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Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Medicina Humana
“Complicaciones materno-perinatales del embarazo en
primigestas adolescentes en los años 2005-2008 en el Hospital de Apoyo
María Auxiliadora”
Curso: Metodología de la investigación médica I
Profesor(a) : Dr. Carlos Rodríguez
Alumnas: Quispe Meza Katherine Cristina
Zevallos Alca Milagros Susana
II CICLO - MA
Lima- Perú
2009
INTRODUCCIÓN
El embarazo en adolescentes continua siendo una de las grandes
preocupaciones nacionales no solo por las repercusiones orgánicas que trae
consigo este especial estado sino también por los relevantes trastornos psico
emocionales, sociales y económicos, que afectan el desarrollo personal de la
madre, su pareja y el hijo de ambos.
La incidencia de embarazos adolescentes varía dependiendo de la región y del
grado de desarrollo del país estudiado. En Estados Unidos, anualmente cerca de
un millón de embarazos corresponden a madres adolescentes, constituyendo un
12,8% del total de embarazos1. En países menos desarrollados, la proporción de
embarazos adolescentes es de aproximadamente 15,2% en Chile y del 25% en
el caso de Centroamérica2.
Según la OMS, la edad más segura para el embarazo es de los 20 a los 24 años
de edad. Algunas de las razones médicas para evitar el embarazo en menores
de 18 años, es que no se ha completado el desarrollo óseo y no se ha alcanzado
la masa mineral máxima, así como la relativa inmadurez del canal del parto.
Hay información controversial respecto al mayor riesgo que tiene una
adolescente gestante. Entre las complicaciones más frecuentes en los
embarazos de adolescentes, según un estudio de México, reportan la anemia,
las infecciones bacterianas graves, el parto prematuro, el parto obstruido y
prolongado, la desproporción céfalo- pélvica, la muerte fetal y la formación de
fístulas recto- vaginales o vesico vaginales. La mortalidad relacionada con el
embarazo y el parto la consideran de dos a cinco veces más alta entre las
mujeres menores de 18 años de edad que entre las de 20 a 29 años de edad4.
Por el contrario en los Estados Unidos de América, la razón de muerte materna
es igual o un poco menos en las mujeres menores de 20 años, cuando se
compara este indicador con las mujeres de 20 a 24 años. Sin embargo, en las
mujeres muy jóvenes, parece ser mayor5.
Se señala, que una de las complicaciones obstétricas más frecuentes es el
desarrollo de síndrome hipertensivo del embarazo6,7,8,9. Sin embargo, un estudio
internacional menciona que la incidencia de preeclampsia es similar en las
pacientes adolescentes que en las adultas1. La frecuencia de anemia e infección
del tracto urinario reportada en la mayor parte de las publicaciones es alta en las
pacientes adolescentes embarazadas, y esta diferencia es estadísticamente
significativa con respecto a los grupos controles6,8,10,11. Cuando la anemia es
severa, se ha relacionado con otros factores de riesgo de la madre adolescente,
demostrándose que su presencia estaría vinculada con parto prematuro y recién
nacidos de bajo peso al nacimiento12.
Una serie de estudios realizados en poblaciones de similares características,
demuestran que el riesgo de parto prematuro es mayor en las pacientes
adolescentes embarazadas1,2,7,9,13. La edad gestacional del parto prematuro está
en relación a la edad materna, existiendo mayor riesgo de partos prematuros de
menor edad gestacional a menor edad materna14. En este mismo contexto,
algunos estudios destacan que existe una frecuencia mayor de rotura prematura
de membranas en la paciente adolescente1,15.
En lo que respecta a las patologías del parto, diversos estudios señalan que
mientras más joven es la adolescente, mayores son las alteraciones que pueden
ocurrir en relación al parto6, debido principalmente a una falta de desarrollo de la
pelvis materna y de sus partes blandas lo que condicionaría una mayor
incidencia de desproporción cefalopélvica (DCP), por lo tanto mas trabajos de
parto prolongados y mayor uso de fórceps y cesáreas2,7,9,15.. Además de la DCP
se reporta mayor presentación podálica y pre eclampsia8,9,10, igualmente tienen
mayor riesgo de culminar su parto con laceraciones del cuello uterino, vagina,
vulva y periné. Otros estudios, sin embargo, han encontrado una menor
incidencia de partos operatorios en las adolescentes con respecto a las mujeres
adultas1,15
El desarrollo de un trabajo de parto prolongado y expulsivos laboriosos podría
influir en la condición inmediata del recién nacido. Sin embargo, los estudios
revelan una baja proporción de depresión respiratoria y asfixia al nacer en hijos
de madres adolescentes1,2,8,11,16.
