anastomosi segura

ANASTOMOSI

SEGURA

Dra. Montserrat Juvany

Dr. Guzmán Franch

31 gener 2008

FACTORS PACIENT

FACTORS CIRURGIÀ

Índex

1. Factors cirurgià - tècnica

A) Principis tècnics anastomosi

B) Influència nivell anastomosi

2. Factors pacient

3. Conclusions

A) Principis anastomosi

Anastomosi manual:

Principis anastomosi manual

Anastomosi mecànica:

Tipus grapadores

Principis anastomosi mecànica

Anastomosi manual vs mecànica

Contraindicacions anastomosis

Principis anastomosi manual:

1. Bon aport vascular (comprovar fluxe pulsàtil, no hematoma proper).

2. Aproximació acurada seromuscular.

3. Alliberació suficient longitut intestí (no tensió línia sutura).

4. No apretar massa nusos.

5. No manipulació marges, mov rotatori agulla.

6. No agafar capa posterior intestí.

7. Elevació/aproximació intestí amb clamps (no tensió lineal moment sutura).

4-5 mm

Anastomosi manual

Tipus grapadores utilitzades:

TA-55 i TA-90 GIA EEA

Doble línia de grapes

de 55 i 90 mm.

No talla punt mig.

Poden utilitzar-se amb

grapes de :

3.5mm (apr 1.5

mm).

4.8mm (apr 2

mm).

Paret EVERTIDA.

2 línies dobles de

grapes, tallades just al

mig.

Sí talla punt mig.

Paret INVERTIDA.

2 línies dobles de

grapes circulars.

Sí talla punt mig.

Creació anast TT de Di

21.4mm i aprox 2 mm.

Paret INVERTIDA.

Munyó duodenal.

Munyó gàstric.

Tancament cólon

anastomosi LT col-rec.

Anast LL (gastrojej).

Anast TT funcional.

Anast esófagojejunal.

Anast colorectal.

Anastomosi mecànica

Les grapes de 4.8

mm, aproximen

teixits a 2 mm.

Les grapes de 3.5

mm, aproximen

teixits a 1.5 mm.


Principis anastomosi mecànica: 1. Bon aport vascular (notar fluxe sang dp de fer anastomosi).

2. Assegurar-se gruix adequat teixits i adequar-lo a la grapadora (>gruixut:

necrosi; >prim: sagnat). En EEA, no més gran que llum!. 3. Si detecció parets primes i desgarrament serosa, inversió amb punt (2on

plànol). 4. Bon control hemostàsia: punts o electrocoagulació. 5. No tensió línia sutura (>imp que en manual). 6. Comprovar llum permeable amb dit índex. 7. Comprovar 2 rodets complerts en EEA. 8. No agafar el mesenteri en la línia de grapes. 9. Evitar superposició línies grapes (GIA+TA).



Anastomosi TT funcional de budell

prim: GIA + TA


Anastomosi EEA

Esofagojejunal Colorectal

MANUAL MECÀNICA Més econòmica

Més laboriosa (>temps IQ)

Només invertida

Més cara

Més ràpida (indicada en IQ ucia)

Pot fer-se tant invertida com

evertida

Millors resultats q manual en:

Esofagojejunal.

Colorectal.

Contraindicacions:

• Peritonitis

• Aport sanguini deficient

• MEG pacient

Contraindicacions:

• Les mateixes que manual.

• Teixits engruixits (compressió ->

necrosi)

• Teixits aprimats (mala aprox ->

sagnat)

• Insuficient espai introducció

grapadora sense traccionar teixits


Contraindicacions anastomosis


- Jameson L. Chassin (1978)*. Complicacions postoperatòries: comparació anastomosi manual i mecànica (tots nivells anastomosis i patologies).

- Estudi retrospectiu de 661 casos.

- Resultats: NO DIFERÈNCIES SIGNIFICATIVES (no dehis sutura en anastomosis de risc).

