Il progetto “Fare di più non significa fare meglio –Choosing Wisely Italy”

Sandra Vernero – MD

Cofondatore e Vicepresidente di Slow MedicineCoordinatore del Progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO –CHOOSING WISELY ITALY”s.vernero@slowmedicine.it

Il principio della centralità del benessere dei pazienti.

Il principio dell’autonomia dei pazienti.

Il principio della giustizia sociale.

ETICA DELLA RESPONSABILITA’

Impegno ad un’equa distribuzione delle risorse limitate.

La responsabilità professionale del medico verso un’appropriata

allocazione delle risorse consiste nell’evitare scrupolosamente teste procedure superflue, poiché la fornitura di servizi non necessarinon solo espone i propri pazienti a danni e spese evitabili, ma riduceanche le risorse a disposizione degli altri.

CARTA DELLA PROFESSIONALITÀ MEDICA Progetto elaborato da: Fondazione ABIM Fondazione ACP-ASIM Federazione Europea di Medicina Interna* The Lancet 2002, 359:520-522 and Annals of Internal Medicine 2002, 136:243-246

The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit

If some medical care is good, more care is better. Right? Unfortunately, this is often not the case. Across the United States, the rate of use of common medical services varies markedly, but measures of health are not better in areas where more services are provided.1 In fact, the opposite is true— some measures of health are worse in areas where people receive more health

services.

http://choosingwisely.org/

ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation

CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

Nove società scientifiche USA pubblicano le loro liste nell’aprile 2012, seguite da altre diciotto nel febbraio 2013, e da molte altre nei mesi successivi.

Attualmente le società scientifiche partecipanti sono più di 70 e più di 400

i test e i trattamenti sanitari individuati in totale, dei quali medici e pazienti dovrebbero parlare.

Secondo l’iniziativa Choosing Wisely questi test e trattamenti ad alto rischio diinappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tramedico e paziente, per facilitare scelte informate e condivise.

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

2nd International Roundtable on Choosing Wisely

Thursday, May 28 – Friday, May 29, 2015

London, UKAustralia

Austria

Brazil

Canada

Denmark

England

France

Germany

Italy

Japan

New Zealand

South Corea

Switzerland

The Netherlands

UK

US

Wales

Choosing Wisely International

Rome: may 11-13, 2016

International Roundtable on Choosing Wisely

Principi fondamentali

• Physician led: la campagna parte dai medici ed è bottom up

• Physician/patient partnership: relazione con il paziente (skills e tempo) per arrivare a decisioni “sagge” e condivise

• Evidence-based: le raccomandazioni sono basate sulle prove di efficacia (EBM)

• Multi-profession: l’approccio è di squadra e multi professionale

• Transparency: il processo messo in atto per sviluppare le raccomandazioni è trasparente. Non conflittualità

Levinson W, et al. BMJ Qual Saf 2015;24:167–174.

Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progettoindividuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelligià indicati negli USA in Choosing Wisely, che:

• sono effettuati molto comunemente in Italia

• non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche

di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono

generalmente prescritti

• possono al contrario esporre i pazienti a rischi

Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essereoggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitarescelte sagge e consapevoli.

Progetto lanciato da Slow Medicine a dicembre 2012

Pratiche a rischio d’inappropriatezza in Italia

di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare

• È fondamentale che il progetto continui ad essere, come Choosing Wisely, unprogetto che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loroassunzione di responsabilità, e non rappresenti invece imposizione e controllodall'alto o adempimento burocratico

• parallelamente deve essere percepito dai cittadini come miglioramento di qualità esicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse, e non come razionamentodella spesa sanitaria

• rispetto di valori e preferenze della persona curata

>> ALLEANZA tra medici e altri professionisti e cittadini

• top 5 condivise a livello nazionale

• far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti ecittadini: visione sistemica

PARTNER del Progetto, lanciato da Slow Medicine

• Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri -FNOMCeO

• Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia - IPASVI

• Istituto Change di Torino

•Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig

• Altroconsumo

• Federazione per il Sociale e la Sanità della provincia autonoma di Bolzano

www.slowmedicine.it/pratiche.html

Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza

Raccomandazioni delle società scientifiche e associazioni nel 2014

1. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica – ADI2. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica – AIRO3. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO 4. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO5. Cochrane Neurological Field – CNF (I lista riv 2015) 6. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica – SIAAIC7. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – SIAIP8. Società Italiana di Medicina Generale – SIMG 9. Società Italiana di Radiologia Medica – SIRM10.Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, AIURO, ANIMO

1. Associazione Culturale Pediatri – ACP2. Associazione Italiana di Medicina Nucleare – AIMN3. Associazione Medici Diabetologi – AMD4. Associazione Medici Endocrinologi– AME5. Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere -

ANMDO

6. Associazione per un’assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia -ANDRIA

7. Cochrane Neurological Field – CNF (II lista)8. Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare9. Coordinamento Medici Legali az. Sanitarie - COMLAS

10. Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa –GICR11. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti –

FADOI (I lista)12. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti –

FADOI (II lista)13. ISDE Medici per l’Ambiente14. Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia molecolare clinica –

SIBioC15. Società Italiana di Cure Palliative – SICP 16. Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia - SIFaCT17. Società Italiana di Genetica Umana – SIGU

Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza

Raccomandazioni delle società scientifiche e associazioni nel 2015

Esami (imaging, laboratorio, cardiologici, altri) 63

Trattamenti (farmaci, altri) 60

145 raccomandazioni su pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia

3

27,5

5

20,5

1038

22

145

Prevenzione primaria e

rispetto dell’ambiente - N 3

Imaging - N 27,5

Esami cardiologici - N 5

Esami di laboratorio - N

20,5

Altri esami - N 10

Farmaci- N 38

Altri trattamenti - N 22

Altre pratiche (sanitarie) -

N 14

Altre pratiche (formazione

in sanità) - N 5

Schede già predisposte – www.altroconsumo.it

1.imaging nella lombalgia – SIMG e SIRM2. antibiotici per infezioni vie aeree superiori – SIMG + ACP3. inibitori di pompa protonica – SIMG + FADOI + ACP4. antiinfiammatori non steroidei – SIMG + FADOI + SIN5. benzodiazepine agli anziani – SIMG + CNF + FADOI6. Rx torace preoperatorio – SIRM7. RMN del ginocchio – SIRM8. test allergometrici per farmaci e/o alimenti – SIAAIC9. test per le intolleranze alimentari – ADI e SIAAIC10. aerosol al cortisone – ACP11. latte artificiale per i neonati – ACP12. monitoraggio della glicemia nel paziente diabetico – AMD13. radiografie ai bambini in caso di polmonite - ACP

Una prima sperimentazione del progetto viene effettuata a Torino e in Piemonte, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG).

A seguito dell’individuazione delle pratiche a rischio di inappropriatezzada parte della SIMG, la sperimentazione prevede:

-uno specifico intervento formativo rivolto ai medici, particolarmente rivolto all’acquisizione di competenze di comunicazione e di counselling;

- la progettazione e realizzazione, in collaborazione con i medici, di materiali

informativi per i cittadini che facilitino la comprensione e la condivisione diatteggiamenti di “scelta saggia” riguardo ai farmaci e agli interventi di diagnosi e cura;

- la valutazione con metodiche qualitative e quantitative dell’impatto dell’iniziativa.

Cuneo

Locarno

Reggio Emilia

Padova

Arezzo

Messina

Torino

Bergamo

Rete Ospedali Slow

Cosenza

AostaBolzano

September 5, 2005

Mike FackelmannOctober 12, 2015

Desiree Basila

Prendete fiato

Marco Bobbiogià primario di Cardiologia

ASO Santa Croce e Carle – Cuneo

Segretario Slow Medicine

La rete degli Ospedali e Territori Slow

Promuovere l’individuazione

di 3 pratiche a rischio di

inappropriatezza in ogni

struttura complessa (SC)

dell’Azienda Ospedaliera

Santa Croce e Carle di Cuneo,

attraverso un procedimento

condiviso di riflessione

collettiva

Obiettivi

Questo progetto è la prima sfida per la realizzazione di un’iniziativa che finora ha coinvolto le società scientifiche a livello nazionale e che è stata svolta a un livello più pratico e funzionale, di supporto alle esigenze dei singoli professionisti.

Dopo 2 mesi sono state individuate 96 procedure da parte di 33 reparti:

o 63 test diagnostici

o 33 trattamenti

37 erano simili a quelle identificate dal progetto americano Choosing Wisely.

Punti di forza

o Un’organizzazione dal basso avviata da un gruppo di medici e non dalla Direzione Sanitaria

o Gruppo di regia composto da giovani medici

o Coinvolgimento di quasi tutti i reparti con effetto a valanga

o Ampia discussione in tutto l’ospedale

RISULTATI

Anno di dimissione 2013 2014 Differenza

Numero di Casi 655 684 +29

Numero di prestazioni (esami ematochimici)

52.856 46.174 -6.682

Numero prestazioni per caso

81 68 -13

Azienda Ospedaliera

S. Croce e Carle

Cuneo

“Fare di più non significa

fare meglio”

Le tre pratiche

ad alto rischio

di inappropriatezza

nell’Azienda Ospedaliera

S. Croce e Carle di Cuneo

Aprile 2014

E POI ?il lavoro è proseguito,

anche grazie al prezioso contributo di alcuni professionisti che hanno svolto un’azione di supporto

ai giovani colleghi, nel coinvolgimento di ulteriori strutture,

nella revisione delle pratichee nell’individuazione di un set di indicatori

che consentiranno di valutare concretamente i risultati del progetto.

Nel 2015 si sono aggiunte 4 SC e 2 non hanno aggiornato le proprie raccomandazioni

Sono state individuate 104 raccomandazioni da parte di 36 reparti.

Su 24 raccomandazioni provenienti da specialità aderenti al progetto nazionale, 11 (46%) erano simili.

