POST MENOPOZALKANAMALARDA YAKLAŞIM

Doç . Dr. Ayşe GÜRBÜZ

POSTMENOPOZAL KANAMA

JİNEKOLOJİK OFİS BAŞVURULARINDA ŞİKAYETLERİN % 5 İNİ OLUŞTURUR.

KANAMA NEDENİ JİNEKOLOJİK VEYA NON JİNEKOLOJİK NEDENLİ OLABİLİR

POSTMENOPOZAL KANAMA

POSTMENOPOZAL KANAMALI HASTALARIN %3-10’UNDA ENDOMETRİAL KANSER SAPTANMAKTADIR

ENDOMETRİAL KANSERLERİN %95’İ NDE TEK SEMPTOM KANAMADIR

TEMEL HEDEF PMK UTERİN KAYNAKLI İSE ENDOMETRİUM KANSERİNİ EKARTE ETMEK OLMALIDIR

POSTMENOPOZAL KANAMAAYIRICI TANI

Diğer genital kanserlerOver

granulosa ,teka hücreli tümörler

Serviks,vajen kanseri

HRTEndometrial

hiperplaziEndometrial polipAtrofik

endometrium

Hematuri yapan nedenler

HemoroidÜretral karünkülTravma

PostkoitalSenil vajinit

• Endometrium Ca

POSTMENOPOZAL KANAMATanı

Öykü End Kanser risk

faktörleri,Postkoital,Ateş,Disüri• Genel sistemik muayene• Genital muayene,Servikal smear• Yardımcı tanı yöntemleri

POSTMENOPOZAL KANAMA TANIÖykü

YAŞHRTHEREDİTER NON

POLİPOSİS KOLOREKTAL KANSER

DIABETES MELLITUS

HİPERTANSİYON

OBEZİTEERKEN MENARŞGEÇ MENOPOZHİPERÖSTROJENİZ

MTAMOKSİFEN

POSTMENOPOZAL KANAMA TANIÖykü

TAMOXİFEN Meme kanseri

rekürrens profilaksisinde kullananlarda endometrial kanser riskini 3-6 kez artırmakta(Clark ,2006)

POSTMENOPOZAL KANAMA TANI -USG

AbdominalTransvaginal-SISDoppler4D

-END. BİOPSİ Pipelle D&C -HİSTERESKOPİ

TRANSVAGİNAL İNCELEMEEndometrial kalınlık

ve kavite incelenirGüvenilir,hızlı ,ağrısız

ve göreceli non invazif Diğer organlar

hakkında bilgi verir.1168 olguluk

metaanalizde endometrial kalınlık ≤ 5 ise EB gereği olmadığı bildirilmiş.

339 olguluk bir çalışmada ≤ 4mm ise EK izlenmemiş.

Smith –Bidmanın yaptığı 35 çalışmalık 5892 olguluk metaanalizde 5 mm üzerinde EK riski %7 , 5 mm altında %.00.7 olarak bulunmuştur.

TRANSVAGİNAL İNCELEME5-10 mHz ProbBoş MesaneAksiyal planÇift kat kalınlık Sıvı varsa

endometrial çizgilenme ön ve arka duvarda ayrı ölçülüp toplanır.

TRANSVAGİNAL İNCELEMETransvaginal

incelemede endometriumun tamamı görüntülenmez ise inceleme güvenli kabul edilmez ek yöntem eklenir(%5-10)

Fokal endometrial kalınlık,inhomojenite, kitle varsa (%10) endometrial kanser ile birlikte.%40 polip,myom hiperplazi mevcut

Endometrium sınırları belirsiz ise yine inceleme anormal olarak kabul edilir.

TRANSVAGİNAL İNCELEME5 mm eşik

değerinin duyarlığı %96 , yanlış negatifliği %8 idi(SB).

Yanlış negatiflik EB için %10-15 ,D&C %2-6

3 mm eşik değeri ise %98 duyarlığa sahip bulunmuştur (Timmerman, ACOG 2010)

ENDOMETRİAL KALINLIKTA HANGİ EŞİK DEĞERİ ?

Sens Spes

3 mm RCOG

4mm ACOG

5 mm SR

%98 %33

%96-100 %45-60

%96 %50

TRANSVAGİNAL İNCELEME

TRANSVAGİNAL İNCELEMEGull ve arkadaşları 339 hastalık PMK lı hastayı

10 yıl incelemiş . 39(%11)’inde EK saptanmış kalan 300 olgunun % 5.8 inde EK gelişmiş.

Bunların tümü 4 mm ve üstündeki grupta gelişmişti.

Tümünde tekrarlayan kanama mevcuttu. Rekürren kanaması olan olguların 15/66 (%22)

sinde endometrial kanser saptanmıştı.Rekürren Kanamalı Postmenopozal Olgular

Tekrar Değerlendirilmelidir. Gull, Am J Obstet Gynecol

2003

TVS-USG

ENDOMETRİAL BİOPSİPMK incelemesinde

yaygın olarak kullanılır.Ofiste çok az

rahatsızlık ve ağrı ile yapılır.

