etude et prise en charge de la douleur...

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Stéphanie Cardine (1), Claudine Ridel (1), Clément de Vecchi (2), Céline

Lefebvre (3), Sophie Pouplin (4), Pascal Delmon (4), Anne Marie

Maitre (4), Jean Nicolas Dacher (2), Jérôme Caudron (2)

Centre Hospitalier Universitaire de Rouen

(1) Manipulatrices en Radiologie; (2) Radiologues; (3) Cadre supérieure de santé en

Radiologie; (4) Médecins coordonateurs CLUD

JFR 2011 – 21 octobre 2011

ETUDE ET PRISE EN

CHARGE DE LA DOULEUR

DANS LE PÔLE IMAGERIE

DU CHU DE ROUEN

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

PRESENTATION DU PÔLE IMAGERIE

Le pôle est réparti sur 4 sites principaux, dont 2 avec

prise en charge des urgences adultes et un site

pédiatrie.

Hôpital Charles Nicolle

Imagerie centrale : 5 salles télécommandées, 1 salle plateau

flottant, 3 scanners multibarettes, 3 IRM, 2 mammographes,

5 échographes dont un mobile, 2 dopplers, deux salles

d'imagerie interventionnelle dont un capteur plan.

Imagerie Pédiatrique et fœtale : 4 salles d'imagerie

conventionnelle, 4 échographes dont un mobile.

Hôpital St Julien : 2 salles d'imagerie conventionnelle, 2

échographes.

Hôpital Bois-Guillaume : 3 salles d'imagerie conventionnelle

dont un capteur plan, 1 scanner multibarettes, 3 échographes.


EN CHIFFRE*

145 Manipulateurs (trices)

15 Radiologues

226 065 passages patients en 2010

soit 620 passages par jour.

51% d’hospitalisés

49% de consultants

* Rapport d’activité 2010 – Pôle Imagerie Médicale – CHU de Rouen.


POURQUOI CETTE ETUDE ?

En juin 2010, mise en place au CHU de Rouen d'un réseau de référents

douleur par le CLUD.

Les manipulatrices référentes de tous les sites ont énoncé leurs difficultés

quotidiennes pour la prise en charge

des patients douloureux provenant

des services de soins.


CONSTATS

On note principalement :

L’impuissance des soignants face à ces patients douloureux

Les difficultés de réalisation des examens d’imagerie

La majoration de la douleur due à la mobilisation des patients non soulagés

Un audit d’évaluation de la douleur des patients accueillis dans les unités d'imagerie du pôle a été élaboré en collaboration avec les médecins du CLUD.


METHODE

Méthode « un jour donné » (sauf radio au lit)

Semaine du 14 au 18 février 2011

Activités de nuit auditées

Questionnaire complété par le manipulateur durant la prise en charge

Participation des étudiants de l'IFMEM de

Rouen en stage sur les différents sites

Evaluation de la douleur avant, pendant et

après l'examen


QUESTIONNAIRE

Un questionnaire a été réalisé par le groupe dont les objectifs étaient d’évaluer:

La douleur avant de venir en radio

La douleur induite par le transport et /ou l’examen

d’imagerie

L’utilisation des antalgiques avant de venir en radiologie

L’effet des différentes modalités (TDM, échographie, IRM, interventionnel….) et paramètres (durée d’examen, attente avant ou après,…) sur l’incidence de la douleur.

L’effet de la douleur sur la qualité de l’examen


ECHELLES

• EVA pour les patients communiquant

• Algoplus pour les non communiquant

• Evendol pour la pédiatrie

• Un schéma anatomique de localisation de la

douleur du patient

Echelle Visuelle Analogique


RESULTATS

Retours Questionnaires

679 questionnaires retournés - 4 sites

Répartition par modalité

Répartition par site

Hôpital Charles Nicolle : 494

Urgences : 140

Rez de Jardin/Rez de chaussée: 208

Vasculaire interventionnel: 13

Radiopédiatrie : 133

Hôpital Bois Guillaume: 122

Hôpital Saint-Julien: 63


RESULTATS

Caractéristiques générales de la population

530 adultes, 149 enfants

• H=349 (51%) ; F=330 (49%).

• Hospitalisés : 325 (49%) ; consultants CHU= 192 (28%) ; consultants externes : 159 (23%) ; NA=3 (0%).

Age moyen: 57,4 ± 28,3 ans

70 Patients avaient plusieurs examens dans la journée


RESULTATS

Caractéristiques générales de la population

45%

23%

16%

13%

3%

Mode de Transport Propre Moyen

Lit

Ambulance

Fauteuil

NA

68%

21%

11%

Information Examen Imagerie

Oui

Non

NA

68% des patients sont

informés de leur examen

d’imagerie

52% des patients sont

transportés en lits,

brancards ou fauteuils


RESULTATS

Prévalence de la douleur


RESULTATS

Prévalence de la douleur avant l’examen

Prévalence avant l’examen 53%

Dont EVA >5 45% ,

Seulement 36% sont traités.


Population globale

EVA >0

36% de patients traités par antalgiques

EVA >2


EVA >6


Donc l’intensité de la douleur influençait peu le

taux de prescription des antalgiques dans cette

cohorte.

RESULTATS

Utilisation des antalgiques en fonction de l’EVA


RESULTATS

Traitement Antalgique Chez les Patients avec EVA>0 –

Effet de l’âge

Chi2 test p=0,0002

Bonne prise en charge

en Pédiatrie 77%

Seulement 30% des

20-40 ans et 35% chez

les +80 ans.


RESULTATS

Traitement Antalgique Chez les Patients avec EVA>0 –

Effet du Site

Chi2 test p<0,01

80% prémédiqués

en interventionnel

Seulement 22% et

25% pour les unités

accueillant les

urgences


RESULTATS

Prévalence de la douleur avant l’examen – Effet de l’âge

Chi2 test p<0,0001

71% des patients de

plus de 80 ans

déclarent une

EVA>0


RESULTATS

Prévalence de la douleur avant l’examen – Effet du site

Chi2 test p<0,0001

On constate une

prévalence plus

importante sur les sites

d’imagerie conventionnelle

et de prise en charge des

urgences.


RESULTATS

Prévalence de la douleur avant l’examen –

Effet Modalité Examen

Chi2 test p=0,0008

Prévalence de la

douleur plus

importante en

imagerie

conventionnelle


RESULTATS


Effet Hospitalisé/Consultant

Chi2 test p=NS

Tendance à une

prévalence plus élevée

de la douleur chez les

patients adressés par

les prescripteurs du

CHU.


RESULTATS


Effet Mode de Transport

Chi2 test p=NS

Prévalence de la

douleur plus élevée

chez les patients

transportés en lit,

fauteuil ou

ambulances.


RESULTATS

Prévalence de la douleur pendant l’examen

36% des patients décrivent une douleur durant l’examen

dont 51% avec une EVA > 5


RESULTATS

Prévalence de la douleur pendant l’examen –

Effet de l’âge

Chi2 test p=NS

Prévalence de la

douleur la plus

élevée pour les

patients chez les

20-40 ans et les

+80 ans.


RESULTATS


Effet de l’unité

Chi2 test p=0,004

La douleur est accrue

pendant l’examen

aux urgences et

interventionnel.


RESULTATS


Effet de la Modalité

Chi2 test p=NS

Prévalence de la

douleur plus

importante en

imagerie

conventionnelle

durant l’examen.


RESULTATS


Effet Hospitalisé/consultant

Chi2 test p=NS

Les patients

hospitalisés sont

les plus

douloureux


RESULTATS


Effet Mode de Transport

Chi2 test p=0,02

La douleur est plus

importante pendant

l’examen chez les

patients transportés

en lit et en fauteuil


RESULTATS

Prévalence de la douleur après l’examen

Après l’examen 31% des patients ont EVA>0

Dont 50% EVA>5


11 TDM, 38 RX et 1 Echo (18h-8h)

Prévalence de la douleur

Avant l’examen = 85%

Pendant le transport = 76%

Pendant l’examen = 50%

Utilisation des antalgiques avant l’examen

44% chez les patients avec EVA>0



Aucune effet de l’EVA sur le taux de prescription des antalgiques

Donc résultats superposables à l’activité de journée

aux urgences radiologiques

RESULTATS

Prévalence de la douleur – Activité de nuit


DISCUSSION

Peu de données dans la littérature sur le sujet

Il s’agit pourtant d’un problème fréquent et les

établissements de santé sont incités à mettre en

place des actions contre la douleur.


DISCUSSION

Effet de l’âge : la personne âgée.

On a montré que la prévalence de la douleur était maximale

chez les personnes âgées et que par ailleurs on notait une

sous utilisation des antalgiques chez ces patients.

Explications possibles :

1. Nombreuses comorbidités chez les personnes âgées d’où

une certaine prudence dans l’utilisation des antalgiques.

2. Difficultés à communiquer avec la personne âgée.

3. Douleur plus difficile à évaluer chez la personne âgée

Chez les 20-40 ans, on fait le même constat ; on a sans doute

tendance à sous évaluer la douleur dans cette tranche d’âge.


DISCUSSION

Effet de l’âge : l’enfant.

On a montré que la prévalence de la douleur était moindre chez

les enfants jusqu’à 10 ans et que par ailleurs on notait que

77% de ces jeunes patients recevaient un traitement

antalgique.

Explications possibles :

1. La prise en charge de la douleur en pédiatrie a fait l’objet

d’un travail sur l’ensemble des activités depuis plus de 15

ans au CHU de Rouen.

2. Le médecin coordonnateur du CLUD est anesthésiste en

pédiatrie et impulse un suivi des actions.

3. Effet fédérateur de la pédiatrie et du site unique des activités

pédiatriques.


DISCUSSION

Effets de la modalité et du site :

Nous avons montré que les patients les plus algiques sont

en imagerie conventionnelle et interventionnelle.

En imagerie conventionnelle on mobilise beaucoup les

patients et la prise en charge de la traumatologie y est

plus accrue. Cela explique que ce soit aux urgences

qu’on relève le plus de patients algiques.

Par contre on constate une sous utilisation des

antalgiques aux urgences à cause de difficultés

organisationnelles (turn-over médical et para médical),

de formation et de l’important flux de patients.


DISCUSSION

Influence de l’EVA sur la taux de prescription des

antalgiques

Peu d’effet de l’intensité de la douleur avant

l’examen sur le taux de prescription des antalgiques.

Reflet de l’absence d’évaluation systématique de la

douleur avant l’examen d’imagerie.

En particulier seuls 45% des patients très algiques

avec une EVA>6 étaient traités par antalgiques

avant leur examen.


DISCUSSION

En imagerie interventionnelle (endo vasculaire,

ponctions, biopsies,…) l’utilisation des antalgiques

est habituelle (80% des patients accueillis)

néanmoins 67% des patients décrivent quand même

une douleur durant l’examen. Ceci nous conduit à

déduire :

La prémédication n’est sans doute pas adaptée

La gestion de la douleur pendant l’examen n’est

pas efficace

L’acte est de toute façon douloureux malgré

l’utilisation des antalgiques


DISCUSSION

Il existe une tendance à une prévalence plus élevée de

la douleur chez les patients adressés par les

prescripteurs du CHU et transportés en lit.

Ces patients sont souvent porteurs de pathologies

lourdes.

La mobilisation pour l’installation sur les tables

d’examen est génératrice de douleur.

Incitation des prescripteurs à l’évaluation et

médication de la douleur en amont de l’examen.


LIMITES DE L’ETUDE

Etude mono centrique : nos résultats ne sont pas

forcément applicables à tous les centres. Néanmoins le

recueil s’est effectué sur une grande cohorte (679

patients).

Méthode de recueil de données : questionnaire simple

et le remplissage n’est pas toujours exhaustif., rendant

l’interprétation de certaines données difficile (effet du

temps d’attente sur la douleur)

Il n’y a pas eu d’évaluation précise du site douloureux

malgré le schéma anatomique mais le questionnaire était

rempli durant la prise en charge par le manipulateur.

La partie qualité d’examen n’ a pas été suffisamment

complétée pour être prise en compte.


CONCLUSION DE L’ENQUETE

Prévalence élevée de la douleur chez les patients

adressés dans le pôle imagerie.

Sous-utilisation des antalgiques: 1/3 des patients avec

EVA>0 avant examen

Situations « à risque »

Imagerie conventionnelle et Urgences.

Urgences Radiologiques +++

Forte prévalence de la douleur pendant l’examen (50%)

Sous utilisation des antalgiques (seulement 25% des patients avec

EVA>0)

Personnes âgées

Prévalence de la douleur élevée après 80 ans (70% avant, 45% pendant

l’examen)

Sous utilisation des antalgiques chez les patients avec EVA>0 (seulement

35%)

Interventionnel

Utilisation fréquente des antalgiques avant examen (80%)

Mais EVA>0 chez 65% des patients pendant examen


ACTIONS A CONDUIRE

Diffusion des résultats de l’audit

- En CME avec incitation aux bonnes pratiques

- En CSIRMT

- En réunion des cadres du CHU.

Inclusion d’un item évaluation de la

douleur sur les prescriptions d’imagerie.

Urgences :

- Evaluation et médication de la douleur du patient dès son accueil aux urgences (IAO infirmière d'accueil et d'orientation),

- Protocole Tramadol/paracétamol appliqué par les IDE,

- Utilisation de matériel de contention et de manutention adapté (plans durs, atèles,…).


ACTIONS A CONDUIRE

Prise en charge de la douleur durant les scanners

interventionnels : utilisation du MEOPA et formation

des équipes de manipulateurs.

Evaluation des procédures de prise en charge de la

douleur en imagerie vasculaire et interventionnelle.

Mise en place d’une procédure de signalement des

situations de douleur aigue du patient.

Prochain audit 2013?


BIBLIOGRAPHIE

Circulaire DGS / DH N° 98/586 du 22 septembre 1998 relative

à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la

douleur dans les établissements de santé publics et privés.

Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez

l’adulte et la personne âgée – Régnault, Lambert, Marens,

Brandt - CHU de Reims - 2007.

Antalgie par mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde

d’azote lors des biopsies ostéomédullaires – Gayet,Bernit, Sati,

Veit, Mazodier, Schleinitz, Kaplanski, Harlé – CHU La

Conception – Marseille – 2008.

Hypnose , un nouvel outil en imagerie? Amarger, Jaccoud,

Mackowiak - IFMEM Montpellier - 2009.

etude et prise en charge de la douleur...

Documents