02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Estudio radiolgico de la mueca y la manoMara Jos Pons Renedo y Mara Arraiza SarasaServicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

REPASO ANATMICOLa complejidad e interdependencia de las estructuras anatmicas de la mano y la mueca hace posible un sinnmero de movimientos, no equiparable a los producidos por ningn otro segmento del organismo humano (1). Est compuesto por una serie de huesos: el cbito y el radio en su porcin distal, la fila proximal de los huesos del carpo, que incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, la fila distal de los huesos del carpo, que contiene trapecio, trapezoide, grande y ganchoso, los metacarpianos y las falanges. Todos ellos estn unidos y estabilizados por un complejo entramado ligamentario.

ArticulacionesSe distinguen una serie de articulaciones o compartimentos. Articulacin radiocubital distal Tiene forma de L. Su borde proximal es la cabeza del cbito cubierto de cartlago y la escotadura cubital del radio. Su lmite distal es el fibrocartlago triangular, que sirve como estabilizador de la articulacin radiocubital y como amortiguador entre el carpo y la porcin distal del cbito. El fibrocar tlago triangular est incluido en el complejo fibrocar tilaginoso triangular, que se compone, adems, de los ligamentos radiocubitales dorsales y volares, el menisco cubital, el ligamento colateral cubital y la vaina del extensor cubital del carpo. Es ms grueso en la periferia que en el centro y, en esta porcin central, es avascular, est compuesta por bandas de fibras de colgeno en sentido oblicuo (2). Articulacin radiocarpiana En la parte proximal est formada por la superficie distal del radio y el extremo distal del cbito asociado al fibrocartlago triangular, mientras que el otro borde est compuesto por la hilera proximal de los huesos del carpo, excepto el pisiforme (escafoides, semilunar, piramidal). En el plano coronal forma una curva de amplio radio, mientras que en el sagital la curva se aprecia ms aguda o cerrada. En el plano axial tambin forma un arco o bveda de concavidad palmar, que conforma el canal del carpo. Cerrando este compartimento e impidiendo su comunicacin con el compartimento mediocarpiano, se extienden diversos ligamentos entre los huesos del carpo proximal (ligamento interseo semilunoescafoideo y ligamento interseo semilunopiramidal). En el componente proximal el fibrocartlago triangular cierra la unin radiocubital distal; es una estructura de congruencia interpuesta entre el extremo distal del cbito y el piramidal. Se inserta en el borde radial, distal a la sindesmosis radiocubital distal, en la apfisis estiloides cubital y en el hueso piramidal (tiene forma de Y). Este elemento impide la comunicacin entre los compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal, as como entre los compartimentos radiocarpiano y pisiformepiramidal. Asociado al ligamento triangular, forma el lmite cubital de la articulacin, mientras que el ligamento colateral radial constituye el lmite radial.73

Articulacin mediocarpiana El compartimento mediocarpiano se extiende entre las hileras proximal y distal del carpo (3), y se divide en dos porciones: Porcin cubital: se encuentran la cabeza del hueso grande y el ganchoso. Se articula con la concavidad que forman el escafoides, el semilunar y el piramidal. Este lado se ensancha entre el hueso piramidal y el ganchoso. Porcin radial: tambin se denomina espacio trapecioescafoideo. Se articulan los huesos trapecio y trapezoide con la porcin distal del hueso escafoides. Articulacin pisiforme-piramidal El compartimento pisiforme-piramidal se encuentra entre la superficie volar del hueso piramidal y la superficie dorsal del pisiforme. De manera caracterstica, puede presentar un gran receso sinovial proximal. Est rodeado por una cpsula articular fibrosa laxa. Articulacin carpometacarpiana comn Dicho compartimento se crea entre la base de cada uno de los cuatro metacarpianos mediales y la fila distal de los huesos del carpo. La cavidad sinovial de esta articulacin se extiende desde la porcin distal de los huesos del carpo hasta las bases de los metacarpianos, y se aprecian tres articulaciones intermetacarpianas. Puede ocurrir que la articulacin entre el hueso ganchoso y los metacarpianos cuarto y quinto sea una cavidad articular separada. Primera articulacin carpometacarpiana La articulacin carpometacarpiana del pulgar es una cavidad separada entre el trapecio y la base del primer metacarpiano que posee una cpsula fibrosa laxa, ms gruesa en los planos laterales y dorsal. Articulacin intermetacarpiana Los compartimentos intermetacarpianos son tres y se configuran entre las bases de los siguientes metacarpianos: segundo y tercero, tercero y cuarto, y cuarto y quinto. Estn comunicados entre s. Articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas El cartlago articular cubre las superficies seas de los metacarpianos y las falanges. En el metacarpiano la membrana sinovial se inserta en el margen articular de la cabeza y en el cuello del metacarpiano, y es ms laxa en la porcin volar, lo que permite el movimiento de la falange proximal. En la falange proximal la cpsula se inserta en la cresta sea de la superficie articular y es ms delgada en la superficie dorsal. Cada una de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) est reforzada por un ligamento palmar y dos colaterales.

