hipertiroidismo ued

HIPERTIROIDISMO

Helisane de Oliveira Lima, MR1 UED-HAM

Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

Coordenador

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THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011

HIPERTIROIDISMO

CONCEITOS

� Tireotoxicose – estado clínico que resulta da ação inapropriadamente elevada dos hormônios tiroidianos nos tecidos geralmente devido a níveis inapropriadamente elevados desses hormônios nos tecidos.

� Hipertiroidismo – forma de tirotoxicose devido ao aumento inapropriado da síntese e secreção dos hormônios tiroidianos

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HIPERTIROIDISMO

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BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192

HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� Causa mais comum de hipertiroidismo – 80%

� Prevalência incerta – 0,4-1% da população

� 5 a 10 x mais comum em ♀

� pico de incidência entre 20 e 50 anos – pode ocorrer em qualquer idade

� Natureza auto-imune sugerida por associação com: T. de Hashimoto, DM tipo 1, anemia perniciosa, insuficiência adrenal primária idiopática, miastenia gravis, LES, Sd. de Sjögren, AR

� História natural

� 10 a 20% - remissão espontânea

� hipotiroidismo após 20 a 30 anos

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Bahn, Rebecca Graves' Ophthalmopathy. New England Journal of Medicine. 362(8):726-738, February 25, 2010.

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DOENÇA DE GRAVES

� Patogênese

Defeito genético no linfócito T supressor/infecções

Clones de linf. T helper

Produção pelos linf. B de Ig (TSI) que ativam o receptor de TSH

↑ secreção de T3 e T4, supressão de TSH, bócio

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� Fatores predisponentes

� Genéticos

• pouca contribuição – 20% de concordância entre gêmeos monozigóticos

• associação com alelos HLA – HLA-DR3 e DQA1*0501positivamente associados; HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor na raça branca

• polimorfismo do gene dos linfócitos CTLA-4

� Ambientais e endógenos

• gravidez (principalmente pós-parto)

• ingesta excessiva de iodo (sobretudo em áreas com deficiência)

•infecções virais e bacterianas

• suspensão da terapia com glicocorticóides

• estresse emocional

• tabagismo – fracamente associado ao hipertiroidismo; fortemente relacionado à oftalmopatia

� outros: terapia anti-retroviral, terapia com lítio

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Brent, Gregory A.M.D, Graves’s Disease, NEJM, 2008, vol 358 (24), 2008

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DOENÇA DE GRAVES�Diagnóstico

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DOENÇA DE GRAVES

� MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

� Variam com a idade

• jovens: manifestações típicas de tireotoxicose (nervosismo, ansiedade, intolerância ao calor, hiperdefecação, tremores de extremidades, pele quente e úmida)

� Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica – predomina em homens, jovens, descendência asiática; episódios súbitos, recorrentes de fraqueza muscular proximal, ppte em MMII, taquicardia, taquipnéia

• idosos – predominam sintomas cardiovasculares (FA, ICC)

� hipertiroidismo apatético – astenia intensa, fraqueza muscular, depressão grave

� bócio pequeno ou ausente

� BÓCIO

• difuso; presente em 90% dos casos

• pode ser assimétrico e haver frêmito e sopro sobre a glândula


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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES


� OFTALMOPATIA

- Curso independente do hipertiroidismo – pode preceder (20%), suceder (40%) ou surgir concomitante (40%)

- Clinicamente evidente – 50% dos casos; geralmente bilateral

- Mecanismo: ↑ volume dos músculos extra-oculares e da gordura retrobulbar � ↑ pressão intra-orbitária � proptose ou exoftalmia

↓ drenagem venosa � edema periorbital, edema de conjuntiva (quemose) e

hiperemia conjuntival


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DOENÇA DE GRAVES


� DERMOPATIA (MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL)

• 5 a 10% dos pacientes

• associada à oftalmopatia infiltrativa (geralmente grave) e ↑ TRAb; excepcionalmente: DG eutireóideo ou TH

• espessamento da pele na área pré-tibial por acúmulo de glicosaminoglicanos

• lesões em placas com espessamento da pele – aspecto em casca de laranja e coloração violácea

• raramente acomete outros locais (mãos, ombros)

• muito raramente pode ser a manifestação inicial da DG

• onicólise (unhas de Plummer)

BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 / http://www.thyroidmanager.org/Chapter10/10-frame.htm

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DOENÇA DE GRAVES

� DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

� Hormônio da Tireóide e TSH

• Hipertiroidismo subclínico – supressão do TSH com T4 e T3 normais

• Hipertiroidismo – TSH suprimido com ↑T4L

• T3-toxicose – TSH suprimido com T4L normal e ↑T3 – mais comum na fase inicial e recidiva

• T3 > 900 ng/dL – doença grave

� Alterações Hematológicas e Bioquímicas

• Leucopenia (comum)

• Hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais)

• Hiperbilirrubinemia (casos mais graves)

• Redução do colesterol total

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DOENÇA DE GRAVES

� DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

� Anticorpos Antitiroidianos

• Antitiroglobulina (anti-Tg), antitiroperoxidase (anti-TPO), anti-receptor de TSH (TRAb)

• Frequências: anti-Tg (12-30%), anti-TPO (45-80%), TRAb (70-100%)

• TRAb + hipertiroidismo � DG

• Determinação do TRAB indicada para:

- diagnóstico da DG eutireóidea

- diagnóstico do hipertiroidismo apatético

- distinção entre DG e tiroidite pós-parto

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DOENÇA DE GRAVES

� DIAGNÓSTICO

� Captação de Iodo Radioativo nas 24h (RAIU)

• I¹³¹ ou I¹²³

• hipertiroidismo � maior concentração de I radioativo do que indivíduos normais (8 a 30% em 24h)

• DG � captação > 80% em 24h

• indicação: diferenciar se a tireotoxicose decorre de DG (↑ captação) ou de tiroidite subaguda linfocítica e tiroidite pós-parto (captação ↓ ou ausente)

� Cintilografia tiroidiana

• I¹³¹ ou I¹²³ ou Tc

• indicação: hipertiroidismo + nódulos à palpação e/ou US

• nódulos “quentes” ou “frios”

� Biópsia de Aspiração com Agulha Fina

• indicação: nódulos hipocaptantes à cintilografia � maior risco de malignidade em pacientes com DG

•pseudonódulos – revertem após correção do hipertiroidismo

Figure 1 . Radioiodine Scans of the Thyroid.Images were obtained 24 hours after ingestion of iodine-123 by a patient with a normal thyroid (Panel A) and a patient with Graves' disease (Panel B). The thyroid of the patient with Graves' disease is larger and concentrates a higher fraction of radioiodine. (Images courtesy of Dr. Jerome Hershman, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles.)Graves' Disease.Brent, Gregory New England Journal of Medicine. 358(24):2594-2605, June 12, 2008.

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DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO

� Intervenções que reduzem a capacidade da tireóide de responder à estimulação anormal pelos TSI

• Drogas antitireoidianas (DAT)

• Iodo Radioativo

• Cirurgia

� Considerar: idade do paciente, gravidade do hipertireoidismo, co-morbidades, gravidez, experiência do médico, preferência do paciente

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO� Escolha de cada modalidade

• I¹³¹: planos de gravidez (em mais de 4-6 meses após, desde que os níveis de hormônios tireoidianos estejam normais), comorbidades, cirurgia anterior ou irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico, contra-indicações às DAT.• DAT: alta probabilidade de remissão (sexo feminino, doença leve, bócios pequenos, ↓TRAb), idosos, comorbidades, longevidade limitada, dificuldade de seguir regulamentos de segurança radiológica, cirurgia prévia e irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico pelo grande volume da tireóide, moderada a grave OG ativa.• Cirurgia: compressão sintomática ou bócios grandes (>80g), baixa captação de iodo radioativo, suspeita de malignidade pela citologia, nódulo grande hipofuncionante ou não funcionante, coexistência de hiperparatireoidismo que requer cirurgia, planos de gravidez em <4-6 meses (ou seja, antes que os níveis de hormônios tireoidianos estejam normais, se o iodo radioativo foi escolhido como terapia), ↑TRAb, moderada a grave OG ativa.


