MANEJO TRATAMIENTOMANEJO TRATAMIENTOPo

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teANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTEANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTE

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EN PACIENTES SOMETIDOS A EN PACIENTES SOMETIDOS A EN PACIENTES SOMETIDOS A EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOSPROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS

Francisco Gallardo SánchezDigestivo. Hospital de PonienteDigestivo. Hospital de Poniente

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse un procedimiento En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse un procedimiento endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación.endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación.

La La ASGEASGE recoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes recoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes anticoagulados o antiagregadosanticoagulados o antiagregados en referencia a los siguientes aspectos:en referencia a los siguientes aspectos:anticoagulados o antiagregadosanticoagulados o antiagregados, en referencia a los siguientes aspectos:, en referencia a los siguientes aspectos:

1) Hemorragia digestiva aguda.1) Hemorragia digestiva aguda.2) Riesgo de sangrado durante procedimientos electivos.2) Riesgo de sangrado durante procedimientos electivos.3) El i d t t b bóli i d l3) El i d t t b bóli i d l3) El riesgo de eventos tromboembólicos asociado a la3) El riesgo de eventos tromboembólicos asociado a lainterrupción de la anticoagulacióninterrupción de la anticoagulación..

CONSIDERACIONES PREVIASCONSIDERACIONES PREVIASCONSIDERACIONES PREVIASCONSIDERACIONES PREVIAS

1. Riesgo de Hemorragia del Procedimiento

2. Riesgo Tromboembólico

3. Urgencia del Procedimiento.g

RIESGO DE HEMORRAGIA DEL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

InmediataInmediata

2 Semanas

DiferidaDiferidaDiferidaDiferida

RIESGO TROMBOEMBÓLICORIESGO TROMBOEMBÓLICO

RIESGO BAJOTrombosis Venosa Profunda (TVPTVP)FAFA ó i í ti ii t l í l lFAFA crónica o paroxística sinsin patología valvular.Prótesis valvular BiológicaBiológicaPrótesis valvular Mecánica AórticaMecánica AórticaPrótesis valvular Mecánica AórticaMecánica Aórtica

RIESGO ALTOStents coronarios (< 1 año).FAFA crónica o paroxística concon patología valvular.Prótesis valvular Mecánica con episodio trombótico Mecánica con episodio trombótico previoprevioprevioprevioPrótesis valvular Mecánica MitralMecánica Mitral

FÁRMACOS: Antiagregantes y g g yAnticoagulantes

AAS dosis profilAAS dosis profiláácticas (≤ 300 mg/día)cticas (≤ 300 mg/día)

NO MODIFICAR

AAS d i ≥ 300 /díAAS d i ≥ 300 /díAAS dosis ≥ 300 mg/díaAAS dosis ≥ 300 mg/día

Disminuir dosis a 100 mg/día 7 días antes de la exploración

CUMARÍNICOSCUMARÍNICOS

B j i b b li Al i b b li

Suspender ACO 5 días antesI i i HBPM 40 /dí 3 dí t

Suspender ACO 5 días antes(Si d i d b j i d )

Bajo riesgo tromboembólico Alto riesgo tromboembólico

Iniciar HBPM 40 mg/día 3 días antesINR antes de endoscopia

(Si endoscopia de bajo riesgo: no suspender)INR antes de endoscopia

Técnica Alto Riesgo

INR < 1 4 INR ≥ 1 4INR < 1,4 INR ≥ 1,4

R li Té i P t Té iRealizar Técnica Postponer Técnica

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

P di i B j Ri P di i Al RiProcedimiento Bajo Riesgo Procedimiento Alto Riesgo

Continuar Clopidogrel

Indicación BAJO Riesgo Tromboembólico

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA SIN STENT

Indicación ALTO Riesgo Tromboembólico

STENT CORONARIOENF. CEREBROVASCULAR

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

Suspender Clopidogrel IC CARDIOLOGIA

p p g7 días antes

Continuar AAS si la tomabaV l AAS i l b

Considerar Suspender Clopidogrel 7 días antes si:Valorar AAS si no la tomaba 7 días antes si:

> 12 meses Stent Liberador de drogas

> 1-3 mesesStent no recubierto

Continuar AAS Reiniciar Clopidogrel ¿al día siguiente?

Poni

ente

MANEJO TRATAMIENTOMANEJO TRATAMIENTOANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTEANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTEHo

spita

l de P

ANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTEANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTE

resa

Púb

lica H

Empr

EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia Digestiva en Paciente Anticoagulado

Cese inmediato ACOsCese inmediato ACOs

1) Vit K 1) Vit K 1 ampolla de 10 mg en 100 cc de SF o S Glu a pasar en 30 minutos1 ampolla de 10 mg en 100 cc de SF o S Glu a pasar en 30 minutosEfecto no inmediato. Duración 8 horas

1010 30 ml/kg30 ml/kg2) Plasma Fresco 2) Plasma Fresco 1010--30 ml/kg30 ml/kgVida media: 5-8 horas

3) Concentrado Complejo Protromb3) Concentrado Complejo Protrombííniconico (Prothromplex®)(Prothromplex®) Equivale 500cc plasma3) Concentrado Complejo Protromb3) Concentrado Complejo Protrombíínico nico (Prothromplex®)(Prothromplex®) Equivale 500cc plasma

4) Factor VII recombinate activado4) Factor VII recombinate activado 80 µg/kg en bolus lento (amp 2 ml:1,2 mg)Efecto 10-30 min Duración 12 horas)) Efecto 10-30 min. Duración 12 horas.

Objetivo: INR 1 5Objetivo: INR 1 5--2 52 5 ENDOSCOPIAENDOSCOPIAObjetivo: INR 1,5Objetivo: INR 1,5 2,52,5 ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Reiniciar ACOs 3Reiniciar ACOs 3--5 d5 díías una vez controlado el sangradoas una vez controlado el sangrado

¿Qué alteraciones analíticas deben tenerse en cuenta antes de la realización de técnicascuenta antes de la realización de técnicas

endoscópicas?

PLAQUETASPLAQUETAS

Procedimientos alto riesgo: > 50.000/µlProcedimientos alto riesgo: > 50.000/µl

Exploraciones bajo riesgo: > 20.000/µlExploraciones bajo riesgo: > 20.000/µl

TratamientoTratamiento

Objetivo: 40 000Objetivo: 40 000--50 000 /µl50 000 /µlObjetivo: 40.000Objetivo: 40.000--50.000 /µl50.000 /µl

Dosis : 1 Unidad/10 kg (Actualmente 1 pool)Dosis : 1 Unidad/10 kg (Actualmente 1 pool)

ACTIVIDAD DE PROTROMBINAACTIVIDAD DE PROTROMBINANivel de Nivel de

Evidencia IVEvidencia IV

Act. Protrombina > 50% (INR < 1,5)Act. Protrombina > 50% (INR < 1,5)