Enrique Cimas

José Antonio Quintano

IMPACTO DE LA CRONICIDAD EN ATENCION PRIMARIA

SPO

.02

04

.11

20

16

RETOS EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA: EL PACIENTE RESPIRATORIO CRÓNICO

ESPAÑA 2025

Estrategia 2012

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL EN ESPAÑA

Situación

• Aumento de esperanza de vida

• Mejora de la salud pública

• Mejora de la atención sanitaria

• Estilos de vida saludables

Enfermedades crónicas

• Causas múltiples

• Larga duración

• Progresión lenta

• Más prevalentes en edad avanzada

• Limitación en la calidad de vida

• Mortalidad prematura

• Pueden prevenirse y retrasar su progresión

• Efectos económicos

• (familias, comunidad y sociedad)

Enfermedades crónicas

Enfermedades cardiovasculares

Diabetes mellitus

Enfermedades respiratorias (EPOC y asma)

Enfermedades osteoarticulares (artritis reumatoide y artrosis severa)

Enfermedades neurológicas (epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple)

Enfermedades mentales (demencia, psicosis, depresión)

VIH/SIDA

Enfermedades digestivas (cirrosis, enfermedad de Crohn, hepatopatía crónica, colitis ulcerosa)

Enfermedades renales crónicas

ENFERMEDADES CRÓNICAS

LA ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

• Centrados en la resolución de patologías agudas.

• Atención episódica.

• Poca valoración de los aspectos preventivos.

• Falta la perspectiva de los cuidados y la responsabilidad de las personas sobre los mismos.

• Variabilidad no justificada en la atención prestada.

• Intervenciones que no aportan valor en términos de mejora en los resultados de salud.

• La falta de coordinación entre niveles de atención sanitaria (Atención Prima-ria-Atención Especializada).

• Ineficiencia en la provisión, desarrollo y gestión de los recursos disponibles.

• Servicios no se prestan en el nivel más adecuado y por el profesional más idóneo.

Estrategia Cronicidad SNS 2012

CCM: Chronic Care Model

3 planos superpuestos Plano 1.- Comunidad Plano 2.- Sistema Sanitario Plano 3.- Práctica Clínica

6 elementos 1.- Organización del sistema de salud 2.- Salud Comunitaria 3.- Diseño del sistema asistencial 4.- Apoyo al autocuidado 5.- Ayuda en la toma de decisiones clínicas 6.- TICs

PRIORIDADES EN EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD

• Fortalecimiento de los equipos de Atención Primaria.

• Reorganización de la atención.

• Implicación de los pacientes en el cuidado de su propia salud.

SANIDAD 2012 MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

ATENCIÓN PRIMARIA Y CRONICIDAD

• La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.

• Debe disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS (art. 12.1).

Prevalencia

• Mundial: 328.615.000 personas

• España: 10,2% españoles de 40-80 años

(2.185.764)

15,1% varones: 1.571.868

5,7% mujeres: 628.102

Recursos

• 10-12% consultas AP

• 35-40% consultas Neumología

• 7º de ingresos hospitalarios

• 15% de la bajas laborales de larga duración

Infradiagnóstico

• 73%: 1.595.000 españoles no saben que

padecen EPOC

Costes

• Totales: 750-1.000 millones de €/año

• Coste medio directo por paciente/año: 1.712-

3.238€

• Gastos hospitalarios (40-45%)

• Fármacos (35-40%)

• Consultas y pruebas

diagnósticas (15-25%)

Mortalidad

• Tercera causa de muerte en el mundo

• España (2008):

– Hombres: 449,22 x 100.000

– Mujeres: 238,47 x 100.000

IMPACTO DE LA EPOC

Cuidador y familia

Rec. Sociosanitarios

Alternativas hospitalización

Coordinación cuidados

Ley de dependencia

SOSPECHA

(paciente tipo)

CLASIFICACIÓN

Evaluación clínica

SEGUIMIENTO

Continuidad

asistencial

EXACERBACIONES

COMPLICACIONES

FINAL DE LA

VIDA

FASE 0

PREVENCIÓN

Tabaco

Actividad

Concienciación

Legislación

≥35–40 años

≥10-20 paq/año

Síntomas

“Pensar en EPOC para dx e

intervención precoz”

Divulgar, educar,

Concienciar.