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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO� Contraindicações de cada modalidade

• I¹³¹: gravidez, lactação, coexistência ou suspeição de ca detireóide, incapacidade de seguir regulamento de segurança,mulheres que planejam gravidez em 4-6 meses.• DAT: reações adversas anteriormente conhecidas.• Cirurgia: comorbidades importantes como doençacardiopulmonar, ca em fase terminal, gravidez � contra-indicaçãorelativa: cirurgia só deve ser realizada se controle rápido dohipertireoidismo for necessário e DAT não puderem ser usadas;� momento mais seguro: final do 2º trimestre (evitar no 1º pelateratogenicidade dos anestésicos e no 3º pelo risco de parto pré-termo)


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DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO� Drogas Antitiroidianas

• Objetivo: ↓a produção de hormônios tireoidianos e manter um estado eutireóideo enquanto se aguarda uma remissão espontânea• Tionamidas – 1ª linha


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DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO

� DROGAS ANTITIROIDIANAS

� Carbimazol (CBZ), metimazol (MMI) e propiltiouracil (PTU)

� Mecanismo de ação – inibem os 2 processos catalisados pela peroxidase tireoidiana (organificação do iodeto e reação de acoplamento das iodotirosinas)

� PTU – ação extratireoidiana de inibir a conversão periférica de T4 �T3 (inibição da T4-5 deiodinase tipo I no fígado e rim) – clinicamente relevante em pct com tireotoxicose acentuada

� efeito pleno: após 10-15 dias

� duração dos efeitos antitiroidianos – 12 a 24h com o PTU(2 a 3 tomadas diárias); mais longo com o MMI (dose única diária)

� Estudos comparativos com doses equivalentes de MMI e PTU �eutiroidismo obtido mais rapidamente com MMI

� efeitos imunossupressores - ↓TSI, indução de apoptose dos linfócitos intratiroidianos, ↓expressão de HLA II, ↑células T helper

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Drug Therapy: Antithyroid Drugs.Cooper, DavidNew England Journal of Medicine. 352(9):905-917, March 3, 2005.

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DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


� Estratégias de Tratamento

� Esquema com Doses Ajustáveis

� administração isolada de tionamidas – mais utilizado

� dose inicial: 20-40mg/dia de MMI ou 200-400mg/dia de PTU; ↓ da dose quando houver normalização de T3 e T4 livres; doses maiores nos casos mais graves

� doses maiores induzem eutiroidismo mais rapidamente

� reavaliação inicial – a cada 4-6 semanas; eutiroidismo � ↓ gradual até a menor dose que mantém o eutiroidismo

� reavaliações seguintes – trimestral; dose de manutenção: 5-10mg/dia de MMI e 100-200mg/dia de PTU

� TSH – não deve ser utilizado como parâmetro inicialmente � pode permanecer suprimido meses após a obtenção do eutiroidismo ou até em presença de hipotiroidismo bioquímico

� Regime de Bloqueio e Reposição

� ↑ doses de DAT + reposição de LT4 (100mcg/dia) quando o T4L↓

� utilizado na prática pediátrica

�maior custo e mais efeitos colaterais sem eficácia superior

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Thyroid 2010 sep; 20(9)949-54

HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� Estudo retrospectivo que avaliou pct em tto com MMI para doença de Graves e interromperam tto após TRAb indetectável ou eutiroidismo

� Grupo que teve ↑TSH (> 10microU/mL – 40 pct) – hipotiroidismo após 7-8 meses de tto com 10-15mg/d de MMI e maiores taxas de remissão em 6,12 e 24 meses após interrupção do que o grupo que não teve ↑TSH (90; 87,5; 85% x 70,3; 67,6; 54,1%)

� ↑TSH durante tto com MMI – indicador de remissão a longo prazo independente do TRAb, duração do tratamento e tamanho do bócio

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


� Eficácia do tratamento

� 100% dos pct - eutiroidismo; um ano após suspensão do tto, apenas 50% permanecem em remissão

� Remissão

� Menores chances – bócio grande, sexo masculino, crianças e adolescentes, T3 > 700-800ng/dL, TSH persistentemente suprimido, TRAb >30U/L ao final do tto, presença de oftalmopatia, tabagismo, hipoecogenicidade da tireóide à US

� Maiores chances – bócio pequeno, > 40 anos, níveis iniciais de T3↓, TRAb ↓ ao final do tto, uso de DAT por 12-24 meses

� Recidivas� Opções: 1 – Tto definitivo – cirurgia ou radioiodo

2 – manutenção com ↓doses de tionamidas (5mg de MMI ou 50mg de PTU diariamente ou em dias alternados)

