إدارة الدارسين على حسابهم الخاص

.باستخدام الحاسب اآللي المطلوبة ( اللون األحمر) * يجب تعبئة جميع الحقول

.* عند االنتهاء من جميع الحقول الرجاء طباعة النماذج والتوقيع عليها .* لن يقبل أي نموذج معبئا بخط اليد

الوثائق المطلوبة لفتح ملف بالملحقية للدراسة على الحساب الخاص وآذلك لاللتحاق بعضوية البعثة:

.)1(نموذج رقم تعهد باالستمرار بنفس المعهد الذي تقدمت به للحصول على البعثة تعبئة نموذج -1 .)2تعبئة نموذج طلب الموافقة على الدراسة على الحساب الخاص (نموذج رقم -2 .)3نموذج طلب الحاق دارس على حسابه الخاص بعضوية البعثة آامال دون شطب (نموذج رقم تعبئة -3 تعبئة نموذج المعلومات باللغة االنحليزية آامال دون شطب ووضع رقم هاتفك بأمريكا وإذا لم يتوفر فيوضع رفم هاتف صديق أو -4

.)4قريب داخل أمريكا (نموذج رقم .)5ين على حسابهم الخاص (نموذج رقم تعبئة نموذج اقرار الدارس -5 أو صورة االقامة القانونية (في هذه الحالة البد من I-94صورة الفيزا مع ال إرفاق صورة من جواز السفرساري المفعول+ -6

.I-20وآذلك صورة من تزويدنا بصورة ختم الدخول والخروج على الجوازين) .ئة االرقام)إرفاق صورة بطاقة االحوال ( واضحة ومقرو -7 .إرفاق صورة آخر شهادة تحصلت عليها وضرورة ارفاق صورة قرار لجنة المعادالت اذا آانت صادرة من الخارج -8 .آشوف الدرجات االصلية السابقة والحاليةإن وجدت -9

إرفاق خطاب القبول من جامعة موصى بها موضحا به التالي: -10 التخصص • الساعات المنتهية • الساعات المتبقية • اريخ المتوقع للتخرجالت •

إرسال جميع الوثائق المشار اليها أعاله على العنوان التالي: -11

Cultural Mission of Saudi Arabia Dept. of Self Sponsored Students 2600 Virginia Ave. NW #800 Washington, DC 20037

.والتوقيعات الشروط لكامل مستوفية تكن لم ما بالبعثة االلحاق بطلب للوزارة أوراق أي رسلت لن الملحقية بأن علما

)1(نموذج رقم تعهد باالستمرار بنفس المعهد الذي تقدمت به للحصول على البعثةنموذج

أنا الطالب/

ورقم سجلي المدني:

تعهد بأنني سوف استمر بدراسة اللغة في نفس المعهد الذي تقدمت به للحصول على البعثة وهو:

وبعدها سوف أواصل دراستي في نفس الجامعة الذي تقدمت بها للحصول على البعثة وهي:

وهذا إقرار مني بذلك ،،

اسم الطالب

التوقيع

)2(نموذج رقم استمارة طلب الموافقة على الدراسة في الخارج على الحساب الخاص المعلومات الشخصية : -أ ـ االسم ( رباعيا ) باللغة العربية :ـ 1 باللغة اإلنجليزية (حسب الجواز) : مكان الميالد: م هـ ـــ الموافق ـ تاريخ الميالد 2 متزوج ب أعز ـ الحالة االجتماعية : 3 مصدرها: هـ تاريخها ـ رقم بطاقة األحوال 4

هـ مصدره : ريخه تا ـ رقم جواز السفر 5 نوان الدائم :ـ الع 6

رقم الهاتف المدينة الرمز البريد ص . ب البريد اإللكتروني: فاآس المعلومات الدراسية :-ب

هـ مصدرها: ـ شهادة الثانوية العامة: نسبتها % تاريخها 1 هـ تاريخها مصدرها آخر شهادة حصلت عليها: - 2 نعم ال أو بالخارج هل سبق أن درست في جامعة بالمملكة - 3

(اذآر المعلومات التالية اذا اإلجابة بنعم): الرقم الجامعي: العام الدراسي: اسم الجامعة: - المعدل: عدد الساعات التي اجتزتها: -

