immünonütri̇syona güncel yaklaşim
DESCRIPTION
Immünonütri̇syona güncel yaklaşimTRANSCRIPT
Yrd. Doç. Dr. Şule AKINBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
1
2
İMMÜNOİMMÜNONÜTRİSYONNÜTRİSYON
POSTOPERATİF DÖNEM
SEPSİSMODS
TRAVMAARDS
4
Tonsil veAdenoidler
Timus
AppendiksLenf Nodları
LenfatikDamarlarKemikİliği
Lenf Nodları
Dalak
Peyer Plakları
İMMÜNİMMÜNSİSTEM SİSTEM YAPILARIYAPILARI
Tonsil veAdenoidler
Timus
AppendiksLenf Nodları
LenfatikDamarlarKemikİliği
Lenf Nodları
Dalak
Peyer Plakları
İMMÜNİMMÜNSİSTEM SİSTEM YAPILARIYAPILARI
KÖK HÜCRE LENFOİD ÖNCÜLER
MİYELOİD ÖNCÜLER
B lenfosit
T lenfosit
Doğal Öldürücü
Eritroid seri
Granülosit-makrofaj serisi
Megakaryositler
Eozinofilik seri
Bazofilik seri
Eritrositler
Bazofiller
Trombositler
Eozinofiller
Nörofiller ve monositler
7
Toksik uyarı
Adhezyon
TNFIL-1,2,6,8,10,15IFN-Oksijen radikalleriPAFProteazlarProstaglandinlerLökotrienlerBradikinin
Mikrotrombozis
İnterlökin-1
Tümör Nekrozis Faktör
YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipoperfüzyon
KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon
PMNL Aktivasyonu
KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon
PMNL Aktivasyonu
Oksidatif stres
KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
Mitokondriyal disfonksiyon
Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)
Koagülasyon / Kompleman aktivasyonu
Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu
Endotel disfonksiyonu
Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması
YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon
PMNL Aktivasyonu
Oksidatif stres
Doku = Hasar
ÖLÜMOrgan = Yetersizlik
KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
Mitokondriyal disfonksiyon
Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)
Koagülason / Kompleman aktivasyonu
Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu
Endotel disfonksiyonu
Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması
Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik
YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon
PMNL Aktivasyonu
Oksidatif stres
Doku = Hasar
ÖLÜMOrgan = Yetersizlik
KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
Mitokondriyal disfonksiyon
Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)
Koagülason / Kompleman aktivasyonu
Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu
Endotel disfonksiyonu
Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması
Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik
GIS’in Rolü
İNTESTİNAL EPITEL
SIRS
Bakteri
DDİİSTAL ORGAN STAL ORGAN HASARLANMASIHASARLANMASI
14
15
Mukozal Bariyer Bütünlüğü
İnflamasyon
Hücresel İmmün Foksiyon
Oksidatif Stres BESİN
16Hotchkiss NEJM 2003;348:138
Arginin
Glutamin
n- 3 (Omega – 3) yağ asitleri
Antioksidanlar , Nükleotidler
Sülfür aminoasitleri, öncüleri ve diğer thiol bileşenleri (N asetil sistein – NAS, methionin vb)
17
18
HANGİ HASTADA HANGİ HASTADA HANGİ PREPERAT?HANGİ PREPERAT?