3 – cursos intermitentes com DAT em caso de recidiva

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J Endocrinol Invest 2008 Oct; 31(10)866-72

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DOENÇA DE GRAVES

� Estudo retrospectivo para avaliar atividade imunossupressora do MMI – terapia a longo prazo com baixas doses poderia prevenir a recaída de tireotoxicose

� 249 pct; 12 anos de seguimento

� 121 – MMI descontinuado (D); 128 – 2,5-5mg de MMI mantido (M)

� Recidiva � D – 40 pct após 25.4 meses; M – 29 pct após 22,4 meses

� Eutiroidismo � D – 52 pct até o final; M – 86 pct até o final

� MMI em baixas doses parece prevenir a recaída da Doença de Graves em pct > 35 anos

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Drug Therapy: Antithyroid Drugs.Cooper, David New England Journal of Medicine. 352(9):905-917, March 3, 2005.

HIPERTIROIDISMO

� Recomenda-se antes do início do tto realizar: leucograma com diferencial, transaminases, bilirrubinas

� Repetir leucograma em caso de doença febril, infecções de pele, orofaringe e suspender tto

� Suspender tto se granulócitos < 1.500/mm³, icterícia ou colúria

__________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192


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DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


� MMI x PTU

� Eficácia e toxicidade semelhantes

� MMI – vantagens adicionais:

� dose-dependente, portanto previsível

� dose-única diária

� não provoca radiorresistência a um tto post. com iodo radioativo

� custo menor



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DOENÇA DE GRAVES� TRATAMENTO

� Iodo Radioativo (I¹³¹)

� Produz por meio da radiação ß uma tiroidite actínica � hipotiroidismo

� Terapia inicial ou definitiva de 2ª linha em caso de recidivas após DAT

� Dose

� Fixa

� Em função do volume da glândula – [vol. Gld (g) x 100 a 120mCi] / capt. de 24h

� Estudo que comparou dose fixa com dose ajustada pelo tamanho da gld e captação do iodo � não houve vantagem do método de dose ajustada, nem diferença em termos de sobrevivência; dose fixa – mais simples, menor custo



HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


�Eficácia

•10 mCi � hipotiroidismo em 69% em 1 ano; 15 mCi � 75% em 6 meses

• até 40% podem requerer mais de uma dose

• bócios menores � melhor resposta

• oftalmopatia e ↑T3 � pior resposta

__________________________________________________________________________________________________________________THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011

HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


�Outras recomendações

� Obter um teste de gravidez negativo 48h antes do tratamento em mulheres com potencial para engravidar

� Fornecer por escrito regras de segurança sobre uso da radiação e se as precauções não forem seguidas, indicar outro tipo de tratamento

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


�Complicações

• Hipotiroidismo - em longo prazo 80% dos pct adequadamente tratados

• Tiroidite actínica ou de radiação – 3%; transitória; dor em região cervical anterior, exacerbação do hipertiroidismo (liberação de T3 e T4)

• Agravamento do hipertiroidismo ou crise tireotóxica - <1%

� evitar iodo como terapia inicial se: idosos, cardiopatia, HT grave, glândulas grandes (>100g)

� PTU – inibe a captação de iodo por meses após sua retirada � efeito radioprotetor intratiroidiano; ↑25% na dose de radioiodo em pct previamente tratados com PTU

� Exacerbação da oftalmopatia em fumantes � terapia com GC para prevenir piora em pct com doença ocular ativa

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO


� Seguimento

� Persistência do HT por 6 meses ou resposta mínima após 3 meses �retratamento

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO CIRÚRGICO

� Tiroidectomia Subtotal – procedimento de escolha

� Deixa-se 2 a 3 g de tecido tiroidiano de cada lado

� Conduta pré-operatória

1 – Terapia com tionamida (MMI de pref. pelo efeito mais rápido) por 1 a 3 meses para tornar o pct eutireóideo

2 – Terapia com iodo inorgânico para ↓vascularização da glândula e torná-la mais firme: sol. de lugol, 5 gotas, 3x/dia, ou SSKI, 1 gota, 3x/dia, por 7 a 14 dias antes da cirurgia. Concomitantemente com a DAT até o dia da cirurgia, quando os dois serão suspensos.

