SİMÜLASYONSİMÜLASYON (TEMARUZ) (TEMARUZ)

EĞİLİMİNDE KİŞİYE YAKLAŞIMEĞİLİMİNDE KİŞİYE YAKLAŞIM

Prof. Prof. Dr. Fatih Dr. Fatih Mehmet MMehmet MUTLUUTLUGATAGATA Göz Hastalıkları AD.Göz Hastalıkları AD.

ANKARAANKARA

Homeros, savaşta düşmanı gördüğü anda Homeros, savaşta düşmanı gördüğü anda

kör olduğunu iddia eden bir asker tanımladı.kör olduğunu iddia eden bir asker tanımladı.

Kaynakça

Fonksiyonel Görme KaybıFonksiyonel Görme Kaybı Hastanın iHastanın ifade ettiği görme niteliği ve niceliğinin fade ettiği görme niteliği ve niceliğinin

oobjektif klinik değerlendirmelerin sonucu ile uyumlu bjektif klinik değerlendirmelerin sonucu ile uyumlu

olmaması durumudur.olmaması durumudur.

Altta yatan herhangi bir organik neden saptanmadığı Altta yatan herhangi bir organik neden saptanmadığı

halde düşük GK ya da GA kaybı ifade edilmesidir.halde düşük GK ya da GA kaybı ifade edilmesidir.

Organik olmayan görme kaybıOrganik olmayan görme kaybı::– Görme keskinliğiGörme keskinliği - - Görme Görme aalanılanı– Renk görmeRenk görme - Göz hareketleri- Göz hareketleri

Histerik ambliyopiHisterik ambliyopi Fonksiyonel ambliyopiFonksiyonel ambliyopi Histerik görme kaybıHisterik görme kaybı Oküler simülasyonOküler simülasyon Histerik körlükHisterik körlük Psikojenik görme kaybıPsikojenik görme kaybı Histerik amarozisHisterik amarozis Oküler konversiyon reaksiyonu Oküler konversiyon reaksiyonu

Fonksiyonel Görme KaybıFonksiyonel Görme KaybıEş Anlamlı Terimler:

Simülasyon (temaruz)Simülasyon (temaruz)

- - Pozitif simülasyon:Pozitif simülasyon: Hastanın herhangi bir oftalmolojik

patolojisi olmadığı halde bir hastalığın belirtilerini taklit

etmesi / mevcut bulguları abartması.. (Sakat rap, askerlik muaf)Sakat rap, askerlik muaf)

- Saf simülasyon- Saf simülasyon- Mevcut hastalığı abartma- Mevcut hastalığı abartma

- Negatif simülasyon- Negatif simülasyon: : Bireyin mevcut bir hastalığını / Bireyin mevcut bir hastalığını /

hastalık belirtisini saklaması hastalık belirtisini saklaması (işe girme, belge alma vb.)(işe girme, belge alma vb.)

Bir kişinin, kazanç amacıyla, hasta olmadığı halde

bilinçli olarak kendisini hasta gibi göstermesi ya

da mevcut hastalık belirtilerini abartmasıdır. Bilinçli bir aldatmadır.

Konversiyon Somatoform bozukluk: Bedensel belirtilerle ortaya çıkan

ruhsal bozukluklardır. Beyinle beden arasındaki ilişki açık değildir ve beyinde meydana gelen bazı sorunlar bedensel hastalıklar olarak ifade edilir. Bu başlık altında beş grup hastalık tanımlanmaktadır: – Konversiyon bozukluğu - Hipokondriasis – Somatizasyon bozukluğu - Beden dismorfik bozukluğu – Ağrı bozukluğu

Konversiyon bozukluğu (histeri):– Altta yatan organik bir neden bulunmaksızın ortaya çıkan

belirtilerdir. Hastalar sorunlarının ruhsal olduğunun farkında değildir ve istemli olarak bu belirtileri kontrol edemezler

– Pozitif simülasyonun bilinçsiz yapılmasıdır. – Bilinçsiz bir aldatmadır.

Temaruz-Konversiyon

Temaruz Konversiyon

Belirtiler bilinçli + -

Belirtiler bilinç dışı - +

Çıkar amaçlı + -

İkincil kazanç - +

Çoğu genç bayandır.

Antisosyal kişilik belirgindir.

Her şey bulanık görünüyor.

Uzak ve yakın görme kötüdür.

Testlerden rahatsız olma (retinoskopi ışığından, hareket testlerinden vs)

Simülasyonluda Altın KurallarSimülasyonluda Altın Kurallar

Genellikle:

GK Azalmasının Temel Nedenleri(Histeri veya Simülasyon Harici)

Ambliyopi: Kon distrofisine bağlı konjenital ambliyopi

ise nistagmus, ışık rahatsızlığı vardır.

Monofiksasyon sendromu: Worth testi, bagolini

camları veya taban dışta 4 PD testi

Gizli bir maküla hastalığı: OKT, FFA, Amsler kartı

Albinizm (kısmi): Nistagmus,fotofobi

Optik sinir hastalığı: Pupil ışık reak, renk görme, GA

Simülasyon muayenesiSimülasyon muayenesi

Cesaretlendirme ve iknaCesaretlendirme ve ikna

– Az görme için neden olmadığı...Az görme için neden olmadığı...

– En alt sıradan başlama...En alt sıradan başlama...

– Ameliyat endikasyonu için iyi GK gerekliliği...Ameliyat endikasyonu için iyi GK gerekliliği...