- I. P. Bisset (2007)**. Anastomosi ileocòlica.

- ACC de 440 pc (29 centres diferents) DX: càncer cólon. Comprovació RX fuga anastomosi als 8-10 dies postoperatori. - Resultats: ANASTOMOSI MECÀNICA TÉ MENYS RISC DE DEHISCÈNCIA SUTURA EN

UNIÓ ILEOCÒLICA.

( fuga RX 8.3% vs 2.8%; fuga clínica 4.5% vs 0.9%).

- Meta- anàlisi (% massa alts). S’afegeixen 4 estudis més: 3 en pacients ca. CR i 1 en pacients amb Crohn.

- Resultats: DISMINUCIÓ RISC DEHISCÈNCIA SUTURA AMB AN. MECÀNICA EN UNIÓ ILEOCÒLICA.

( OR=0.39 amb p=0.06 en fuga clínica).

- No diferències: mortalitat, abscés intrabdominal, infecció ferida IQ, durada estada hospitalària.

- Falten més estudis (...)

* Jameson L. Chasin. Annals of Surgery 1978; 188: 5.

** Bisset, I. P. British Journal of Surgery 2007; 94: 1447.

Índex




2. Factors pacient

3. Conclusions


Anastomosis de risc:

Esòfag

Recte baix

2 motius:

Dificultats tècniques

Mal suport vascular


- Pickleman (1999). Dehiscència anastomosi gastrointestinal. Una catàstrofe evitable?

- 3 estudis IQ colorectal:

Andrea Vignali (1997). Factors relacionats amb dehiscència anastomosi

mecànica en IQ rectal.

P. Mathiessen (2004). Factors de risc de dehiscència anastomosi en ressecció anterior de recte.

C. Platell (2006). Incidència de dehiscència de sutura en IQ colorectal.

Pickleman (1999)* Casos-controls (1 ca: 2co). 2842 pc durant

12a. Dehiscència anastomosi gastrointestinal. Una catàstrofe evitable?

n Dehisc

Sutura

(%DS)

%Mortalitat

siDS vs

noDS

Dia postop

DX

Esofagogastrectomia 137 4.4 50 vs 4.6 9

Gastrectomia total 84 4.8 25 vs 12.5 7.2

Gastrectomia parcial 318 1.3 75 vs 5.4 6

Enterectomia 798 1.1 33 vs 1.4 7.1

Colectomia parcial 1271 1.7 4.8 vs 0.7 7.5

Colectomia subtotal 234 3.0 14.3 vs 1.8 8.8

* Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.

Influència nivell anastomosi

Factors analitzats Esofago

gast

Gast

total

Gast

parcial

Enterect Colect

parcial

Colect

subtotal

DM

HTA X

Tabac X

Cortis X

Mecànica

Drenatges

Pèrdua pes

IMC

Alb ????

Hb

Durada IQ

Pèrdua sang X

* Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.


3 estudis anastomosis colorectals:

Andrea Vignali (1997)* Factors relacionats amb dehiscència anastomosi mecànica en

IQ rectal.

Revisió casos: 1014 pacients amb anast mec colorectal/coloanal. IQ elec i ucia.

Anàlisi univariant de molts FR i multivariant d’aquells amb p<0.15.

Taxa DS: 2.9%.

Resultats:


* Andrea Vignali, MD. JACS 1997; 185: 105.

Factors NO rel

Sexe

Edat

Hb<11

Pèrdua pes > 10%

Transfusió sang

Radioteràpia

Cortis

Obesitat

Cardiopatia

Estadi Duke

Factors SÍ rel

Nivell anastomosi marge anal (p<0.001)

Ús drenatge (de risc rel complex?)

Durada IQ

DMID

Distància MA (cm) n DS clínica (%)

3-7 284 22 (7.8%)

8-11 209 2 (1.0%)

>11 521 5 (1.0%)

P. Mathiessen (2004)* Factors de risc de dehiscència anastomosi en ressecció anterior de

recte

De 6833 pc amb RAR (1987-1995), randomització simple de 432 i anàlisi result.