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HIPERTIROIDISMO

DOENÇA DE GRAVES

� TRATAMENTO

� Tiroidectomia Subtotal

� Complicações

• Transitórias – pós-operatório imediato � hemorragia

� Hipocalcemia transitória – por lesão das paratireóides ou na “síndrome do osso faminto” da osteodistrofia tireotóxica

• Permanentes

� Hipotiroidismo

- 12 a 80% dos pct no 1º ano de cirurgia; 5 a 15% podem permanecer em hipertiroidismo; recidiva do hipertiroidismo após 5 anos – 5 a 10%; após 30 anos – 40%

� Hipoparatireoidismo permanente

- 1 a 2%

� Lesão do nervo laríngeo recorrente

� Quelóide

Importância do seguimento

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HIPERTIROIDISMO

MANEJO DA CRISE TIREOTÓXICA

� Desordem multissistêmica em pacientes com tireotoxicose

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HIPERTIROIDISMO

MANEJO DA CRISE TIREOTÓXICA

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HIPERTIROIDISMO

BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO

� Adenoma tóxico ou nódulo solitário autônomo

� >3cm � hipertiroidismo

� 5% dos casos de hipertiroidismo; causa mais frequente de tirotoxicose por T3

� Bócio Multinodular Tóxico

� Pelo menos 2 nódulos autônomos funcionantes

� 30-60 anos

�♀ 6:1; 15:1

�Patogênese

� Não é autoimune!

� Mutações somáticas � estimulação do recept TSH; mutações do GNAS

� Produção hormonal independente de TSH �supressão do TSH e ↓ função do tecido tiroidiano normal

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HIPERTIROIDISMO


� Quadro clínico

� Oligossintomático

� > 60 anos – hipertiroidismo apático

� ausência de exoftalmopatia ou dermopatia

� BMNT - bócio volumoso � sintomas compressivos

� Diagnóstico

� QC de tireotoxicose + bócio nodular ao exame + e TSH suprimido com T3 T4L↑

� Cintilografia com I¹³¹

•nódulo autônomo ou focos de captação com supressão do parênquima restante

� História Natural

� Inalterado, degeneração cística, tóxicos (>3cm, idosos)

� Maioria pode ser observado clinicamente

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HIPERTIROIDISMO


� Tratamento

� Se HT, nódulos >3cm, idosos

� Sempre definitivo (poucas chances de cura por necrose)– ablação com I¹³¹ ou cirurgia

� Metimazol e BB – apenas para melhorar sintomas antes do tto definitivo

� Ablação com I¹³¹

• dose - 25-30 mCi

• persistência do HT � retratamento

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HIPERTIROIDISMO


� Tratamento

� Cirurgia

� Preparação – obter eutiroidismo com MMI com ou sem BB

� Suspender MMI no momento da cirurgia e desmame do BB

� BMNT – tiroidectomia total ou sub-total

• Seguimento - dosagem de Ca e PTH e suplementação com calcitriol se necessário

• reposição de LT4 conforme FT; HT persistente ou recorrente � I¹³¹

� AT – lobectomia ou istmectomia

• Seguimento – FT 4-6 semanas após a cirurgia com reposição de LT4 se necessário

� Alternativas• PEI – efetivo e seguro; em caso de falha ou contra-indicações dos ttos definitivos

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HIPERTIROIDISMO


� Tratamento

Cirurgia

�Adulto jovem

�Bócio grande (>5cm)

�Sintomas compressivos

�Recusa à radioiodoterapia

Radioiodo

�Idoso

�Nódulo pequeno (<5cm)

�CI à cirurgia

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HIPERTIROIDISMO

BÓCIO NODULAR TÓXICO

� Adenoma pré-tóxico (pré-Plummer)

� Nódulo autônomo + TSH suprimido + horm. Tiroidianos normais

� Maioria não evolui para HT

• jovens, nódulos < 3cm – baixo risco

• idosos e/ou cardiopatas, nódulos > 3cm – RI ou PEI

� Conduta � revisão anual com dosagens hormonais e US

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HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

� Supressão de TSH com níveis normais de hormônios tiroidianos

� 1% na população geral

� Mais comum em mulheres, idosos, raça negra, indivíduos com ingesta deficiente de iodo

