factor de crecimiento placentario).

ETIOLOGIA.




FACTORES DE RIESGO.

RIESGO MODERADO DE PREECLAMPSIA.RIESGO MODERADO DE PREECLAMPSIA. (MAS DE UNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES).(MAS DE UNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES).

Primer embarazo.

40 años de edad o mayor.

Intervalo de embarazo mayor de 10 años.

IMC mayor o igual de 35 en la primera visita.

Antecedente familiar de preeclampsia.

Embarazo múltiple.




FACTORES DE RIESGO.

ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIAALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA.

Enfermedad hipertensiva durante un embarazo previo.

Enfermedad renal crónica.

Enfermedad autoinmune (LES o Síndrome Antifosfolípidos).

Diabetes tipo I o II.

Hipertension crónica.




CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

El diagnóstico se confirma por la existencia de: HTA igual o mayor de 140/90 mmHg, que se inicia a partir de la 20ª semana de embarazo. y se asocia con:

Proteinuria mayor o igual de 300 mg ó 0,3 gramos/24 horas o índice proteína/creatinina en orina aislada mayor o igual de 30mg/mmol.


COMPLICACIONES DEL M-E. MEDIANA (%) RIC

UCI 27.6 1.5 - 52.6

HIPOTENSION 17 12 - 21

HELLP 11 5.3 - 17.6

HTA SEVERA RECURRENTE 8.8 3.3 - 27.5

DPPNI 5.1 2.2 - 8.5

EDEMA PULMONAR 2.9 1.5 - 52.6

ECLAMPSIA 1.1 0 - 2

HEMATOMA HEPATICO 0.5 0.2 - 0.7

ACV 0.4 0 - 3.1

MUERTE FETAL 2.5 0 - 11.3

MUERTE NEONATAL. 7.3 5 - 10.7




1- Hospitalizar= Unidad de alto riesgo obstétrico.

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA

2- Vena periférica= Idealmente 2 venas (líquidos y medicamentos). 3- Evaluación materna= Signos vitales, ex físico (premonitorios), Hemograma (plaquetas), GOT, GPT, LDH, creatinina, urianalisis, proteinuria y creatinuria al azar o Proteínas de 24 en orina. .



4- Evaluación fetal= PNE, ultrasonido obstétrico, doppler.


5- Prevención y/o control de las convulsiones= Sulfato de Mg.-Vigilar diuresis, reflejo patelar y FR.- Antídoto= Gluconato de calcio al 10% en dosis de 1gr.

Texto de O bstetricia y Ginecología, Segunda edición 2010.


6- Control de la HTA= Nifedipina y Labetalol.No usar en PRE-E con feto vivo: Diuréticos (disminuyen volumen Intravascular y perfusión placentaria). ECA (producen oliguria, anuria y muerte fetal). Diazoxido (hipotensión severa y muerte fetal). Nitroprusiato de sodio (intoxicación fetal o neonatal).


7- LEV= Cristaloides(SSN 0.9%) en cantidad no mayor a 100cc/h.


A= OBJETIVO MINIMO. (48H)

B= OBJETIVO INTERMEDIO> 48H (1-2SEM)

C= OBJETIVO MAXIMO (LLEGAR A 34 SEM).

Magee y col, Hypertension Pregnancy, Agosto 2009.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

Betametasona 12mg IM ahora y a las 24h. Dexametasona 6mg IM C/12h, #4.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA

1) MAYOR DE 34 SEM= INACEPTABLE (NO HAY BENEFICIOS MATERNOS NI PERINATALES)

2) ENTRE 24 -34 SEM= HOSPITAL DE III NIVEL (SE PUEDE BENEFICIAR EL NEONATO)

3) MENOR DE 24 SEM= NO RECOMENDABLE (ALTA MORBI/MORTALIDAD MATERNA-PERINATAL)

Magee y col, Hypertension Pregnancy, Agosto 2009.

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA

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COLCIENCIAS.MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION

SOCIAL.2013.-Guias N° 11-15.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA.Para la prevención, detección temprana y

tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.

AGOSTO, 2013.


RECOMENDACIONES CLINICAS

La interrupción del embarazo es siempre la mejor terapia para la Madre.Para el feto puede ser la peor conducta. Sibay / Barton, AJOG, junio 2007

El que no se actualiza conserva o agrava los índices de morbi-mortalidad en salud y debe asumir sus consecuencias. Rafael Martínez.

Gracias !

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