En diferentes estudios se menciona que las complicaciones neonatales son
mayores en hijos de madres adolescentes17 se señala que tienen el doble de
posibilidad de presentar alguna patología2. En la mayoría de los estudios se
encuentra una frecuencia mayor de recién nacidos de bajo peso al nacer (BPN),
pareciendo ser el principal riesgo del recién nacido de madre
adolescente1,2,6,9,10,18. El BPN está dado tanto por la condición de prematuro,
como por el nacimiento de recién nacidos pequeños para la edad gestacional
(PEG). Igualmente hay investigación que indica mayor frecuencia de PEG en
adolescentes con respecto al grupo de madres adultas1,10,15.
El inicio de la reproducción durante la adolescencia provoca limitaciones en el
desarrollo integral de las mujeres, así como el empeoramiento de su situación
socioeconómica, especialmente en aquellas de hogares pobres Las mujeres que
tienen su primer hijo durante la adolescencia tienen una mayor probabilidad de
quedar embarazadas nuevamente y de tener un número mayor de partos.
Tienen menos probabilidades de recibir el apoyo del padre biológico de sus
bebés, de terminar sus estudios y de trabajar en algún tipo de profesión, y de
establecer una independencia y estabilidad financiera adecuada para sostenerse
a sí mismas y a sus hijos sin necesidad de recursos externos.
I.- IDEA DE LA INVESTIGACIÒN
1. Seleccionar el tema de la investigación:
“Complicaciones del embarazo en las adolecentes“
II.- EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
2. Formulación del problema:
“¿Cuáles son las complicaciones materno-perinatales del embarazo en
primigestas adolescentes en los años 2005-2008 en el Hospital de Apoyo María
Auxiliadora?”
3. Viabilidad de la investigación:
Recursos:
El presente trabajo no requiere muchos recursos ya que solamente nos
basamos en datos estadísticos de los años 2005-2008 (Historias
Clínicas) proporcionados por el Hospital de Apoyo María Auxiliadora.
4. Limitaciones para realizar el estudio:
En nuestra investigación, se presentaron limitantes que no influyeron
significativamente en el normal desarrollo del proyecto de investigación.
Sin embargo, tenemos referencias que algunas Historias Clínicas del
periodo 2005-2008, podrían presentar omisiones en la información
proporcionada por la paciente; que podrían alterar en mayor o menor
grado el resultado del análisis de las variables.
5. Justificación de la investigación:
El embarazo adolescente es una realidad tangible que va en aumento, y
aunque la mayoría de las adolescentes termina su embarazo en buenas
condiciones de salud, el solo hecho de tener un hijo dificulta la
superación de la pobreza, situación que se ve agravada tanto por el
riesgo de reincidencia de un nuevo embarazo como por la falta de
oportunidades para aquellas jóvenes que deben asumir la conducción y
la formación temprana de la familia. Por lo anterior, nos pareció
interesante estudiar, en forma más detallada, el embarazo, parto.
Las complicaciones y al neonato en las adolescentes, para conocer las
complicaciones materno-perinatales a los que se ven expuestas, ellas y
sus hijos; de modo tal, que este trabajo sirva de referencia para la
intervención precoz y así disminuir la morbimortalidad de las adolecentes
primigestas.
6. Objetivos de la investigación.
6.1.- Objetivo General:
Identificar las principales complicaciones materno-perinatales en las
primigestas adolescentes al compararlas con un grupo control.
6.2.- Objetivos Específicos:
Establecer las complicaciones maternas del embarazo en la adolescente
y compararlas con el grupo control.