نعم (اذآر اسم الجهة التي تعمل فيها): ال هل أنت موظفا حكوميا - 4 دآتوراه زمالة ماجستير بكالوريوس دبلوم المرحلة الدراسية التي ترغبها -5 ـ التخصص: 6 انتظام جزئي انتظام آلي ـ طريقة الدراسة: 7 ـ اسم الجامعة 8

الدولة: الوالية: المدينة : -ألشخاص تعرفهم معرفة تامة وعناوينهم :أذآر ثالثة أسماء -ج

االسم الكامل رقم الهاتف البريد اإللكتروني

1 2 3

لمعلومات المدونة أعاله صحيحة على مسئوليتي:ا

هـ التاريخ ……..…………… /الـتـوقيع االسم /

(2)٣زجغ رط سه

ػ اغجخ از٠ ٠شغج اطخ دساعز ػ دغبث اخبص االعالع ػ لشاس جخ ؼبدخ اشبداد اجبؼ١خ اضخ أدب ازل١غ ثبؼ ثب جبء ف١:

11//88//14181418لشاس جخ ؼبدخ اشبداد اجبؼ١خ سل لشاس جخ ؼبدخ اشبداد اجبؼ١خ سل جبد لشاس اؼبدخ :أال : دس

رظذس غخ ؼبدخ اشبداد اغبؼ٤خ هشاسارب ب ٢٣: .. ػذ اؼبدخ3. ؼبدخ ششطخ 2ؼبدخ طوخ .1

:صب١ب: اشبدح اغبثمخ اشبدح اشاد ؼبدزب خ رؼ٤٤خ وجخ ذ غخ ؼبدخ اشبداد اغبؼ٤خ ثبصاسح،٣شزشط أ ر اشبدح اطة ؼبدزب طبدسح ع

أ ر اشبدح غجهخ ثبشبدح اضب٣خ اؼبخ اخ أ ب ٣ؼبدب.

صبضب : أعة اذساعخ : اشدخ اجبؼ١خ:

أ ب ٣ؼبدب، أ بد ري هذ رذ ثبالزظب ازلشؽ اإلهبخ ك٢ ثذ اذساعخ .أ ر طج٤ؼخ اذساعخ ك٢ شؽخ اجبس٣ط،

ب فق اجبؼ١خ أ( األط أ ر اذساعخ ك٤ب كم اشؽخ اغبؼ٤خ هذ رذ ثبالزظب ازلشؽ اإلهبخ ك٢ ثذ اذساعخ ،

ذ أد٠ ال رو ذر ػ عخ دساع٤خ بعغز٤ش ثؼذ اجبس٣ط ػ٠ أ ر ز اذح زظخ٣ أ ٣زلشؽ اطبت رلشؿب عضئ٤ب ك٢ ثذ اذساعخ ثؾ خظظخ ذساعخ ابعغز٤ش لغب.

رب اغزبر بة( أ ٣زلشؽ اطبت رلشؿب عضئ٤ب ك٢ ثذ اذساعخ ثؾذ أد٠ ال رو ذر ػ عز٤ دساع٤ز٤ ذزسا ر عخ ب زظخ، خظظز٤ زطجبد ثشبظ اذزسا لغ.

هخ ثشبدح ابعغز٤ش [ط( أ ٣زلشؽ اطبت رلشؿب عضئ٤ب ك٢ ثذ اذساعخ ثؾذ أد٠ ال رو ذر ػ صالس عاد دساع٤خ ذزسا ثؼذ اجبس٣ط ] ؿ٤ش غج جبد ثشبظ اذزسا لغ . ر عخ ز اغاد زظخ خظظخ زط

ساثؼب : ضع اذساعخ : أ ٣ ضع دساعخ ابعغز٤ش أ اذزسا ك٢ غب دساعخ اطبت ك٢ اشؽخ اغبؼ٤خ ، أ أ ٣ اطبت هذ دسط وشساد

زالف ازخظض .إضبك٤خ ، أ رغذ اغخ جشسا وؼب الخ

:خبغب : رذاخ ازغجبد اذساع١خ

األط أ ال ٣عذ رذاخ ث٤ شؽز٢ اجبس٣ط ابعغز٤ش ] أ ٣ذسط اطبت وشساد ثشبظ ابعغز٤ش ال ٣ضا ك٢ شؽخ اجبس٣ط [ ك٢ ؽبخ عد رذاخ رطجن اواػذ ازب٤خ :

