EPOCEPOCProfesor Ricardo J. GenéProfesor Ricardo J. Gené

Jefe División NeumonologíaJefe División Neumonología

Hospital de Clínicas-UBAHospital de Clínicas-UBA

EPOC: la Epidemia del EPOC: la Epidemia del Nuevo MilenioNuevo Milenio

Profesor Ricardo Jorge GenéProfesor Ricardo Jorge GenéJefe División NeumonologíaJefe División Neumonología

Hospital de ClínicasHospital de ClínicasUBAUBA

Observe la principal arma de Observe la principal arma de destrucción masivadestrucción masiva

GOLD Guía : GOLD Guía : Definición de EPOCDefinición de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno caracterizado por crónica es un trastorno caracterizado por limitación al flujo aéreolimitación al flujo aéreo que que no es no es completamente reversible.completamente reversible.Esta limitación Esta limitación al flujo aéreo al flujo aéreo es habitualmente progresivaes habitualmente progresiva y está y está asociada a una respuesta asociada a una respuesta inflamatoria anormalinflamatoria anormal del pulmón a del pulmón a partículas nocivas o gases..partículas nocivas o gases..

EpidemiologíaEpidemiologíaImpactos económicos de la Impactos económicos de la

EPOCEPOC

Prevalencia de EPOC: variaciones Prevalencia de EPOC: variaciones geográficasgeográficas

• GlobalGlobal 3.9%3.9%11

• EuropaEuropa 44–6%–6%22

• USA USA 3.6%3.6%3,43,4

• América Latina América Latina ~15% de los ~15% de los adultos > 40 adultos > 40 añosaños55

• Asia PacificAsia Pacific 6.3%6.3%66

1. Murray et al. Science 1996. 2. European White Lung Book, 2003. 3. American Lung Association Report, 2005. 4. U.S Census Bureau. www.census.gov (accessed February 2006). 5. Hallal et al. Poster presented at ATS 2005. 6. Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.

40% fum o ex fumador: 6%50% en riesgo: 7,5%60% en riesgo: 9%

Impactos Globales de la EPOCImpactos Globales de la EPOC

Murray, Lopez. Lancet 1997Murray, Lopez. Science magazine 1996

MortalidadMortalidad

MorbilidadMorbilidadDALYSDALYS

6ta causa6ta causa

29.1 x 1029.1 x 1066 (12)(12)

3er causa3er causa

57.6 x 1057.6 x 1066 (5)(5)

19901990 20202020

DALY: suma de años de vida perdidos debido a muerte prematura y años vividos con incapacidad ajustada por grado de severidad

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Cambio las tasas de mortalidad Cambio las tasas de mortalidad en US 1965 - 1998en US 1965 - 1998

% tasa 1965% tasa 1965

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Enfermedad Cardíaca isquémica

ACV Otras ECV EPOC Todas otrascausas

-59% -64% -35% +163% -7%

www.copdgold.com

EPOC mortalidadEPOC mortalidadUS, 1980 - 2000US, 1980 - 2000

Mannino et al. MMWR 2002

30

50

1980

70

0

40

60

20001982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

Masc

Fem.

20

10

Tasa de martalidad por Tasa de martalidad por 100,000100,000

0

10

20

30

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Mortalidad por Asma y EPOC en Argentina 1980-1998

Tasa por 100.000 habitantes

EPOC Asma

Mortalidad de EPOC por sexo 1980-1998Tasas por 100.000 habitantes

0

10

20

30

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

FemeninoMasculino

Humo de cigarrillo

Macrófago alveolar

Neutrófilo

PROTEASAS

Destrucción pared alveolar

(Enfisema)

Hipersecreción mucosa

(Bronquitis crónica)

INHIBIDORESDE PROTEASAS

Factores QT para PMN

Mecanismos celulares de EPOC

Elastasa de PMNCatepsinas

Metaloproteinasas de matriz

Quimioquinas (IL-8)Mediadores (LTB4)

?LinfocitoCD8+

-

MCP-1

Inflamación

Partículas nocivas y gases

Inflamaciónpulmonar

Factores del huesped

Patología del EPOC

ProteinasasStress Oxidativo

Anti-proteinasasAnti-oxidantes

Mecanismos de reparo

ASMAASMAAgente Sensibilizante

EPOCEPOCAgente Nocivo

Inflamación asmática vía aéreaCD4+ T-linfocitos

Eosinofilos.