Duyarlılık endometrial hiperplazide %67 , endometrial kanser için %81

Histopatoljik tanıya olanak verir

Endometrial polip gibi focal lezyonların %18i gözden kaçar

Yanlış negatiflik EB de %15,D&C %2-6

Chambers D&C ve EB olgularını karşılaştırdıkları çalışmalarında ofis endometrial biopsinin duyarlılığı %97.5 histolojik grade uyumluluğu %74 .

TRANSVAGİNAL İNCELEME&ENDOMETRİAL BİOPSİSociety of

Radiologist in Ultrasound (2009) EB ve TVS PMK da güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir.

5 mm eşik değeri alındığında EB ve TVS benzer duyarlılığa sahipti.

Hangi yöntemin seçileceği hekimin tecrübesi, hastanın tercihine ,ultrason ekipmanının kalitesine göre belirlenebilir

TVS 1 basamak incelemede EB kullanılan ancak non-diagnostik biopsi bulgusu olan olguda gereksiz invazif girişimi engellemek için kullanılabilir

2

TESORO M,Obstetrics & Gynecology 1998

HİSTERESKOPİHistereskopi

endometrial kavitede myom ve polip gibi fokal lezyonların direkt visualizasyonuna izin verir.

PMK’da histereskopi duyarlığı,%90 spesifitesi %94 ,pp%92,np %96 olan güvenilir yöntem

%3 yanlış negatiflikNormal görünümlü

endometriumda PC gerekli

İnvazifPahalıMalign hücre

yayılım riski

SALİN İNFÜZYON SONOGRAFİEtkinliği ve maliyet

–etkinlik düzeyi tam belirlenmemiş

2278 olguluk metaanalizde SIS ve histereskopi ve endometrial biopsiyi karşılaştırmış duyarlık %95 ,özgünlük %88 bulunmuş

SIS histereskopiden 2-9 kat ucuz

Histereskopiden daha az ağrılı

TVS den daha pahalıFokal lezyon

şüphesinde Servikal Stenoz ,

PID şüphesinde kısıtlılığı mevcut

TVS &EB&HİSTERESKOPİTVS PMK’da

yüksek duyarlıklı, daha az invasif ve kost-efektif 1. basamak incelemedir

TVS ye ulaşılamadığı durumda endometrial biopsi de 1. basamak yöntem.

1.basamakta TVS ve EB güvenilir. Yanlış negatiflik oranı endometrial biopside %15 ,TVS %8

TVS &EB&HİSTERESKOPİPipelle ve TVS nin

gözden kaçırdığı küçük polip ve myomları saptamada histereskopi yararlı

Histereskopi tanının belirsiz olduğu olgularda 2. basamak yöntem

Histereskopi %90-96 sensitivitesi olan fakat invazif ve pahalı girişimdir.

TVS &EB&HİSTERESKOPİ2. basamak inceleme

endometrial kalınlık 5 mm üstünde ve homojen ise EB , intrauterin fokal lezyon izlendiğinde veya TVS+ EB çözümsüz olan vaka histereskopi 2.basamak inceleme olabilir.

Histereskopi obez , yaşlı,diabetik hastalarda, tamoksifen kullananlarda,ailede endometrial kanser olanlarda 1. basamak tedavi olabilir.

PMK

TVS

EL≤4

TAKİP

EL>4 v fokal lez

DİFÜZ

EB

BenignYetersi

z

SIS HS

Malign

Tedavi

FOKAL

SIS HS

Vulva,vajen veya serviksde gözle görülen lezyon

POSTMENOPOZAL KANAMADA YÖNETİM

Direk biopsi

• Üretral karünkül

• Uterus kaynaklı kanama

Biopsi,koterizasyon• Hemoroid Uygun tedavi

• Fıçı şeklinde serviks

• Senil vajinit Lokal estrogen

Endoservikal küretaj

TVS Endometrial & Endoservikal örnekleme

• Adneksiyel kitle

Görüntüleme,belirteç vs..

PMK SONUÇ-IPMK’lı hastalar ayrıntılı anamnez ,fizik muayene

ve spekulum muayenesinide içeren pelvik muayene uygulanmalı.

PMK lı hastalar gecikmeden değerlendirilmeliHRT alıyorsa medikasyonu kesmeye gerek yokTVS 1.basamak yöntemAncak TVS ulaşılması zor olan ülkelerde , TVS nin

obesite .submüköz myom gibi nedenlerle sorunlu olduğunda 1. basamak olarak EB kulanılabilir

PMK SONUÇ-II

HRT almayanlarda endometrial kalınlık eşik değer ≤3 mm güvenli

HRT alanlarda güvenli eşik değer ≤5 mmPostmenopozal semptomsuz endometrial

kalınlık için eşik değer yoktur.

PMK SONUÇ-IIIPMK ve endometrial kalınlık saptanan hasta

EB ve histereskopi gibi invazif girişimlere yönlendirilir

Endometrial kalınlık focal ise histereskopi veya SIS ,diffüz ise endometrial biopsi 2 basamakta tercih edilir.

Rekürren PMK lı olgular yanlış negatiflik olasılığı nedeniyle tekrar değerlendirilmeli ve histereskopi bu olgularda düşünülmesi gereken yöntem