أ ال ٣زغبص ازذاخ رغغ عبػبد ؽغت اظب الظ٢ ، أ ب ٣ؼبدب زطجبد ابعغز٤ش . .1 أ ر اوشساد از٢ ؽظ ك٤ب ازذاخ ض وشساد اغز٣بد ازوذخ ك٢ شؽخ اجبس٣ط . .2 ذاخ .أ ال ٣و روذ٣ش ػ ] ع٤ذ شرلغ [ أ ب ٣ؼبد ك٢ ااد از٢ ؽظ ك٤ب از .3 أ ٣ اجشبغب ب٤ ؽ٤ش ػذد اغبػبد ]أ١ ال رؾزغت ثؼض اغبػبد ك٢ اجشبغ٤[. .4

:عبدعب :ـ لاػذ ػبخ ػ٠ ب ٢٣: ضشسح اؾظ ػ٠ ااكوخ اغجوخ صاسح ازؼ٤ اؼب٢ ذ٣ اشؿجخ ك٢ اذساعخ ك٢ اخبسط ػ٠ ؽغبث اخبص ري ثبءا ـ از١ ض ػ٠ إضا اطبت از١ ٣شؿت ك٢ اذساعخ ك٢ اخبسط ثأخز اكوخ صاسح12/6/1393ربس٣خ 763هشاس غظ اصساء سه ( أ

ازؼ٤ اؼب٢ اغجوخ ػ٠ أ ال رش ري ااكوخ ازضاب ثبؼبدخ ثؼذ ازخشط . ـ از١ رضذ الوشح ] أ [ ػذ اظش ك٢ ؼبدخ اشبداد اذساع٤خ أ اؼ٤ب 1/8/1418ازؼ٤ اؼب٢ سه ااكوخ اغب٤خ ػ٠ هشاس غظ ( ة

از٢ ٣ؾظ ػ٤ب اطالة از٣ ٣ذسع ػ٠ ؽغبث اخبص ك٢ اخبسط ازؾو٤ ثؼذ طذس زا اوشاس إال ثؼذ أ ٣ؾظ اطبت ػ٠ ااكوخ اغجوخ ز اصاسح ػ٠ دساعز ك٢ اخبسط .

( أ ال ر اذساعخ هذ رذ ثئؽذ اطشم ازب٤خ :1 أعة دساع٢ ؼ٤ ثؾ٤ش رز اذساعخ اذساعخ ثأؽذ اشاض أ الشع اإلداس٣خ ازبثؼخ غبؼبد أ ٤بد ك٢ ثذ ؿ٤ش وش ثذ اغبؼخ األ كن ظب ثز اشاض أ الشع . رؼ اشبدح اغبؼخ األ . اذساعخ ثبالزغبة .. ) از٢ ال رزطت االزظب ، أ ازلشؽ ، أ اإلهبخ ( . - اذساعخ ثبشاعخ . - اذساعخ أ٣ب اإلعبصاد أ ػط ب٣خ األعجع . - اذساعخ ثاعطخ ازؼ٤ ػ ثؼذ . - اذساعخ ثاعطخ ثشاظ رظ لئخ ؼ٤خ اذاسع٤ . - اذساعخ ثاعطخ أششطخ ال٤ذ٣ أ ابع٤ذ . - ز اشاضاذساعخ ػ طش٣ن االرلبه٤بد از٢ رؼوذ غ ثؼض شاض ؼبذ ازذس٣ت ثبذاخ اخبسط ثؼض اغبؼبد ثؾ٤ش رز دساعخ ثؼض ااد ث -

أ اؼبذ اغضء ازجو٢ اذساعخ ٣ز ك٢ اغبؼخ از٢ رؼ اشبدح . اذساعخ ثاعطخ ثشاظ ازؼ٤ اغزش . .( E-Mail )( أ ػ طش٣ن اجش٣ذ اإلزش٢ Internetاذساعخ ػ طش٣ن شجخ اؼبد اذ٤خ )

% زطجبد ازخشط .30طبت ازو ؤعغخ رؼ٤٤خ إ٠ أخش أ ٣ ػ٠ األه ك٢ اؤعغخ ازؼ٤٤خ بؾخ اشبدح ( ٣شزشط ػ٠ ا2 بء اششطز٤ل( اشبداد اظؾ٤خ األبد٤٣خ ) دث ، ثبس٣ط ، بعغز٤ش ، دزسا ( اظبدسح اغبؼبد عف رو اغخ ثؼبدزب ثؼذ اع3

