extubacion traqueal

EXTUBACIÓN TRAQUEAL

VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

JULIO 17 DE 2009

CONTENIDO

1. Introducción

2. Cambios fisiopatológicos de la extubación

3. Criterios de extubación

4. Técnicas de extubación

5. Intervenciones farmacológicas

6. Complicaciones

1. INTRODUCCION

7% de reclamos detectados por la ASA Incidencia de eventos adversos respiratorios 6-9% 0,19% reintubaciones: Fx prevenibles La mayoría son menores y transitorios pero pueden

ser muy graves Son mas frecuentes las complicaciones durante la

extubación que en la intubación Importante entender interacciones potenciales

entre anestesia, cirugía y extubación

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN TRAQUEAL

Complicaciones que ocurren durante inducción de anestesia

Complicaciones que ocurren inmediatamente después de extubación (en sala de operaciones)

Complicaciones que ocurren poco después de extubación (en sala de recuperación)

Tos 1.5%Ventilación difícil 1.4Desaturación < 90% 1.1Intubación difícil 0.8Laringoespasmo 0.4Intubación esofágica 0.3Nauseas 0.1

Tos 6.6%Desaturación <90% 2.4Apnea 2.0Obstrucción vía aérea 1.9Laringoespasmo 1.7Hipoventilación 0.9Inadecuada reversión 0.5Vomito 0.3Espasmo maseteros 0.1

Obstrucción vía aérea 3.8%Tos 3.1Desaturación <90% 2.2Laringoespasmo 0.8Apnea-Hipoventilación 0.8Vomito 0.7Inadecuada reversión 0.3Broncoespasmo 0.2

Pacientes que sufren 1 o más complicaciones: 4.6%

12.5% 9.5%

Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION

CAMBIOS RESPIRATORIOS Alteración de la función mucociliar Alteración de la mecánica pulmonar ↓ Vol pulmonares ↑ Espacio muerto Alteraciones del intercambio gaseoso Edema de la vía aérea Incompetencia laríngea ↓ respuesta ventilatoria al CO2 y a la

hipoxia


http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=805700008

2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS CARDIOVASCULARES ↑ 10-30% TA, FC 5-10 min. Pacientes con enfermedad coronaria ↓ FE Pacientes con IC < 3L/ min / m² respuesta isquémica al

estrés de la extubación Post revascularización miocárdica

En parturientas con HTA gestacional ↑ TAM y TAP → riesgo de hemorragias cerebrales y edema pulmonar

Tos ↑ presión intratoracica → ↓ retorno venoso ↑ TAS TAD presión de pulso No cambia FC



EFECTOS NEUROLOGICOS ↑ PIC

Tos → ↑ presión intratoracica, presión venosa cerebral y flujo sanguíneo cerebral

↑TA → hemorragias intracraneales




EFECTOS HORMONALES ↑ Epinefrina ↑ Norepinefrina ↑ ADH No cambios en ACTH No cambios en cortisol


http://www.sciencephoto.com/images/download_wm_image.html/P750171-Female_hormone_system-SPL.jpg?id=807500171

3. CRITERIOS DE EXTUBACION

Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y la ventilación mecánica

Que la ventilación espontánea pueda sostener la función cardiopulmonar

Estado cardiopulmonar Descartar disfunción orgánica o patologías que

puedan afectar la extubación Función cardiopulmonar

Mecánica ventilatoria, función neuromuscular, estado hemodinámico, hematológico


CONSIDERACIONES

•Relajantes muscularesEFECTO

ANESTÉSICO

• Estabilidad hemódinámica• Hemoglobina

ESTADO CARDIOVAS

CULAR

•Patrón respiratorio•Intercambio gaseoso•Fuerza musc. Ventilatorios•Vía aérea•Conducción ventilatoria

ESTADO RESPIRATO

RIO


CARACTERISTICAS PATRON RESPIRATORIO

SUPERFICIAL Y RÁPIDO

•Ineficiente mecánica ventilatoria•Alteración intercambio gas•f/vt < 100

PARADÓJICO

•Contracción alterna diafragma e intercostales•Fatiga muscular: inicio de falla respiratoria•Bloqueo neuromuscular residual•Obstrucción respiratoria


4. TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN

CATETER DE SUCCIÓN

Metha 1972 Cuff justo debajo de cuerdas vocales Inclinación de cabeza 10 grados abajo Succión mientras extuba ( Faringe y TE) Cheney en desacuerdo con succionar através del

TE ↓ reserva de O2, interrupción del flujo de aire y O2 a los pulmones

Urban y Weitzner- Jung y Newman → succión endotraqueal → Hipoxemia


PRESIÓN POSITIVA

Oxigenación Gradiente de presión Inducción de tos



EXTUBACIÓN DESPIERTO VS. DORMIDO

Pocos estudios Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida,

inconsciencia, excitación) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito.