Identificar las complicaciones fetales del embarazo en la adolescente y
compararlas con el grupo control.
Determinar las complicaciones neonatales del embarazo en la
adolescente y compararlas con el grupo control.
Hipótesis:
Las Complicaciones materno-perinatales del embarazo en primigestas
adolescentes en los años 2005-2008 en el hospital de Apoyo María
Auxiliadora se reporta la anemia, las infecciones bacterianas graves, el
parto prematuro, la muerte fetal entre otros.
Hipótesis de los objetivos específicos:
Las Complicaciones materno-perinatales del embarazo en primigestas
adolescentes en los años 2005-2008 en el hospital de Apoyo María
Auxiliadora se reporta la anemia, las infecciones bacterianas graves, el
parto prematuro, la muerte fetal entre otros.
Las complicaciones del embarazo en primigestas serían: amenazas de
aborto, ITU, anemia, preeclampsia, embarazo prolongado, placenta
previa, entre otras.
Complicaciones del recién nacido en primigestas adolescentes serían:
bajo peso para el recién nacido, crecimiento inadecuado del feto durante
el embarazo, infección neonatal, anemia, prematuridad, malformaciones,
problemas pulmonares y hasta la muerte neonatal.e
III.- MARCO TEORICO:
Los riesgos médicos asociados al embarazo de las madres adolescentes,
determinan el ascenso de la morbimortalidad materna y un aumento
estimado de 2 a 3 veces en la mortalidad infantil cuando se compara con
los grupos de edades entre 20 y 29 años. Las patologías maternas,
perinatales y del recién nacido, son más frecuentes en el grupo de 16
años y es conocido que la mortalidad materna tiene tasas más altas en
las mujeres menores de 20 años.
Entre las complicaciones que provocan muerte en las menores de 20
años se han establecido las siguientes: Hemorragia, Septicemia,
Preeclampsia, Eclampsia, Desproporción céfalo pélvica (DCP), Aborto
complicado y Anemia.
Por su parte, la morbilidad puede ser clasificada según periodos de la
gestación18:
I. En la primera mitad del embarazo destacan los síntomas de aborto,
anemias (15,9%) e infecciones urinarias, en sus diversas manifestaciones
y que representan el 23,2%.
II. En la segunda mitad del embarazo sobresalen:
a. Los cuadros hipertensivos, predominando la hipertensión gestacional y la
preeclampsia que afecta a la nulípara preferentemente después de las 24
semanas de gestación. Ella determina riesgo de Retardo Crecimiento
Intrauterino (RCIU) y mortalidad fetal. La expresión más severa de la
preeclampsia (PE) puede determinar la aparición de eclampsia.
b. Las hemorragias asociadas a problemas placentarios tales como el
desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) y
placenta previa;
c. Síntomas de parto prematuro
d. Rotura prematura de membranas. Las patologías obstétricas más
relevantes fueron: síndrome hipertensivo, síntomas de parto prematuro e
infección urinaria19.
III.- ANTECEDENTES:
El embarazo en adolescentes es un hecho que observamos con más
frecuencia en los últimos años y, lo que es más grave; se produce en
edades cada vez menores.
La constante preocupación de los países en vías de desarrollo lo
constituye, sin duda alguna, la alta incidencia de mortalidad maternofetal.
Nosotros no escapamos a esta realidad, pues continuamos con una tasa
alta de mortalidad materna y perinatal. Se señala muchos factores
causales, dentro de ellos estaría el embarazo en adolescentes, grupo
etáreo de riesgo obstétrico alto. Reconociendo al embarazo en
adolescentes como una situación condicionante de riesgo obstétrico y
perinatal alto, y que por lo tanto se convierte en un problema de salud
pública importante, por el costo biológico y psicosocial que implica, y
siendo un tema de actualidad y poco estudiado en nuestro medio, se
realiza el presente estudio, teniendo en cuenta además la creciente
incidencia de embarazo en adolescentes, no sólo en nuestro país, sino
en todo el mundo.
Es necesario identificar el riesgo reproductivo y las complicaciones
asociadas, para contribuir de alguna manera a mejorar la salud materna y
perinatal de nuestra población.