� Se TSH suprimido, mas detectável (0,1-0,45 um/L) – raramente progride para HF; se <0,1 � progressão de 1 a 2% ao ano

� Resolução espontânea – casos devido a DG com TSH > 0,05mU/L

� Etiologia

Endógeno

- Doença de Graves

- Bócio nodular tóxico

- Tiroidites subagudas

- Tirotoxicose gestacional transitória

Exógeno

- LT4 em doses escessivas (tto do

hipotiroidismo)

- LT4 em doses supressivas (tto do ca de

tireóide)

- Amiodarona

- Induzido por iodo

- Tirotoxicose factícia

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HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

� REPERCUSSÕES CLÍNICAS

� Cardiovascular

� Principal risco – FA sobretudo em idosos � risco 3x maior se TSH < 0,1

� ↑FC em repouso, ↑massa de VE e contratilidade cardíaca, disfunção diastólica

� impacto do tto não está definido

� Esqueleto

� ↓DMO em mulheres na pós-menopausa, ppte osso cortical

� ↑do risco de fraturas ainda não foi demonstrado

� o tto demonstrou impacto positivo sobre a perda da DMO

� Outras

� Rotterdam (2000) – TSH <0,4mUI/L � > risco de demência e Dça de Alzheimer

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HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: QUANDO TRATAR

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HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: COMO TRATAR

� Considerar etiologia

� Mesmos princípios do tto do hipertiroidismo

� Iodo Radioativo – ideal para a maioria dos pct ppte idosos quando o BMNT é a causa

� DAT – alternativa ao iodo ppte em pct jovens - > taxa de remissão

� Conduta expectante – em jovens com HS devido a DG - pode remitir espontaneamente

� Cirurgia – BMNT com sintomas compressivos

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HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ

� Início da gravidez – mudanças fisiológicas que mimetizam um HT que não requer tto

� hCG – semelhança estrutural com TSH � ação tireoestimuladora: ↑ volume tiroidiano, ↓TSH

� Níveis séricos ↓TSH na 1ª metade da gravidez não devem ser considerados Dx de HT

� ↑TBG � ↑T4T

�ETIOLOGIA

� DG

• causa + comum de HT em grávidas – 85%

• exacerbação no 1º trimestre

• melhora a partir do 2º trimestre (imunossupressão da gestação)

� Hipertiroidismo Gestacional Transitório

• não é auto-imune – não ↑TRAb

• reverte espontaneamente com o ↓hCG após o 1º trimestre

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HIPERTIROIDISMO


� DIAGNÓSTICO

� TSH > 0,01µU/mL +

� T4L > VRMNG

� T4T > 1,5 vezes o VRMNG

�Na 2ª metade da gestação deve ser usado para o TSH o VRMNG

COMPLICAÇÕES MATERNAS

-HAS

- Eclâmpsia

- ICC

- Crise tireotóxica

- Abortamento

- DPP

COMPLICAÇÕES FETAIS

- Baixo peso

- CIUR

- Malformações congênitas

- HT (por passagem do TRAb)

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HIPERTIROIDISMO


� TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES

� DAT – tto de escolha

� PTU tem sido preferido devido à evidências bem documentadas de teratogenicidade do MMI (aplasia cútis e atresia de coanas e esofágica)

� Recentes relatos de hepatotoxicidade por PTU – reservado para o 1º trimestre ou em caso de alergia ou intolerância ao MMI

� Usar a menor dose possível de DAT

� Manter T4L no LSN – mesmo com TSH suprimido � TSH não é o parâmetro!

� Eutiroidismo – ↓gradual da dose – suspensão no último trimestre (exceto se TRAb↑)

� Dosagem do TRABb – no início da gestação e se ↑, na 22-26ª semana �necessidade de monitoração fetal

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HIPERTIROIDISMO


� TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES

� BETABLOQUEADORES

• Controle dos sintomas hiperdinâmicos

•Labetalol – não tem efeito sobre contratilidade uterina e fluxo uteroplacentário

� CIRURGIA

• Tto alternativo – controle inadequado ou efeitos colaterais graves das DAT

• Tiroidectomia subtotal

hipertiroidismo ued

Health & Medicine

oculares e

endocrinologia e diabetes

t3 e t4

frmito e sopro sobre

hipertiroidismo forma

terapia com ltio

hipertiroidismo pode

ppte em mmii