Msculos y tendonesLos componentes musculotendinosos que mueven la mano se originan en el codo y se insertan en los metacarpianos y las falanges. Los principales flexores son el msculo flexor radial del carpo (palmar mayor) y el flexor cubital del carpo. Msculos flexores Se dividen en superficiales y profundos.74

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Msculos flexores superficiales Tienen su origen en la epitrclea del hmero por medio de un tendn comn. Este grupo est compuesto por: Msculo pronador redondo: se encarga de rotar el radio sobre el cbito (pronacin del antebrazo y la mano). Msculo palmar mayor: se inserta en la base de los metacarpianos segundo y tercero, y permite el movimiento de flexin de la mueca. Msculo palmar menor: termina en un largo tendn en la superficie anterior de la mitad distal y central de la aponeurosis palmar. Permite la flexin de la mueca y la tensin de la aponeurosis palmar. Msculo cubital anterior: es responsable del arco tendinoso que lleva su nombre y por el que se introducen el nervio cubital y la arteria recurrente cubital posterior (una porcin nace de la epitrclea y la otra del borde interno del olcranon); termina en el hueso pisiforme. El msculo cubital anterior ayuda a la flexin de la mueca y a su aduccin. Msculo flexor comn superficial de los dedos: se origina por dos fascculos: humerocubital (nace de la epitrclea) y radial (nace del borde anterior del radio), y termina en los dedos. Forma un fascculo superficial que se inserta en la falange media y un fascculo profundo que pasa por un orificio compuesto por fibras del fascculo superficial, y se inserta en las bases de las falanges proximales. Este msculo es responsable de la flexin de las falanges proximales y distales, y ayuda a la flexin de la mueca. Msculos flexores profundos Msculo flexor comn profundo de los dedos: se origina en la cara anterior interna del cbito, rodea la insercin del braquial anterior y termina en cuatro tendones posteriores al ligamento anular anterior; pasa a travs de los orificios del msculo flexor comn superficial y se inserta en las bases de las falanges distales. Es responsable de la flexin de la falange distal y puede ayudar a la flexin de la mueca. Msculo flexor largo propio del pulgar: nace de la superficie anterior del radio y de la membrana intersea principalmente. El tendn pasa por el ligamento anular anterior y se inserta en la superficie palmar de la base de la falange distal del dedo pulgar. Flexiona las falanges del pulgar. Msculo pronador cuadrado: es responsable de la pronacin del antebrazo, ayudado por el pronador redondo. Se origina en el cbito y termina en el borde anteroinferior del radio. Msculos extensores Los principales extensores son el primer radial y el segundo radial. El msculo que desva la mano hacia radial es el abductor largo del pulgar; y el que la desva hacia cubital, el extensor cubital del carpo (4). Se dividen en superficiales y profundos. Msculos extensores superficiales Msculo radial externo: acta en conjunto con los msculos flexores de los dedos en la extensin de la mueca como msculo motor y, en la flexin, como msculo sinrgico. Se compone del primer y el segundo radial, que se originan, respectivamente, en la cresta supracondlea del hmero y en el epicndilo del hmero, y terminan en el lado radial de la superficie dorsal de la base del segundo metacarpiano. Msculo extensor comn de los dedos: se origina en el epicndilo del hmero y se divide en cuatro tendones que terminan en las falanges proximal y distal. Su funcin es extender los dedos en las articulaciones MCF e interfalngicas. Msculo extensor propio del dedo meique: se sita medial al msculo extensor comn de los dedos. Se origina del extensor comn y se inserta en la prolongacin dorsal del quinto dedo. Msculo cubital posterior: acta con los radiales externos para extender y fijar la mueca. Se inserta en la base del quinto metacarpiano.75