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73
Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005
Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23
19
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73
Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005
Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23
20
Şiddetle Önerilir:
Araştırmanın onayında hiçbir şüphe yoksa Önerilir:
Kanıt destekleyici ancak güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette minör belirsizlik varsa
Düşünülebilir:
Destekleyici kanıt zayıfsa ve/veya güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette majör belirsizlik varsa
Önerilmez (örn. Yetersiz veri):
Uygunsuz veya çelişkili kanıt varsa
21
22
ARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİ
enteral / parenteral kullanım
L-Arginin L-SitrüllinL-Ornitin
Poliamin sentezi • Putresin• Spermidin• Spermine
Hormon salınımı
• GH • IGF• İnsülin• Glukagon• Prolaktin• Katekolaminler
Üre
Azot bileşikleri
• Nitrik oksid• Nitrit• Nitrat
Suchner Brit J Nutrition 2001
cNOS
cNOS + iNOS
Ar g
inin
e b
ağ
lı
NO
olu
şum
un
un
etk
ileri
Zar
arl
ıY
arar
lı
Arginine / NO varlığı
OptimalNO-Dengesi
- Hemodinamik instabilite- Immun süpresyon- Sitotoksisite- Organ disfonksiyonu
- Mikrosirkülasyon - İmmünite
Suchner Brit J Nutrition 2001
1.18 (0.88,1.58)Bütün ÇalışKritik Hasta ile Elektif Cerrahi Hastaların Karşılaştırılması (22 Çalışma)
MORTALİTE
ENFEKSİYÖZKOMPLİKASYONLAR
HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ
Yararlı İmmünonütrisyon Zararlı İmmünonütrisyon
JH
LKLKHJ
Heyland JAMA 2001;286:944
ILHLHH
ELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİNELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİN
ILHLHH
Çok merkezli Randomize Çift-kör 326 kritik hasta
26
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Mortalite
ImpactKontrol
Crit Care Med 1995;23:436
p=0.055
Çok merkezli Randomize 39 kritik hasta EB
+ Arginin
+ Balık yağı
+ Vitamin E ve Karoten
+ Zn, Se PN
27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Mortalite
Arginin
PN
Bertolini Intesive Care Med 2003;29:834
p=0.03
Çok merkezli Randomize Enfeksiyon ve APACHE > 10 181 kritik hasta YBÜ mortalitesi
28
0
5
10
15
20
25
30
35
Mortalite
ImpactKontrol
Benefit in subgroup APACHE II<15
Galban Crit Care Med 2000; 28:643-648
p=0.05
29
30
GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI ETKİLERİETKİLERİ
EnterositlerEnterositlerİçin Yakıtİçin Yakıt
LenfositlerLenfositleriçin Yakıtiçin Yakıt
NNükleotid ükleotid SSentezientezi
İİntestinalntestinalMuMukkoozalzalBariyerinBariyerinDevamıDevamı
Hücresel Hücresel İmmün İmmün Fonksiyonun Fonksiyonun DevamıDevamı
TCA Fonksiyonunun TCA Fonksiyonunun KorunmasıKorunması
Serbest Radikallerde Azalma (Anti-inflamatuvar etki)
GlutatGlutatyon yon SSentezientezi
GLNGLNpoolpool
GlutaminTedavisi
Isı ŞokIsı Şok ProteinindeProteininde
ArtmaArtma
Anti-katabolik Anti-katabolik etkietki
Kas KitlesininKorunması
Enterik BakteriEnterik Bakteriveya Endotoksin veya Endotoksin Translokasyonunda Translokasyonunda AzalmaAzalma
Enfeksiyon Enfeksiyon Komplikasyonunun Komplikasyonunun AzalmasıAzalması
İnflamatuvar Sitokinlerde İnflamatuvar Sitokinlerde AzalmaAzalma
HücreselEnerji Kaynağında Artma - ATP
GLNGLNHavuzuHavuzu
Kritik HastalıkKritik Hastalık
a
Enteral glutamin Yanık Hastalarında;
Plazma glutamin düzeyi Permeabilite Endotoksin düzeyi Gram (-) bakteri enfeksiyonu Hastanede kalış süresi Mortalite
Wischmeyer CCM 2001 29:2075
Garrell and Zhou JPEN 2003 27;241
