hava yolu deneti̇mi̇(fazlası için )

Erişkin Acil Havayolu Yönetimi

Plan

• Te• orik Kısmı• Pratik Kısmı

Öğrenim HedefleriTeorik Kısım

• Zor Havayolunu Tahmin Ettiren Klinik ve

Anatomik Faktörlerin Belirlenmesi

• Alternatif Havayolu Açma Yöntemlerinin

Anlaşılması

• Endotrakeal Entübasyon Yönteminin

Endikasyonları, Gerekli Malzemeler,

Uygulanması ve Komplikasyonları

Öğrenim HedefleriPratik Kısım

• Farklı Laringoskop, Endotrakeal Tüpler ve Çeşitli Havayolu Cihazlarının Tanınması ve Kullanılmasının Sağlanması

• Kombitüplerin kullanımı

• LMA (Laringeal Maske Airway):Klasik, Fleksible, FastTrach, C Trach ve ProSeal Tiplerinin Tanınması ve Uygulanması

• Cerrahi Havayolu Demontrasyonları????

Zor Havayolu

• Tanım:

– Ventilasyonun

– Laringoskopinin

– Trakeal entübasyonun

sağlanamadığı Anatomik veya Klinik durumlar

Zor Havayolu

• Anatomik veya Klinik Durumlar

Belirlenmesi İçin;

– Hikaye

– Fizik Muayene

Zor HavayoluHikaye

• Önceki Entübasyon

• Dental Uygulamalar– Köprüler, dolgular

• Son Öğün Zamanı

• Özgeçmiş– Servikal, atlanto-oksipital, mandibüla, oral

kavite dokusunu etkileyen hastalıklar

• Nasal Polip veya Epistaksis Öyküsü

• Anatomiyi önceden kontrol etmek, hekimi

olası sorunlara karşı hazırlıklı kılar

• Uygun malzeme seçimini sağlar

• Hastayı entübasyonun neden olacağı

travmalardan korur

• Birkaç parametreye bakmak yeterli olabilir

Zor Havayolu Anatomi

• Temporomandibular Eklem– Hastanın ağzının

geniş bir şekilde açılması

• Klik, krepitus

• 3 parmak girer• McIntosh #3

laringoskop blade


• Hipoplazik Mandibula


Thyromental mesafenin 6 cm’den büyük veya thyroid ile mentum arası en az 3 parmak genişliğinde olmalıdır

• Dil

– İmmobil

– Çok büyük

• Uvula, set damak, pililer ve yumuşak damak

görüntülenmesi engeller

– Mallampati Skoru


• Boyun ve Servikal Kolon Değerlendirilmelidir– Travma – Obez hastalarda

• Kısa, Kalın, Kaslı, Hareketleri sınırlı

– Deri renginde değişme Radyoterapiye ait olabilir– Servikal kolonun hareketliliği değerlendirilmelidir

• Fleksiyon – ekstansiyon


Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür

Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür

Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür

Class 4:Sadece sert damak görülür


• İnspeksiyon

– Mental durum

– Solunum sayısı

– Solunum eforu

Zor HavayoluFizik Muayene

• Palpasyon

– Trakeal deviasyon

– Kemik krepitasyonu

– Subkutan amfizem

– Göğüs deformiteleri


• Oskültasyon

– Hastanın ses kalitesi

– Her iki hemitoraks patolojik solunum

sesleri açısından dinlenmelidir


Zor Havayolu

ANATOMİK KLİNİK

Kısa boyun Servikal immobilizasyon

ÇocuklarHavayolunda kan, kusmuk veya sekresyonların varlığı

Büyük dil Havayolu ödemi

Küçük çene Maksillofasiyal travma

Boynun ekstansiyonunda zayıflık

Laringeal travma

ZORLU HAVAYOLUNU GÖSTEREN FAKTÖRLER

Zor Havayolu

• Bazı internal faktörler entübasyonu zorlaştırır

– Termal yanıklar, anjiyoödem ve anaflaksi nedeniyle

oluşan havayolu ödemi

– Penetran boyun travması

– Yabancı cisimler

– Epiglottit ve retrofaringeal abse gibi çeşitli infeksiyöz

durumlar

Zor Havayolu ile Karşılaşıldığında

• Panik olunmaması• Entübasyon başarısızlığının nedeninin

hızla gözden geçirilmesi gerekir– Laringoskop bleydini değiştir– Tüpü değiştir– Hastanın baş ve boyun pozisyonu uygun mu?

