I Reinterventi Urgenti in

Chirurgia Generale

Chirurgia Colica

Dott. M Godina

UO Chirurgia Generale e MininvasivaOspedale di Dolo Ve

Il chirurgo deve puntare a minimizzare le complicanze

autocritica

Progredendo nell’esperienza

Sapendo gestire la

complicanza

Chirurgia Colica

Open o laparoscopica

Sanguinamento

Fistolizzazione

Occlusione

COMPLICANZE E REINTERVENTI URGENTI

COMPLICANZE UROGENITALI

STENOSI ANASTOMOTICHE

INFEZIONE DI PARETE

per il carcinoma del colon la

laparoscopiaè una tecnica sicura ed

equivalente dal punto di vista oncologico alla chirurgia aperta

Nel 2016 si può affermare

Cancro del retto : Le evidenze

per l’uso della laparoscopia nelcancro del retto sono incoraggiantianche se ancora non definitive inattesa dei risultato di ampi trialsmulticentrici randomizzati.

CLASICC trial (Guillou PJ et al., Lancet 2005) Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In

Colorectal Cancer. short term endpoints

Migliori risultati a breve termine comparati alla chirurgia open

•Nessuna differenza nel tasso di sopravvivenza globale a tre anni anchenel sottogruppo cancro rettale

•Nessuna differenza a tre anni nel tasso di sopravvivenza libera da

malattia anche nel sottogruppo cancro rettale

•Nessuna differenza a tre anni nel tasso di recidiva locale

Nessuna differenza in termini di sopravvivenza globale libera da

malattia

Nessuna differenza in termini di recidiva locale

Nessuna differenza in termini di recidiva a distanza

Sia nel gruppo carcinoma del colon che rettale

L’analisi a 5 anni conferma la correttezza oncologica dell’approccio

laparoscopico sia per il cancro del colon che del retto.

La scelta dell’approccio laparoscopico per i migliori risultati a breve

termine non compromette i risultati oncologici a lungo termine.

Multicentrico randomizzato

340 pazienti post CTRT per T3 N0-2

Randomizzazione 1:1 170 pz open/ 170 pz laparoscopia

Short term outcomes

Interessamento del margine circonferenzialeQualità macroscopica del Mesoretto

Numero di linfonodi asportatiCanalizzazione

Morbidità perioperatoriaDolore postoperatorio

Quality of Life

Benefici a breve termine a favore della laparoscopia

Uguale qualità oncologica

Multicentrico randomizzato 340 pazienti post CTRT per T3 N0-2

Randomizzazione 1:1 170 pz open/ 170 pz laparoscopia

Risultati a 3 anni

Recidiva locale

Sopravvivenza globale

Sopravvivenza libera da malattia

Studi Multicentrico Randomizzato

Non Inferiorità

Valutazione

Completezza TME

Margini distali

margini circonferenziali

Randomizzazione 1:1

VLS LPT

Medesima morbilità e mortalità

Outcome oncologico

Attesa di ulteriori risultati oncologici a

lungo termine per VLS

Medesima morbilità e mortalità

Outcome oncologico

Vantaggi a breve e lungo termine

Cr retto

Chirurgia LaparoscopicaDel retto suggeritaSolo a Chirurghi Esperti

sanguinamento

Vasi mesenterici

Vasi iliaci

Plesso sacraleAnastomosi

Trocar

Postoperatorio

IntraoperatorioIl sanguinamento intraoperatorio va controllatoE domato durante l’intervento non esitandoSulla eventuale conversione

Il sanguinamento postoperatorio conduce al reinterventoSe massivo ed associato ad instabilità del paziente

deiscenza

Sesso maschile

ASA IV

Anastomosi bassa

CRT

Deiscenza anastomotica

Frequenza della fistola anastomotica è Compresa tra 2.9-15% dei casi

Età avanzata

obesità

Diabete mellitoIRAIpercortisolismo

Tabagismo

coronaropatia

1/3 della mortalità della chirurgia colorettale è attribuibileAlla fistola anastomotica

Colorectal Disease 2007Associata a molteplicifattori di rischio

World J Surg 2010

Ann Surg 2012

ANZ J Surg 2006

In letteratura non vi è una uniformità di definizionesu

Cosa si intenda per «anastomotic leakage»

Dimostrato Radiologicamente

Clinicamente rilevante

Con o senza ascesso

In generale comunque

Tutte le precedenti

Il tasso di fistola intraperitoneale È significativamente inferioreA quello di fistola extraperitoneale

Le resezioni anteriori hanno il tasso più alto Di fistola anastomotica dal 2.5 al 20%

Ann Surg 2014

Br J Surg 2009

Ann Surg 2012

L’ileostomia riduce le conseguenze della Deiscenza anastomotica ma non le previene

In letteratura controversa ma consigliata la protezione con ileostomia Delle anastomosi al di sotto dei 6 cm dalla rima anale in pazienti con Fattori di rischio

Anastomosi bassa e radioterapia come principali fattori di Rischio di deiscenza anastomotica in chirurgia colorettale

L’Ileostomia riduce il rischio di reintervento in urgenzaPermettendo un atteggiamento di tipo conservativo

Drenaggio in chirurgia colorettaleStoricamente ControversoNessuna evidenza in letteratura pro o contro

ILEOSTOMIA

Nella nostra pratica Clinica utilizziamo sia l’ileostomiaChe il drenaggio

World J Surg Oncol 2015

Ann Surg Oncol 2011

World J Surg 2010

Br J Surg 1999

Dis Colon Rectum 1982

Dis Colon Rectum 1970

Br J Surg 1982

Am Surg 1973

Fistola clinicamente evidente

Febbre > 38 nel postoperatorio

Ileo paralitico

Leucocitosi e IRA

Drenaggio enterico

PeritoniteNell’immediato postoperatorio gg 1-7

Oltre 7 gg Tenesmo

Dolore

sacrale

Scariche

mucopuroloidi

Iperpiressia, sepsi

Fistola asintomatica

Diagnosi solo Radiologica

Fattore vincente è la rapidità della diagnosi

SUBCLINICA

Drenaggio bassa portataRadiologica

Clisma Opaco

(Retto)

TC ADDOME

Ascesso/raccolta

Drenaggio TC guidato

Se non possibileReinterventoVLS/Open

Non ascesso

Piccola voluminosa

Monitoraggio Clinico radiologico

Trattamento Locale

Trattamento locale della fistola rettale

Sistema di drenaggio endocavitarioChe, posizionato per via transanale ,Viene sostituito ogni 48-72 ore fino a

Chiusura della fistola

Dig Liver Dis 2015Surg Endosc 2009

In letteratura globalmente riportati 174 pazientiCon risultato ottenuto tra il 66 e 94% dei casi.

Numero mediano di endosponge 8-11

Mediana di trattamento 28-45 gg

Paziente operato in altra sede di Resezione anterioreVLS per adenocarcinoma a 7 cm MA si rivolge alla nostra Struttura Per la chiusura dell’ileostomia

Il Paziente è asintomatico. Esegue su nostra indicazioneClisma preoperatorio

Si procede quindi a trattamento della cavità Fistolosa con Endosponge 6 sedute con considerevole risposta

caso

TEO: esplorazione

Persistendo un minimo tramite Fistoloso si procede a raffia in TEO

TEO: trattamento

Fattore vincente è la rapidità della diagnosi

CLINICAMENTE EVIDENTE

Drenaggio alta portataPerdite abbondanti

maleodoranti(Retto)

TC ADDOME

Clisma Opaco

Piccola voluminosa

Monitoraggio Clinico radiologico

Trattamento Locale

Peritonite

INTERVENTO VLS /OPEN

FISTOLA SINTOMATICA RETTO.

FISTOLA SINTOMATICA ILEOCOLICA

REINTERVENTO

VLS/OPEN RAFFIA

VLS/OPEN RICONFEZIONAMENTO

ANASTOMOSI

VLS/OPEN COLOSTOMIA ED AFFONDAMENTO

VLS/OPEN LAVAGGIO ED ILEOSTOMIA

Quale intervento?Scelta influenzata da

Fattore vincente è la rapidità della diagnosi

Occlusione ileale

L’approccio laparoscopico è associato ad minor rischio Di occlusione ileale rispetto alla chirurgia open

Ann Surg 2015

Surg Endosc 2016

CronicaRistagno biliareRipetuti episodiNon peritonismo

AcutaRistagno fecaloideAssociata a leucocitosi/leucopeniaAddome disteso, guazzo, peritonismo

TC addomeSofferenza d’ansa

Brusco stop ansa distesa

ansa disabitata

Volvolo

Chirurgia VLSo Open

Paziente

instabile

Suggestivo per

Sindrome aderenziale

diffusa

Osservazione, riequilibrio idroelettrolitrico

Clinica

sospetta

Complicanze UroGenitali

Uretere

Diagnosi Intraoperatoria

Diagnosi postoperatoria

Procedure endoscopiche

ReinterventoNon urgente

Se tardiva: nefrectomiaPlessi nervosi

Infezioni di parete

Intervento urgente

urinarie

sessuali

Fistole

colovaginali

colosacrali

Stenosi anastomotica

U.O. di Chirurgia Generale e Mini-Invasiva

Ospedale di Dolo- Venezia