PAGE 3

IMPAKSI MOLAR TIGA RAHANG ATASPENDAHULUAN

Gigi impaksi pada umumnya berhubungan dengan molar tiga, biasanya pada gigi yang terakhir berkembang. Gigi tersebut terletak pada bagian paling belakang mulut, setelah gigi molar kedua dan berdekatan dengan jalan masuk ke tenggorokan. Gigi impaksi biasanya tidak memiliki ruang yang cukup untuk erupsi dengan baik ke dalam mulut dimana gigi tersebut dapat berfungsi dengan baik. Kekurangan ruang tersebut disebabkan karena terhalang oleh tulang atau jaringan lunak sehingga dapat menyebabkan efek yang merugikan pada kesehatan gigi. Terdiri atas :

1. Impaksi jaringan lunak : ini merupakan tulang rahang yang adekuat untuk gigi impaksi erupsi, tetapi ruangan tidak cukup memberikan jaringan gingiva posisi yang baik dan melekat ke gigi. Hal ini menyebabkan masalah baru karena ini tidak memungkinkan untuk menjaga daerah menjadi bersih. Infeksi biasa terjadi, sehingga menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan.

2. Impaksi tulang parsial : terdapat ruang yang cukup untuk memberikan gigi impaksi erupsi sebagian tetapi tidak dapat berfungsi pada proses pengunyahan. Sebagian gigi tertutup oleh tulang dan jaringan lunak. Sehingga susah untuk menjaga daerah bersih dan masalah biasanya berkembang.

3. Impaksi tulang komplit : tidak terdapat ruang yang cukup untuk gigi erupsi. Gigi tersebut semuanya tertutup oleh tulang.

Impaksi gigi terbanyak adalah molar tiga dan seringkali harus dilakukan pengambilan. Impaksi gigi molar tiga seringkali menjadi penyebab berbagai kelainan dalam mulut, rahang dan bagian-bagian wajah (Donoff,1997). Impaksi molar tiga rahang atas biasanya dimulai dari daerah sekitar servikal molar kedua rahang atas bagian posterior. Erupsi molar tiga rahang atas biasanya terjadi pada usia sekitar 20 tahun, dimana erupsi molar ketiga atas pada wanita lebih lambat 6 bulan dibandingkan pada pria (Andreasen,1997).

Proses erupsi pada gigi molar tiga atas biasanya diikuti oleh erupsi gigi molar tiga bawah.Frekuensi impaksi molar tiga atas tidak sebanyak molar tiga bawah, berdasar study di Amerika dan Skandinavia ditemukan satu dari empat individu dengan impaksi molar tiga atas (Andreasen, 1997).

Pengambilan gigi molar tiga merupakan tindakan operasi di bagian bedah mulut yang sering dilakukan. Pengambilan gigi impaksi rahang atas lebih beresiko dibandingkan pengambilan gigi impaksi rahang bawah, oleh karenanya dibutuhkan evaluasi melalui pemeriksaan radiografi pada pasien yang berumur di bawah 20 tahun (Andreasen, 1997).ETIOLOGI

Dari kebanyakan impaksi molar tiga atas disebabkan oleh kekurangan ruangan sehingga menyebabkan terjadinya ektopik benih gigi molar tiga (Andreasen, 1997).

Terjadinya gigi impaksi juga disebabkan oleh berkurangnya ukuran atau besarnya maksila dan mandibula secara perlahan sesuai dengan teori evolusi, sehingga maksila dan mandibula menjadi terlalu kecil untuk tempat molar tiga (Andreasen, 1997). Penyebab kekurangan ruangan juga disebabkan oleh regresi dari rahang yang berhubungan dengan berkurangnya jumlah gigi, dimana terjadi ketidakseimbangan antara lebar gigi-gigi dan ukuran rahang oleh karenanya gigi molar tiga yang berkembang tidak mempunyai cukup ruangan untuk bererupsi secara normal. Selain itu terdapat pula kemungkinan penyebab lain yaitu faktor lokal yaitu :1. Letak gigi yang tidak beraturan