Extubación despierto o profundo. Extubación despierto: mayor hipoxemia Mayor compromiso con un gas que con otro Extubación profunda contraindicada si:

Ventilación o intubación difícil, estómago lleno, edema VA.


INCIDENCIA DE 1 O MÁS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE EXTUBACIÓN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA

DURANTE LA EXTUBACIÓN Y AL TIPO DE CIRUGÍA

Tipo de cirugía Despierto

( % )

Anestesia leve ( % )

Anestesia profunda ( % )

Total ( % )

Neurocirugía 8.6 28.9 30.9 21.6

Ojos, oídos, nariz, garganta, dental 23.8 19.8 34.8 24.9

Cuello y mama 14.3 19.6 28.1 19.4

Abdominal, renal y vacular mayor 12.4 16.8 16.7 14.7

Genitourinario, perineal y otros 13.5 23.7 25.0 17.7

Total 15.4 20.1 29.7 19.9

Nº pacientes que experimentan complicaciones respiratorias

Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN

Extubación profunda vs. despierto Uso de máscara laríngea Extubación con fibrobroncoscopio Uso de máscara laríngea combinada con fibrobroncoscopio Uso de bougie elástico Estilete en jet TTX o JETTX ( Sheridan – RCI ) CAEC ( Cook Critical Care ) ETVC ( CardioMed Supplies ) Cambiar a tubos de doble lumen Conversión nasal-oral

Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163

5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Lidocaina 1 – 2 mg/kg 1 a 2 min antes de extubación Abolición de tos, supresión respuesta simpática, previene

laringoespasmo, ↓ broncoespasmo, bloquea ↑ de TA, FC, atenúa ↑ PIC

Ventilación espontánea y patrón respiratorio preservado

Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo más infusión de 300 mcg/kg/min


Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocaína 4% en el manguito del TE vs. Lidocaína 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación de ptes con craneotomía electiva en supino.

No diferencias significativas

30 Ptes para Qx de extremidades 10 min. antes del presumido final de la cirugía los ptes fueron

aleatorizados en tres grupos FiO2 de 1 CV + FiO2 de 1 CV + FiO2 de 0.4 Atelectasias medidas con TAC y oxigenación con gases arteriales

< Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4 Conclusión : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve

Atelectasias POP

Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos Después de intubación Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min. Grupo II Igual volumen con SSN Extubados profundos No laringoespasmo en grupo I 5 casos en grupo II

Desenlace primario: edema laríngeo después de la extubación Desenlace secundario: reintubación por edema laríngeo Conclusiones: Administración profiláctica de esteroides,

multidosis antes de extubación planeada ↓ incidencia de edema laríngeo postextubación y la reintubación con pocos efectos adversos

6. COMPLICACIONES

FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIÓN FALLIDA

Edad avanzada ( > 70 a ) Duración de ventilación antes de extubación Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas

Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIÓN

POSTOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA

1. Laringoespasmo

2. Relajación de músculos de la vía aéreaa. Relajantes musculares residuales

b. Anestésicos residuales

3. Edema de tejidos blandos ( reacción alérgica / trauma mecánico )a. Uvular

b. Faringolaringueal

4. Hematoma cervical

5. Parálisis o disfunción de cuerdas vocales

6. Aspiración de cuerpo extraño


COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN RUTINARIA

Extubación fallida Hipoxia Hipoventilación Acumulación de

secreciones pulmonares Obstrucción

Extubación no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinámicos

Taquicardia y otras disrritmias

Hipertensión arterial Incremento de la presión

intraocular

Incremento de la presión intracraneal

Tos, Apnea Laringoespasmo Edema pulmonar de

presión negativa Trauma traqueal o laríngeo

Edema laríngeo Dislocación aritenoidea Parálisis de cuerdas

vocales Incompetencia laríngea Aspiración pulmonar


EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación

Hipoxemia Bajo FIO2

Anormalidad Ventilación/Perfusión Shunt der → Izq. Incremento consumo de O2

Disminución entrega de O2

Deterioro de difusión pulmonar Hipoventilación

Apnea del sueño central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular

preexistente Lesión diafragmática Hipoventilación relativa

↑ Producción CO2 / ↑ VD


EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación

Falla de limpieza pulmonar Alteración de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea

Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar

Falla permeabilidad de vía aérea Apnea obstructiva del sueño Lengua tumor , edema o hematoma Mov. paradójico cuerdas vocales Edema laríngeo Parálisis N.L.R. bilateral Edema intrínseco de vía aérea Compresión extrínseca vía aérea Traqueomalasia o broncomalasia

CAUSAS DE EXTUBACIÓN FALLIDA

Obstrucción de vía aérea superior Tejido de granulación Inflamación Ulceración Edema

Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la vía aérea Falla cardíaca o isquemia Encefalopatía Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad músc. respiratorios ) Otros

Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones

Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

Causa +- 40 % de obstrucción POP Reflejo protector VA Cuerpo extraño en glotis Aducción sostenida de CV Reflejo de cierre durante espiración Cierre de glotis: músculos tiroaritenoideo,

cricoaritenoideo Puede llevar a paro cardiaco, arritmias,

edema pulmonar, broncoespasmo o aspiración.

LARINGOESPASMO

Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

LARINGOESPASMO

Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo Ketamina → laringoespasmo por ↑ de secreciones Propofol ↓ laringoespasmo Fx más importante relacionado con el paciente es la corta edad ↑ riesgo

IRA 2.3-5 v Fumadores adolescentes Asma, fumadores pasivos 10 v Apnea obstructiva del sueño, RGE Obesidad, anomalías de VA Prematuros menores de 1 año ↓ Mg Ca


Serie de casos : 20 pacientes Colocar en posición de recuperación antes de retirar inhalados No más estimulación hasta despertar No laringoespasmo, desaturación o tos severa Limitaciones:

No control Pequeño tamaño muestra

INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS

Fuente Intervención Método de extubación

Criterio de extubación % incidencia

Este estudio ninguno Despierto Apertura ocular 0

Koc Lidocaína tópica Despierto Capacidad deglución 21.2

Koc Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 26.5

Lee Acupuntura Despierto Capacidad deglución 23.7

Leicht Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 22.0

Gulhas Magnesio Profundo Respiración espontánea

25

Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a “No Touch” Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy; Anesth Analg 2004;:98:327-9

EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA

LARINGOESPASMO

Inspiración contra glotis cerrada

Presión intratorácica

Retorno venoso

Volumen sanguíneo pulmonar

Presión hidrostática

Trasudación desde el lecho capilar hacia el intersticio

Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA

Características clínicas Taquipnea post extubación ↓ Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia

Rx tórax : infiltrado intersticial bilateral

Tto : soporte con O2

La mayoría resuelven espontáneamente 12 – 24h

Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

RELAJACIÓN DE VÍA AÉREA

Músculos hioideos y tiroioideos 3 puntos

Lengua Paladar blando Epiglotis

Disminución función hipogloso


EDEMA FARINGOLARINGEO

Tx mecánico de úvula Drenaje venoso obstruido:

cánulas, TET, LMA Cirugía anterior del cuello


HEMATOMA CERVICAL

Cirugías de cuello Endarterectomía carotídea 1,9% Tiroidectomía

Asociado a edema faringolaríngeo Control de hematoma no garantiza mejoría de VA La ausencia de estridor no descarta VA difícil


EDEMA LINGUAL

Cirugía de lengua, paladar Aparatos de mordida Drenaje obstruido en Neurocirugía Reacciones alérgicas


CUERDAS VOCALES

Parálisis: lesión N. laríngeo recurrente Cirugías de cuello, línea yugular interna, TET Disfunción: aducción paradójica en inspiración Mayor en mujeres, ITR, estrés. Estridor, sibilancias que no responden a

broncodilatación


INCOMPETENCIA LARÍNGEA

Fenómeno común Aún en pacientes conscientes Riesgo de aspiración


DEGLUCIÓN

Reflejo protector de vía aérea Afectado por:

Anestesia tópica Sedación consciente Traqueotomía Intubación ET Lesión SNC o VA Bloqueo neuromuscular


EXTUBACIÓN TRAQUEAL RUTINARIA

Verificar que no haya obstrucción En cirugía de cabeza y cuello verificar con laringoscopia si hay

edema o sangrado Aspiración suave Considerar que tan fácil fue la ventilación y la intubación Debe haber adecuada ventilación espontánea Verificar función neuromuscular Verificar estado cardiovascular, hematológico Lidocaína IV Presión positiva antes de la extubación Realizarla en inspiración → < laringoespasmo Después de extubar verificar patrón ventilatorio y oxigenación

Volumen tidal

Patrón respirator

io

Frecuencia

respiratoria

Oxigenación

Compromiso cardiovascular

Efecto de anestesia


extubacion traqueal

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