� Dal 1/1/2016 DIPSA

EVITARE L’USO DI SOVRASCARPE

COME MISURA DI PREVENZIONE DELLE INFEZIONI

MONDINO Patrizia

OCCELLI Paola

• Indagine sull’utilizzo di sovrascarpe come misura di prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (ICPA) attraverso il coinvolgimento dei CDC e di seguito dei coordinatori di Struttura.

• E’ stata predisposta una lettera che riprende le linee guida e sottolinea che indossare i sovrascarpe è una manovra a rischio di inquinamento per le mani degli operatori e/o dei visitatori e che il sovrascarpe ha il solo scopo di non portare macro sporco sulla superficie di un pavimento pulito.

• Alla lettera è stato allegato il report del Magazzino che riporta il numero di sovrascarpe richiesti dalle singole Strutture/Servizi nel periodo 1 gennaio/30 giugno 2015 (164.300 pezzi = 36 strutture)

Utilizzati per abitudine e senza motivazione quindi

ELIMINATI IN 7 STRUTTURE (77800 pezzi = 48% del

totale usato in azienda)

nei laboratori protetti viene giustificato l’utilizzo nel

rispetto delle disposizioni legislative

(9100 pezzi = 5% del totale usato in azienda)

Risultati

Indicatore

• Anno 2014 = pezzi 328.100 Vs Anno 2015 = pezzi 281.500

riduzione del 15%

La riduzione non è significativa quindi

CorrettivoSTOP CONSEGNA DA MAGAZZINO

Elencando strutture e servizi che possono mantenere un quantitativo minimo

RIDURRE AL MINIMO LA DURATA

DELLA CATETERIZZAZIONE VESCICALE

SANSOLDO Norma

Gruppo di lavoro:

Galizio MaddalenaCavallo Alda

Dogliotti Daniele Occelli Paola

Conti Andreina – Studente CLI

MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO 10

MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO PZ INCONTINENTE 2

RITENZIONE URINARIA 19

ESAME RADIOLOGICO 1

SEPSI 1

INTERVENTO CHIRURGICO 3

MONITORAGGIO DIURESI INTENSIVO 4

AUTORIMOZIONE 1

Non riferito 3

RISCHIO LESIONI DA PRESSIONE 1

STATO DI COSCIENZA ALTERATO: COMA 1

AFASIA 1

MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO PZ INCONTINENTE E ALLETTATO 1

INCONTINENZA 1

MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO E RACCOLTA URINE 1

TOT 50

Motivo posizionamento catetere vescicale

EVITARE L’USO DEI GUANTI IN MODO

INAPPROPRIATO

NASI Lorella

CORRADI Rosetta

Consumi 2015

NITRILE

blu

VINILE

trasparenti

Guanti 6.888.500 pezzi 237.300 pezzi

Costo 220.870 € 4.858 €

�Elaborazione di uno strumento di sintesi (bundle) con indicazioni d’uso

8 e 9 ottobre 2015RETE degli OSPEDALI

e TERRITORI “SLOW”

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

Cuneo

Locarno

Reggio Emilia

Padova

Arezzo

Messina

Torino

Bergamo

Cosenza

AostaBolzano

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

Hanno aderito alla rete Ospedali e Territori Slow

Con delibera: • Azienda USL 8 Arezzo• Azienda “Santa Croce e Carle” di Cuneo• ASL 4 Lanusei• ASL2 Olbia

Con lettera di adesione:• Azienda Sanitaria dell’Alto Adige• Azienda Ospedaliera di Cosenza • Azienda USL di Reggio Emilia

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

Hanno preparato lista di raccomandazioni

• Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo104 raccomandazioni da 36 reparti

• Dipartimento di Medicina – Città della Salute – Torino

Dietologia 3, Endocrino 3, GE 3, MdU 6, Cure intermedie 1, Nefrologia 7.Medicina generale 22

• ASL 8 Arezzo52 pratiche da 10 dipartimenti

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

Perspectives

o to extend the national net

o to collect the lists of recommendations

o to implement the recommendations of Italian professional societies

o to identify methods to assess and measure processes and outcomeso and to assess variability among hospitals

o to start a pilot experience to characterize a hospital as a Slow Hospital� from the front desk to the discharge letter� appropriate use of diagnostic and therapeutic resources� improvement of the dialogue and the relationship of physicians and other

health professionals with patients and citizens, for wise and shared decision making

OSPEDALI e TERRITORI SLOW

Slow Medicine movement

www.slowmedicine.it

Si tratta di un cambiamento di cultura: riflettere

Possibili ostacoli

- abitudini consolidate

- “medicina difensiva”

- scarsa abitudine alla relazione con il paziente

- essere percepito come un’imposizione dall’alto

- frodi - conflitti di interesse, economici e professionali

- parametri di valutazione e di finanziamento economici e quantitativi e non

basati su appropriatezza ed esiti clinici

- eccessiva offerta di prestazioni

- essere visto come un razionamento, un togliere prestazioni

- comunicazione miracolistica, cultura del “fare di più”, pubblicità ingannevoli

…………………………