ESPIROMETRÍA

FEV1/FVC post < 0.7

GOLD/SEPAR-ALAT

PRO-PCO

Volúmenes, pletis, difusión

PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES

PRO-PCO

Valoración multidimensional

Domicilio

Consulta

Urgencias

Hospital

UCIR/UCI

IR

HTP/CPC

Enf CV

Comorbilidades Cuidados paliativos

domicilio

hospital

“Lo social, lo psicológico,

lo espiritual…”

Últimas voluntades

PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES

ÉXITUS

Duelo

ESTRATEGIA NACIONAL EPOC

TRATAMIENTO

Inicial

Mantenimiento

Tabaco

Tto farma

Tto no farma

Prevención

Autocuidados

EPOC MUY

EVOLUCIONADO

DIAGNÓSTICO

caracterización

ESTRATEGIA NACIONAL EPOC

• Línea Estratégica 1: Prevención y detección precoz

• Línea Estratégica 2: Atención al paciente crónico

• Línea Estratégica 3: Atención al paciente con exacerbación

• Línea Estratégica 4: Cuidados paliativos

• Línea Estratégica 5: Formación de profesionales

• Línea Estratégica 6: Investigación

PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS EN EPOC (PAI)

PAI EPOC ANDALUCÍA

SEGUIMIENTO ASISTENCIAL Y ATENCIÓN DOMICILIARIA

IMPACTO DE LA EPOC EN EL PACIENTE

• Limitación de su función pulmonar

• Síntomas respiratorios diarios (disnea)

• Limitación actividades

• Limitaciones sociales

• Pérdida de calidad de vida

• Comorbilidades asociadas

• Agudizaciones

• Utilización de muchos y variados recursos sanitarios

• Pronóstico

INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA EPOC EN AP

Prevención

• Reducir exposición a los factores de riesgo más comunes (en particular tabaco)

• Diagnóstico precoz

Tratamiento y seguimiento de la EPOC estable

• Intervenciones en tabaquismo

• Tratamiento farmacológico

• Tratamiento no farmacológico • Nutrición y ejercicio

• Rehabilitación respiratoria

• Detectar y tratar las comorbilidades

• Educación en la enfermedad y autocuidados

• Vacunación

• Prevención y tratamiento precoz de las agudizaciones

RECURSOS EN AP PARA EL MANEJO DE LA EPOC

Personales • Médico • Enfermera • Trabajador social • Fisioterapeuta • Servicio de Atención a la Ciudadanía (SAC) de Atención Primaria (AP) Materiales • Técnicos

• Historia clínica informatizada • Tarjeta electrónica • TICs (intranet con Hospital, telefonía, SMS, internet, App, twitter, webs, blog) • Radiología básica y de tórax • Laboratorio (Analítica básica)

• Cuestionarios: COPD-PS, CAT, ACT, ACQ, FAGESTRON, TAI, EPWORT • Espirómetros • Pulsioxímetros • Medidor de pico de flujo • Micro espirómetros • EKG • Peso. Tallímetro

GESTIÓN DE LA CONSULTA

• Gestión de la demanda • Cuantificación

• Tipología

• Circuitos organizativos

‒ Visitas administrativas

‒ Visitas asistenciales previsibles

‒ Visitas asistenciales imprevisibles

• Gestión del tiempo • La agenda

‒ Cita demanda/ programada

‒ Ritmo personalizado

‒ Consulta paralela a enfermería

• Cita previa

• Personal administrativo

• La informatización

Casajuana J, Bellón JA. La Gestión de la Consulta en Atención Primaria . www.juntadeandalucia.es/.../GESTION%20DE%20LA%20DEMANDA/.

CONTENIDOS DE LA CONSULTA SEGÚN UTILIDAD Y COMPLEJIDAD

Casajuana J Gervas J. 2012 Springer Healthcare Ibérica SL.

INÚTILES

• Excesos de controles

• Excesos terapéuticos

• Excesos preventivos

• Excesos administrativos

ÚTILES

Baja complejidad

Presencial

Alta complejidad

Virtualidad

ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EPOC

Desde Atención Primaria “Home care” Aumento de la demanda en EPOC • Envejecimiento de la población ha ocasionado y aumento de las enfermedades

crónicas • Gravedad y limitación funcional importante • Cambios en la estructura de la familia tradicional • Alta incidencia de ingresos y visitas a urgencias • Ventajas de atención en domicilio

• Familia, no hay cambios de hábitos, se evitan visitas a urgencias, complicaciones de la hospitalización

• Cuidado integral y continuado • Educación al paciente y la familia • Equipo multidisciplinar

Desde el hospital “hospital at home”

Manual de Atención domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). 22 Manuales SEPAR de procedimientos . 2011

ATENCIÓN DOMICILIARIA

Personal Recursos

Médico

Enfermera

Trabajador social

Cuidador

Enfermera gestor de casos

Espirómetros portátiles

Monitores electrónicos de flujo

- Vitalograph asma-1, PIKO-1,

- Vitalograph COPD-6, PIKO- 6

Pulsioxímetros

Medidores de pico de flujo

Cámaras de inhalación

Inspirómetros incentivados

Tensiómetro digital. MAPA

CPAP

Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD)

- Cilindro

- Concentrador

Oxigeno líquido

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

-BIPAP

Telemonitorización

Tareas

Asistenciales

Técnicas

Educación

Rehabilitación

Fisioterapia

HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

Manual de Atención domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). 22 Manuales SEPAR de procedimientos . 2011

NECESIDADES NO CUBIERTAS

• Tecnologías de la Información y Comunicación • Comunicación telemática • Telemonitorización • Webs • Redes sociales • Blog

• Pruebas diagnósticas • TACAR • Laboratorio

• Coordinación con neumología

• Colaboración de enfermería

• Formación continuada

• Cuidados paliativos

¿Cuándo? ¿Cómo ? ¿Dónde?

