Hernias de la pered posterior

Hernias de la pared posteriorDr. Medrano (MI)

Introduccion Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la regin comprendida entre la XII costilla y la cresta ilaca, ms especficamente a travs de los espacios de Grynfelt o de los tringulos de Petit.

Resea Fue Barbette, en 1672, el primero ensugerir que podan ocurrir hernias en esta rea.En 1731 Garangeto describi una hernia de este tipo, que se redujo en la necropsia.En 1750, Ravatn refiri la reduccin de una hernia estrangulada, en esta rea en una mujer embarazada; Resea Petit, en 1783, lo hizo con una hernia a travs de la regin lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como hernia de Petit,hasta 1866 cuando Grynfelt describe un tringulo lumbar superior: tringulo de Grynfelt o rombo de LesshaftResea Lesshaft en 1850 describe la misma rea dbil que Grynfelt y la denomina triangulo lumbar inferior. Goodman y Speese realizan la primera revisin en 1916 observando que todas las hernias lumbares referidas en la literatura eran inferiores. Watson en 1948 refiere que posiblemente los casos de hernias lumbares superiores son confundidos como hernias ventrales en la literatura.

Resea Swartz en 1954 advierte que todas las descripciones anteriores a 1920 representan hernias de Petit. En 1923 Ravdin cree que la mayora de las hernias vistas a partir de entonces eran del tipo Grynfelt-Lesshaft. Virgilio confirma que la localizacin superior es la ms frecuente. Posteriormente, las series de Watson (1948), Thorek (1950) y Swartz (1978) apoyan sta hiptesis.

Referencia generalEPIDEMIOLOGA1.5 - 5% poblacinHombres > mujeres (5/1)Indirectas > directas (2/1)Inguinales > crurales >umbilicales > incisional

INCIDENCIAInguinal 80 90 Crural2 5 %Umbilical2 %ncisional1.5 %Epigstrica1 %Otros1 %

Epidemiologia Las hernias lumbares representan menos del 1.5% de las hernias totales. Solamente de 200 a 300 casos han sido reportados en la literatura.Causas parlisis de los msculos de la regin por poliomielitis por debilitacin de la pared abdominal asociada a esfuerzos, tos crnica, etc. Un absceso tuberculoso consecutivo a tuberculosis vertebral es una causa frecuente de hernia lumbar.Anatoma descriptiva La regin lumbar superiormente por la 12 costilla, medialmente por el msculo erector espinal (sacroespinal), inferiormente por la cresta del hueso iliaco ylateralmente por el borde posterior del msculo oblicuo externo. En esta rea la pared abdominal completa tiene la siguiente conformacinAnatoma descriptiva piel, fascia superficial (dos capas de tejido fibroso con grasa interpuesta), capa muscular superficial :posterolateralmente dorsal ancho y anterolateralmente oblicuo externo la fascia toracolumbar ( tres capas) la posterior y media (envuelve el msculo sacroespinal) media y anterior (cuadrado lumbar),

Anatoma descriptiva una capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo interno y el serrato posteroinferior, una capa muscular profunda que contiene el cuadrado lumbar y el psas, la fascia transversalis, la grasa preperitoneal yel peritoneo.

Puntos dbiles de la Pared Posterior

Puntos dbiles de la Pared PosteriorTriangulo de Petit: Est limitado por:-Borde posterior del Oblicuo Mayor.-Borde anterior del Dorsal Ancho.- Borde superior de la Cresta Iliaca.

Caracteristicas Tringulo superiorTringulo inferiorTriangulo invertido (vrtice hacia abajo)Triangulo vertical (vrtice hacia arriba)Muy largoMas pequeoMs constantePoco constanteFrecuente sitio de herniasInfrecuente sitio de herniacin12 nervio torcicoNo nerviosPrimer nervio lumbarNo nerviosAvascularVascularCubierto por el dorsal anchoCubierto por fascia superficial y pielSuelo: unin de las capas de la fascia toracolumbar para formar la aponeurosis del msculo transversoSuelo: fascia toracolumbar, msculo oblicuo interno y parcialmente el transversoClasificacin

Segn el sitio de protusinTringulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft, hernia superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia costoilaca de LARREY).Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailaca de Huguier, o hernia abdominal lumboilaca).Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia incisional costal y hernia lumbar traumtica).

ClasificacinSegn el contenido (Thorek)Es de utilidad para describir los hallazgos quirrgicos durante la intervencin y para plantear la tcnica de reparacin. Hernias lumbares sin saco peritoneal (extraperitoneal).Hernias con peritoneo adherido a las vsceras (son hernias por deslizamiento o paraperitoneales).Hernias con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral (intraperitoneales).

ClasificacinSegn los factores etiolgicos (Ponka)Hernias lumbares congnitasHernias lumbares adquiridas (HLA)HLA espontneasHLA traumticas (HLAT)HLAT incisionalesHLAT no inducidas quirrgicamente

ClasificacinSegn la causa (Swartz)Congnitas (20%): aquellas que aparecen en la infancia como origen de un defecto del sistema msculo-esqueltico en la regin lumbar.Adquiridas: aquellas que no se incluyen como congnitas.HLA primarias (55%): espontneas.factores predisponentesexcesiva perdida de peso, epoc y los ancianos. actividad fsica extenuante.

ClasificacinHLA secundarias (25%): por traumas, ciruga o infecciones en la zona lumbar. Los mecanismos patognicos penetracin directa, aplastamiento, fracturas de la cresta iliaca, lesiones quirrgicas del hueso iliaco, hernias incisionales por ciruga renal o infecciones de los huesos plvicos y costillas, abscesos hepticos, hematomas retroperitoneales infectados y todos los procesos infecciosos que alteren la integridad de la fascia transversalis o lumbodorsal.

Diagnstico clnico

presencia de un tumor que protuye. desplazndose lateralmente a lo largo de la pared abdominal. se explora de pie la hernia tiende a ser ms larga y tensa, siendo impulsada por los golpes de tos. En decbito supino el tumor tiende a desaparecer si es reducible completamente. No existen sntomas o signos patognomnicos de la hernia lumbar.Diagnstico clnico

puede referirse molestias abdominales que ceden al reducir la hernia. fatiga o dolor a la palpacin. Swartz seala que la palpacin de la zona puede causar dolor referido a lo largo de la distribucin del nervio citico. Ponka aconseja realizar una evaluacin msculo-esqueltica a los pacientes con dolor lumbar antes de atribuirlo a una hernia.

Diagnstico diferencial

Lipoma: Tumores de tejido blando: Hematoma:.antecedente de traumaAbscesos: se asocian a dolor, edema, celulitis y dolor, fiebre y leucocitosis.

Diagnstico diferencial

Tumores renales: los tumores renales slidos, qusticos o hidronefrosis pueden protuir como masa lumbar pero son no reducibles, de percusin mate y sin dolor.

Diagnstico diferencial

Hernia muscular: son muy raras. La herniacin de msculo a travs de la fascia lumbodorsal desaparece al relajarse el msculo.Paniculitis: ms extensa, asociada con manifestaciones reumticas y en ocasiones historia de episodios repetidos de mltiples ndulos subcutneos pequeos, no supurativos.Hernia panicular lumbo-sacroilaca: es la herniacin de grasa subfascial a travs de defectos de la fascia lumbosacra.

Diagnostico de imagenLa tomografa valora muy fielmente las relaciones anatmicas del rea lumbar, identifica el contenido y descarta la posibilidad de un tumor.

Tratamiento Dado que la correccin quirrgica siempre se hace ms difcil en estas condiciones, se debe aconsejar la ciruga en estadios iniciales tras el diagnstico clnico. En las congnitas ciruga a partir de los 6 meses de edad, cuando las estructuras anatmicas estn ms desarrolladas y definidas para favorecer su correccin.incarceracin o de estrangulacin la indicacin de ciruga debe ser inmediata. Preparacin preoperatoria

cirujano debe de conocer el contenido del saco herniariotomografa abdominal til un enema opaco y una pielografa intravenosa para completar el estudio de relacin. ingresar al paciente un lavado antergrado de colon, anticoagulacin y antibioticoterapia monodosis la noche de antes y dos horas antes de la ciruga. vaciado de la vejiga , control de la diuresis. decbito lateral del lado contrario al sitio del defecto. La piel se prepara con solucin iodada

Las hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequeos, cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal grandes hernias ( saco peritoneal) poco frecuente estrangulacin en este tipo de hernia.

Tcnicas abiertas

incisin oblicua de Ponkainicia en la parte post. de la 12 costilla hasta la porcin ant. de la cresta iliaca. recordar : hernia l. sup. hay capas, en la inf. no hay capas de msculo.

separa la hernia de los tej. adyacentes hasta localizar el saco y se explora con cuidado para no lesionar su contenido Si saco peritoneal se liga y se reseca, o invaginado y plicado.si defecto pequeo realizar un solapamiento aponeurtico moderada o grande prtesis

Cierre anterior con prtesis segn Dowd-Ponka

Incisin oblicua o vertical.Ligadura del saco y recolocacin intra-abdominal.Colocacin de una malla de polipropileno sobre el defecto y suturada al oblicuo externo, dorsal ancho y periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos de 2/0.

Cierre anterior con prtesis segn Dowd-PonkaAproximacin de los bordes libres de los msculos oblicuo externo y dorsal ancho sobre la malla cubrindola en lo posible.Se corta un flap de fascia gltea y se cubre el defecto restante suturndolo a los bordes inferiores de los msculos.Colocacin de una segunda pieza de malla sobre la reparacin, yColocacin de un drenaje y cierre del subcutneo y piel.

Cierre anterior con prtesis segn Dowd-Ponka

Hernia obturatrizLlamada tambin subpubiana, es la protrusin de grasa preperitoneal o un asa intestinal a travs del agujero obturadorSuponen el 0,073% de todas las herniasPredomina en el sexo femenino (6:1). En mujeres delgadas de edad avanzadaAl inicio son asintomticasSntoma caracterstico en la mitad de los casos: dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado a rodillaComplicacin: obstruccin intestinal

Diagnostico El diagnstico preoperatorio slo se realiza en el 10-30% de los casos a travs de una TACTx qx Se realiza por va inguinal, retropbica o abdominal

Hernias Obturatrices IncarceradasColocar al paciente en TrendelemburgRealizar una incisin media infraumbilicalDilatar el anillo constrictor utilizando una pinza hemosttica.Identificar los arteria obturatrizSe introduce una sonda acanalada y se libera el anillo constrictorSe hace traccin para soltar el asa ocludaSe repara el orificio

H perinealCongenito adquiridoDespues de reseccion abdominoperineal (prostatectomia)Tx qx con malla o colgajo mucocutaneo

Hernia ciaticaSe forma en agujero ciaticoExtremadamente raraDificil dxPx asx hasta que obstruccion intestinalTumefaccion en region glutea e intergluteaTx qx reparacion con acceso transgluteo