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  • Faculdade de Medicina de CamposHospital Escola lvaro Alvim

    Servio de Clnica Mdica

    SESSO CLNICA03/08/2009

    Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1)Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1)

    Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos

  • Caso ClnicoIdentificao: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, motoboy

    Queixa principal: diarria com sangue e dor na barriga HDA: paciente refere surgimento de diarria h 3 semanas. O numero de evacuaes foi aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuaes /dia) . Relata, desde o incio, presena de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta prpria, sem melhora. Queixa-se tambm de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo clica, difusa. Refere emagrecimento (no quantificado) no perodo, alm de astenia e anorexia.Doenas associadas: Medicamentos: Etilismo: social Tabagismo Histria familiar : me portadora de HAS; av paterno falecido (neoplasia de colon)Cirurgias: Hemotransfuso: h 23 anos (ao nascer)

    Exame fsico: estado geral regular Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), aciantico, anictrico. Temp. axilar: 37,8 oC IMC: 22 Exame neurolgico sumrio sem alteraes ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg FC: 92 bpm AR: MV presente sem RA FR: 20 ipm Abd: flcido, doloroso palpao difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo). Sem sinais de irritao peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpnico (livre). Ausncia de visceromegalias. MMII: sem edema. Toque retal: presena de fezes amolecidas e com sangue vivo.

  • Caso Clnico

  • Diagnstico diferencial Exames a serem solicitados

    Abordagem inicial

  • Classificao da Diarria:

    Diarria aguda : at 2 semanas Diarria persistente: de 2 a 4

    semanas Diarria Crnica: > 4 semanas

  • Abordagem Inicial: Histria e Exame Fsico Anamnese: - Caractersticas das fezes - Padro temporal da diarria

    e fatores desencadeantes - Antecedentes pessoais e

    familiares - Sinas de alerta* - Consumo de carne crua ou

    mal cozida/produtos no pasteurizados - Passagem por reas

    endmicas/epidmicas de colra

  • Pesquisa de Sinais de Alerta:*

    Idade > 70 anos Diarria > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupresso (drogas/HIV) Dor abdominal intensa em pac. > 50anos T 38,5 C Mais de 8 evacuaes/dia Desidratao

    A presena de pelo menos um destes sinais justifica a coleta de exames

    http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/index.asphttp://www.hospitalsiriolibanes.org.br/index.asphttp://www.hospitalsiriolibanes.org.br/index.asphttp://www.hospitalsiriolibanes.org.br/index.asp

  • Quanto a fisiopatologia......Diarria secretora: Resulta da hipersecreo de gua e eletrlitos pelo entercito, promovida porenterotoxinas bacterianas, hormnios e outros secretagogos;Diarria osmtica: Resulta da presena de contedo hiperosmolar que determina a passagem deliquido para a luz intestinal;Diarria motora: Resulta de alteraes motoras que levam ao trnsito intestinal acelerado ou porreduo da rea absortiva;Diarria exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por leses da mucosa decorrentes deprocessos inflamatrios ou infiltrativos;Diarria disabsortiva: Resulta de deficincias digestivas e leses parietais do intestino delgado queimpedem a correta digesto ou absoro, provocando diarria com esteatorria;

  • Fatores etiolgicos :D.Osmtica D.Secretora D.Motora D.InflamatriaIntolerncia a lactosecongnita ou adquir.

    Abusos de laxantes Sndrome do intestino irritvel

    Doena intestinal inflamatria

    Ingesto de acares no absorvveis (manitol,sorbitol, lactulose)

    M-absoro de sais biliares

    Ps cirurgia (vagotomia,gastrectomia)

    Colites diversas( isqumicas,auto-imunes, txicas)

    Alcoolismo crnico(atrofia das vilosidades)

    Adenoma viloso do clon

    Esclerodermia Neoplasias (linfoma,adenocarcinoma)

    M-absoro intestinal(espru celaco, giardase,pelagra)

    Hormnio-mediada(TSH,gastrina, calcitonina,VIP,serotonina)

    Sndrome carcimoide Colite microscpicaColite actinica

    Insuficincia pancretica Colite infecciosa Supercrescimento bacteriano

    Endometriose

    Sulfato de magnsio,sulfato de Na, hidrxido Mg

    Insuficincia adrenal HipertiroidismoDM

    Causas infecciosas( AIDS, TB,shiguelose, amebase,esquistossomose)

  • Diagnsticos Diferenciais:

    Infeces (virais, bacterianas,parasitrias) Neoplasia de clon Doena Inflamatria Intestinal

  • Cncer Colorretal Sndromes de polipose (familiar, Gardner,

    Turcot, Peutz-Jeghers) Cncer de clon no-polipose

    hereditrio(Sndrome de Lynch): Trs ou mais parentes com cncer colorretal,

    um deles sendo parente de 1 grau dos outros dois; um ou mais casos diagnosticados antes dos 50 anos de idade na famlia; e cncer colorretal envolvendo pelo menos duas geraes recomendado colonoscopia a cada 2 anos para os membros dessas famlias.

  • Cncer Colorretal

    Geralmente acompanhadas de febre, dor, sangramento.

    Pode ser pela exsudao, m absoro lpidica, reduo da absoro hidroeletroltica e hipersecreo ou hipermotilidade decorrente de citocinas e outros mediadores inflamatrios.

  • Doena Inflamatria Intestinal Doena de Crohn Colite Ulcerativa Crnica

    Sua gravidade varia de leve a fulminante.

  • Doenas InfecciosasVirais (70%): Rotavrus, Adenovrus, Citomegalovirus, Vrus Norwalk.

    Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolnica, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile

    Parasitrias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis

  • Exames a serem solicitados: Lmina direta das fezes para pesquisa de

    leuccitos Coprocultura Protoparasitolgico fecal Hemograma,sdio, potssio, magnsio,

    uria,creatinina, anti-HIV Rx simples de abdome Colonoscopia (com bipsia)

  • Observao:Protoparasitolgico fecal: Grau de recomendao B

    No indicado na maioria das diarrias agudasCasos especiais: Diarria persistente ou diarria do

    viajante Cuidadores de crianas em creches Surto diarreico associado a gua

    contaminada Diarria hemorrgica com pouco ou

    nenhum leuccito nas fezes

  • Hidratao Dieta Tratamento sintomtico Tratamento direcionado para doena

    de base.

    Terapia Inicial:

  • D is c us s o

  • Prosseguindo...

    Paciente jovem Diarria (~3 semanas)

    Caractersticas inflamatrias

    Diagnstico diferencial Exames a serem solicitados

    Abordagem inicial

  • Diagnstico diferencial e abordagem

    Diarria com caractersticas inflamatrias

    infecciosa

    antimicrobiano

    VS.

    ShigellaSalmonella

    E coli (enterohemorrgica ou enteropatognica)Entamoeba histolytica

    no-infecciosa

    Retocolite ulcerativa idioptica Doena de Crohn

    Colite isqumica

    corticoterapia

  • Diarria com caractersticas inflamatrias

    infecciosa

    antimicrobiano

    VS.

    ShigellaSalmonella

    E coli (enterohemorragica ou enteropatognica)Entamoeba histolytica

    no-infecciosa

    Retocolite ulcerativa idioptica Doena de Crohn

    Colite isqumica

    corticoterapia

    ~3 semanas

  • Exames iniciais realizados

    admissoHt 33%Hb 11,1Leuccitos 14.400Bastes 02Neutrofilos 70Plaquetas 435.000Glicose 92U 46Cr 0,7Na+ 135K + 3,4Anti-HCV NR

    Parasitolgico de fezes (PPF): negativo (3 amostras)

    Coprocultura: aguarda resultado

    Solicitada colonoscopia

  • Diarria com caractersticas inflamatrias

    infecciosa

    antimicrobiano

    VS.

    ShigellaSalmonella

    E coli (enterohemorragica ou enteropatognica)Entamoeba histolytica

    no-infecciosa

    Retocolite ulcerativa idioptica Doena de Crohn

    corticoterapia

    ~3 semanas

    Institudo tratamento emprico com metronidazol enquanto prosseguia investigao

    Condies clnicas do paciente no permitiam esperar os exames para instituir tratamento

  • Colonoscopia

    Mltiplas lceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa aparentemente normal (aspecto em boto de camisa) localizadas no ceco, coln ascendente e clon transverso. Colite amebiana?

    Realizadas bipsias (regies centrais das lceras)

    http://www.gastrointestinalatlas.com/botondecamisa.mpghttp://www.gastrointestinalatlas.com/Amebiasis.mpg

  • Evoluo do caso

    Recuperao gradual com melhora da diarria aps 3 dias da antibioticoterapia.

    Aps 15 dias, resultado da bipsia das lceras... Fragmento de clon exibindo soluo de continuidade recoberta por material fibrino necrtico leucocitrio. Na mucosa , atingindo at muscular da mucosa, observa-se processo inflamatrio misto ao redor de trofozita, que em alguns dos cortes fagocita hemcia ( eritrofagocitose). Diagnstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica)

    Coprocultura (+) Entamoeba histolytica

    Colite amebiana

  • Entamoeba histolytica

    2 estgios: cisto e trofozota

  • Amebase

    Aps a infeco: - 90% dos pacientes permanecem assintomticos - 10%: forma invasiva colite outros stios ( fgado: abcesso heptico)

    http://www.flickr.com/photos/[email protected]/1331529534/

  • Colite amebiana

    - Maioria dos pacientes (>95%): diarria com caractersticas inflamatrias (sangue/muco/pus). Evoluo arrastada ( vrias semanas) - Outros achados: dor abdomina