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Research in Vestibular Science Vol. 12, No. 2, June 2013

Case Report pISSN 2092-8882, eISSN 2093-5501

초기 증상으로 회전성 어지럼을 보인 단순헤르페스뇌염 환자 1예경희대학교 의과대학 강동경희대병원 이비인후과학교실

최선아, 변재용, 이선규

Herpes Simplex Encephalitis Suffered Rotatory Dizziness as a Primary SymptomSun A Choi, Jae Yong Byun, Sun Kyu Lee

Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, KyungHee University Hospital at Gangdong, KyungHee University School of Medicine, Seoul, Korea

⋅Received M ar 28, 2013R e v is e d May 1, 2013Accepted May 2, 2013

⋅Corresponding Author: Sun Kyu LeeDepartment of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, KyungHee University Hospital at Gangdong, KyungHee University School of Medicine, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, KoreaTel: +82-2-440-6181Fax: +82-2-440-7321E-mail: pseudoi@hanmail.net

⋅Copyright ⓒ 2013 by The Korean Balance Society. All rights reserved.

Herpes simplex encephalitis (HSE) is rare, serious sporadic encephalitis asso-ciated with high mortality in untreated cases. Although cognitive impairment with fever could be the clue of diagnosis, various symptoms can make it diffi-cult to be diagnosed. Dizziness is one of the most frequent symptoms ENT doctors can encounter. Authors experienced the HSE patient suffered rotatory sense of dizziness as a primary symptom and treated the patient successfully without major complication. We reported our experience and findings of ves-tibular function test of patient. It could be helpful to other ENT doctors who encounter similar patients.

Research in Vestibular Science 2013;12(2):67-71

Key Words: Dizziness; Herpes simplex encephalitis

서 론

단순헤르페스뇌염(herpes simplex encephalitis, HSE)은 중추신경계(central nervous system, CNS)에 발생하는 심각한 감염성 질환 중 하나로 250,000-500,000명당 1명꼴로 발생하는 굉장히 드문 질환이다.1 임상 증상으로 발열(fever), 두통, 혼돈(confusion), 그리고 발작(seizure) 등이 급속히 발생할 수 있으며, 때때로 olfactory/gustatory hallucination, urinary/ fecal incontinence, 감정조절상실(loss of emotional control), hypomania, psychosis 등이 발생할 수 있다.2 만약 치료를 하지 않은 경우 사망률은 70%로 높은 사망률을 나타내는 질환으로 빠른 진단과 치료가 가장 중요하지만 다양한 임상

증상으로 빠른 진단이 어려울 수 있다. 진단에 전산화단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등 방사선학적 검사들이 도움이 되지만 가장 정확한 진단은 뇌척수액(cerebrospinal fluid, CSF)에서 중합효소반응(polymerase chain reaction, PCR)을 통하여 viral DNA를 검출하는 것이다. 치료는 IV acyclovir를 사용하며, 정확한 치료율은 나와있지 않지만 기존 연구에 의하면 사망

률을 20%-30%까지 낮추는 것으로 알려져 있다.3,4

HSE에서 발생 가능한 증상 중 ataxia 또는 dizziness는 이비인후과에서 HSE환자를 마주칠 수 있는 가능성을 시사한다. 어지럼을 동반한 HSE의 보고는 herpes simplex virus (HSV)가 전정신경을 통해 CNS로 진입하여 초기에는 전정

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Figure 1. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging of herpes simplex encephalitis patients. (A) CT without enhance show-ing no abnormality at cerebral parenchyma. (B) T1 weighted axial image with gadolinium enhance showing minimally increased signal in-tensity at the left temporal lobe. (C, D) T2 weighted axial image and T2 fluid attenuated inversion recovery image showing definite high signal intensity at the left temporal lobe and insular cortex.