٣ز رو٣ب ٤ب هج ا٤ئخ اغؼد٣خ زخظظبد اظؾ٤خ . زي ) اذثبد ( ( ثبغجخ شبداد اغبؼ٤خ ازعطخ ) اغبثوخ ذسعخ اجبس٣ط ( از٢ ٣ز اؾظ ػ٤ب ث٤ اضب٣خ اؼبخ اجبس٣ط ،4

ذ األبد٤٣خ از٢ ٣ز اؾظ ػ٤ب ث٤ اجبس٣ط ابعغز٤ش ك٤ز اؾ ػ٤ب ثبو٤بط ػ٠ ب رش ك٢ زا اوشاس غ شاػبح األػشاف ازوب٤ المزعية فى هذا الشأن.

)2(يتبع نموذج رقم

أقـــرار

هـ الموضح أعاله وفهمت مضمونه4/1/1418وتاريخ 1418/8/1لقد أطلعت على ما تضمنه قرار لجنة معادلة الشهادات الجامعية رقم فهما ال لبس فيه آما أفهمت من إدارة البعثات بأن حصولي على الشهادة من الجامعة التي سأدرس بها ومصادقة الملحق عليها ال يعني . حتمية معادلتها من لجنة المعادالت بالوزارة هـ 14التاريخ / / الـتـوقيع االسم /

االلتزامات التالية يجب على الطالب قراءتها بدقة والتوقيع على ما يخصه منها:

باآلتي : التزم أنا الطالب: ….…………………………………بأنني لست موظفا وال أعمل في أي جهة حكومية . التـوقيع : -1 خارج المملكة قبل الوفاء بجميع التزاماتي المالية ، آما أتعهد بسرعة تسديد ما قد ينشأ من مطالبات مالية بعد مغادرتيالتزم بعدم مغادرة مقر دراستي -2

.…………………………وأن أزود الملحقية الثقافية بتقرير دراسي واحد في السنة على األقل يوضح سير دراستي. التـوقيع : إقرار خاص بطالب الطب والعلوم الطبية والصحية والزمالة الطبية -3

رسة الطبأقر بمعرفتي بأنه سيجري لي امتحان بعد عودتي بالشهادة المطلوبة من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الطبية يتحدد في ضوئه إجازتي لمما حية أو الطبية من عدمه، وأن أطلع على اللوائح والتعليمات التي تحكم ممارسة المهن الصحية في المملكة و ألتزم بها. التـوقيع : أو أحد التخصصات الص

بأن أرافقها في مقر دراستها طوال فترة الدراسة. التزم أنا محرم الطالبة / - 4 التـوقيع : نوع القرابة: االسم:

ى حسابهم الخاص :ى حسابهم الخاص :المسوغات والشروط المطلوبة لراغبي الدراسات العليا في الخارج علالمسوغات والشروط المطلوبة لراغبي الدراسات العليا في الخارج عل

مسوغات عامة: تعبئة االستمارة المرفقة . . 1 التوقيع على االلتزامات أعاله . . 2 صورة الشهادة األخيرة ما قبل المرحلة المطلوبة وصورة قرار معادلتها إذا آانت صادرة من الخارج . . 3 ل المدني للطالبة .صورة بطاقة الهوية الوطنية للطالب وصورة السج . 4 . صورة جواز السفر . 5

مسوغات وشروط خاصة بالمرحلة الجامعية لجميع التخصصات: صورة شهادة حسن سير وسلوك . 1 يجب أن تكون الدراسة في هذه المرحلة تفرغا آامال وأن يكون الطالب منتظما ومقيما في بلد الدراسة . 2 الكامل حكوميا فيلزم إحضار موافقة مرجعه على الدراسة بطريقة االنتظام إذا آان راغب الدراسة موظفا . 3

شروط خاصة بدراسة الطب في المرحلة الجامعية: . أن تكون النسبة المطلوبة وفق شروط الجامعة المراد االلتحاق بها شريطة أن يعامل الطالب السعودي معاملة الطالب المحلي . 1

