endoscopia y cu

ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA

UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA

UGC A. Digestivo

F. J. Gallego Rojo 2011

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I JORNADAS DE EII (ALMERÍA):

RETOS EN COLITIS ULCEROSA

CRITERIOS DE LENNARD-JONES

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CLÍNICOS

• RECTORRAGIA

•DIARREA CRÓNICA

• DOLOR ABDOMINAL

• MANIFESTACIONES EI

ENDOSCÓPICOS

• Eritema, granularidad

• Úlceras espiculadas

• Pseudopólipos

• Estrechamiento del colon

• Acortamiento del colon

• Pérdida de las haustras

HISTOLÓGICOS

• MAYORES:

• Inflamación limitada a la mucosa

• Úlceras superficiales

• Distorsión de las criptas

• Microabscessos y disminución c. caliciformes

EVALUACIÓN INICIAL DE UNA COLITIS

1. DIAGNÓSTICO INICIAL DE LA EII

2. DISTINGUIR LA CU Y EC DE OTRAS FORMAS DE COLITIS (INFECCIOSA, AINES, ISQUÉMICA, ACTÍNICA, OTRAS..)

3. VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD

4. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

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Manifestaciones endoscópicas de la CUManifestaciones endoscópicas de la CU:

* Mucosa normal

* Pseudopólipos

COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA

MÉTODO OBLIGADO DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII

(excepto brotes severos y megacolon tóxico)

* Mucosa granular

* Eritema mucoso

* Exudado mucopurulento

* Úlceras únicas o múltiples (superficiales, de pequeño tamaño, mal delimitadas)

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COLITIS ULCEROSA

Eritema mucoso Exudado mucopurulento

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COLITIS ULCEROSA

Brote grave Pseudopólipos

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MÉTODO HABITUAL DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII

(excepto brotes severos)

Manifestaciones endoscópicas de la ECManifestaciones endoscópicas de la EC:

* Úlceras de bordes bien delimitados y precisos

* Fístulas y afectación perianal

* Carácter segmentario

* Afectación rectal < 50 %.

. > 5 mm

. Morfología aftoide


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ENF DE CROHN

Úlcera aftoide Mucosa en empedrado

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DIFERENCIAS EC Y CU

COLITIS ULCEROSA• Afectación rectal CASI en 100 %

• Afectación CASI SIEMPRE continua

• Limitado a mucosa (úlceras superf.)

• Granularidad

ENFERMEDAD DE CROHN• Cualquier segmento de boca a ano

(recto en 50 %)• Afectación segmentaria

• Afectación transmural (úlceras profundas, estrelladas)

• Desarrollo de estenosis y fístulas

• Afectación perianal


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CRITERIOS HISTOLÓGICOS

DIFERENCIAS EC Y CU

COLITIS ULCEROSA• Depleción de mucina

• Inflamación mas superficial

• Abscesos crípticos

• Inflamación continua

• Disrupción arquitecturas de las criptas > 6 semanas

ENFERMEDAD DE CROHN• Granulomas mucosos (15-40 %)

• Úlceras profundas “fisurantes”

• Inflamación focal


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FACTORES DE CONFUSIÓN EC vs CU

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• ALGUNAS COLITIS DE CROHN PRESENTAN SÍNTOMAS Y HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS IDÉNTICOS A LA CU

• EL TRATAMIÉNTO TÓPICO Y SISTÉMICO PUEDEN INFLUIR EN LA DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES (aparición de segmentariedad y mejoría de la afectación rectal en la CU)

• AFECTACIÓN PARCHEADA PERIAPENDICULAR EN ALGUNAS CU

• ILEITIS POR REFLUJO EN LA CU

• INFLUENCIA DE LA TOMA DE AINES

• PREPARACIÓN CON FOSFATOS Y ÚLCERAS AFTOIDES


DIFERENCIACIÓN DE OTROS TIPOS DE COLITIS

1. Otros tipos de colitis:

* Infecciosa, fármacos (AINES), colitis isquémica, colitis actínica

2. Datos de cronicidad histológicos:

* Distorsión de la arquitectura de las criptas > 6 SEMANAS

* Infiltración basal de células plasmáticas

* Hipercelularidad de la lámina propia

* Metaplasia células de Paneth


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EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

A. El estudio de la extensión tiene valorEl estudio de la extensión tiene valor:

* Pronóstico (es el principal factor en la CU)

* Estrategia de tratamiento

* Valoración del riesgo de displasia

COLITIS ULCEROSA• Proctosigmoiditis 46 %• Colitis izquierda 17 %• Colitis extensa-pancolitis 37 %

B. No existe relación directa entra la extensión endoscópica e histológicaNo existe relación directa entra la extensión endoscópica e histológica


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VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

A.A. PUNTOS DE INTERÉS:PUNTOS DE INTERÉS:

• Existe una alta correlación clínico-endoscópica, PERO…Existe una alta correlación clínico-endoscópica, PERO…

• En la práctica clínica diaria, los brotes de actividad se valoran con índices En la práctica clínica diaria, los brotes de actividad se valoran con índices clínico-analíticos (Trueluve-Witts)clínico-analíticos (Trueluve-Witts)