EN EL FINAL…

Control de síntomas Comunicación

Pronóstico

Planes personales

Instrucciones previas

Plan de cuidados

Cuidador

Familia

Cuidador

Equipo Sanitario

Paciente

Control Ansiedad-depresión

Control Disnea

Optimización de todas las medidas de control

Ansiolíticos Antidepresivos Opiáceos

Iden

tifi

car

al

can

did

ato

• BODE ≥ 7 • Disnea invalidante (3-4 de la mMRC) • ≥ 3 hospitalizaciones en último año • Baja actividad física • Alta dependencia • Insuficiencia respiratoria

PLURIPATOLOGÍA Y COMORBILIDAD EN LA EPOC

Enfermo crónico y enfermedades crónicas:

Campo de trabajo clásico del médico de familia

El patito feo…

Creciente interés sobre los enfermos crónicos en los gestores de un sistema

sanitario que siempre había primado la atención a procesos agudos

COMORBILIDADES EN LA EPOC

• Edad media de la EPOC:

• Múltiples comorbilidades ‒ HTA

‒ Cardiopatía isquémica

‒ Ictus

‒ Diabetes

‒ Dislipemia

‒ Ansiedad – depresión

‒ Cáncer de pulmón

‒ Ulcus péptico

HOMBRES MUJERES

1990 76,3 79,7

2005 79,7 83,7

2 veces más riesgo de

cardiopatía isquémica

Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:337-49.

4 veces más riesgo de

insuficiencia cardiaca

Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:337-49.

6 veces más riesgo de

cáncer de pulmón

Brenner DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2011;6(3):e17479

COMORBILIDADES EN EPOC: RIESGO DE MORTALIDAD

Enf.

coronari

a

ICC

Arteriopatía

periférica

ACV

HBP

IRC

SAO

S

Artrosis

Divo M et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:155-61

Pacientes con asociación de 2 enfermedades crónicas

Pacientes con asociación de 3 enfermedades crónicas

Pacientes con asociación de 4 enfermedades crónicas

ALTAS HOSPITALARIAS

Matesanz Fernández M et al. Gal Clin 2012;73(Supl 1):S15-19

Estrategia aprobada por el

Consejo Interterritorial del

Sistema Nacional de Salud

el 27 de junio de 2012

ESTRATEGIAS PARA LA EPOC

1

Prevención y diagnóstico

precoz

Línea. 1

Atención paciente crónico

Línea 2

Atención paciente

agudo

Línea 3

Atención final de vida

Línea 4 Línea 5 Línea 5

Investigación

Línea 6

Reducir la incidencia de EPOC

2

Mejorar el diagnóstico precoz de la

EPOC

3

Reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de

vida 4

Proporcionar el

tratamiento adecuado y basado en la

mejor evidencia a las personas con EPOC, en su domicilio o

en el nivel asistencial

más apropiado

5

Proporcionar una atención

especial al paciente con EPOC en fase

avanzada terminal, así

como a su familia y/o cuidadores,

según los criterios de la Estrategia en

Cuidados Paliativos del

SNS

6

Potenciar la formación de los

profesionales del SNS para atender las

necesidades de las personas con

EPOC y favorecer el

abordaje integral e

integrado de la enfermedad y la

coordinación entre AP y AE

7

Potenciar la investigación

epidemiológica, básica, clínica y traslacional en

aspectos de prevención y

atención integral de la EPOC

LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS

Formación

DIAGNÓSTICO INCORRECTO DE EPOC

Variable Neumología Med. Interna Todos

Historia tabáquica 91% 71,7% 82,5%

Espirometría 95% 65% 80%

Prueba BD 42% 23% 33%

Difusión 48% 29% 40%

TC tórax 57% 45% 51%

Recogido estadio GOLD 57% 13% 37%

Diagnóstico incorrecto 12% 49% 28%

Vargas Y et al. Arch Bronconeumol 2012 (abstract)

Revisión de informes de alta con diagnóstico de EPOC en el CHUVI (56% Neumología y 44% M Interna)

Auditoría 10 hospitales CA Valencia - 840 casos - 71,1% de casos diagnóstico deficiente: - 68% ♂ - 89,4%♀

%

Neumolg. Medicina

Interna

Servicios

quirúrgicos

75,4%

83,8%

52,7%

100

80

60

40

20

DIAGNÓSTICO INCORRECTO DE EPOC

Pellicer C et al. Arch Bronconeumol 2010; 46:64-9

¿Interacciones?