سات العليا لجميع التخصصات:مسوغات وشروط خاصة بالدرا إذا آان راغب الدراسة موظفا حكوميا فيلزم إحضار موافقة من مرجعه على أن تكون من السلطة العليا بالجهاز سواء آانت . 1

الدراسة بطريقة التفرغ الجزئي أو الكلي وإذا آانت تفرغا آليا فترفق صورة قرار اإلجازة ) دوالر آندي باسم الملحقية الثقافية بكندا .41,000ا يلزم إرفاق شيك بنكي بمبلغ (لدراسة الطب بكند . 2

مالحظة عامة : يلزم الحصول على تأشيرة دخول دراسية من سفارة بلد الدراسة قبل المغادرة . - . يلزم المصادقة على المسوغات التي ستقدم للجامعة من وزارة الخارجية وسفارة الدولة التي في المملكة -

لالستعمال الرسمي:

إفادة إدارة معادلة الشهادات الجامعية: -أوال غير موصى بها بها موصى الجامعة التي تقدم لها الطالب

…………………… التاريخ:…..……………… التوقيع: …………………………اسم الموظف المختص : :خاص بإدارة البعثات –ثانيا

المعلومات صحيحة حسب المرفقات, والشروط والمسوغات مكتملة وهي: - أ

االلتزامات تعبئة االستمارة وشروط المرحلة الجامعيةمسوغات المسوغات والشروط العامة مسوغات وشروط الدراسة العليا مسوغات وشروط دراسة الطب مرحلة البكالوريوس

:الشروط والمسوغات لـم تكتمل وهي -ب

1 . …………………….… 2 .………………………… 3. ………….………………....… ……………… خ:التاري…..………………التوقيع: ….…………………………… اسم الموظف المختص:

(2)٣زجغ رط سه

ا١ضاد از ٠ذظ ػ١ب اذاسع ػ دغبث اخبص:

٠خ اذاسع ػ دغبث اخبص رزاوش عفش و عز١ )ربثب ػدح( إ اىخ مضبء إجبصار اذساع١خ ثب ال ٠زجبص -1 ب١خ:صالس شاد فك اضاثظ از

أ ٣ اذاسط ػ٠ ؽغبث اخبص ؽبطال ػ٠ اكوخ صاسح ازؼ٤ اؼب٢. - أ ر دساعز رؾذ إششاف اؾن اضوبك٢ عاء ب ك٢ اجذ از١ رعذ ك٤ اؾو٤خ اضوبك٤خ أ ك٢ ثذ روغ رؾذ طبم إششاكب. - ب و٤ب إهبخ دائخ ك٢ ثذ اذساعخ ٣غ٤ش ك٢ دساعز ع٤شا ؽغب.أ ٣ زظ - او٤٤ ؼ إهبخ دائخ ك٢ ثذ اذساعخ. -إرا ب ٣ؼب ششػب–رظشف اززاش ذاسط ػ٠ ؽغبث اخبص ضعز أالد اذر - ربس٣خ ازؾبه ثبذساعخ )ربثب إ٣بثب( وضبء اإلعبصح اذساع٤خ ثب ال ٣زغبص صالس شاد خال اشؽخ رظشف اززاش شح عز٤ اػزجبسا -

اذساع٤خ ااؽذح. بء دساعزوب ٠خ اغبت از ٠ذسط ػ دغبث اخبص ف اخبسط رزوشح عفش )ؼدح إ اىخ د١ذ االرجب( ثؼذ إ - 2

ثجبح ػ أ ٠زمذ ثغجب ثؼذ رخشج ف دذد صالصخ أشش ظس از١جخ ٠مزظش خ ز اززوشح ػ از٠ ٠ضجذ ذك اضمبف جبد ثبىب دظ ػ اجىبس٠ط أ ب ٠ؼبدب جبؼبد ط ثب.