신경염이 발생하였다가 수일 내 동측 측두엽 뇌염으로 진행

한 경우와,5 뇌간에 국한되어 침입한 HSV로 인해 초기에 어지럼이 동반된 경우6가 있었다. 하지만 HSE환자에서 어지럼 양상이나 vestibular function에 관한 보고는 아직까지 없는 실정이다. 본 논문에서 저자들은 어지럼을 주소로 방문한 환자에서 HSE를 진단하였고, vestibular examination을 시행하였다. 따라서 치료경험과 HSE에서 vestibular laboratory finding을 보고하고자 한다.

증 례

44세 남자환자가 내원 7일전 기침과 발열, 오한으로 외부 의원 방문하여 복약 처방받고 귀가하였다. 환자는 이후 증세 호전이 없고, 내원 4일전 후경부 통증(posterior neck pain)과 회전성 어지럼, 오심, 구토 등이 발생하여 2차 병원에 재방문하였다. 추가적인 복약치료를 받았으나 증세가 지속되어 내원 2일전 뇌전산화단층촬영(brain CT)을 시행하였고, 특이 소견 관찰되지 않으나(Figure 1) 지속되는 증세로 큰 병원으로 가기를 권유받고 본원 응급실 방문하였다.

응급실에서 시행한 문진에서 환자는 회전성의 어지럼을

호소하고 있었으며, 하루에 약 3-4차례 반복적으로 발생을 호소하였다. 빙글빙글 도는 회전성 어지럼이었으며, 한번 발생 시 수 분 정도 지속됨을 호소하였다. 눈뜨고 있거나 움직일 때 어지럼이 더 악화되었다. 응급실에서 시행한 이학적 검사에서 안진은 관찰되지 않았으며, 안구 움직임, 동공반사 모두 정상 소견이었다. 의식수준은 각성상태(alert)였으며 양측 운동 및 감각 모두 정상 소견이었다. 소뇌기능검사 역시 이상 소견을 보이지 않았으나 주관적 어지럼 강도

가 너무 심해 입원치료 시행하였다.

입원 후 시행한 이학적 검사에서도 특이 변화 소견은 없

었으나 발열과 지속적 어지럼 호소하며, 약간의 과수면 양상이 관찰되었다. 전두부의 압박성 두통을 호소하였으나, meningeal irritation sign, neck stiffness 등은 관찰되지 않았다. 지속적인 문진 중 약간의 둔화된 감정상태(stunning)가 의심되었으나 보호자는 입원 전과 큰 차이 없다고 하였다. 인지기능 역시 시간, 장소, 사람에 대한 정상적인 인지기능을 나타내고 있었다.

이경검사에서 양측 고막 정상 소견이었으며, 순음청력검사상 우측 22 dB, 좌측 20 dB, 어음명료도검사상 우측 84%, 좌측 90%로 측정되었다. 변조이음향방사검사(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)에서 양측 고음역의 반응이 저하된 소견 관찰되었으나 특이 소견은 없었으며, 청성뇌간반응검사(auditory brainstem response, ABR) 역시 특이 소견 관찰되지 않았다. 전정기능검사상 온도안진검사(caloric test)에서 양측 반응의 차이는 없었으며, 자발안진(spontaneous nystagmus) 및 두위 변환에 따른 안진은 관찰되지 않았으나 안구 움직임이 불안정하게 빠르게 움직이는 양상 기록되었다

(Figure 2). 단속운동검사(saccade test)에서 명확한 overshoot, undershoot은 관찰되지 않았지만 일정 위치에 안구를 고정하지 못하고 불규칙적인 안구 움직임이 기록되었다(Figure 3). 완서조화가속력(slow hormanic accelerate, SHA test)에서 편위 소견은 없었으나 모든 주파수 영역에 걸쳐서 이득(gain)이 감소한 소견이 관찰되었다(Figure 3).