IV.- ENFOQUE INICIAL DE LA INVESTIGACION:
VI.- MARCO METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION:
1.- TIPO DE ESTUDIO:
El presente es un estudio comparativo retrosprospectivo, ya que vamos
a usar a un grupo caso y a un grupo control
o Naturaleza de los objetivos: Correlación ,porque relacionamos a una
variable dependiente e independiente.
o Naturaleza de los datos : Cualitativo, es una investigación que se basa en
el análisis subjetivo e individual.
VI.- MARCO METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION:
2.- POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION:
Área de estudio: Hospital de Apoyo María Auxiliadora.
Universo: Primigestas adolescentes.
Población: Primigestas adolescentes del Hospital de Apoyo María
Auxiliadora.
Unidad de estudio:
Grupo caso: primigesta adolescente.
Grupo control: mujer de 20-29 años
Muestreo: 162 en cada caso ( grupo casi y grupo control)
Criterios de inclusión o exclusión:
*Inclusión:
Grupo caso: primigestas adolescentes de 15-19 años.
Grupo control: mujeres de 20-29 años
*Exclusión:
Grupo caso: primigestas adolescentes de 12–14 años
Grupo control: mujeres de 30- a mas.
iii.-TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS:
a) MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos se obtendrán a partir de la revisión de documentos (las
historias clínicas) del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
de Apoyo María Auxiliadora, con el fin de obtener el número de partos
del grupo caso (15 a 19 años) y grupo control (20 a 29 años) durante los
años 2005-2008.
b) DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO:
Se confeccionó un instrumento para la recolección de la información
registrada en la Historia Clínica Perinatal de cada adolescente
seleccionada. Este, constara de preguntas que describirá la evolución del
embarazo, parto, puerperio y recién nacido en la gestante; también se
tomara en cuenta el número de historia clínica, la fecha de extracción de
los datos y el nombre del operador; y así, en caso de cometer un error en
la recopilación de los datos poder constatar la información con la revisión
de la ficha elaborada.
IV.- PROCEDIMIENTOS DE LA RECOLECCION DE DATOS:
APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO:
Para la aplicación del instrumento definitivo, se hará llegar una solicitud al
Director(a) del Área de Enfermería y Obstetricia especificando los
objetivos del estudio y la respectiva nómina de las autoras, para obtener
la autorización pertinente y así poder acceder a las Historias Clínicas de
las adolescentes del Hospital de Apoyo Maria. El instrumento definitivo se
aplicara a las adolescentes que tuvieron su parto entre los años 2005-
2008. La recopilación de datos será realizada por las autoras según
disponibilidad de tiempo de cada una, con plazo aun no determinado.
MÉTODO DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS:
Para la tabulación de los datos obtenidos en este estudio, se empleara el
programa computacional Microsoft Excel versión 2007, que cuenta con
planillas para funciones de tipo estadísticas. Los resultados obtenidos en
el desarrollo del estudio serán llevados a tablas simples y gráficos.
Para el análisis y procesamiento de los datos se utilizará una
computadora Pentium IV, la cual contendrá el paquete estadístico SSPS
v.7.5, presentándose en tablas, expresando frecuencia, promedios y nivel
de significación aplicando en análisis estadístico de U de Mann Whitney.
Plan de Análisis e interpretación de datos:
5. Señalar que pruebas se van a utilizar (Paramétricas, No
Paramétricas)
Pruebas no Paramétricas:
• Chi cuadrado o X2: Es una prueba estadística para evaluar hipótesis
acerca de la relación entre dos variables categóricas.
También se utiliza para probar la independencia de dos variables
entre sí, mediante la presentación de los datos en tablas de contingencia.
»»Para la tabulación de los datos obtenidos en este estudio, se empleó el
programa computacional Microsoft Excel, que cuenta con planillas para
funciones de tipo estadísticas. Los resultados obtenidos en el desarrollo
del estudio fueron llevados a tablas simples y gráficos.