٠خ اذاسع ػ دغبث اخبص اذبط ػ افمخ اصاسح ػ دساعز ىبفأح رشج١ؼ١خ فمب ضاثظ اغجمخ - 3

ػ أضب اغجخ اجزؼض١ مذاسب ػ اذ ازب: طبت ك٢ اشؽخ اغبؼ٤خ 4/4خظض اشش األعبع٢ إرا ؽظ ػ٠ - طبت ك٢ اشؽخ اغبؼ٤خ 3/4اشش األعبع٢ إرا ؽظ ػ٠ ظق خظض - طبت ك٢ شؽخ اذساعبد اؼ٤ب 305/4خظض اشش األعبع٢ إرا ؽظ ػ٠ -

: ضاثظ إذبق اغالة اذاسع١ ػ دغبث اخبص ف اخبسط إ اجؼضخ ازؼ١١خضاثظ إذبق اغالة اذاسع١ ػ دغبث اخبص ف اخبسط إ اجؼضخ ازؼ١١خ

أ ـ ضاثظ ػبخ :ـ ـ أ ر دساعخ اطبت ك٢ اخبسط اثزذاء ثاكوخ صاسح ازؼ٤ اؼب٢ .1

ـ أ ٣ اطبت ؽغ اغ٤شح اغى الئوب طؾ٤ب .2 اجؼضخ أ إؽذ اغبؼبد اغؼد٣خ . ـ أال ٣ اطبت هذ عجن كظ 3 ـ أ ٣ اطبت و٤ب ك٢ ثذ اذساعخ زلشؿب ب .4 ـ أ ر دساعخ اطبت ض أؽذ ازخظظبد ازب٤خ :ـ5

) اطت ــ اؼ اطج٤خ ــ اذعخ اشثبئ٤خ ــ اذعخ ا٤ب٤٤خ ــ اذعخ ا٤٤بئ٤خ ــ رو٤خ اذعخ اشثبئ٤خ ــ

رو٤خ اذعخ ا٤ب٤٤خ اؾبعجخ ــ اوب ــ اؾبعت ا٢٥ .

ـ أ ٣ اطبت زؾوب ثئؽذ اغبؼبد أ اؼبذ اط٠ ثب هج صاسح ازؼ٤ اؼب٢ .6 اك .ـ أ ر اذساعخ رؾذ إششاف اؾن اضوبك٢ عاء ب ك٢ اجذ از١ رعذ ك٤ اؾو٤خ اضوبك٤خ أ ك٢ ثذ ٣وغ رؾذ طبم إشش7

ة ــ اشدخ اجبؼ١خ غ١ش اغج١خ :ـ ثبإلضبكخ إ٠ ب روذ ك٢ الوشح ) أ ( ٣شزشط أ ٣ هذ رؾون ب ٢٣ : أ ب ٣ؼبدب ثؼذ رشا٢ ال ٣و ( ؽذح دساع٤خ ؽغت اظب الظ٢ 30أ ٣ اطبت هذ أ٠ ك٢ غب دساعز ) ( أسثغ وبط أ ب ٣ؼبد . 2.5ػ )

ط ــ اشدخ اجبؼ١خ اغج١خ :ـ ثبإلضبكخ إ٠ ب روذ ك٢ الوشح ) أ ( ٣شزشط أ ٣ هذ رؾون ب ٢٣ :

ـ أ ٣ اطبت ؽبطال ػ٠ روذ٣ش ال ٣و ػ ع٤ذ عذا ك٢ اضب٣خ اؼبخ . 1 ـ اعز٤بص اطبت غخ اضب٤خ ك٢ ٤خ اطت اجشش١ أ طت األعب اغخ األ٠ ك٢ اظ٤ذخ ك٢ اؼ ازطج٤و٤خ 2

ذساعبد اؼ١ب :ـد ــ شدخ ا

ثبإلضبكخ إ٠ ب روذ ك٢ الوشح ) أ ( ٣شزشط أ ٣ هذ رؾون ب٢٣ : ( أسثغ وبط أ ب٣ؼبد ك٢ دسعخ ابعغز٤ش 2.75ـ أ ال٣و ؼذ ازشا٢ ك٢ اشؽخ اغبؼ٤خ ) ثبغجخ بعغز٤ش ( ػ ) 1

( أ ب ٣ؼبد . 3.3) ثبغجخ ذزسا ( ػ ) ـ أ ٣ اطبت هذ أ٠ ثغبػ رغغ ؽذاد دساع٤خ ؽغت اظب الظ٢ أ ب ٣ؼبدب ااد اإلعجبس٣خ ك٢ رخظظ ثؼذ رشا2٢

.( أسثغ وبط أ ب ٣ؼبد 3.3ال ٣و ػ ) ـ ثبغجخ ذساعخ اضبخ اجسد ك٢ ازخظظبد اطج٤خ ك٤ض ازوذ أ ٣ ؽبطال ػ٠ هج طش٣ؼ اضؼ غزشل٠ ؼزذ 3

أ ٤خ طت ؼزذح أ ٣ هذ أض٠ عخ دساع٤خ رذس٣ج٤خ بخ ثزوذ٣ش ؽغ شلػب ثزوش٣ش ششك .

