SEMIOLOGIAMODULO 1

HISTORIA CLINICA

Htal. De clínicas6ta Cátedra de Semiología

COMISION 1

DATOS PERSONALES

•NOMBRE: Juan R

•ALLEGADO: Sobrina

•DOMICILIO: CABA, Hotel.

•EDAD: 72 años

•SEXO: Masculino.

•ESTADO CIVIL:

MOTIVO DE INTERNACION

• DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 72 años, sexo masculino, refiere tener en el último mes cambios en el hábito evacuatorio sin eliminación de flatos con antecedentes de diverticulosis, presentando un episodio de diverticulitis aguda. Comenzó 45 días antes del ingreso a la guardia con dolores cólicos intermitentes difusos que en las últimas 48 hs se exacerbaron con predominio en fosa ilíaca izquierda acompañados de episodios de diarrea sanguinolenta alternados con períodos de constipación. Perdió 4 kg de peso con conservación del apetito. Como antecedente oncológico refiere tumor de parótida.

• Tabaquista de los 15 a los 30 años.• Miastenia Gravis diagnosticada hace 5

años en tratamiento con piridostigmina.• Trombosis Venosa Profunda (TVP)

medicado con anticoagulante desde hace tres meses.

• Prostatectomizado por hiperplasia prostática benigna (HPB).

• Antecedentes sociales: …

Antecedentes sociales y personales

• Padre fallece a los 98 años de paro cardiaco.

• Madre fallece a los 28 años de apendicitis

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Generalidades:– Conciencia: Lúcido– Orientación: tiempo, espacio y persona.– Comportamiento: coherente– Paciente colaborador– Facies : compuesta (expresión); eritrocianotica

(coloración).– Decúbito: supino obligatorio por colostomía.– Actitud: Deambulación dificultosa, por atrofia de

cuadriceps con tratamiento kinesiológico.– Hábito: normilineo.– Nutrición: …– Tejido celular subcutáneo: emaciación.– Hidratación: Normal.

ESTADO ACTUAL

ESTADO ACTUALPIEL Y FANERAS

• Cara: telangiectasia

• Miembros superiores: Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas durante la internación; púrpura senil en dorso de las manos; onicodistrofia en dedo índice en mano izquierda.

• Tórax: Nevos marrones y rubíes

• Abdomen: cicatriz paramediana de cirugía actual.

• Miembros inferiores: máculas y pápulas costrosas hiperpigmentadas. En el tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. En pies presenta hiperqueratosis plantar con descamación y onicodistrofia.

RESUMEN SEMIOLÓGICO

La diverticulosis que presenta hace posible el depósito de materia fecal que predispone a infección por Actinomyces, lo que produce diverticulitis. La posterior perforación produce peritonitis.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Actinomicosis intestinal

• Enfermedad de Crohn

• Neoplasia de colon maligna

• Examen de laboratorio: Presenta leucocitosis 14000/mm3, KPTT bajo, Hto. 33%.

• Ecografía: masa adherida a pared abdominal.

• Laparoscopia: perforaciones en colon sigmoideo, duodeno, vejiga y fístula enterovesical.

• Se realiza colostomía con técnica de Hartmann y reparación de las lesiones encontradas.

PLAN DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Máculas/pápulas costrosas

hiperpigmentadas