EPOC Cardiopatía isquémica

Diabetes HTA

Beta2 agonistas

Beta-bloqueantes

Corticoides

Anticolinérgicos

Antibióticos

IPDE4

Metformina

Insulina

IECAs

Diuréticos Nitritos

¿Adherencia?

MEDICINA MÍNIMAMENTE IMPERTINENTE (MINIMAL DISRUPTIVE MEDICINE)

Victor M. Montori: Minimal Disruptive Medicine

“Ser paciente crónico es tener un trabajo a tiempo parcial, que lleva entre dos y tres horas al día”

• Reconocer su estado • Reconocer los síntomas • Tomar el tratamiento • Monitorizar su estado • Anotar resultados • Consultas de revisión

El enfermo (y su sistema de apoyo logístico, por ejemplo, su familia) tiene una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente.

Objetivos del paciente

Objetivos del médico

Capacidad Este es el tratamiento útil

MEDICINA MÍNIMAMENTE IMPERTINENTE (MINIMAL DISRUPTIVE MEDICINE)

Victor M. Montori: Minimal Disruptive Medicine

Muerte

Cáncer

Enfermedades crónicas

¿Muerte inesperada?

Fun

ció

n

Buena

Mala

tiempo

Curación Cuidados

Hospital

CAMBIO EN EL MODELO DE GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Comunidad

CAMBIO EN EL MODELO DE GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Hospital Comunidad Criterios de derivación: • Incremento acusado de la intensidad de los síntomas • Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico) • Fracaso terapéutico • Signos de gravedad (cianosis, taquipnea, etc) • EPOC con comorbilidad asociada grave • Disminución del nivel de consciencia o confusión • Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición • Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, • embolia pulmonar, etc.) • Apoyo domiciliario insuficiente.

OBJETIVOS

• Mantener al paciente en su entorno

• Mejorar autocuidados

• Reducir las agudizaciones

• Evitar hospitalizaciones

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA REDUCIR LA MORBILIDAD

HERRAMIENTAS PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO

¿QUÉ ES EL MODELO DE ATENCIÓN A CRÓNICOS?

Modelo de atención que trata de dar respuesta a la necesidad de atención longitudinal y organizada a pacientes crónicos, allí donde viven.

Está basada en tres pilares:

• Autorresponsabilidad del paciente y su entorno

• Monitorización mediante nuevas tecnologías e historia clínica electrónica

• Atención sanitaria específica y prestada en el entorno cercano del paciente

¿NUEVOS? MODELOS DE GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD

• Enfermo crónico y enfermedades crónicas: Campo de trabajo clásico del médico de familia.

Elementos conceptuales de la medicina de familia.

Integral Integrada

Continuada Permanente

Activa Accesible

Basada en equipos Participativa

Orientación Comunitaria Orientación familiar

Programada y evaluable Docente e investigadora

Atención Primaria: conceptos organización y práctica clínica. A. Martín Zurro JF Cano. Elsevier, Barcelona 1986

Sanos

Riesgo bajo

Cribados poblacionales

Prevención primaria

Estilos de vida saludables

ESTRATIFICACIÓN

Alto Riesgo

Enfermos

Diagnóstico precoz

Intervenciones

Prevención secundaria

ESTRATIFICACIÓN

Complicados

Pluripatológicos

Hospitales de subagudos

Intervenciones avanzadas

Prevención terciaria

Gestores de casos

ESTRATIFICACIÓN

¿NUEVOS? MODELOS DE GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD

• Enfermo crónico y enfermedades crónicas: Campo de trabajo clásico del médico de familia.

Coordinador de proceso

Enfermera gestora de casos

Médico de AP

Enfermera de AP

HOSPITAL COMUNIDAD

Atención Primaria: conceptos organización y práctica clínica. A. Martín Zurro JF Cano. Elsevier, Barcelona 1986

PROCESO DE ATENCIÓN A CRÓNICOS

• El médico de familia debe ser el coordinador habitual y continuo del proceso asistencial llevado a cabo en sus pacientes (especialmente crónicos) en el ámbito ambulatorio.

• El especialista cumple una función intermitente, actuando sobre el paciente de manera directa solo en los casos y circunstancias en las que el generalista no pueda o deba hacerlo.

• El paciente solo será desplazado físicamente al nivel especializado cuando ello sea imprescindible.

• El proceso asistencial multidisciplinar deberá ser ejecutado por el menor número de médicos posible.

Jose Luis Conde Olasagasti. I congreso Nacional de atención al paciente crónico. Toledo 2008

MUCHAS GRACIAS