– Yasal yaptırımlar...Yasal yaptırımlar...

Farklı mesafelerdeki GK: Farklı mesafelerdeki GK: TTemaruzda değişmezemaruzda değişmez

Yakın görme keskinliğinin kontrolüYakın görme keskinliğinin kontrolü

Farklı mesafelerden kinetik GA yapılması: Farklı mesafelerden kinetik GA yapılması: Lezyon Lezyon

büyüklüğü temaruzda değişmez.büyüklüğü temaruzda değişmez.

Polarizan cam testiPolarizan cam testi SislemeSisleme Ayna testiAyna testi Optokinetik nistagmusOptokinetik nistagmus Renkli görme testleriRenkli görme testleri GA testiGA testi Elektrofizyolojik testlerElektrofizyolojik testler

Simülasyon muayenesiSimülasyon muayenesi

Polarizan optotiplerPVEP kaydı

Polarizan cam Polarizasyon testi

Olgu: Saf Simülatör...Olgu: Saf Simülatör...

21 yaşında erkek hasta21 yaşında erkek hasta Her iki gözünde küçüklüğünden beri az Her iki gözünde küçüklüğünden beri az

görme şikayeti mevcut...görme şikayeti mevcut... GK: 1 mps /1 mpsGK: 1 mps /1 mps Oftalmolojik muayene normal...Oftalmolojik muayene normal... VEP esnasında fiksasyon kaydırma...ve VEP esnasında fiksasyon kaydırma...ve

VEP tekrarı...VEP tekrarı...

...+ gece görememe ...+ gece görememe →→ Normal ERG Normal ERG Cesaretlendirme ile GK Cesaretlendirme ile GK →→ Tam/Tam Tam/Tam

Olgu: Saf Simülatör...Olgu: Saf Simülatör...

Olgu: Abartan...Olgu: Abartan...

23 yaşında erkek hasta23 yaşında erkek hasta Küçüklüğünden beri az görmeKüçüklüğünden beri az görme Horizontal nistagmus...Horizontal nistagmus... GK: 0.1 / 0.2GK: 0.1 / 0.2

...Cesaretlendirme GK: ...Cesaretlendirme GK: →→ 0.5/0.5 0.5/0.5

Olgu: Abartan...Olgu: Abartan...

22 yaşında erkek hasta...22 yaşında erkek hasta... DVD mevcut...DVD mevcut... GK: 0.1/ tamGK: 0.1/ tam Klinik muayenede foveal fiksasyon Klinik muayenede foveal fiksasyon

vermiyor...vermiyor...

Olgu: Abartan-2...Olgu: Abartan-2...

Simülasyon muayene sonucu (–)Simülasyon muayene sonucu (–) Diğer elektrofizyolojik testler (–)Diğer elektrofizyolojik testler (–)

Olgu: Abartan-2...Olgu: Abartan-2...

Bu okların minimum rezolüsyon açısı eşit olduğu içinen üstteki okun yönünü gören kimse en alttaki okun yönünü de görebilir.

Olgu: Tübüler görme 25 y, erkek

Şikayeti: Görme azalması (OU), görme alanında daralma,

başağrısı, kulaklarda çınlama

Anamnez: 5 ay önce başlamış, 1 aydır şikayetleri artmış.

İlk muayene (Girne): Sistemik hast , psödopapilödem?

Öneri: Nöroloji Kliniği’ne sevk

Nörolojik muayene: Tabii

Rutin testler (TK, rutin biyokimya, sedim) : Normal

BOS (protein, glukoz , basınç, hücre) : Normal

Göz konsültasyonu: Muayene, PVEP, ERG, GA, mf- ERG

Lokal: GH serbest, pupil ışık reaksiyonları (D/İD) tabii.

Görme: 0.2 (OD); 0.3(OS)

Biyomikroskobi: Tabii

GİB: 12 mmHg(ODS)

Konfrontasyon testi: GA’da tüm kadranlarda daralma

Fundoskopi: Doğal

PVEP

(OD) (OS)

Beyin MRG (28.11.2007):

– Retroserebellar subaraknoid mesafe

genişlemiş(mega sisterna magna)

– Parsiyel boş sella

GA (60°)

(OD) (OS)

GA (30°)

(OD) (OS)

(OD)

GA (10°)

(OS)

ERG

Mf-ERG

Tubüler görmede ayırıcı tanı

İleri glokom Retinitis pigmentosa Kortikal körlük (makula korunmuş) İAON Toksik nöropatiler (amiadoron, kinolon vb) Psödotümör serebri

Konversiyon, histerik durum

Olgu: Göz Hareketleri

İlk müracaat. Sabit ve sürekli aynı şekil ve baş pozisyonunda bakış

Cesaretlendirme +

İkna

SonuçSonuç Simülasyonda öncelikle klinik simülasyon Simülasyonda öncelikle klinik simülasyon

muayene yöntemleri kullanılmalıdır.muayene yöntemleri kullanılmalıdır.

Olguların çoğunda Olguların çoğunda ‘‘cesaretlendirme’cesaretlendirme’ olumlu olumlu

sonuç verir. Diğer yöntemlere gerek kalmaz.sonuç verir. Diğer yöntemlere gerek kalmaz.

PVER testi:PVER testi:– Sözel ifade alınamayan olgularSözel ifade alınamayan olgular– İkincil kazanç düşünülen olgularda objektif GK İkincil kazanç düşünülen olgularda objektif GK

hakkında bilgi verir.hakkında bilgi verir.