Msculos extensores profundos Son el abductor largo del pulgar, los extensores corto y largo del pulgar, y el extensor propio del ndice. Ligamentos estabilizadores de la mueca y aponeurosis de la mano El retinculo flexor o banda estabilizadora de los tendones flexores se localiza en la porcin palmar de la mueca. Se trata de un ligamento ancho que se extiende desde su insercin lateral en la tuberosidad de los huesos trapecio y escafoides hasta su insercin medial en el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso (3). Su funcin principal es mantener el contorno del carpo y fijar los tendones flexores durante la flexin de la mueca. En la porcin palmar de la mueca el tnel del carpo es un compartimento estrecho de tejidos blandos limitado en su cara volar por el retinculo flexor y, en los planos dorsal, medial y lateral, por los huesos del carpo. A travs de este tnel pasan nueve tendones y un nervio: los tendones flexores superficiales y profundos del segundo al quinto dedo, el nervio mediano y el tendn del flexor largo del pulgar con su vaina; y tambin estn las bursas radial y cubital. El canal de Guyon es un tnel fibroseo algo ms superficial y medial por el que pasa el nervio cubital y se extiende desde el borde proximal del pisiforme hasta el origen de los msculos hipotenares en el gancho del hueso ganchoso (5). En la regin palmar de la mano la fascia palmar se distribuye formando tres compartimentos: el central y los que cubren las eminencias tenar e hipotenar. La aponeurosis palmar cubre los msculos flexores de los dedos, los lumbricales, as como los vasos y los nervios digitales. Las fascias palmares colaterales cubren las eminencias tenar e hipotenar, y permiten as la formacin de los tres compartimentos. En los dedos las fascias son sustituidas por vainas fibrosas que cubren los tendones. Dentro del compartimento medial desde la superficie a la regin ms profunda, se encuentran de manera sucesiva el plano vasculonervioso, el plano musculotendinoso (msculos superficiales y profundos de los dedos, y los lumbricales) y la fascia intersea palmar. La regin dorsal de la mano est constituida, del nivel superficial al profundo, por un plano superficial de vasos y nervios subcutneos, la fascia dorsal de la mano, el plano tendinoso formado por los tendones de los msculos abductor largo del pulgar, extensores largo y corto del pulgar, extensor comn de los dedos, extensor del meique y extensor cubital del carpo; y, por ltimo, la fascia intersea dorsal.

TCNICAS DE ESTUDIO Radiologa simpleMueca Por lo general, las radiografas en las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral son suficientes para evaluar la mayora de las lesiones seas en la mueca (Figura 1). La placa simple AP puede poner de relieve diversas variaciones anatmicas, por lo que es conveniente conocer una serie de medidas y referencias, que se detallan en la Tabla I (6). Existen proyecciones complementarias en la mueca para indicaciones determinadas: Proyeccin AP en desviacin cubital: estudio de las lesiones del escafoides y de la disociacin escafosemilunar (Figura 2). Proyeccin supina oblicua: estudio del pisiforme y de la articulacin pisiforme-piramidal. Proyeccin en pronacin oblicua: visualizacin del piramidal, del escafoides y de la estiloides radial. Proyeccin desenfilada del tnel del carpo: estudio de las inestabilidades o alteraciones de su amplitud.76

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A

B

Figura 1. La proyeccin AP (A) muestra unas muecas normales. Cabe sealar cmo la estiloides radial (flechas) sobrepasa la articulacin del cbito; sin embargo, las superficies articulares entre cbito y radio estn al mismo nivel. La proyeccin lateral (B) evidencia tambin unas muecas normales; se puede determinar el ngulo dorsal o la inclinacin palmar.

Figura 2. Proyeccin que muestra un escafoides normal y que se realiza con desviacin cubital de la mueca.

Mano Las proyecciones bsicas de la mano son la AP y la oblicua, ya que evitan la superposicin de los dedos (Figura 3). Sin embargo, en los casos en los que interese valorar un dedo en par ticular, se deben realizar las proyecciones AP y lateral de dicho dedo. El dedo pulgar tiene unas proyecciones especficas AP y lateral.77

Tabla I. Medidas y patologasPATOLOGAS EN LAS QUE SE ALTERA Enfermedad de Kienbck Inestabilidad carpiana MTODO DE MEDIDA Mtodo de las perpendiculares: se traza el eje diafisario longitudinal del radio y dos lneas perpendiculares a ste. Una de ellas se traza por el extremo articular distal del cbito; y la otra, por el borde articular del radio ms cercano al cbito. La distancia entre ellas es la varianza

MEDIDA

DEFINICIN

Varianza cubital Proyeccin AP

Altura del carpo Proyeccin AP

Negativa: superficie articular del cbito proximal a la del radio Positiva: superficie articular del cbito distal a la del radio Neutra: si ambas superficies articulares estn alineadas Distancia desde la base del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del radio distal Artritis reumatoide Enfermedad de Kienbck Lesiones traumticas Colapso escafosemilunar Fracturas de la metfisis distal del radio (Colles, Smith) Deformidad de Madelung Fracturas de la metfisis distal del radio Deformidad del radio causada por fracturas o alteraciones del desarrollo Fracturas de radio

ndice de altura carpiano: se divide la altura carpiana entre la longitud del tercer metacarpiano (normal: 0,54 mm DE +/ 0,03 mm)

Inclinacin radial Proyeccin AP

Inclinacin de la superficie articular distal del radio en el plano coronal

Inclinacin palmar Proyeccin lateral

Inclinacin de la superficie articular del radio en el plano sagital

78 Rotura de ligamentos radiocarpianos y traumatismos Artritis reumatoide Enfermedad de Kienbck Luxacin escafosemilunar Sndrome de Down Displasias seas y artrogriposis (>139) Deformidad de Madelung, sndrome de Turner, de Hurler, de Morquio (