VII. Plan de Ejecución:
1. Cronograma de actividades: Diagrama de Gantt:
VARIABLES
DFINICIÓN
TIPONATURALEZ
AESCALA
INSTRUMENTO
SFUENTE
CONCEPTUAL OPERACIONAL
EMBARAZO
ADOLESCENTE
El embarazo en la adolescente, se
define como la gestación que ocurre
durante los 5 primeros años
ginecológicos de la mujer y/o cuando
la adolescente
mantiene total dependencia social y
económica de la parental.
familia
Independ. Cualit. nominal
Datos
estadísticos
provenientes
de encuestas
realizadas en el
periodo 2005-
2008
Historia
clínica
COMPLICACIONES
MATERNO
PERINATALES
Son las
consecuencias
que se van a dar
en el bebé y en
la madre
Las complicaciones
materno perinatales
y del recien nacido
son: Hemorragia,
septicemia
( infeccions),
preeclampsia,
eclampsia,
despropoción céfalo
pélvica (DCP),
anemia, …
Depend. Cualit. nominal
Datos
estadísticos
provenientes
de encuestas
realizadas en el
periodo 2005-
2008
Historia
clínica
5- Diseño Metodológico
5.1- Tipo de Estudio
El presente es un estudio comparativo retrosprospectivo, ya que vamos a usar a
un grupo caso y a un grupo control :
o Naturaleza de los objetivos: Correlación ,porque relacionamos a una
variable dependiente e independiente.
o Naturaleza de los datos : Cualitativo, es una investigación que se basa en
el análisis subjetivo e individual.
5.2- Área de Estudio
Hospital de Apoyo María Auxiliadora.
5.4-Unidad de Estudio
Grupo caso: Una primigesta adolescente.
Grupo control: mujer de 20-29 años
5.5- Criterio de Inclusión y de Exclusión
*Inclusión:
Grupo caso: primigestas adolescentes de 15-19 años.
Grupo control: mujeres de 20-29 años
*Exclusión:
Grupo caso: primigestas adolescentes de 12–14 años
Grupo control: mujeres de 30- a mas.
5.6- Técnicas e Instrumentos de recolección de datos: (Encuesta,
Entrevista)
Los datos se obtendrán a partir de la revisión de documentos (las
historias clínicas) del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
de Apoyo María Auxiliadora, con el fin de obtener el número de partos
del grupo caso (15 a 19 años) y grupo control (20 a 29 años) durante los
años 2005-2008.
ANEXOS
RESULTADOS
Tabla N° 1: Edad Materna.
El promedio de las edades del grupo de adolescentes es de 17.5 años, que no
se diferencia mucho del promedio de las adolescentes tardías (17.7), por que el
número de adolescentes precoces es pequeño (6.79%).
Tabla N° 2: Complicaciones del Embarazo en primigestas adolescentes:
Estudio caso-control.
La complicación mas frecuente de la adolescente fue la infección de tracto
urinario en relación al grupo control con diferencia altamente significativa
(p=0.00). También se observó elevada incidencia de anemia, preeclampsia,
RPM, distocia ósea, distocia funicular, senescencia placentaria, otras infecciones
(vulvovaginitis y condilomatosis) pero sin diferencias estadísticas siginificativas
respecto al grupo control. Contrariamente, la distocia de presentación y el
desprendimiento prematuro de placenta se presentaron con mayor frecuencia en
el grupo control con diferencias significativas.
Tabla N° 3: Resultados perinatales en primigestas adolescentes: Estudio
caso-control.
Respecto a las complicaciones fetales hubieron mas óbitos en el grupo control y
mas SFA en las adolescentes pero sin diferencias significativas.
Hubieron diferencias en el número de RN nacidos con peso ideal en el grupo
control, casi el 94% frente al 86% en las adolescentes. Se puede asumir que el
bajo peso se presenta con mayor frecuencia en los hijos de las adolescentes ,
pero con p>0.05.
Respecto al apgar y a la presencia de complicaciones del RN no hay diferencias
estadísticas significativas, aunque numéricamente pareciera que los hijos de las
adolescentes nacen mas saludables.
Tabla N° 4: Complicaciones del recién nacido en primigestas adolescentes:
Estudio caso-control.