환자의 지속적인 발열과 두통, 그리고 명확하지는 않지만 불규칙한 안구운동 소견으로 central vertigo 또는 CNS infectious disease를 의심하였으며, MRI 시행 후 lumbar puncture를 계획하였다. 내원 2일째 시행한 brain MRI에서 T2WI에서 좌측 insular cortex와 medial temporal lobe에 high signal intensity

A B C D

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Figure 2. Electronystagmographic recording of positional and positioning test. (A) Supine position with head rotation. (B) Head hanging positionwith head rotation. (C) Dix-hallpike test to the left. (D) Dix-hallpike test to the right. Although there is no definite evoked nystagmus, eye movement was irregular and not constant.

Figure 3. (A) Electronystagmography showing no spontaneous nystagmus.(B) Saccade test showing no definite overshoot or undershoot. (C) Pursuit test showing slightly cogwheel shape. (D) Slow harmonic acceleration test showing decreased gain through whole frequency.

관찰되었으며, 좌측의 diffuse leptomeningeal enhancement 소견이 관찰되어 임상적으로 herpes encephalitis가 의심되었다(Figure 1). 환자의 MRI 확인 후 즉시 IV acyclovir 투여

를 시작하였고 신경과로 전과 후 lumbar puncture를 시행하여 CSF analysis를 시행하였다. CSF study에서 red blood cell (RBC) 5/μL, white blood cell (WBC) 90/μL (lymphocyte 91%), protein 87.0 mg/dL, glucose 70 mg/dL 소견으로 소량의 RBC가 검출되었고, WBC, protein이 증가된 소견이었다. CSF에서 미생물학적 검사를 시행하였으며 india ink, cryptococcal antigen, H. influenza type B antibody, Streptococcus group B antibody, Pneumococcal antibody, N. meningitides antibody, E. coli 모두 음성으로 검출되었으며, HSV type 1 PCR 양성, HSV type 2 PCR 음성, varicella zoster virus (VZV), PCR 음성 소견으로 HSE을 확진 할 수 있었다.

Acyclovir 치료 1일째 간이의식수준검사(mini mental state exam, MMSE)를 시행하였으며 총점 30점에서 24점 기록되었다. 언어 능력 검사에서 이해력(comprehension), 반복(repe-tition), 유창함(fluency) 모두 정상 소견으로 관찰되었다. 환자 acyclovir 치료 5일째 다시 시행한 MMSE에서 30점/30점 기록하였으나, 약간의 과수면 양상이 지속적으로 관찰되었다. 치료 7일째 두 번째 CSF study를 시행하였으며, RBC 200/μL, WBC 100/μL, glucose 54 mg/dL, protein 94.0 mg/dL으로 측정되었다. 같은 날 시행한 electroencephalography (EEG)에서 좌측 대뇌의 mild diffuse dysfunction 소견이 기록되었다. 치료 13일째 다시 시행한 EEG에서 좌측 대뇌의 severe diffuse dysfunction 소견이 관찰되었으며, 15일째 시행한 CSF study에서 RBC 50/μL, WBC 20/μL, glucose 64 mg/dL, protein 74.0 mg/dL으로 측정되었으며, HSV PCR 음성으로 확인되었다. 환자 CSF study 결과 호전 소견과 임상 증상의 특이 소견이 관찰되지 않아 치료 16일째 퇴원하였다. 외래 관찰 중 우울 소견 외에는 특이 소견은 관찰되지 않는 상태로 현

A B

C D

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재 외래 추적 관찰 중이다.

고 찰

HSE는 산발적으로 발생하는 치명적인 바이러스성 뇌염(fatal viral encephalitis)의 가장 많은 원인으로 백만 명당 1-3명 정도에서 발생한다고 알려져 있으며, 계절, 성별에 발생 차이가 없는 것으로 알려져 있다.7 전혀 치료를 시행하지 않는 경우 70% 정도의 치사율(mortality)을 보이며, 치료를 시행하였을 때도 영구적인 심각한 신경학적 합병증이 발생