IQ electiva.

Taxa DS: 12%.

Resultats: Factors NO rel: IMC, estadi Duke, estoma protecció temporal, edat, durada IQ.

Factors Sí rel (regressió log i anàlisi multivariant):

El sexe masculí és FR de DS en IQ colorectal degut a que la pelvis masculina és més

profunda i estreta (>dificultat tècnica).


* P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.

Referència 0R (95% IC) p

Nivell anastomosi MA (cm) 10.5-15 (1.0) 1.0

0.006 6.5-10 3.3 (1.1-10.0)

<6 5.8 (1.8-19.0)

Radioteràpia NO (1.0) 3.0 (1.4-6.3) 0.005

Efectes adversos intraop NO (1.0) 2.6 (1.3-4.9) 0.005

Sexe Femení (1.0) 2.5 (1.2-5.0) 0.009

Estoma protecció temporal: no disminueix risc DS, sí disminueix conseqüències

dramàtiques de la DS (p.e, nova reIQ):


N DS (%) Necessitat nova reIQ (%)

Estoma protecció1 72 11 (15%) 2 (18%)

No estoma protecció 360 42 (12%) 32 (76%)

1. C.transvers (n=39), Ileon (n=33)

* P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.

C. Platell (2006)* Incidència de dehiscència de sutura en IQ colorectal

Anàlisi reg logística, prospectiu de 1598 pc (1639 anastomosis).

IQ colorectal. Ucia i electiva.

Diagnòstic preop:

Càncer CR (n=956, 45%).

Adenoma/CIS (n=293, 14%).

Tancament estoma (n=383, 18%).

Malaltia diverticular (n=181, 9%).

Crohn (n=104, 5%).

Colitis Ulcerosa (n=36, 2%)

Altres (n=142, 7%)

Taxa DS: 2.4%.

Nivell anastomosi NO analitzat com a possible FR.


* C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.

Nivell anastomosi n DS (%)

Intraperitoneal (>10cm) 1283 19 (1.5%)

Extraperitoneal (<10cm) 316 21 (6.6%)

1639 40 (2.4%)

P<0,000001

Factors analitzats:

NO relacionats: edat, sexe, IQ urgència, ASA, Radioteràpia.

SÍ relacionats (FACTORS DE RISC!!):

ESTOMA PROTECCIÓ. OR= 5.078 (2.527-10.23)

Possible explicació:

Els cirurgians implicats en aquest estudi coneixien molt d’aprop els FR de DS

(nivell anastomosi MA, estadi Hinchey, ASA, IQ ucia, radioteràpia, obesitat,

sexe masculí, transfusió sang).

Per aquest motiu, quan una anastomosi era considerada d’alt risc, per tal de

prevenir les conseqüències adverses de DS, deixaven estoma protecció /

Hartmann (no inclosos aquests últims en estudi).

MALALTIA DIVERTICULAR. OR= 2.304 (1.053-5.042)

1r estudi que relaciona de forma tant clara la DS amb MD.

3 possibles motius per augmentar risc:

1. Possible evidència inflamació/abscés encara que IQ electiva.

2. Disminució capacitat rectal per fibrosi 2ària a inflamació crònica.

3. Hipertròfia muscular cólon (pot persistir en zona anastomosada).


* C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.

Índex




2. Factors pacient

3. Conclusions

2. Factors pacient

2 estudis:

- Golub (1997). Anàlisi multivariant de factors de risc que contribueixen a

dehiscència anastomosi intestinal.

- Amit Nair (2006). Predicció de dehiscència anastomosi en cirurgia

d’urgències de budell prim.

Taula/resum factors risc relacionats amb

pacient

Golub (1997)* Anàlisi multivariant de factors de risc que contribueixen a dehiscència anastomosi intestinal.

Retrospectiu, univariant (regr logística multiv). 764pc (813an). IQ ucia i elect. Taxa DS: 3.4%. Exclusió: gastroenter, coloanal.

Factors pacient

*Robert Golub, MD. JACS 1997; 184: 364.

Factors NO relacionats

Nivell (intestí) i tipus anastomosi

(man/mec)

IMC

Càncer

QT i RT

Diabetes

Drenatges

Durada IQ> 2hs

Pèrdua pes > 10%

Estoma protecció

Tabac

Edat

Factors SÍ rel (univ)

Peritonitis (OR = 8.46)

Necessitat transfusió de >2 CH (OR = 7.25)

Cortis (OR = 6.46)

EPOC (OR = 3.22)

Oclusió (OR = 2.79)

Alb<3 (OR = 2.73)

Bil>1.5

Tipus IQ (N/B/C)

ASA

Pèrdua sang

Urgència

Hct < 30%

HTA

Perforació

Amit Nair (2006)* Predicció de dehiscència anastomosi en cirurgia d’urgències de

budell prim

Estudi prospectiu Cas-Con de 70 pc i 74 an. IQ ucia, anast b.prim. Durada: 21

mesos.% DS: 35% (26/74 anast).

Anàlisi següents factors:

Preoperatoris: edat, durada símptomes, Alb, Na.

Intraoperatoris: diagnòstic intraop, contaminació peritoneal, hipoTA (TA<80),

infusió fluïds, nivell anastomosi.

Postoperatoris: suport vasopressor.

Factors de risc relacionats:

1. HipoAlb preoperatòria (OR 5.26). Bon marcador de procés agut i no de

malnutrició.

2. HipoNa preoperatòria (OR 1.1). Indica deshidratació i/o 3r espai.

3. HipoTA intraoperatòria (OR 10.02). Compromís de la reserva fisiològica del malalt

2ària a procés intraabdominal i pecipitat per la inducció anestèsica.

Factors pacient

*Amit Nair, MS. Digestive Surgery 2006; 23:38.

Infecció llit IQ +++

Cortis +++

IQ urgència (hipovol intraop) ++

Radioteràpia ++

EPOC +

Alb +/-

Tabac +/-

OH +/-

HTA +/-

DMID +/-

Diverticulosi +/-

Edat -

Obesitat -

Pèrdua pes -

Cardiopatia -

Estadi Duke (CCR) -

Anèmia -

TVP -

Pèrdua sang -

Factors pacient TAULA FACTORS RISC

Índex




2. Factors pacient

3. Conclusions

3. Conclusions (I)

La dehiscència sutura augmenta clarament la mortalitat

postoperatòria del pacient.

En les anastomosis intestinals és essencial parar atenció en els

detalls tècnics:

Bon coneixement de la tècnica a utilitzar.

Comprovació viabilitat sutura.

Les anastomosis esofagojejunals i colorectals baixes són de

risc per dificultats tècniques.

L’anastomosi mecànica és superior a la manual en aquestes

anastomosis de risc. Falten estudis per a demostrar la

superioritat de la mecànica en anastomosi ileocòlica.

3. Conclusions (II) L’estoma de protecció NO disminueix el risc de DS, però sí les

complicacions derivades d’aquesta (algun estudi, FR: possible relació complexitat IQ).

L’ús de drenatge pèlvic NO disminueix el risc de DS (algun estudi,

FR: possible relació complexitat IQ). La pelvis masculina és tècnicament més difícil en l’anast CR

baixa. La nutrició parenteral preoperatòria del pacient desnutrit NO

disminueix el risc de DS, però la hipoAlb en el pacient crític és FR.

Dels FR relacionats amb el pacient: SÍ són FR: IQ urgència (hipovolèmia intraop), cortis, infecció llit IQ/

peritonitis. NO són FR : edat, obesitat, pèrdua pes, desnutrició, anèmia.

anastomosi segura

Health & Medicine