La condición de grande para la edad gestacional fue la única complicación con diferencia
significativa en las adolescentes respecto al grupo control. La prematuridad, los PEG y el
trauma obstétrico fueron mas frecuentes en las adolescentes pero con p>0.05. Por el
contrario el apgar bajo al nacer y la hiperbilirrubinemia fueron mas frecuentes en los hijos
de mujeres adultas, pero sin diferencias estadísticas significativas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. DÍAZ A. SANHUEZA P. YAKSIC N. “Riesgos Obstétricos en el Embarazo
Adolescente: estudio comparativo de resultados obstétricos y perinatales
con pacientes embarazadas adultas”. Chile , Rev. Chilena de Obstetricia
y Ginecología, 2002. 67(6):481-487.
2. MOLINA R. SANDOVAL J. LUENGO X. , “Concepto de salud sexual y
reproductiva en la adolescencia”, Chile, Editorial Mediterráneo, 2003.
3. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA, “Encuesta
demográfica y de salud familiar 2000” . Talleres de la oficina técnica de
administración (OTA),ENDES – Lima 2001
4. DIAZ- SÁNCHEZ V. “El embarazo de las adolescentes en México”.
Gaceta Médica de México, 2003. Vol.139.
5. TAVARA L “Contribución de las adolescentes a la muerte materna en el
Perú”, Revista Ginecología y obstetricia. 2004; 50 (2) : 111 – 122.
6. RUOTI A. “Patología obstétrica en la adolescente embarazada”. Rev.
Sogia 1994; 1(2): 70-2.
7. MEJÍA ELISEO. “Características del embarazo parto , puerperio y recién
nacido de la gestante adolescente en la altura”. Ginecología Obstétrica
Perú, 2000; 46(2): 135-140
8. SALVADOR J. MARADIEGUE E. “Gestación en adolescentes:
Experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 1992-1994”
Ginecol Obstet. (Perú), 1995; 41 (3): 39-7.
9. GONZÁLES A. ALONSO R. GUTIÉRREZ A. CAMPO A. “Estudio de
gestantes Adolescentes y su repercusión en el recién nacido, en un área
de salud”. Rev. Cubana Obstet Ginecol 2002; 61(664): 365-399
10. CASAS J. CHUMBE O. INGUIL R. GONZÁLES L. MERCADO F. “El
Parto en la Adolescente. Estudio de 3 grupos: Adolescente temprana ,
tardía y grupo control”. Ginecol Obstet Peru 1998 ; 44:101-106
11. MOLINA R, LUENGO X, SANDOVAL J, GONZÁLEZ E, CASTRO R,
MOLINA T. “Factores de riesgo del embarazo, parto y recién nacido en
adolescentes embarazadas”. Rev. Sogia 1998; 5(1): 17-28.
12. PAJUELO J. DÍAZ J. INGA M. MUÑOZ C. “Perfil alimentario- Nutricional
de la gestante adolescente” Ginecol Obstet Perú 1998;44(1):40-44.
13. MONTERO A, MATAMALA M, VALENZUELA M. “Principales
características biosicosociales del embarazo y parto en adolescentes”.
Rev. Sogia 1999; 6: 10.
14. PELÁEZ J. “Adolescente embarazada: Características y riesgos.
Comentarios al trabajo de Ángel Maida y cols”. Rev Sogia 1996; 3(1): 13-
15. VARAS J. SCHMIED W. “Embarazo y Parto Adolescentes”. Rev. Chilena
Obstet Ginecol 2001:66(3):171-174
16. MAIDA A. MUÑOZ R. HOCHTATTER E. “Embarazo y adolescencia”.
Rev. Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Infantil y de la
Adolescencia 1996; 3(1)
17. HERRERA C. CALDERÓN N. CARVAJAL R. “Influencia de la paridad ,
edad materna y edad gestacional en el peso del RN”. Ginecol Obstet
Peru 1997;43(2): 158-163 .
18. UNICEF-SERNAM: “Diagnóstico 1991, Embarazo en Adolescentes”,
Capítulo 5 (Castro, R.). Santiago de Chile.
19. Molina, R.; Luengo, X.; Sandoval y cols.: “Factores de riesgo del
embarazo, parto y RN en adolescentes embarazadas”
vía Internet, www.cemera.cl