)ریسک(مدیریت خطر

تیم مدرسان حاكمیت بالینيدفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینیوزارت بهداشت درمان و آموزش و پزشکی

چیست؟) خطر(مدیریت ریسک

مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟

Error problemQuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt

چه اتفاقی بدي ممکن است رخ دهد؟احتمال آن چقدر است؟

؟ خسارت آن چه مقدار استتوان انجام داد؟ در مورد آن چه کاري می

فراوانی و شیوع خطا هاي پزشکی

)٢٠٠۶ ، وینسنت از برداشت( کشور ھفت در شده ثبت جانبی عوارض

نویسنده محل

تعداد بیمارستانھای مورد مطالعھ

تعداد پذیرش در بیمارستان

میزان عوارض ٪ از (جانبی

)پذیرش

Brennan et al. (1991) United States 51 20864 3.7

Wilson et al. (1995) Australia 28 14179 16.6*

Vincent et al. (2001) England 2 1014 10.8

Schioler et al. (2001) Denmark 17 1097 9.0

Davis et al. (2001) New Zealand 13 6579 11.2

Michel et al. (2004) France 7 778 14.5

Baker et al. (2004) Canada 20 3745 7.5

* later recalculated to 10.6%

ھزینھ مراقبت ناایمن

….میلیارد دالر در ھر سال فقط در ایاالت متحده 29§

ھر سال در بریتانیا§بیماران مبتال ٩٠٠،٠٠٠= ٪ از پذیرش ١٠

بیلیون پونددر سال صرف ھزینھ ھای اقامت اضافی در بیمارستان ١حدود

تخت روز اضافی ٨.۵بھ طور متوسط

نفر می میرند و یا بھ طور جدی در حوادث مربوط بھ دستگاه ھای پزشکی ۴٠٠مجروح می شوند

میلیون پوند غفلت بالینی ۴۵٠

بیلیون پوند صرف عفونتھای بیمارستانی ١بیش از

درصد به چه معنی است؟ 4-2میزان عوارض جانبی Brenan (2000)

n 0.1ارزش% :ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه 1

در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگونامه گم شده در هر ساعت 16،000چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 22،000تجویز دارو اشتباه هر سال 20،000

عمل جراحی نادرست در هر هفته 500نوزاد در هنگام تولد هر روز 50افتادن

n درصد را نشان می دهد 4-2ضرب شود میزان خطاي 40-20در

n16-10 درصد از بیماران بستري در بیمارستان دچار خطا یا عوارض.ناخواسته می شوند

nنیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیري هستند.n روز یا بیشتر پس از عمل جراحی 3دو سوم مرگ و میرهاي جراحی

آیا قابل (روي می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است )پیشگیري است؟

در بیماران از اغماضی غیرقابل درصد که است آن از حاکی آمار دچار بیمارستان ها بخصوص سالمت نظام سیستم هاي با مواجهه اینکه براي .می گردند خدمات ارائه از ناشی صدمات و عوارض

اطمینان قابل مراکز بعنوان درمانی -بهداشتی سازمان هاي جهت ریسک مدیریت اثربخش نظام یک بایستی گردند تلقی

اجرا و طراحی بیمار ایمنی ارتقاي و سیستمی نقایص شناسایی.گردد

تعاریفnهر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماري یا - مخاطره

مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود

nاحتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب - ریسک

nنتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر – شدتموارد مضري که می تواند اتفاق بیفتد

nاحتمال رخ دادن یک رویداد- احتمال

Oops no ramp….

Design out the problem (design solution)

Problems with labelling

Improving Labelling and Packagingreduce errors

A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

ضرورت هاي مدیریت ریسکدر تمامی اقدامات سازمانی ، امکان تصمیم گیري متعدد است §

شرایط تصمیم گیري در زمانها و مکانهاي مختلف ، متفاوت است §

عواقب تصمیم گیري در شرایط مختلف متفاوت است §

وقایع آینده عمدتا غیر قابل پیش بینی و عدم قطعیت قاعده عام است §

درجه پیچیدگی سازمانها و میزان تعامل آنها با محیط ، با میزان توجه به مدیریت ریسک §ارتباط مستقیم دارد

همیشه می توان با اعمال مدیریت علمی و تحلیل ریسک احتمال ضرر و زیان به شرکت را به §حداقل رساند

علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سالمتnافزایش ایمنی بیمار

nافزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنان

nفشارهاي رقابتی در بازار سالمت

nفشار مداوم هزینه هاي داخلی

n ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوي دولت مطالبهمیشود

)ادامه(علل نیاز به مدیریت ریسک

nافزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت هاي قانونی

n بررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان میدهد

n تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد

چهار روش مدیریت ریسکnاجتناب از خطر

nبه حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطر

nانتقال خطر

nپذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

به طور گسترده اي در بخش عمومی و بخش خصوصی استفاده می شود امور مالی و •

سرمایھ گذاری

بیمھ•

مراقبت سالمت•

سازمانھای عمومی•

دولت•

امور مالی و •سرمایھ گذاری

بیمھ•

مراقبت سالمت•

سازمانھای عمومی•

دولت•

چھ کسی از مدیریت ریسک استفاده می کند؟

مدیریت ریسک در حوزه سالمت :تعریف

n انجام فعالیت هاي بالینی و اداري برايکاهش خطر آسیب ، و ارزیابی، شناسایی

مالقات کنندگان ، و کارکنان، بیمارانبه و خطر از دست دادن خود سازمان

(Joint commission, 2007)

مدیریت ریسک در مراقبت سالمت

:مدیریت خطر شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات

:انتخاب با صرفه ترین روش تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

چرا مدیریت ریسک یک استراتژي موثر براي کاهش آسیب است؟

n شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیادHigh Reliability Organizations(HROs)

مانند پاالیشگاهها و نیروگاههاي هسته اي و صنعت هوانوردي

nاستراتژي هاي مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی

رویکردهاي مدیریت خطر

رویکرد مدیریت ریسک n بالدرنگ"و "واکنشی"رویکردهاي ”

n واکنشی(آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است(

n جلوگیري از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی)بالدرنگ(ارائه می کنند تاثیر می گذارد

مرحله در فرایند مدیریت ریسک 7

nزمینه سازيn ریسکشناساییn ریسکتحلیلn ریسکارزیابی n ریسکاستراتژي جهت کاهش، حذف و یا انتقالnبررسی ونظارت مداومnموثر و مشاورهارتباطات

:فرایند مدیریت ریسک

Establish the contextEstablish the context

Identify the risksIdentify the risks

Analyse the risksAnalyse the risks

Evaluate the risksEvaluate the risks

Treat the risksTreat the risks

1.What hazards are there?

2. Who might be harmed?

3. How could individuals be harmed?

4. What is the level of risk?

5. Are existing precautions adequate?

6. Record your findings

7. Review assessment/management of risks and

revise

کدام یک از منابع اطالعاتی را براي شناسایی خطرات استفاده کنیم؟n تجارب قبلی

nافراد با تجربه در سازمان

n ، اسناد و مدارك ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش هاي اجرایی، برنامه ها...آموزش ،

nبازرسی ، ممیزي داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...

n، مصاحبه ها ، نظرسنجی ها...

n درصد از خطرات را تحت پوشش قرار 100ما نمی توانیمدهیم

n از کدام خطرات می خواهیم جلوگیري کنیم یا آن ها را بهحداقل برسانیم؟

n ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟

خطر را “ شدت“ و'' احتمال”شرح آن دقیقا معانی واژه ھای §.شامل می شود

ارزیابی موجب تضمین رویکرد ھماھنگ در ارزیابی آینده §ریسک و بررسی و پایش ان میگردد

ارزیابی ریسکارزیابی ریسک

:کنیم پس از شناسایی و تجزیھ و تحلیل ریسک ، می توانیم ارزیابی

احتمالشدت

ارزیابی ریسکارزیابی ریسک

تقریبا قطعیاحتماال

متوسط بعیدنادر؟

تقریبا قطعیاحتماال

متوسط بعیدنادر؟

بی نھایتبسیار باالمتوسطکم

قابل اغماض؟

بی نھایتبسیار باالمتوسطکم

قابل اغماض؟

می توان از یک جدول ) نتیجه(احتمال و شدت پس از تعیین §.تنظیم سطح خطر استفاده نمود

§

ارزیابی ریسکارزیابی ریسک

Extreme Very high Moderate Low Negligible

Almost certain Severe Severe High Major Moderate

Likely Severe High Major Significant Moderate

Moderate High Major Significant Moderate LowUnlikely Major Significant Moderate Low Very lowRare Significant Moderate Low Very low Very Low