할 확률이 높다.8

일반적인 Herpes simplex viral disease와 다르게 HSE는 viral reactivation으로 인한 것인지 primary infection에 의한 것인지 정확하지 않다. 또한 HSV의 brain으로 침입 기전 역시 정확하게 알려져 있지 않다. 몇몇 HSE 환자들에서 olfactory tract에서 herpes viral particle이 검출되었고, animal model에서 olfactory tract이 CNS로 viral access가 가능한 점이 확인되어 olfactory nerve와 trigeminal nerve를 통해 virus가 brain으로 전파되는 것으로 추측되고 있다.9

HSE는 전형적으로 발열과 함께 다음 중 하나 이상의 신경학적 이상을 나타낸다.10 1) 의식 수준의 변화(altered conscious state), 2) 인격의 변화(personality change), 3) 국소 뇌신경 장애(focal cranial nerve deficits), 4) 편마비(hemiparesis), 5) 발음장애(dysphasia), 6) 보행실조(ataxia), 7) 국소성 간질(focal seizure). 하지만 HSE의 임상 증상은 굉장히 다양하기 때문에 쉽게 의심할 수 없는 경우가 많다.

과거 brain biopsy를 통해서 확진하였으나 현재는 검사의 침습성과 MRI, PCR의 발달로 인하여 특별한 경우를 제외하고는 사용되지 않고 있다. 현재 가장 중요한 검사는 뇌척수액검사(CSF analysis)이다. HSE에서 CSF biochemistry는 일반적으로 pleocytosis, high protein, high RBC, 그리고 normal glucose 소견이 관찰된다. CSF에서 PCR을 통해 viral DNA 검출은 높은 민감도(98%)와 특이도(94%)를 보여 HSE 진단에 gold standard로 현재 알려져 있다.11 하지만 굉장히 드문 경우 PCR이 음성으로 나타날 수 있으며, 질병 발생 2-3주 이후면 PCR이 음성이 될 수 있음을 염두에 두어야 한다.12

MRI는 증상이 발생한 환자에서 거의 모든 경우 이상 소견이 관찰된다. 주로 fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence, diffusion restrict image, 그리고 contrast-enhanced image에서 가장 먼저 이상 소견이 관찰되며, 주로 medial

temporal lobe와 insula에 병변이 관찰된다.13 CT은 MRI에 비해 진단적 가치가 높지 않으며, 오히려 질병 초기에 정상 CT 소견으로 인하여 진단을 느리게 할 수 있다.

HSE는 내과적 응급질환으로 빠른 치료의 시작이 질병의 예후에 가장 중요한 요소로 작용한다. 따라서 HSE가 확진 되지 않았다 하더라도 임상적으로 HSE가 의심되는 상황에서는 HSE에 준하여 치료를 시작한다. HSE의 치료는 IV acyclovir를 1회 용량 10 mg/kg을 하루 3번(8시간 간격)으로 사용한다. 두 개의 randomized trials에서 상기 용량의 IV acyclovir가 HSE의 치사율을 20%-30% 미만으로까지 줄였음을 보고하였다.3,4 하지만 고연령 환자, 의식 상실이 진행된 상태(coma state), 입원 후 치료 시작까지 48시간 이상 지연된 경우 acyclovir 치료를 하였다 하더라도 결과가 나쁘다고 보고되었다.14 CSF study 또는 imaging study에서 HSE가 의심되는 경우 PCR에 의한 확진이 되지 않더라도 지체 없이 IV acyclovir 사용을 권한다. 또한 최근 guideline에 의하면 CSF study 또는 imaging study가 없는 상황에서도 HSE가 의심된다면 입원 6시간 이내 acyclovir 사용을 권장하고 있으며, CSF study, imaging study가 음성이다 하더라고 HSE가 의심되면 확진될 때까지 acyclovir를 입원 6시간 이내 사용을 권장하고 있다.3

