Nama Anak

: Nama Panggilan ayang Disukai: Tanggal Lahir

: Tanggal Pemeriksaan

:

Usia Anak

: I. Pengkajian DDTK

a. TB/BB

TB : BB : Interpretasi berat badan anak : b. Lingkar Kepala Anak

c. KPSPKPSP pada anak umur 60 bulan

KPSP pada anak umur 60 bulanSektorYATIDAK

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2,5 cm-5 cmGerak halus

2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ulare naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain ?Sosialisasi & kemandirian

3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa dibantu? (tidak termasuk memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang) Sosialisasi & kemandirian

4. Dapatkah anak dapat menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu ?jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti Bicara dan bahasa

5. Isi titik dibawah ini dengan jawaban anak. Janganmembantu kecuali mengulangi pertanyaan. Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?.

Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?.

Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?..Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah menggilgil, pakai mantel,ataumasuk kedalam rumahJika lapar jawaban yang benar adalah makan

Jika lelah jawaban yang benar adalah mengantuk, tidur, berbaring/ tidur-tiduran, istirahat atau diam sejenak

Bicara dan bahasa

6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?

Bicara dan bahasa

7. Suruh anak berdiri 1 kaki tanpa berpegangan, jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan untuk melakukannya 3 kali. Dapatkah ia memepertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?Gerak kasar

8. Jangan mengoreksi atau membantu anak jangan menyebut kata lebih panjang.

Perlihatkan gambar kedua garis berikut ini

pada anak.

Tanyakan: Mana garis yang lebih panjang?

Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini

dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah

anak menunjuk putar lembar ini lagi dan

ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak dapat menunjukkan garis

yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

Gerak halus

9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?

Jawablah : YA

Jawablah : TIDAK

Gerak halus

10. Ikuti perintah berikut ini dengan seksama. Jangan member isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini.

Letakkan kertas diatas lantai

Letakkan kertas ini dibah kursi

Letakkan kertas ini di depan kamu

Letakkan kertas ini di belakang kamu

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti di atas, depan dan di belakangBicara dan bahasa

Interpretasi, karena jumlah ya ada 10 maka anak dinyatakan SESUAI dengan tahap perkembangan

Intervensi :

1. Beri pujian pada ibu karena telah mengasuh anaknya dengan baik

2. Teruskan pola asuh anak sesuai dengan tahap perkembangan anak

3. Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat sesering mungkin, sesuai dengan umur dan kesehatan anak.d. TDDUmur lebih dari 3 tahun

Umur lebih dari 3 tahunYaTidak

1. Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak seperti sendok, cangkir, bola, bunga dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama benda-benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda-benda tersebut dengan benar?

2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter didepan anak. Suruh anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan: Empat, Satu, Delapan atau menirukan dengan menggunakan jari tanganya.Kemudian tutup mulut anda dengan buku atau/kertas, ucapkan 4 angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari tanganya? (Anda dapat mengulanginya dengan suarar yang lebih keras).

Interpretasi, karena tidak ada jawaban tidak maka anak dinyatakan tidak mengalami gangguan pendengarane. TDL

VOD :

VOS : f. KMEE

Pertanyaan

NoPertannyaanYaTidak

1.Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas? ( seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi yang berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa di hadapinya)

2.Apakah anak anda tanpa menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya?

(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat di nikmati)

3.Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menantang terhadap lingkungan sekitarnya?

( seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya atau menyiksa binatang atau anak-anak lainnya dan tampak tidak peduli dengan nasehat-nasehat yang sudah di berikan kepadanya?

4.Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat di jelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya?

5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya?

6.Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebinggungan sehigga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan

7.Apakah anak anda menujukkan adanya perubahan pola tidur? ( seperti sulit tidur sepanjang waktu terjaga sepanjang hari sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau

8.Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?

(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali)

9.Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala sakit perut, atau keluhan-keluhan fisik lainnya?

10.Apakah anak anda sering kali putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya?

11.Apakah anak anda menunjukkan adnya kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya? ( seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orang tua atau pengasuhnya)

12.Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?

Interpretasi karena semua jawaban tidak maka anak tidak terdapat masalah mental emosional.

g. GPPH

Pertanyaan

Kegiatan yang diamati0123

1. Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan

2. Mudah menjadi gembira, impulsive

3. Mengganggu anak-anak lain

4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian pendek

5. Menggerak-gerakan anggota badan atau kepala secara terus menerus

6. Kurang perhatian atau mudah teralihkan

7. Permintaannya harus segera di penuhi, mudah menjadi frustasi

8. Sering dan mudah menangis

9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan deratis

10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga

Jumlah

Nilai Total

Interpretasi, karena total nilai 5 maka anak dinyatakan tidak mengalami gangguan pemusatan dan hiperaktivitas. karena batas normalnya kurang dari 13.

II. DDST (Denver Development Screening Test)

Sektor Personal Sosial

I. Tiga garis yang sudah lepas

a. Memakai T-shirt

b. Berpakaian tanpa bantuan

c. Bermain ular tangga

II. Yang tertembus garis umur

a. Gosok gigi tanpa bantuan

b. Mengambil makn

Sektor Motorik Halus

I. Tiga garis yang sudah lepas

a. Mencontoh o

b. Menggambar orang 3 bagian

c. Mencontoh

II. Yang tertembus garis umur

a. Memilih garis yang lebih panjang

b. Mencontoh ditunjukkan

c. Menggambar orang 3 bagian

d. Mencontoh

Sektor Bahasa

I. Tiga garis yang sudah lepas

a. Bicara semua dimengerti

b. Menyebut 4 kata depan

c. Menyebut 4 warna

II. Yang tertembus garis umur

a. Mengartikan 5 kata

b. Mengetahui 3 kata sifat

c. Menghitung 5 kubus

d. Berlawanan 2

e. Mengartikan 7 kata

Sektor Motorik Kasar

I. Tiga garis yang sudah lepas

a. Melompat dengan 1 kaki

b. Berdiri 1 kaki 3 detik

c. Berdiri 1 kaki 4 detik

II. Yang tertembus garis umur

a. Berdiri 1 kaki 5 detik

b. Berjalan tumit kejari kaki

c. Berdiri 1 kaki 6 detik