.شما می توانید یک جدول مثل این را تنظیم سطح خطر استفاده کنید' فرجام«و » تشابھ'پس از تشکیل

ارزیابی ریسکسطح ریسک

nهیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیزn هیچ کنترل بیشتري مورد نیاز نیستقابل تحملn اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود متوسطnنشود شروعفعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد اساسی .n فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و تحمل ناپذیر

اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد

اهمیت هر خطر با استفاده از سه عامل

Risk Treatment:

استفاده عاقالنھ از نوآوری و خالقیتدر مدیریت خطرات

مرحله در فرایند مدیریت ریسک 7

nزمینه سازيn ریسکشناساییn ریسکتحلیلn ریسکارزیابی n ریسکاستراتژي جهت کاهش، حذف و یا انتقالnبررسی ونظارت مداومnارتباطات موثر و مشاوره

تحلیل ریشه اي علل وقایع

رویکرد مدیریت ریسک n “Reactive” and “Proactive” approaches

n learning from things that has gone wrong (Reactive)

n preventing potential risks from impacting in the service that the health organization provides (Proactive)

رویکرد مدیریت ریسک n بالدرنگ"و "واکنشی"رویکردهاي ”

n واکنشی(آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است(

n جلوگیري از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی)بالدرنگ(ارائه می کنند تاثیر می گذارد

n Adverse incident اتفاق ناخواسته

nAdverse event اتفاق منجر به آسیب

nNear miss ... نزدیک بود که nMedical error خطاي پزشکیn Negligent قصور و کوتاهی n Violation, Fraud خطاي عمدي، تخلف

n Safety ایمنی

آسیب هاي نا خواسته nاتفاق منجر به آسیب:n آسیب هاي ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله پزشکی است

که شامل هرگونه اقدام توسط کارکنان بهداشت و درمان ، از ... "جمله کارکنان اداري و پرسنل پشتیبانی و نگهداري

Institute of Medicine

Sentinel event :حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدي ”

“جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می گردد

Joint Commission

Sentinel eventsnانجام پروسیژر بر روي بیماراشتباه یا عضواشتباه

nابزار جراحی بجا مانده در بدن

nآمبولی درون عروقی منجر به مرگ

n واکنش انتقال خون به علت ناسازگاريABO

Sentinel eventsمرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان§

تحویل کودك به خانواده غیر§

خودکشی بیمار دربخش بستري§

خطاي دارویی منجر به مرگ بیمار§

چرا ریشه یابی علل ؟n حوادث ناخواسته و جانبی از عالیم یک ضایعه پاتولوژیک در

سازمان است

n نارسایی در یک سازمان می تواند موجب وقفه چند سیستمکاري شود

nباید به شرایط و اقدامات توجه کرد

عللn سطحی یا واضح(علل تقریبی ( Proximate (Superficial or obvious) causes

n عللی که منجر به علل تقریبی می شود(علل ریشه اي(Root Cause(s)

nروابط بین عللThe interrelationship of causes

علت ریشه اي چیست؟

n اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است علت ریشه ايکه در صورت اصالح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد

شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیري می .شود

http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

(RCA)تجزیه و تحلیل علت ریشه اي حوادث

n روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روشگذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و

دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند

n نزدیک بود ”همچنین می تواند در تحلیل رویداد هايمورد استفاده قرار گیردNear misses” که

هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ايn به منظور اگاهی ازاینکه:

چه اتفاقی افتاده است؟

چرا اتفاق افتاد است؟

چه کاري می تواند براي جلوگیري از وقوع آن در آینده انجام شود

n به جاي عملکرد فرديفرایند و سیستم ها تمرکز بر

(RCA)تجزیه و تحلیل علت ریشه اي

nRCA بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است

n یک فرایند پرسشی استQuestioning Process

n سازمان را براي یادگیري و توسعه حمایت می کند.

RCA Techniques

n 5 Whys n Safeguard analysisn Change analysis n Causal factor tree analysis n Failure mode and effects analysis n Ishikawa diagram (the fishbone diagram or

cause and effect diagram) n Fault tree analysis

) 5whys5 چرا(n رویکرد سیستماتیک سوال:

چگونه است که؟ ؟. . .چه چیزي بدانیم در مورد

چرا بلیط پارکینگ 5نمونه اي از

I have just been given a parking ticket

Parked in a 10 minute max parking zone and time expired

Bakery had forgotten to extend maintenance contract

The till was inoperativeTill had not been serviced by

manufacturers

Root Cause

Why ?