• Tekrar pozisyon ver• Başın altına yükselti koy (Koklama Pozisyonu)

– Alternatif Havayolu Açma Yöntemlerini kullan

Doğru Pozisyon

Boynun 30o fleksiyonu, glottis görüntülenmesi için oral ve faringeal hatları aynı hizaya getirir. Başın 20o Ekstansiyonu

laringeal hat da aynı düzlem içine girer

Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri

• Non – İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri

• İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri

Non – İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri

• Baş geriye – çene yukarı

(head tilt – chin lift)

• Çene itme

(jaw – thrust)

Aspirasyon

• Büyük çaplı ve büyük hacimli aspiratörler havayolu yönetiminde oldukça büyük bir öneme sahiptir

• Yankauer aspiratör

Oksijen

• Nazal kanül - 6 L/dk O2 ile % 25-40

• Plastik yüz maskesi - 10 L/dk O2 ile % 50 -60

• Venturi maskesi - 4 L/dk O2 ile % 24-28

8 L/dk O2 ile % 35-40

• Oksijen reservuarlı maske - % 90

Ventilasyon

• Ağızdan - ağıza solutma

• Ağızdan - buruna solutma

• Ağızdan - ağıza ve buruna solutma

• Ağızdan stomaya solutma

• Cep maskesi (pocket mask) ile solutma

• Ambu (Bag-valve-mask) ile solutma- rezervuar varsa % 100 O2 verilebilir


Oral airway’ler bir yandan dilin geri kaçmasını engellerken bir yandan trismus ya da nöbet vakalarında tüpün ısırılmasını engeller, yalnızca gag refleksinin olmadığı hastalarda kullanılır


• Nazal airway’ler gag refleksi olanlar tarafından daha iyi tolere edilir ve özellikle servikal yaralanmalarda faydalıdır


• Laringeal Maske Airway (LMA)

– 1980’de İngiltere’de cerrahi uygulamalarda

entübasyona alternatif olarak geliştirildi

– 1992’de havayolu yönetiminin içine girdi

– Endotrakeal entübasyon ile ambu maske

solunumu arasında

– Kör olarak hipofarenkse yerleştirilir


• Laringeal Maske Airway– Baş ve işaret parmaklar kullanılarak

yerleştirilir– Sert damak üzerinden posterior farenkse

kadar ilerletilir– Direnç ile karşılaşınca ilerletme durdurulur– Maskenin balonu şişirilir– Akciğerler dinlenir


• Laringeal Maske Airway– Erişkinde 4 ve 5 numara LMA kullanılır– Maske ventilasyonundan daha etkindir– Hastane öncesi dönemde kullanılması

entübasyon için ayrılan zamanı kısaltır– En önemli dezavantajı aspirasyon riskidir– Laringospazm ve yetersiz ventilasyon

görülebilir


• Laringeal Maske Airway Çeşitleri

LMA



Fleksible LMA



FastTrach LMA



C Trach LMA



ProSeal LMA


• Özefageal obturator airway (EOA)