Inflamación EPOC vía aéreaCD8+ T-linfocitos

MacrófagosNeutrófilos

Limitación al flujo aéreoCompletamenteReversible: fcte

NO Completamentereversible

Síntomastostos

ExpectoraciónExpectoración

disneadisnea

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

Tabaco, ocupaciónTabaco, ocupaciónPolución interior,

exteriorPolución interior,

exterior

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Causas de la limitación al Causas de la limitación al Flujo AéreoFlujo Aéreo

• No reversibleNo reversible– Fibrosis y estrechamiento de la vía aérea.Fibrosis y estrechamiento de la vía aérea.– Pérdida de retroceso elástico debido Pérdida de retroceso elástico debido

destrucción alveolar destrucción alveolar – Destrucción del soporte alveolar que Destrucción del soporte alveolar que

permeabiliza las pequeña vías aéreas.permeabiliza las pequeña vías aéreas.

EPOC enfermedad pulmonar EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónicaobstructiva crónica

La EPOC cursa con síntomas La EPOC cursa con síntomas fundamentales: fundamentales:

• la tos,la tos,• la expectoración,la expectoración,• la disneala disnea

    ClínicaClínica

TosTos

La presencia de una tos productiva La presencia de una tos productiva durante tres meses al año y en dos durante tres meses al año y en dos años consecutivos define la presencia años consecutivos define la presencia de una bronquitis crónica.de una bronquitis crónica.

Sólo si se agregaSólo si se agrega obstrucción de la vía aérea es EPOCobstrucción de la vía aérea es EPOC

ExpectoraciónExpectoración

• Siempre que la expectoración sea Siempre que la expectoración sea evidente suele ser anormal.evidente suele ser anormal.

• Existe broncorrea o hipersecreción Existe broncorrea o hipersecreción cuando supera los 30 mlcuando supera los 30 ml

(bronquiectasias)(bronquiectasias)

• La disnea puede ser el único síntoma de la La disnea puede ser el único síntoma de la enfermedad, suele ser progresiva y aparece enfermedad, suele ser progresiva y aparece en las fases más avanzadas,en las fases más avanzadas,

• llegando a disminuir o limitar las llegando a disminuir o limitar las actividades que requieran un mayor consumo actividades que requieran un mayor consumo de oxígenode oxígeno

• para terminar afectando a las más básicas de para terminar afectando a las más básicas de la vida cotidiana y a su calidad de vida. la vida cotidiana y a su calidad de vida.

DISNEA, causasDISNEA, causas

• Aumento de la resistencia al flujo aéreo. Aumento de la resistencia al flujo aéreo. • Aumento de la ventilación minuto. Aumento de la ventilación minuto. • Hiperinsuflación pulmonar con Hiperinsuflación pulmonar con

empeoramiento del funcionamiento del empeoramiento del funcionamiento del diafragma y cambios en la mecánica diafragma y cambios en la mecánica pulmonar. pulmonar.

• Debilidad o fatiga muscular. Debilidad o fatiga muscular. • Utilización de la musculatura accesoria. Utilización de la musculatura accesoria. • Hipoxemia, hipercapnia, hipertensión Hipoxemia, hipercapnia, hipertensión

pulmonar.pulmonar.

GRADOS DE DISNEAGRADOS DE DISNEA

EdadEdad 40-50 40-50 50-55 50-55 55-60 55-60 60-7060-70

Courtesy of D. O’Donnell.Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977

FEV 1 (

%) R

elac

ión

eda

d 2

5

Edad (años)

Muerte

Incapacidad

Síntomas

No SusceptiblesFumadoresSusceptibles

Cesó tabaquismoa 45 (EPOC leve)

Cesó tabaquismoa 65 ( EPOC severo)

30 40 50 60 70 80 900

20

40

60

80

20

100

RADIOLOGIARADIOLOGIA• Las manifestaciones radiológicas del Las manifestaciones radiológicas del

enfisema son:enfisema son:

• 2.1. 2.1. Hiperinsuflación: Los principales Hiperinsuflación: Los principales signos sonsignos son::

• Altura del pulmón derecho mayor de Altura del pulmón derecho mayor de 29.9 cm. Identifica un 70% de los 29.9 cm. Identifica un 70% de los pacientes con alteraciones en las PFR, pacientes con alteraciones en las PFR, con una tasa de falsos positivos del 5%. con una tasa de falsos positivos del 5%.