. الدظخ : ػذد امبػذ اخظظخ جؼضخ ذذد ع١ز إجشاء فبضخ ث١ ازمذ١

(3رط سه ) رج عهت إنذبق عبنت داسط ػه دغبث انخبص ثؼضخ انجؼثخ

: يؼهيبد شخظخ – أ (انشثبػ )اعى انغبنت -1: اعى انغبنت ثبنهغخ اإلجهضخ -2 . ـ يكب انالد ربسخ انالد - 3ـ يظذس :ربسخ :سلى انغجم انذ - 4 . يظذس ربسخ سلى جاص انغفش - 5انشيضانجشذ انذخ ة. ص انؼا انذائى ثبنهكخ - 5

:انجشذ اإلنكزش : انبرف : انشادم انذساعخ انغبثمخ -1

ؼبدخ اؼذ ازخظض اذخ اال٣خ اذ٤خ اؤعغخ ازؼ٤٤خ اشبدح

ال ؼ اضب٣خ

اجبس٣ط

ابعغز٤ش :انشدهخ انذبنخ- 2 2

: انجبيؼخ : انذنخ : انالخ : انذخ

:انزخظض :ػذد انغبػبد انزجمخ : انؼذل .: ػذد انغبػبد انجضح

ـ :انزبسخ انزلغ نهزخشج : انكهبد ا انجبيؼبد ف انشدهخ - 3

ػذد ازخظض اذخ اال٣خ اذ٤خ ا٤خ / اع اغبؼخ اؼذ ؼبدخ اغاد

ازظبو جضئ ازظبو كه : عشمخ انذساعخ ف انشدهخ انذبنخ- 4

ال ؼى م دظهذ ػه يافمخ انصاسح نهذساعخ ف انخبسج؟ - 5

انجبيؼخ ال انشلى انجبيؼؼى م عجك ا دسعذ ف إدذ انجبيؼبد انغؼدخ ؟ - 6

ـ انزبسخ انزلغ اعى انغبنت

خبص ثبنهذك انثمبف الثذاء انشئبد (نالعزؼبل انشع )...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

انجبيؼخ انز ذسط فب انغبنت غش يط ثب انجبيؼخ انز ذسط فب انغبنت يط ثب انخزى ظبدق ػه طذخ انؼهيبد انزكس أػال

............................... انزبسخ.............................انزلغ يذذ ػجذاهلل انؼغ. د : اعى انهذك انثمبف

)3(يتبع نموذج رقم

:التعهدات التالية يجب على الطالب قراءتها بدقة والتوقيع على مايخصه منها -ج

باآلتي : أتعهد انا الطالب

التوقيع : بأنني لست موظفا وال أعمل في أي جهة حكومية . -1 : التوقيع .أتعهد بأنني لست مبتعثا من أي جهة أخرى ولم يسبق فصلي من بعثه -2 د بعدم مغادرة مقر دراستي خارج المملكة قبل الوفاء بجميع التزاماتي المالية آما أتعهد بسرعة تسديد ما قد ينشأ من مطالبات أتعه -3

التوقيع : مالية بعد مغادرتي . وأن أزود الملحقية بتقرير دراسي فصلي يوضح سير دراستي .

لى آافة المعلومات الدراسية من المؤسسة التعليمية التي أدرس بها ، آما أفوض المؤسسة أفوض الملحقية الثقافية بالحصول ع - 4

.التوقيع : . التعليمية التي أدرس فيها بتزويد الملحقية الثقافية بالمعلومات الدراسية التي ترغبها

هـ وفهمت مضمونه 4/7/1418وتاريخ 1418/8/1جامعية رقم أتعهد بأنني قد اطلعت على ماتضمنه قرار لجنة معادلة الشهادات ال -5

فهما اللبس فيه آما أفهمت من إدارة البعثات بأن حصولي على الشهادة من الجامعة التي سأدرس بها ومصادقة الملحق عليها اليعني

حتمية معادلتها من لجنة المعادالت بالوزارة . هـ 14التاريخ / / التوقيع: . االسم :

إقرار خاص بطالب الطب الجامعي فقط . -6

حية يتحدد في ضوئه اقر بمعرفتي بانه سيجري لي امتحان بعد عودتي بالشهادة المطلوبة من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الص

إجازتي لممارسة الطب من عدمه وان اطلع على اللوائح والتعليمات التي تحكم ممارسة مهنة الطب في المملكة والتزم بها .