• La colonoscopia suele realizarse en caso de falta de respuesta al La colonoscopia suele realizarse en caso de falta de respuesta al tratamiento para replantearse el diagnóstico y proponer un tratamiento tratamiento para replantearse el diagnóstico y proponer un tratamiento médico mas agresivo o incluso la cirugíamédico mas agresivo o incluso la cirugía

• Seguimiento postratamiento (antiTNF p.e) o postquirúrgico (reservorio)Seguimiento postratamiento (antiTNF p.e) o postquirúrgico (reservorio)

B.B. Ejemplos de sistemas de valoración:Ejemplos de sistemas de valoración:

• INDICE DE RACHMILEWITZ CLÍNICO-ENDOSCÓPICO

• INDICE DE LA CLÍNICA MAYO


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A.A. La calprotectina fecal puede discriminar los diferentes grados de La calprotectina fecal puede discriminar los diferentes grados de actividad inflamatoria (correlación estrecha con la endoscopia)actividad inflamatoria (correlación estrecha con la endoscopia)

B. Puede sustituir a la endoscopia y tener implicaciones terapéuticas (valoración curación mucosa, elección tratamiento..)

EVALUACIÓN DURANTE EL CURSO DE LA ENFERMEDAD

1. DISTINGUIR UN BROTE DE CU DE OTRAS ENFERMEDADES DEL COLON:

• Colitis por CMV (cuerpos de inclusión)

• CCR, SII, colitis isquémica…

2. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA (potencial utilidad de la calprotectina fecal)

4. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO (CURACIÓN MUCOSA?)

5. SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO

(val. Reservorio)

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3. VALORACIÓN DE LA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO MÉDICO Y PLANTEAMIENTO:

• Nuevo escalón médico terapéutico

• Necesidad de cirugía y tipo de cirugía

Factores de riesgo de CCR en la EII

Características

Vigilancia CCR

• CU y EC del colon > 15 años• Colitis extensa

• Presencia de CEP

• Edad temprana de inicio

• Gravedad del primer brote

Riesgo de CCR en la EII

• 8 % a los 20 años• 18 % a los 30 años

• Pocas manifestaciones clínicas• Lesiones planas• Grados Cy D de Dukes

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• 2 % a los 10 años

Vigilancia CCR

1. Esquema de seguimiento:

• Colonoscopia cada 1.5 años > 8º año

• Anual > 15º año

Pancolitis > 8 años

• Colonoscopia cada 2 años > 8º año• Anual > 15º año

Colitis izquierda > 8 años

• CEP - Anual


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1. Tipos morfológicos de lesiones y grado de displasia:

2. Lesiones PLANAS. Si existe displasia (sobre todo si MULTIFOCAL):

• Planas

• Polipoideas

• DALM

VALORACIÓN DE LA DISPLASIA

• INDICATIVO DE COLECTOMÍA • CCR en pieza Qca del 22 % y HGD en el 11 %• Si no se intervienen, el RR de CCR es del 9 %

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te ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA

• No displasia

• Indefinida

• LGD

• HGD

VALORACIÓN DE LA DISPLASIA

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3. DALM (displasia asociada a lesión o masa) “non adenoma-like”:

• Zonas sobreelevadas • Zonas de cambios mucosos

• Varias lesiones < 0.5 cm

• Placas sobreelevadas / pólipos > 2 cm

• Displasia de alto grado• Riesgo de CCR > 40 %

COLECTOMÍA

4. DALM “adenoma-like” CROMOENDOSCOPIA Y BIOPSIAS DE LA MUCOSA CIRCUNDANTE

• SIN DISPLASIA - POLIPECTOMÍA

• DISPLASIA - COLECTOMÍA

VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: LESIONES

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DALM “adenoma-like” DALM “ non adenoma-like” PSEUDOPÓLIPOS

DISPLASIA DE BAJO GRADO + LESIÓN PLANA/MULTIFOCAL

ALGORITMO DE DECISIÓN

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DALM

ALGORITMO DE DECISIÓN

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VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: TÉCNICA DE LA COLONOSCOPIA

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1. Estrategia clásica:

2. CROMOENDOSCOPIA:

• Azul de metileno (MBCE)

• Electrónica: NBI, FICE

• Biopsias aleatorias cada 10 cm vs 6 segmentos del colon (CD, CT, CD, CS, RP y RD)

• 4 cuadrantes

• Índigo carmín (ICCE)

• Media de 33 biopsias

VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: TÉCNICA DE LA COLONOSCOPIA

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VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: CROMOENDOSCOPIA VS BIOPSIA A CIEGAS

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1. MBCE vs Bx a ciegas:

2. MBCE + ENDOMICROSCOPIA vs Bx a ciegas:

• MAS EFICAZ

• Detección neoplasias intramucosas (38 % vs 12 %)

• MAS EFICAZ

• Detección neoplasias intramucosas (15 % vs 2.7 %)

3. Limitaciones:

• Aumenta el T. endoscópico (> 11 min)

• Operador dependiente endoscopista – patólogo (experiencia)

• No se puede realizar en periodos de AI

endoscopia y cu

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