• Localización del hemidiafragma derecho Localización del hemidiafragma derecho por debajo del arco anterior de la por debajo del arco anterior de la séptima costilla. Alta especificidad séptima costilla. Alta especificidad (95%), pero baja sensibilidad. (95%), pero baja sensibilidad.

• Aplanamiento de los Aplanamiento de los hemidiafragmas. Se aprecia mejor hemidiafragmas. Se aprecia mejor en la radiografía lateral, con una en la radiografía lateral, con una pérdida de su convexidad habitual.. pérdida de su convexidad habitual..

• Ensanchamiento del espacio Ensanchamiento del espacio retroesternal. retroesternal.

• Apertura del ángulo Apertura del ángulo esternodiafragmático. esternodiafragmático.

• La hipertensión arterial pulmonar se La hipertensión arterial pulmonar se manifiesta por un ensanchamiento de las manifiesta por un ensanchamiento de las arterias pulmonares a nivel central, y el cor arterias pulmonares a nivel central, y el cor pulmonale por un crecimiento ventricular pulmonale por un crecimiento ventricular derecho, (clínica: edemas de miembros derecho, (clínica: edemas de miembros inferiores). inferiores).

TACTAC

ECG ONDA PECG ONDA P

• AQRS > 90 gradosAQRS > 90 grados• P pulmonarP pulmonar• rS en V5-V6.rS en V5-V6.

Clasificación de la SeveridadClasificación de la Severidad

Estadío Características

0: En riesgo Espirometría Normal

Síntomas crónicos (tos,Expectoración)

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% teóricosCon o sin síntomas (tos,Expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% teórico

III: Severo 30% FEV1 < 50% teórico. Con o sin síntomas(tos, Expectoración, disnea)

IV: Muy severo FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% teórico o FEV1

< 50%teórico mas Insuf. Respiratoria o signosclínicos de insuf. Cardíaca derecha

Estadío Características

0: En riesgo Espirometría Normal

Síntomas crónicos (tos,Expectoración)

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% teóricosCon o sin síntomas (tos,Expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% teórico

III: Severo 30% FEV1 < 50% teórico. Con o sin síntomas(tos, Expectoración, disnea)

IV: Muy severo FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% teórico o FEV1

< 50%teórico mas Insuf. Respiratoria o signosclínicos de insuf. Cardíaca derecha

Categorías de Función Pulmonar Categorías de Función Pulmonar

0

20

40

60

80

100

120

FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC => 70%

Restrictivos

Gold 0 (si síntomas)o Normal

Gold 4

Gold 2

Gold 1

FEV1 % predicho

Gold 3

ATS/ERS Estándares EPOCATS/ERS Estándares EPOC

Celli BR et al. Eur Respir J 2004

Manejo del EPOC estable: puntossalientes

• El enfoque global de manejo se basa en un esquema escalonado de aumento del tratamiento, que depende de la severidad de la enfermedad.

• Para pacientes con EPOC,la educación puededesempeñar un papel en la mejoría de habilidades,en la capacidad de convivir con la enfermedad,y en el estado general. Es efectiva en el logro de ciertas metas comocesar de fumar (Evidencia A).

FARMACOTERAPIA EN FARMACOTERAPIA EN EPOCEPOC

Manejo del EPOC estable: puntossalientes

• Ninguna de las medicaciones existentesdemostró modificar la declinación de la funciónpulmonar a largo plazo, que constituye su rasgodistintivo (Evidencia A).

• Por lo tanto, la medicación usada para el EPOC se la usa para reducir los síntomas y o lascomplicaciones.

Manejo del EPOC estable: puntos salientes

• Los B.D se prescriben a demanda en forma regular para prevenir o reducir los síntomas.

• Los B.D inhalados de larga duración son másconvenientes.

• La combinación de broncodilatadores puede mejorarla eficacia y disminuir los riesgos de los efectoscolaterales en comparación con el aumento de la dosis de un único broncodilatador.