10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)
Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)
Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
Mortalite Enfeksiyon
EB 0.80 (0.45-1.43)
p=0.50
0.83 (0.64-1.08)
p=0.16
PB 0.71 (0.50-0.99)
p=0.04
0.85 (0.54-1.33)
p=0.50
35
36
N-3 Yağ Asitlerinin ana besin kaynağı N-3 Yağ Asitleri
o Hücre yüzeyi fonksiyonlarınıo Hücre-hücre etkileşiminio Sitokin salınımınıo Enerji teminini
o Lipid mediyatörlerini ÜRETİR
• Platelet agregasyonunu • Kan pıhtılaşmasını • Lökosit kemotaksisini • Pro-inflamatuvar yanıtı
DÜZENLER
Membran fosfolipid kompozisyonunu etkiler
Peroksizomal proliferatör ile aktive olan reseptörlerin agonistidir
Nükleer B/IkB’i stabilize eder (inflamasyonda yer alan gen aktivasyonunun süpresyonu)
38
Gadek Crit Care Med 1999;27:1409
p=0.03 p=0.17p=0.02
Randomize, Çift-kör çalışma AAH’sı ve BAL (+) olan 146 hasta Deneysel: Oxepa® Kontrol: Yüksek yağlı diyet
40
41
SOR
TÜKETİMİSOR
ÜRETİMİ
Antioksidan enzimSOR artığı
Vitamin/kofaktörtükenmesi
Enfeksiyonİnflamasyon
İskemi
SOR Üretimi > SOR Tüketimi - Organ foksiyonu- İmmün fonksiyon- Mukozal bariyer fonksiyonu, bozulur
KOMPLİKASYON VE ÖLÜM
OKSİDATİFSTRES
NEDEN ANTİOKSİDAN?NEDEN ANTİOKSİDAN?
Endojen antioksidan savunma mekanizmaları • Enzimler - superoksid dismutaz - katalaz - glutatyon peroksidaz - glutatyon redüktaz
• Sülfidril grup vericileri (glutatyon)• Vitamin E, C ve Karoten
+ kofaktör Zn ve Se
11 Randomize Klinik Çalışma Tekli beslenme (selenyum) ve kombinasyon stratejileri
(selenyum, bakır, çinko, Vit A, C ve E, NAS) Farklı yollardan uygulama (iv, parenteral, enteral ve oral) Hastalar:
- Cerrahi, travma, kafa travması
- SIRS, Pankreatit, Pankreatik nekroz
- Yanık
- Medikal
- Sepsis MORTALİTE üzerine olan etkilerinde FARK YOK
Heyland DK. Intensive Care Med 2005; 31: 327-37
MORTALİTE
45
46
Derecelendirme Önerileri
A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş
B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş
C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş
D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş
E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş
47
Elektif üst GI cerrahi hastalarında
Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda
(APACHE II<15)
Ağır sepsisi olan hastalarda immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler
Travmalı hastalarda
48
A
B
A
B
ARDS’si olan hastalarda (-3 yağ asitleri
ve antioksidanlar içeren formüller)
Yanıklı hastalarda yetersiz veri nedeniyle immün modüle edici formüller ile ilgili bir öneri mümkün değildir
Yanık hastalarında Cu, Se ve Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek miktarlarda verilmelidir
49
B
A
EB tolere edemeyen yoğun bakım hastalarında arginin, nükleotidler ve -3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır
50
B
Aşağıdaki durumlarda standart EB formülüne Glutamin eklenmelidir:
o Yanık hastaları o Travma hastaları
o Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi destekleyecek yeterli veri yoktur
51
A
A
52
ÜRÜNLERÜRÜNLER
Hangi Ürün?
Hangi Hastada?
Hangi zamanda?
Ne kadar süre ile?
53
Beslenme ilk 24-48 saatte başlatılmalı
Kritik hastalığın iyileşme süresinde 20-25 kcal/kg
Enteral yolla beslenebilen hastalarda EB tercih edilmeli
Arginin, -3 yağ asitleri ve nükleotidlerin, elektif üst GI cerrahi, orta düzeyde sepsis ve travmada standart formüllerden üstün olduğu unutulmamalı
Glutamin, kritik bakım gerektiren elektif cerrahi, yanık ve travma hastalarında standart enteral formüle eklenmeli
54