Why ?

Why ?

Why ?

Why ?

Held up in a queue at the local bakery

تدابیرحفاظتی تجزیھ و تحلیل

منبع عارضھ

تدابیر محافظتیSafeguards

تدابیرحفاظتیمراحل تحلیل ایجاد یک رویداد و شناسایی منابع بالقوه یا قطعی شناسایی §

متعاقب آنعارضه هاي قطعی یا بالقوه

موجود و تعیین Safeguards)(تدابیرحفاظتی شناسایی §اثربخشی آنها

ضعیف تدابیرحفاظتی برنامه ریزي براي تقویت §

جدیداز تدابیرحفاظتی شناسایی و استفاده §

نمودار استخوان ماهیFishbone Diagram

n در سر ماهی:منطقه یا فرایند مورد مطالعه

n در تیغه هاي اصلی:گروه هاي مختلف ریسک و یا دسته بندي هاي مختلف ریسک

n در هر تیغه کوچک:ریسک هاي ویژه مشخص شده براي هر دسته بندي

نمودار استخوان ماهی

Fishbone diagram with the NPSA-NHS risk categories in HEALTH

سئواالت مورد نظر

دقیقا چه حادثه نا خواسته اي اتفاق افتاده است؟

چه زنجیره اي از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟

آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیري بود؟

آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟

علل ریشه اي منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟

سئواالت مورد نظرآیا هر گونه خطا یا علل ریشه اي به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی

سیستم بوده است؟

آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟

اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟

آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاري انجام دهند؟

آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟

فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ايnسازماندهی تیمn جمع آوري اطالعاتnتعریف رویدادn تعیین علل سطحیn شناسایی علل ریشه ايnشناسایی استراتژي هاي کاهش خطرn استقراراستراتژیهاn ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته

) 1(موانع تحلیل علل ریشه اي وقایعnفرهنگ تنبیه

nتأثیر احساسی رویداد بر پرسنل

nاطالعات نا کافی در مورد رویداد

n زمان کم پرسنل براي شرکت در فرایندRCA

nکمبود منابع الزم براي اجراي استراتژي هاي بهبود

nمقاومت در برابر تغییر

)2(موانع تحلیل علل ریشه اي وقایع

nعدم حمایت از طرف رهبران

nعدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران

nغرور

nکمبود دانش

بیانیه مدیریت ریسک در سازمانn بیان اهداف کلی مدیریت ریسک

n تعریف وظایف و اختیارات

n هماهنگی منطقی در کنترل ریسک بر مبناي استاندارد در بخشهاي مختلفسازمان

n مشخص نمودن و بهبود بخشیدن به کانالهاي ارتباطی و سیستم اطالعاتی

nتسهیل تغییر و تحول درسازمان

دیدگاه پروفسور کلوین کلوزو جان اوکانل

مزایاي بیانیه مدیریت ریسک درسازمان

nمبنایی براي ارزیابی مسئولیت مدیریت ریسک

n آگاه سازي مدیریت ارشد از حجم خسارات بالقوه درسازمان و آگاهی ازپیچیدگی تصمیمات

nتبیین موقعیت بخش مدیریت ریسک در ساختار سازمانی

مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار

on 2 May 2oo7 راه حل ایمنی بیمار ) 9(نه

n the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)

in collaboration

nwith WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

راه حل ایمنی بیمار 9توجه به داروهاي با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیري از خطاي ١.

داروییLook-alike, sound-alike medication names

توجه به مشخصات فردي بیمار جهت جلوگیري از خطا٢.patient identification

ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار٣.communication during patient hand-overs

انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار۴.performance of correct procedure at correct body site

راه حل ایمنی بیمار 9کنترل غلظت محلول هاي الکترولیت۵.

control of concentrated electrolyte solutions

اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات ۶.assuring medication accuracy at transitions in care

اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها ٧.avoiding catheter and tubing misconnections

راه حل ایمنی بیمار9 استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات٨.

single use of injection devices

بهبود بهداشت دست براي جلوگیري از عفونت مرتبط با مراقبت ٩.

هاي سالمتیimproved hand hygiene to prevent health care-associated infection

To err is Human

To cover up is unforgivable

To fail to learn is inexcusable