.التوقيع : بأن أرافقها في مقر دراستها طوال فترة الدراسة . أتعهد انا محرم الطالبة : - 7

التوقيع: نوع القرابة االسم :

مسوغات طلب االلتحاق بعضوية البعثة : -د وتوقيع التعهدات أعاله . تعبئة االستمارة المرفقة • صورة بطاقة السجل المدني للطالب وصورة دفتر العائلة للطالبة . • صورة من جواز السفر . • صورة من الشهادات االخيرة ما قبل المرحلة الملتحق بها حاليا وصورة قرار معادلتها اذا آانت صادرة من الخارج. • ة من مسجل الجامعة ) التي سبق الدراسة فيها . آشوف الدرجات للكليات أو الجامعات ( معتمد •خطابات من مسجل الجامعة الملتحق بها حاليا يفيد التخصص الذي يدرسه الطالب وعدد الساعات المنجزة والمعدل الذي حصل عليه •

ة ( وأن ال تكون آلية متوسطة وبداية الدراسة االآاديمية والتاريخ المتوقع للتخرج على ان تكون هذه الجامعة موصى بها من قبل الوزار. (

( عدد المقاعد المخصصة للبعثة محدد وسيتم إجراء مفاضلة بين المتقدمين ويمكنك متابعة طلبك عن طريق ادخال رقم

) www.mohe.gov.saسجلك المدني وذلك في موقع الوزارة

)4(form no SPONSORED STUDENTS-REGISTRATION FORM FOR SELF

1) Name in English: 2) Date of Birth: Place of Birth 3) Marital Status: ( ) Single. ( ) Married. 4) Date of Arrival in the U.S.A: 5) U. S. Address:

Street Apt. #

City: State: Zip code: 6) Tel. No in U.S. or (Friend’s No. in U.S.) : 7) Student’s E-mail Address: 8) Present School Level: ( ) Bachelors ( ) Masters ( ) Ph. D

9) Major: 10) Name of the University or College & Dept.:

11) University’s Tel. No #: .Fax No #.

12) Have you ever had a Scholarship? ( ) Yes ( ) No

If yes, list all the scholarship indicating the sponsor, total amount and the purpose of the scholarship

to contact my school in U.S.A and SACM. Give my permission to ( ) I hereby, (Name )

check on my Academic records

Student’s Signature………………………………….. Date:

��� ا���ص� � 5�ذج ر�� ( إ��ار ����� ا���ب ا��ار��� �(

� )ا#�� ا����"(� � أ�� ا����

"� ر�� ا��% ا���

& ا��ا*� ا��را�& (� دو�&���� +,�-

� 0ن ا��.��� ا���,� � ,& �?< �ث (� ا��ول ا� ��& وا#;:�5& �71ودة وأن ا�7�8ق ��5 4& �2�3 � �د �1 �

ا�� ���3 وا#��D& وا�< ���ت ����& وإ;�اءات اB< �ث A- �1(� ا��.��� ا���,,& وا�:5& ا��� A& (� ا���1 �ت

�� � ." ا���ص #3 :� ا�7�8ق ��5 4&(� آ% -�,+ و��د ا�� 5& وأن ا�A,7ل � � ا��Aا(.& � � ا��را�& �

���A�21 G��)3& وH�I:>ا��ه� ا�A7& ا�� �د#ت و�K# � � G Lأ �:� آ�� (��G �1 أدارة ا�5 �4ت 0ن �,�A" , آ�� أ

& ا�< �� ا� ��" ا�<� �0درس �� و1,�د�& ا�� O7 ا�4.�(" � ��� # 3 :� �<��& 1 �د�<�� �1 � � ا���Nدة �1�Q1

.� �د#ت ��Aزارة��:& ا�

� :ا�� ا����

T-ال/ا���Aا��

���A>ا�..................................................: