gestion des risques en établissement de santé · gestion éclatée des risques / approche...
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Gestion des Risquesen établissement de santé
Alexandra GENESTIER– Février 2017. D’après le diaporama élaboré par N.HERMANIFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)
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SOMMAIRE
• Un peu d’histoire• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales• La médiatisation• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics• Les données chiffrées en établissement de santé
D’où vient la gestion des
risques
• Quelques notions• Un scénario d’accident• La typologie des dangers
Quels risques ?
• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement et l’analyse• La hiérarchisation et le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN2
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN3
• Notions de danger et de risque• Scénario d’accident• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN4
Deux notions essentielles :
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN5
� Sécurité : absence de danger
� Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Définition : DANGER
� Facteur qui peut induire un événement indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …
� Objet : virus, dispositif médical, …
� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
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Définition : SITUATION DANGEREUSE � Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,
un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+ ⇒
3
DANGER
1
2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition
SYSTEME
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≅ facteur de risque
Définition : ACCIDENT
� Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒Accident
ÉvénementAmorce4
3
5
Événement qui met le système au contact de la situation dangereuse= facteur d’initiation de la dangerosité
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Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un événement indésirable.
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN9
Risque et activité humaine
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� La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée.
� La prise de risque est souvent une condition de la performance.
� La prise de risque peut être:� Volontaire� Involontaire
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événementamorce
L’événementredouté
Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
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Définition : Evénement indésirable ou EI
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN12
� Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
� Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins
Accident = en santé, on parle d’EI
Autres définitions (1)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN13
Evénement indésirable (EI)� Situation qui s’écarte des procédures ou des
résultats escomptés dans une situation habituelleet qui est ou qui serait potentiellement source dedommages
� Il existe plusieurs types d’EI :� Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut)� Incident� Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident� Accident
80% des EI ont une origine humaine.
Autres définitions (2)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN14
� Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)� Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la
réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement
� Evénement Indésirable Grave (EIG)� EIAS susceptibles d’entraîner :
� Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction
� Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique
Autres définitions (3): Définitions spécialisées
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� Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses
� Les incidents de la chaîne transfusionnelle� Les incidents en AMP vigilance (Assistance
médicale à la procréation)� Les événements significatifs de radioprotection.
Autres définitions (4)
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� Erreur médicaleRecouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé
� Presqu’accident (précurseur)Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."
L’échelle des événements indésirables
précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gra
vit
é
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= Presqu’accidents, événements sentinelles
= EPR (Evénement Porteur de Risque)
= Evénement Indésirable Grave ou EIG
= dysfonctionnements, défaillances, anomalies
La pyramide de Bird
1
10
30
600précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gra
vit
é
Accident mortel ou catastrophe
Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables
Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales
� Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs
� Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques
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• Notions de danger et de risque• Scénario d’accident• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
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Définition : Scénario d’accident
� Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒ Accident
Conséquences
ÉvénementAmorce
1
4
3
2
5
6
DANGER
SYSTEME
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Le scénario d’accident
Pot de fleur en hauteur
(bord de fenêtre)
� Danger
Présence d’un passant sous le
pot de fleur
� Situation dangereuse
Arrivée d’un
passant
+
� Accident
Sur la tête du passant
ou
� EIG
+Coup de
vent
� Presqu’accident
Chute du pot de fleur
A côté du passant
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Evénement contact
Evénement amorce
Exemple 1 : un train qui transporte des produits dangereux doit emprunter un tunnel
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Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en phase post opératoire dans une chambre hospitalière
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• Notions de danger et de risque• Scénario d’accident• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
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Typologie des dangers� L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux
nombreux dangers
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
D’après J. Reason
Organisation
Contexteinstitutionnel
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Classification des dangers� Dangers externes
� Politique� Insécurité� Environnement� Image� Client/Patient/Usager
� Dangers liés à la gouvernance� Etablissement� Management� Stratégique� Programmatique� Technologique� Communication� Social� Ethique� Juridique� Financier� Economique� Commercial
� Dangers liés aux moyens techniques� Infrastructures
� Matériels et Equipements
� Systèmes d’information
� Dangers liés aux processus opérationnels� Projet
� Opérationnel
� Facteur humain
� Clinique
� Professionnel
� Physico-chimique
� Produits et Rebuts
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• Illustrations :• cartographies de processus
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN27
EXEMPLE: MACRO PROCESSUS CIRCUIT DU MEDICAMENT
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN28
Représentation graphique synthétique et hiérarchisée des risques d’une organisation� Partir d’une cartographie des processus
(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).� Au sein d’un établissement de santé, la cartographie
des processus favorise l’inventaire des différents processus clés relatifs à un circuit de prise en charge des patients.
� Elle constitue une première étape en vue d’actions plus approfondies destinées à optimiser une prestation et à prévenir la survenue d’évènements indésirables.
18/02/2014A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN29
Comment les gérer ?
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• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN31
Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :
� d’assurer la sécurité des patients, � de diminuer le risque de survenue d’EIAS
� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle � d’un programme d’actions évolutif,� établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN32
Les objectifs de la gestion des risques� La méthode générale de gestion des risques
� 5 Etapes +++:
� Identifier
� Analyser – Hiérarchiser
� Choisir les outils de réduction des risques
� Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques
� Evaluer le programme
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN33
• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN34
Le recensement : trois modes d’action
� La gestion a posteriori :� RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité
– morbidité), Gestion des EI,…
� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse
des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,…
� La gestion opérationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
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Illustration de la gestion des risques
� Cartographie des risques� La cartographie des risques relève d’une approche
globale qui permet :� d’identifier l’ensemble des risques potentiels� de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+
occurrence + détectabilité)
� Méthode:� Recenser tous les risques� Hiérarchiser les risques� Fournir une vision d’ensemble aux décideurs� Orienter les stratégies d’action� Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre� Communiquer les résultats
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Illustration de la gestion des risques
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Gestion et Management de l’établissement de santé
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
MaintenanceRH APPROS Hygiène
Gestion du système d’information
Politique et programme
Qualité-Risques
Programme du CLINDocument unique
Mise en placede
la Check-List
risque professionnel
risque infectieux
EI
Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse
Prestations hôtelières
Pharmacie
risques techniques
Démarches RMM, CREX, EPP
• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement
Comment les gérer ?
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L’analyse
� Cette étape consiste à :
� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences
� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave
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L’analyse
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN40
� C’est se poser la question :�
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
� Type d’erreurs ou défaillances
� Actives (ou patentes)
� Latentes
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L’analyse: Les méthodes� Méthode ALARM : analyse systémique des événements� Audits� Analyse des processus:
� Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) � Analyse préliminaire des risques (APR)� Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)
� Visite de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)� Arbre des défaillances� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� Fiches de recueil des événements indésirables :
� Analyse des causes racines� Vigilances
� Plaintes et réclamations� Analyse des rapports de garde
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• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN43
La hiérarchisation� Évaluer le risque
� Le risque est défini comme le couple :
� probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence)
� et
� gravité des conséquences de cet événement
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Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence
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La gravité d’un risque� Gravité du risque touchant un patient (échelle de
l’OMS).
� 5.Décès� 4.Menace du pronostic vital� 3.Incapacité permanente ou importante� 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale� 1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
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Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance
C1 C2 C3 C3 C3
C1 C2 C2 C3 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C1 C2 C2
Fréquence
Risque inacceptable (à traiter en priorité)
Risque acceptable en l’état
C’est classer les risques en fonction de leur criticité
GravitéMineur Significatif Majeur Grave à
critiqueCatastrophique
Très probable à certain
Probable
Peu probable
Très peu probable
Très improbable
Risque tolérable sous contrôle
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Acceptabilité du risque
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� L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects:
� Société
� Professionnels
� Patients: loi du 4/03/2002
Acceptabilité du risque� Compromis entre optimums technique (solutions
maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)
Acceptabilité du gestionnaire
Acceptabilité des Soignants
Acceptabilité du public
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L’acceptabilité des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN50
Inacceptable
Tolérable
Acceptable
Le risque est inacceptable à tous les niveaux
Le risque est tolérable grâce à des stratégies d’atténuation
Le risque est acceptable dans sa définition actuelle
OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables
INACCEPTABLE
ACCEPTABLE
Incompressible
Préventions : diminuent la probabilité
Protections : limitent la gravité
Sécurité :Réduire les risques
inacceptables
FREQUENCE
(évitabilité)
(détectabilité)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN51
GRAVITE
• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement
Comment les gérer ?
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Traitement des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN53
Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptables
Risque inacceptable :
Risque acceptable :
Le traitement� Mécanismes de Traitement du risque
� Suppression du risque
� Prévention
� Récupération
� Protection (ou atténuation)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN54
ÉVÉNEMENT REDOUTÉ
Les conséquences d’un événement vont dépendre :-du danger considéré-du système exposé au danger-et le contexte dans lequel il se produit
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN55
D’après J. PARIESDEDALE S.A.S
REX
Résistance à l’événement redouté
Récupération de l’événement redouté
Prévention de l’événement redouté
Procédure d’ouverture de
la fenêtre
Check-list d’ouverture de
la fenêtre
Formation
Ergonomie de la fenêtre
Atténuation de l’événement redouté
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN
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D’après J. PARIESDEDALE S.A.S
Exemple: Traitement : réduction de risques d’hypoxie perpartum
� Suppression du risque
� Prévention
� Récupération
� Protection
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN57
•La culture de sécurité
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN58
Une culture de sécurité des soins� Perception globale de la sécurité
� Fréquence de signalement des événements indésirables
� Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins
� Organisation apprenante et amélioration continue
� Travail d’équipe dans le service
� Liberté d’expression
� Réponse non punitive à l’erreur
� Ressource humaine
� Soutien du management pour la sécurité des soins
� Travail d’équipe entre les services de l’établissement
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN59
Quelques questionnements….� Quel est le niveau de maturité du système de
sécurité, au sein de l’établissement ?
� Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?
� Quels méthodes et outils sont utilisés ?
� Le système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ou aux situations de crise ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN60
Contexte interne en établissement de santé� Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée
� Développement de démarches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)
� Situations de soins générant de facto un certain nombre de risques
� Approche bénéfice / risque pour l’information du patient
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN61
Contexte externe en établissement de santéRappel
� Crises sanitaires des années 90
� Demande sociale
� Judiciarisation croissante de la vie sociale
� Assurabilité plus difficile
�Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques
�Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN62
L’organisation interne de la gestion des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN63
� Direction et CME
� Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins
� Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)
Culture de l’erreur et non de la faute
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN64
« Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement »
Al Capone
� Action des pouvoirs publics� Inspection, contrôle (coercition)
� Accompagnement, incitation� Contractualisation, Certification
� Financement
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN65