HERNIAS DE LA PARED POSTERIORDr. Medrano (MI)

Introduccion Se denominan

hernias lumbares a las que se desarrollan en la región comprendida entre la XII costilla y la cresta ilíaca, más específicamente a través de los espacios de Grynfelt o de los triángulos de Petit.

Reseña Fue Barbette, en 1672, el primero en sugerir que podían ocurrir hernias en esta

área. En 1731 Garangeto describió una hernia de

este tipo, que se redujo en la necropsia. En 1750, Ravatón refirió la reducción de

una hernia estrangulada, en esta área en una mujer embarazada;

Reseña Petit, en 1783, lo hizo con una hernia a

través de la región lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como “hernia de Petit”,

hasta 1866 cuando Grynfelt describe «un triángulo lumbar superior: triángulo de Grynfelt o rombo de Lesshaft

Reseña Lesshaft en 1850 describe la misma área débil

que Grynfelt y la denomina triangulo lumbar inferior.

Goodman y Speese realizan la primera revisión en 1916 observando que todas las hernias lumbares referidas en la literatura eran inferiores.

Watson en 1948 refiere que posiblemente los casos de hernias lumbares superiores son confundidos como hernias ventrales en la literatura.

Reseña Swartz en 1954 advierte que todas las

descripciones anteriores a 1920 representan hernias de Petit.

En 1923 Ravdin cree que la mayoría de las hernias vistas a partir de entonces eran del tipo Grynfelt-Lesshaft.

Virgilio confirma que la localización superior es la más frecuente. Posteriormente, las series de Watson (1948), Thorek (1950) y Swartz (1978) apoyan ésta hipótesis.

Referencia general EPIDEMIOLOGÍA 1.5 - 5% población Hombres >

mujeres (5/1) Indirectas >

directas (2/1) Inguinales >

crurales >umbilicales > incisional

INCIDENCIA Inguinal 80 – 90 Crural2 – 5 % Umbilical2 % ncisional1.5 % Epigástrica1 % Otros1 %

Epidemiologia Las hernias lumbares representan

menos del 1.5% de las hernias totales. Solamente de 200 a 300 casos han sido reportados en la literatura.

Causas parálisis de los músculos de la región por

poliomielitis por debilitación de la pared abdominal

asociada a esfuerzos, tos crónica, etc. Un absceso tuberculoso consecutivo a

tuberculosis vertebral es una causa frecuente de hernia lumbar.

Anatomía descriptiva La región lumbar superiormente por la 12ª costilla,

medialmente por el músculo erector espinal (sacroespinal),

inferiormente por la cresta del hueso iliaco y

lateralmente por el borde posterior del músculo oblicuo externo. En esta área la pared abdominal completa tiene la siguiente conformación

Anatomía descriptiva piel, fascia superficial (dos capas de tejido

fibroso con grasa interpuesta), capa muscular superficial : posterolateralmente dorsal ancho y

anterolateralmente oblicuo externo la fascia toracolumbar ( tres capas) la posterior y media (envuelve el músculo

sacroespinal) media y anterior (cuadrado lumbar),

Anatomía descriptiva una capa muscular media con el

sacroespinal, oblicuo interno y el serrato posteroinferior,

una capa muscular profunda que contiene el cuadrado lumbar y el psóas,

la fascia transversalis, la grasa preperitoneal y el peritoneo.

Puntos débiles de la Pared Posterior

Puntos débiles de la Pared Posterior

Triangulo de Petit: Está limitado por:

- Borde posterior del Oblicuo Mayor.

- Borde anterior del Dorsal Ancho.

- Borde superior de la Cresta Iliaca.

 

Caracteristicas Triángulo superior Triángulo inferior

Triangulo invertido (vértice hacia abajo)

Triangulo vertical (vértice hacia arriba)

Muy largo Mas pequeñoMás constante Poco constanteFrecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniación12 nervio torácico No nerviosPrimer nervio lumbar No nerviosAvascular VascularCubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y

pielSuelo: unión de las capas de la fascia toracolumbar para formar la aponeurosis del músculo transverso

Suelo: fascia toracolumbar, músculo oblicuo interno y parcialmente el transverso

Clasificación

Según el sitio de protusión Triángulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft,

hernia superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia costoilíaca de LARREY).

Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailíaca de Huguier, o hernia abdominal lumboilíaca).

Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia incisional costal y hernia lumbar traumática).

Clasificación Según el contenido (Thorek) Es de utilidad para describir los hallazgos

quirúrgicos durante la intervención y para plantear la técnica de reparación.

Hernias lumbares sin saco peritoneal (extraperitoneal).

Hernias con peritoneo adherido a las vísceras (son hernias por deslizamiento o paraperitoneales).

Hernias con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral (intraperitoneales).

Clasificación Según los factores etiológicos

(Ponka) Hernias lumbares congénitas Hernias lumbares adquiridas (HLA)

HLA espontáneas HLA traumáticas (HLAT)

HLAT incisionalesHLAT no inducidas quirúrgicamente

Clasificación Según la causa (Swartz) Congénitas (20%): aquellas que aparecen

en la infancia como origen de un defecto del sistema músculo-esquelético en la región lumbar.

Adquiridas: aquellas que no se incluyen como congénitas.

HLA primarias (55%): espontáneas. factores predisponentes excesiva perdida de peso, epoc y los

ancianos. actividad física extenuante.

Clasificación HLA secundarias (25%): por traumas, cirugía o

infecciones en la zona lumbar. Los mecanismos patogénicos penetración directa, aplastamiento, fracturas de

la cresta iliaca, lesiones quirúrgicas del hueso iliaco, hernias incisionales por cirugía renal o infecciones de los huesos pélvicos y costillas, abscesos hepáticos, hematomas retroperitoneales infectados y todos los procesos infecciosos que alteren la integridad de la fascia transversalis o lumbodorsal.

Diagnóstico clínico

presencia de un tumor que protuye. desplazándose lateralmente a lo largo de

la pared abdominal. se explora de pie la hernia tiende a ser

más larga y tensa, siendo impulsada por los golpes de tos.

En decúbito supino el tumor tiende a desaparecer si es reducible completamente.

No existen síntomas o signos patognomónicos de la hernia lumbar.

Diagnóstico clínico

puede referirse molestias abdominales que ceden al reducir la hernia.

fatiga o dolor a la palpación. Swartz señala que la palpación de la zona

puede causar dolor referido a lo largo de la distribución del nervio ciático.

Ponka aconseja realizar una evaluación músculo-esquelética a los pacientes con dolor lumbar antes de atribuirlo a una hernia.

Diagnóstico diferencial

Lipoma: Tumores de tejido

blando: Hematoma:.antec

edente de trauma Abscesos: se

asocian a dolor, edema, celulitis y dolor, fiebre y leucocitosis.

Diagnóstico diferencial

Tumores renales: los tumores renales sólidos, quísticos o hidronefrosis pueden protuir como masa lumbar pero son no reducibles, de percusión mate y sin dolor.

Diagnóstico diferencial

Hernia muscular: son muy raras. La herniación de músculo a través de la fascia lumbodorsal desaparece al relajarse el músculo.

Paniculitis: más extensa, asociada con manifestaciones reumáticas y en ocasiones historia de episodios repetidos de múltiples nódulos subcutáneos pequeños, no supurativos.

Hernia panicular lumbo-sacroilíaca: es la herniación de grasa subfascial a través de defectos de la fascia lumbosacra.

Diagnostico de imagen La tomografía

valora muy fielmente las relaciones anatómicas del área lumbar, identifica el contenido y descarta la posibilidad de un tumor.

Tratamiento Dado que la corrección quirúrgica siempre se

hace más difícil en estas condiciones, se debe aconsejar la cirugía en estadios iniciales tras el diagnóstico clínico.

En las congénitas cirugía a partir de los 6 meses de edad, cuando las estructuras anatómicas están más desarrolladas y definidas para favorecer su corrección.

incarceración o de estrangulación la indicación de cirugía debe ser inmediata.

Preparación preoperatoria

cirujano debe de conocer el contenido del saco herniario

tomografía abdominal útil un enema opaco y una pielografía intravenosa para completar el estudio de relación.

ingresar al paciente un lavado anterógrado de colon, anticoagulación y antibioticoterapia monodosis la noche de antes y dos horas antes de la cirugía.

vaciado de la vejiga , control de la diuresis. decúbito lateral del lado contrario al sitio del defecto.

La piel se prepara con solución iodada

Las hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios pequeños, cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal

grandes hernias ( saco peritoneal) poco frecuente estrangulación en este tipo de hernia.

Técnicas abiertas

incisión oblicua de Ponka inicia en la parte post. de la 12ª costilla

hasta la porción ant. de la cresta iliaca. recordar : hernia l. sup. hay capas, en la

inf. no hay capas de músculo.

separa la hernia de los tej. adyacentes hasta localizar el saco y se explora con cuidado para no lesionar su contenido

Si saco peritoneal se liga y se reseca, o invaginado y plicado.

si defecto pequeño realizar un solapamiento aponeurótico

moderada o grande prótesis

Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka

Incisión oblicua o vertical. Ligadura del saco y recolocación intra-

abdominal. Colocación de una malla de polipropileno

sobre el defecto y suturada al oblicuo externo, dorsal ancho y periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos de 2/0.

Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka

Aproximación de los bordes libres de los músculos oblicuo externo y dorsal ancho sobre la malla cubriéndola en lo posible.

Se corta un flap de fascia glútea y se cubre el defecto restante suturándolo a los bordes inferiores de los músculos.

Colocación de una segunda pieza de malla sobre la reparación, y

Colocación de un drenaje y cierre del subcutáneo y piel.

Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka

Hernia obturatriz Llamada también subpubiana, es la protrusión de

grasa preperitoneal o un asa intestinal a través del agujero obturador

Suponen el 0,073% de todas las hernias Predomina en el sexo femenino (6:1). En mujeres

delgadas de edad avanzada Al inicio son asintomáticas Síntoma característico en la mitad de los casos:

dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado a rodilla

Complicación: obstrucción intestinal

Diagnostico El diagnóstico

preoperatorio sólo se realiza en el 10-30% de los casos a través de una TAC

Tx qx Se realiza por vía inguinal, retropúbica o abdominal

Hernias Obturatrices Incarceradas Colocar al paciente en Trendelemburg Realizar una incisión media infraumbilical Dilatar el anillo constrictor utilizando una

pinza hemostática. Identificar los arteria obturatriz Se introduce una sonda acanalada y se

libera el anillo constrictor Se hace tracción para soltar el asa ocluída Se repara el orificio

H perineal Congenito adquirido Despues de reseccion abdominoperineal

(prostatectomia) Tx qx con malla o colgajo mucocutaneo

Hernia ciatica Se forma en agujero ciatico Extremadamente rara Dificil dx Px asx hasta que obstruccion intestinal Tumefaccion en region glutea e

interglutea Tx qx reparacion con acceso transgluteo