• Özefageal gastrik tüp airway


• Özefago – Trakeal Kombitüp

– Daha önce EOA kullanılırdı

– Distal uç trakeada ise ventilasyon mümkün değil

– Başlangıçta hastane öncesi dönemde

kullanılması için üretildi

– Kalıcı havayolunun sağlanamadığı durumlarda

kullanılması öneriliyor


• Özefago – Trakeal Kombitüp


• Özefago – Trakeal Kombitüp– Avantajı

• Hızlı gerçekleştirilebilmesi

• Trakeal entübasyondaki komplikasyonların olmaması

• EOA’daki gibi ventilasyon yetmezliği oluşmamasıdır

– Dezavantajı• 16 yaşın altında

• GAG refleksi olanlarda kontrendikedir


• Faringotrakeal lümen airway

İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri

• Retrograd Trakeal Entübasyon

– Entübasyonun gerçekleştirilemediği olgularda

– Nadir kullanılıyor

• Krikoid membran delinmesi

• Akla gelmediği için

– Boyun hareketleri olmadan

– Minimal operatör deneyimi



– Endikasyon

• Sekresyon, kusmuk veya kanama ile glottik

görüntüleme yetersizliği

• Konvansiyonel tekniklerle başarısızlık

– Cerrahi krikotroidotomiye alternatif bir tekniktir



– Hasta Seçimi

• Stabil, koopere veya komatöz, respiratuar eforu

olan ve posterior farinksi normal olan hastalar en

uygun hasta gruplarıdır

• Konjenital anomalisi, üst hava yolunda TM, akut

epiglottit gibi enfeksiyonu, ciddi kifoz, servikal

artroz veya travması olan hastalarda da yapılabilir


• Retrograd Trakeal Entübasyon– Teknik

• Preoksijenasyon

• Lokal anestezi (Krikotroid alan ve posterior farinks)

• Seldinger tekniği ile 18 – 19 G branül ile krikotroid membrandan sefale doğru 30 – 40O açı ile girilir

• Şırıngadan hava aspire edilir• 100 cm uzunluğunda yumuşak kılavuz iğne içinden

ilerletilir• Magile forceps ile kılavuz ağız içinden yakalanır


• Retrograd Trakeal Entübasyon– Murphy’s Eye

• Endotrakeal tüpün distalindeki delik

• Kılavuz gergin tutulurken tüp larinkse doğru ilerletilir

• Tüpün itilmesi ile kılavuzun çekilmesi simultanedir


• Retrograd Trakeal Entübasyon– Üst havayolu obstrüksiyonu durumunda kesin

kontrendikedir– Larinks travması veya laringotrakeal ayrılma– Büyük troid bezi– Krikotroid alanda enfeksiyon– Koagülopati

göreceli kontrendikedir


• Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon

(İğne Krikotirotomi)

– Entübasyon başarısız ise yapılabilir

– Geçici bir yöntemdir

– Komplet havayolu tıkanıklığında önerilmez

– Yapılışı retrograd entübasyondaki tekniğe

benzer


• Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon– Teknik

• 12 – 16 G kateter kullanılır

• Seldinger tekniği ile kaudale doğru 30 - 45O ile girilir

• Kateterden 50 psi O2 basıncı ile oksijen verilir

• Ambu maske ile de solutulabilir


• Cerrahi Krikotirotomi– Acil serviste çok az uygulanıyor

• Diğer yöntemler ile hastanın havayolu açılıyor

• Zor bir teknik olması• Zorunlu tek endikasyonu total havayolu tıkanıklığıdır• Ciddi maksillofasiyal travma, servikal travma varlığı• Laringotrakeal travma (Trakea Ayrılması Hariç)

– 12 yaşın altında ve trakea ayrılması durumunda– Boynun (Zone 2,3 hematomla birlikte)

Kontrendikedir.


• Cerrahi Krikotirotomi


• Cerrahi Krikotirotomi– Unutmamalı;

• Acil yapılması gerekli

• Malzemeler tam olmalı

• Anatomiyi çok hızlı kontrol et• İyi palpe et• 30 saniye içinde tamamlanmalı


• Fiberoptik Endoskopik Entübasyon– Vokal kordların anatomik

veya klinik görüntüleme yetersizliği

– Transoral veya transnasal olarak girişim yapılabilir

– Transnasal girişimlerde 1 numara küçük entübasyon tüpü kullanılır

– Fiberoptik cihaz fleksibledır ve entübasyon tüpünün içinden geçirilir

Trakeanın Entübasyonu

• Retrograd entübasyon

• Fiberoptik endoskop ile entübasyon

• Dijital entübasyon

• Nazotrakeal entübasyon

• Endotrakeal entübasyon


• Dijital Entübasyon– Kör bir tekniktir– Anatomik işaretler palpe edilerek yapılır– Epiglot 2 ve 3. parmaklar ile palpe edilir– 3 parmak ile epiglot öne doğru hareket ettirilir– Tüp kör olarak hipofarinksden epiglotun alt

yüzeyine glottik açıklığa doğru 2 parmağın klavuzluğunda ilerletilir

– Deneyim gerektirir


• Nazotrakeal Entübaston– Kör bir tekniktir– Hastanın spontan solunumu olmalıdır– Endotrakeal entübasyondan daha zordur– Zaman alıcı bir işlemdir