Manejo del EPOC estable: puntossalientes

• El tratamiento regular con gluco-corticoides inhalados debiera ser empleado en pacientes sintomáticos con documentada respuesta espirométrica a gluco-corticoides o en aquellos pacientescon FEV1 < 50% del teórico y repetidasexacerbaciones que requierentratamiento con antibióticos yo glucocorticosteroides orales.(Evidencia B).

Manejo del EPOC estable: puntossalientes

• El tratamiento crónico con glucocorticoidessistémicos debe ser evitado debido a unasdesfavorable relación costo-beneficio. (Evidencia A).

Todos los pacientes con EPOC se beneficiande programas de entrenamiento con ejerciciomejorando no solo la tolerancia al ejerciciosino también los síntomas de disnea y fatiga. (Evidencia A).

BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES EN COPD ESTABLE EN COPD ESTABLE

• La terapia inhalatoria es la preferida.La terapia inhalatoria es la preferida.• La elección de cual, depende de la severidad de los La elección de cual, depende de la severidad de los

síntomas y de los probables efectos colaterales.síntomas y de los probables efectos colaterales.

Los broncodilatadores son esenciales para el control de los síntomas.

Se prescriben en forma regular y/o según necesidad.Se prescriben en forma regular y/o según necesidad.

Los BD de larga duración son convenientes.Los BD de larga duración son convenientes.

La terapia combinada mejora la eficacia y disminuye La terapia combinada mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos adversos, comparado con el el riesgo de efectos adversos, comparado con el aumento de la dosis de uno solo.aumento de la dosis de uno solo.

• La vía de elección es la inhalatoria y es La vía de elección es la inhalatoria y es esencial el entrenamiento en la técnicaesencial el entrenamiento en la técnica

• Los pacientes suelen tener dificultades Los pacientes suelen tener dificultades en la coordinación y es necesario el en la coordinación y es necesario el chequeo de la técnica en cada visita.chequeo de la técnica en cada visita.

Manejo estadío 0: En riesgo.

.

• Síntomas crónicos- tos, expect.

•Sin anormalidadesespirométricas.

DEJAR DE

FUMAR

CARACTERISTICAS RECOMENDACION

Manejo del EPOC en estadío I: Manejo del EPOC en estadío I: EPOC leve EPOC leve

Tratamiento recomendado

• FEV1/FVC < 70 %

• FEV1 > 80 % teór.

• con o sin síntomas

•Broncodilatadores de acción corta a demanda.

Manejo del EPOC en estadío Moderado.

Caracteristicas Tratamiento recomendado.

•FEV1/FVC < 70%

•50% < FEV1< 80% teórico

•Con o sin síntomas.

•Tratamiento regular con uno o más B.D.

•Rehabilitación

•Glucocorticoidesinhalados si tienensíntomassignificativos y respuesta en la función pulmonar.

Manejo del EPOC en estadío:SEVERO

Tratamiento

•FEV1/FVC < 70%

•30% < FEV1 < 50% teórico.

•Con o sin síntomas.

•Tratamiento regular con uno o más B.D.

•Rehabilitación

•Gluco corticoidesinhalados si tienensíntomas significativos y respuesta en la funciónpulmonar o repiteexacerbaciones.

Manejo del EPOC en estadío: EPOC Muy SeveroCaractearisticas Tratamiento Recomendado

•FEV1/FVC < 70%

•FEV1 < 30% teórico o presencia de insufici. Respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha.

•Tratamiento regular con uno o másB.D.

•Rehabilitación

•Gluco corticoides inhalados si tienensíntomas significativos y respuesta en la función pulmonar o repiteexacerbaciones.•Tratamiento de complicaciones•Trat. Con O2 a largo,plazo si tieneInsuf. Resp.•Considerar opciones quirúrgicas.

AnticolinergicoAnticolinergicos.s.

• El efecto mas importante de los El efecto mas importante de los anticolinergicos en paciente con EPOC es anticolinergicos en paciente con EPOC es el bloqueo de los efectos de la el bloqueo de los efectos de la acetilcolina en los receptores M3.acetilcolina en los receptores M3.

• Ipratropium de bromide. (accionIpratropium de bromide. (accion cortacorta))

• Tiotropium. (Larga duración)Tiotropium. (Larga duración)

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

• El tratamiento regular con El tratamiento regular con corticoides inhalados es corticoides inhalados es apropiado en:apropiado en:

• los pacientes con evidencia de los pacientes con evidencia de mejoría de los síntomas y mejoría de los síntomas y mejoría documentada mejoría documentada espirometrica.espirometrica.

• FEV1 < 50% o exacerbaciones FEV1 < 50% o exacerbaciones repetidas,que requieran tto con repetidas,que requieran tto con antibióticos o cantibióticos o corticoides orales.orticoides orales.

• Los cort. Inh. mejoran los Los cort. Inh. mejoran los síntomas pero no mejoran la síntomas pero no mejoran la declinación del FEV1.declinación del FEV1.

• La relación dosis –respuesta y La relación dosis –respuesta y la seguridad a largo plazo en la seguridad a largo plazo en EPOC es desconocidaEPOC es desconocida

NUEVAS ALTERNATIVASNUEVAS ALTERNATIVASTRATAMIENTO COMBINADOTRATAMIENTO COMBINADO

• BudesonideBudesonide

+ Formoterol.+ Formoterol.

• FluticasonaFluticasona

+ Salmeterol.+ Salmeterol.

CORTICOIDES ORALESCORTICOIDES ORALES

• EL uso de corticoides orales EL uso de corticoides orales por largo tiempo no esta por largo tiempo no esta recomendado.recomendado.

XantinasXantinas

• Hay controversias Hay controversias acerca de su efectoacerca de su efecto

• No hay datos a favor No hay datos a favor sobre su uso en forma sobre su uso en forma de corta duración o de corta duración o lenta en EPOC.lenta en EPOC.

• Hay reportes de Hay reportes de cambios en la función cambios en la función de los músculosde los músculos inspiratorios,inspiratorios,

no está claro si por no está claro si por cambios dinámicos en cambios dinámicos en los volumenes o los volumenes o efecto primario en los efecto primario en los musculos musculos inspiratoriosinspiratorios

(Evidencia B).(Evidencia B).

• Todos los estudios en Todos los estudios en EPOC son con EPOC son con teofilina de liberación teofilina de liberación prolongadaprolongada

• Por sus potenciales Por sus potenciales efectos adversos se efectos adversos se prefiere los BD prefiere los BD inhalados .inhalados .

Vacunas:Vacunas:

• Influenza Influenza reduce la enfermedad reduce la enfermedad grave y la mortalidad 50%. Cada grave y la mortalidad 50%. Cada año.año.

• No hay evidencia de recomendación No hay evidencia de recomendación general para la vacuna general para la vacuna antineumococcica, pero el antineumococcica, pero el Consenso Argentino la aconseja en Consenso Argentino la aconseja en su mayoría por edad y prevención su mayoría por edad y prevención de neumonía.de neumonía.

Manejo del EPOC estable: puntos salientes

• La administración a largo plazo de Oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia respiratoriascrónica demostró aumentar la sobrevida. (Evidencia A).

Manejo del EPOC:Todos los estadíos.

• Evitar los agentes nocivos.- cesar el tabaquismo.

Reducción de la contaminación del interior.- reducción de la exposicion ocupacional.

REHABILITACIÓN PULMONARREHABILITACIÓN PULMONARCriterios de selección:Criterios de selección:

La rehabilitación pulmonar está indicada La rehabilitación pulmonar está indicada en :en :

• pacientes con deterioro respiratorio que no pacientes con deterioro respiratorio que no han mejorado luego de un tratamiento óptimohan mejorado luego de un tratamiento óptimo

que están disneicos o queque están disneicos o que• presentan ansiedad en actividades opresentan ansiedad en actividades o• tienen intolerancia al ejercicio otienen intolerancia al ejercicio o• o presentan restricción en actividades o o presentan restricción en actividades o

pérdida de supérdida de su independencia.independencia.

La rehabilitación pulmonar tiene como La rehabilitación pulmonar tiene como objetivos:objetivos:

• Reducir los síntomas.Reducir los síntomas.• Mejorar la calidad de vida.Mejorar la calidad de vida.• Mejorar la situación emocional y Mejorar la situación emocional y

física en las actividades diarias de física en las actividades diarias de los pacientes con EPOC u otras los pacientes con EPOC u otras enfermedades respiratorias que enfermedades respiratorias que impidan a los pacientes impidan a los pacientes desarrollar una vida normal.desarrollar una vida normal.

Calafate: signo de la siluetaCalafate: signo de la silueta

Gracias por su atenciónGracias por su atención