Bacterial meningitis의 경우 경험적인 항생제의 사용은 원인 균주 발견을 지연시켜 진단을 지연시킬 수 있다. 하지만 HSV의 경우 acyclovir 치료를 시작하고 수일이 지나도 CSF에서 PCR로 인하여 검출이 가능하기 때문에 경험적 치료를 시작하여도 CSF sampling으로 확진할 수 있다.15 Acyclovir는 비교적 안전한 약물에 속하지만 주로 신장을 통해 배설

되므로 신장기능 장애(renal impairment)를 일으킬 수 있다. 주로 치료 4일 이후 가역적 신질환(reversible nephropathy)이 발생할 수 있으나 충분한 hydration, renal function monitoring 등을 통하여 예방할 수 있으며, 기존 신장질환 환자에서는 용량을 감량해서 사용을 권한다.

총 14-21일간 IV acyclovir를 사용하며, CSF study를 반복하여 HSV PCR 음성을 확인한다. 계속 HSV PCR 양성인 경우 IV acyclovir 사용을 지속하면서 1주일 간격으로 PCR을 재시행, 음성으로 확인될 때까지 치료하는 것으로 알려져 있다.14

본 증례에서 환자는 지속적인 회전성 어지럼을 호소하는

상태였지만 전정기능검사상 특이소견은 발견되지 않았으며

발열 및 과다 수면 등 encephalitis를 의심할 수 있는 다른 증상들도 동반되었다. Central vertigo를 감별하기 위해

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vestibular function test를 시행하면서 동시에 뇌자기공명영상을 시행하였고, M RI에서 HSE가 의심되는 소견으로 내원 48시간 이내에 IV acyclovir치료를 시작하여, major complication없이 증세가 호전되었다. HSE는 비교적 낮은 발생률을 나타내지만 초기에 어지럼을 동반할 수 있는 질환

으로 충분히 이비인후과적으로 마주칠 수 있어 문헌 고찰과

함께 보고하는 바이다.

중심 단어: 어지럼, 단순헤르페스뇌염

REFERENCES

1. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, Ford-Jones EL, Tellier R, Wald RM, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007;119:e399-407.

2. Baringer JR. Herpes simplex infections of the nervous system. Neurol Clin 2008;26:657-74.

3. Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K, Bergstrom T, Burman L, Dahlqvist E, et al. Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984;2:707-11.

4. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, Schooley RT, Luby JP, Aoki FY, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986;314:144-9.

5. Philpot SJ, Archer JS. Herpes encephalitis preceded by ipsilateral vestibular neuronitis. J Clin Neurosci 2005;12:958-9.

6. Arita JH, Lin J, Peruchi MM, Rodrigues MM, Vilanova LC. Herpes simplex type 1 encephalitis restricted to the brainstem

in a pediatric patient. Case Rep Med 2010;2010:606584.7. Whitley RJ. Herpes simplex virus. In: Scheld WM, Whitley RJ,

Durack DT, editors. Infections of the central nervous system. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.73-89.

8. Whitley RJ. Herpes simplex virus infections of the central nervous system. Encephalitis and neonatal herpes. Drugs 1991;42:406-27.

9. Stroop WG, Schaefer DC. Production of encephalitis restricted to the temporal lobes by experimental reactivation of herpes simplex virus. J Infect Dis 1986;153:721-31.

10. Whitley RJ, Soong SJ, Linneman C Jr, Liu C, Pazin G, Alford CA. Herpes simplex encephalitis. Clinical Assessment. JAMA 1982;247:317-20.

11. Lakeman FD, Whitley RJ. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. J Infect Dis 1995;171:857-63.

12. Tyler KL. Update on herpes simplex encephalitis. Rev Neurol Dis 2004;1:169-78.

13. McCabe K, Tyler K, Tanabe J. Diffusion-weighted MRI abnormalities as a clue to the diagnosis of herpes simplex encephalitis. Neurology 2003;61:1015-6.

14. Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NW, Hart IJ, et al. Management of suspected viral encephalitis in adults: Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect 2012;64: 347-73.

15. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;47:303-27.

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