• Nazotrakeal Entübasyon– Endikasyonları

• Yatırılamayan dispneik hasta• Oral kavite anomalileri

– TM Eklem Artiriti– Tm– Hipoplazik mandibula– Trismus, tetanus– İntraoral enfeksiyonlar

• Aktif nöbet• Başarısız endotrakeal entübasyon


• Nazotrakeal Entübasyon– 1 mm daha küçük tüp– Nasal, faringeal and translaringeal anestezi– Koklama pozisyonunda olan oturur veya supine

pozisyondaki hastaya yapılır

– Tüp nasal bölgeden farinks ve larinkse doğru ilerletilir

– Soluk sesi duyulur

– Selik manevrası yapılır– İnspirasyonla birlikte tüp vokal kordlardan geçirilir

Sonuç

• Kalıcı hava yolunun, oksijenizasyonun, ventilasyonun sağlanmasının ve aktif aspirasyonun önlenmesinin en kalıcı yöntemi

ENDOTRAKEAL ENDOTRAKEAL EENTÜBASYONDURNTÜBASYONDUR

Endotrakeal Entübasyon

• Hastane içi ve dışı her hekimin bilmesi ve gerektiği yerde uygulayabilmesi gereken bir girişimdir

• Özellikle acil servislerde çalışan hekimlerin hepsinin kusursuz uygulaması gerekir

Kime ve Ne Zaman?

1. Uygun hava yolunun devamlılığını sağlamada bir yetersizlik var mı?

2. Hava yolu aspirasyon açısından riskli mi?

3. Ventilasyonda yetersizlik var mı?

4. Oksijenizasyonda yetersizlik var mı?

5. Entübasyon gerektiren bir durum veya tedavi ihtiyacı var mı?

Bu sorunu entübasyon yapmadan çözmek mümkün mü?

• Eğer başa, boyna pozisyon vererek,

orofarengeal ya da nazofarengeal

airway kullanarak bu sorunu çözmek

mümkün ise entübasyon gereksizdir

– örn. opiad intoksikasyonu, nöbet

5 soru



3. Ventilasyonda yetersizlik var mı?4. Oksijenizasyonda yetersizlik var mı?5. Entübasyon gerektiren bir durum

veya tedavi gereksimi var mı?

Cevap • Bilinç bozukluğu, • Solunum depresyonu, • Solunum iş gücü fazlalığı,• Genel durum bozukluğu,• Şok,• Zehirlenmeler,• Yüksek doz ilaç alımı,• Kafa travması ve her türlü KİBAS....vb

5 Soru





5. Entübasyon gerektiren bir durum veya tedavi gereksimi var mı?

Cevap • Pulse oksimetre ve arteriyel kan gazı

değerleri tek başına entübasyon kararı için yetersizdir

• Hipoksik hastalarda O2 tedavisine yanıt, önemlidir

• Hipoksik bile olsalar, opiad entoksikasyonu ve postiktal hastalar hemen entübe edilmezler

5 Soru





5. Entübasyon gerektiren bir durum veya tedavi gereksimi var mı?

Cevap

1. GCS ≤8 olan hastalar

2. Stuporda olan TCA zehirlenmeleri

3. Pulmoner kontüzyonlu politravmalar

4. Pozitif periton lavajı olan politravmalar

5. GKS≤10, politravmalı hastalar

6. Alkol entoksikasyonu olan politravmalar

Bu beş soru ile ilgili sorunlar çözülmüş veya sorun yoksa sorular tekrar sorulur?

Şu anda...................?

Son 30 dakika içinde .....…............?

Son 4 saat içinde ..........….......?

Malzeme

• Laringoskop• Blade – Eğri

(Macintosh) ve Düz (Miller, Wisconsin, flagg, vb)

• Endotrakeal tüp• Lubricant – Steril• 10 cc şırınga• Sargı bezi• Kılavuz

• Oksijen• Ambu – Maske• Pulse oksimetre• Aspiratör• Kardiyak monitör• Steteskop• Airway• Resusitatif ilaçlar• Cerrahi havayolu seti

Entübasyon Tüpü

• Uygun tüp numarası seçimi tüpün yerleştirilmesini kolaylaştırır

• Tüp numaraları tüpün iç çapını mm olarak yansıtır

• Erkekler için anatomik yapısına böre 7,5-8-8,5

• Bayanlar için 7-7,5-8 numara tüpler kullanılabilir

• Çocuklarda yaş/4 +4 formülü

• 6-8 yaş ve altında kafsız tüpler kullanılır

Laringoskop

• Temel olarak iki tip tiptir– Eğri bleydler (Macintosh): Epiglotu indirekt

olarak eleve eder ve daha iyi tolere edilir ve daha az travmatiktir. Genellikle tercih edilir.

– Düz bleydler (Miller): Epiglotu direkt olarak eleve eder, daha travmatik olmakla beraber görüş alanı daha iyidir. Genellikle çocuklarda tercih edilir.

Laringoskop

Uygulama

• Hastaya önce uygun pozisyon verilir

• Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30o fleksiyonu, başın 20o ekstansiyonudur

• Eğer hasta arrest durumda ise crash entübasyon yapılır

• Entübasyon öncesi gerekiyorsa premedikasyon (sedasyon ve kas gevşeticiler) verilir

Uygulama

• Entübasyon işlemi öncesinde koşullar uygunsa hasta 3-5 dk %100 oksijen ile hiperventile edilir.

• Ölü boşluklar oksijenle doldurulur

Uygulama

• Işığı çalışan bir laringoskop ağızın sağ yarısından dili öne, sola ve yukarı itecek şekilde ilerletilir

• Bleydin ucu vallekula dediğimiz epiglotun ön boşluğuna yerleştirilir

• Epiglot bleydin yukarı ve öne hareketiyle kaldırılarak vokal kordlar görüntülenmeye çalışılır.

Uygulama

• Düz bleydlerde aynı işlem epiglotun direkt yukarı itilmesi ile sağlanır.

• Daha sonra tüpün kafı şişirilir ve ambu ile hasta solutulur.

Tüpün Yerinin Teyit Edilmesi

• Akciğerler ve epigastrium steteskopla dinlenir

• Tüpün içinde ekspire edilen havadaki buhar gözlenir

• Özel bir şırınga yardımı ile tüp aspire edilir. Hava ile doluyorsa trakeada, dolmuyorsa özefagustadır.

• End Tidal CO2 ölçen aletlerden yararlanılabilir

Tespit

• Tüpün yeri teyid edildikten sonra tüp bir sargı bezi veya flaster yardımı ile ağız kenarı erkeklerde 23 cm, bayanlarda 21 cm olacak şekilde tespit edilir.

• Bu rakamlar her hastaya uymadığı için hem akciğerler dinlenerek hem de akciğer grafisi ile onaylanır.

Kapnometre

• Tüpün yerini doğrulamak için kullanılır.

• Kapnometrede ekspirasyon havasındaki CO2 bağlı olarak renk değişimi olur.

• Pulmoner perfüzyon bozukluğunda yanlış (-) olabilir.

• Yeterli perfüzyonu ve ventilasyonu olan hastalarda % 99 sensitiftir.

Özefagial Dedektörler

• Enjektör benzeri mekanizmayla çalışan aletlerdir.

• Çalışma mekanizması trakea ile özefagus arası anatomik farklara bağlıdır.

• Tüp özefagusta ise şırıngayı geri çekmek zor olur.

Komplikasyonlar

• ERKEN

– Özefagiyal entübasyon

– Sağ bronşiyal entübasyon

– Hipoksi , hipokapni

– Tıkanma (fazla şişmiş kaf, sekresyonlar,

ısırma vb)

Komplikasyonlar

• GEÇ

– Ses kısıklığı

– Ön kordlarda yapışıklık

– Arka kordlarda komissural stenoz

– Subglottik stenoz (en sık)

SONUÇ

ANOTOMİYİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASYONA

GİRİŞMEYİN !

SONUÇ

HASTAYA POZİSYON VERMEYİ İHMAL ETMEYİN

SONUÇ

EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN

SONUÇ

ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAYIN

ETRAFINIZDAKİLERİ UYARIN

SONUÇ

BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA İSRAR ETMEYİN MASKE İLE SOLUNUMU

DESTEKLEDİKTEN SONRA TEKRAR DENEYİN

SONUÇ

İLK KEZ ENTÜBASYON YAPANLARDA BAŞARISIZ ENTÜBASYON NEDENİ YETERSİZ EKİPMAN VE

YETERSİZ POZİSYONDUR

hava yolu deneti̇mi̇(fazlası için )

Documents