2. Adanya tekanan gigi sebelah yang berlebihan

3. Kepadatan tulang dan jaringan sekitarnya

4. Adanya radang kronis yang menyebabkan mukosa disekitarnya menjadi padat.

5. Retensi gigi sulung yang lama

6. Gigi sulung yang tanggal sebelum waktunya.

KLASIFIKASI

Gigi impaksi molar tiga menurut archer dikalsifikasikan : mesioangular, distoangular, vertikal, horizontal, bukoangular, linguoangular atau inverted. Gigi biasanya lebih sering tampak dengan inklinasi mesial atau distal dengan permukaan oklusal posisinya agak ke bukal.(Fragiskos) Gambar : klasifikasi impaksi menurut Archer

Selain itu gigi impaksi molar tiga juga dikalsifikasikan (Archer), berdasarkan kedalaman dari impaksi dibandingkan dengan molar kedua ke dfalam tiga kategori :

Klas A : Permukaan oklusal dari gigi impaksi kira-kira sama dengan permukaan oklusal gigi molar kedua. Klas B : Permukaan oklusal dari gigi impaksi berada pada pertengahan mahkota dari gigi molar kedua.

Permukaan oklusal mahkota di bawah servikal dari gigi molar kedua, atau lebih dalam, bahkan jika di bawah akar.

Gambar : klasifikasi menurut Archer berdasarkan kedalamannya

INDIKASI OPERASIPengambilan gigi molar tiga harus dilakukan jika terdapat kelainan dan tidak dapat dipertahankan. Prosedur operasi dilakukan jika ditemukan akibat yang merusak atau kemungkinan terjadinya kerusakan pada struktur sekitarnya dan jika benar-benar tidak berfungsi dan hanya menjadi sumber komplikasi. Dewasa ini operasi gigi molar tiga makin meningkat kearah profilaktik karena alasan berkembangnya anestesi lokal yang modern dan memungkinkan dilakukannya prosedur operasi tanpa rasa sakit.1. Indikasi Profilaktik

a. Kurangnya Fungsi

Jika gigi molar tiga impaksi tidak bisa digunakan sebagai fungsi mastikasi karena gigi tersebut dapat menyebabkan sumber komplikasi

b. Profilaksis Infeksi

Erupsi gigi molar tiga biasanya berjalan lamban karena lemahnya gaya erupsi. Karakteristik anatomi ini mendorong timbulnya symptom yang biasa dikenal sebagai perikoronitis yang sering menimbulkan keluhan dan komplikasi peradanganc. Profilaksis Ortodonti

Tekanan erupsi gigi molar tiga yang berjejal akan menimbulkan tekanan ke mesial pada gigi-gigi di depannya (Crowding). Tekanan mesial ini dapat mempengaruhi perawatan ortodonti.

2. Indikasi Prostetik

Gigi molar tiga impaksi sebaiknya dikeluarkan sebelum pembuatan mahkota gigi-gigi molar kedua jika tidak dikeluarkan tentunya akan berpengaruh terhadap pekerjaan prostetik karena tekanan pertumbuhan dari gigi molar tiga impaksi sehingga timbul masalah bagi pemakai geligi tiruan.3. Indikasi Bedah Mulut

Gigi molar tiga yang teletak pada garis fraktur harus dilakukan pengangkatan karena dapat menimbulkan infeksi pada daerah fraktur.Indikasi lain pada bedah ortognati dimana gigi molar tiga terletak pada region osteotomi dapat menimbulkan komplikasi peradangan seperti pada fraktur, selain itu pula tekanan gigi molar tiga juga dapat meningkatkan kemungkinan relaps setelah dilakukan pergeseran mandibula ke belakang.4. Indikasi Terapetik

Gigi molar tiga harus dikeluarkan pada gigi dengan :

a. Perikoronitis

b. Karies dan kelainan pulpa

c. Kista (Kista folikuler)

d. Sepsis fokal

KONTRA INDIKASI1. Pasien tidak menghendaki giginya diambil.2. Kemungkinan besar terjadi kerusakan pada struktur penting di sekitarnya

3. Tulang yang menutupi sangat padat4. Pasien terganggu kondisi fisik dan mental dalam menghadapi pembedahan

5. Keadaan umum yang tidak memungkinkan dilakukan pembedahan

PERSIAPAN SEBELUM OPERASI

1. Persiapan pasienRiwayat kesehatan umum pasien, pemeriksaan umum yang meliputi pemeriksaan medis sebelum dilakukan prosedur operasi, pengukuran denyut nadi, tekanan darah. Pemeriksaan radiografi sangatlah diperlukan mengingat organ penting seperti sinus dan plexus (anyaman pembuluh darah dan saraf) pada rahang atas, selain itu pada pasien edentulous harus pemeriksaan radiografi diperlukan sebelum perawatan prostetik untuk melihat ada tidaknya sisa akar. Pemeriksaan radiografi umumnya menggunakan periapikal foto radiografi, selain itu dapat menggunakan radiografi oblique occlusal view untuk melihat kedalaman gigi impaksi ( Andreasen, 1997) 2. Persiapan lokal

Pembersihan daerah sekitar operasi : pembersihan karang gigi,plak, jika diperlukan pemberian desinfeksi mulut sebelum operasi.3. Anestesi

Umumnya operasi molar tiga rahang atas dapat dilakukan dengan anestesi local disini dapat dilakukan injeksi blok pada nervus superior posterior dan nervus palatinus mayor. Penambahan vasokonstriktor dianjurkan agar diperoleh kedalaman yang cukup dan anestesi yang lama yang dapat memberikan daerah operasi yang relatif bebas darah, sehingga tidak menghalangi pandangan saat operasi dilakukan.

Gambar 2 a. Suplai Nervus pada Rahang Atas (Aspek Vestibular) b. Suplai Nervus pada Rahang Atas (Aspek Palatal)

PROSEDUR OPERASI1. Insisi

Insisi dilakukan dengan menggunakan scalpel no 15, insisi dilakukan sesuai dengan rencana operasi pada dasarnya keadaan berikut ini dipertimbangkan sewaktu pembukaan flap mukoperiosteal :a. Pandangan cukup jelas terlihat

b. Tidak ada kerusakan struktur anatomi

c. Suplai darah cukup pada flap mukoperiosteal (dasar flap lebar)

d. Dimungkinkan perluasan insisi

e. Jahitan luka di atas tahanan tulang yang baik

f. Pembentukan jaringan parut baik

Insisi bersudut / flap paling cocok untuk pengambilan molar tiga rahang atas.

Insisi flap dimulai pada tuberositas di hamular notch. Selanjutnya membran mukosa yang menutupi tuberositas diinsisi dari paling distal tuberositas ke arah depan sampai bagian tengah permukaan distal molar kedua atas, lalu dilanjutkan ke arah bukal mengelilingi leher gigi molar kedua atas pada permukaan interproksimal antara molar pertama dan molar kedua atas,lalu ke depan kearah mukobukal fold membentuk sudut 450 . Jaringan periosteal yang menutupi mahkota gigi impaksi dibuka dengan rasparatorium, bagian palatal mukoperiosteal yang menutupi tuberositas juga dibuka agar dapat memudahkan penglihatan tulang yang menutupi gigi impaksi.

Insisi distal dapat dibuat sebagai perluasan dari garis lengkung gigi sampai tuberositas, seperti pada rahang bawah dapat diperluas dalam arah vestibular baik dengan mempertahankan atau memotong periodontium marginalis, sebab daerah ini sulit dijangkau sehingga daerah operasi dipersiapkan cukup lebar. Seringkali pembuatan insisi pada daerah tuberositas menimbulkan masalah karena lapisan jaringan lunak yang tebal, pada kasus ini diperlukan eksisi berbentuk pasak agar memudahkan pada perawatan prostetik.

Gambar : Flap yang dipergunakan untuk pencabutan gigi molar tiga(Fragiskos)

2. Osteotomi

Struktur tulang pada rahang atas umumnya tidak padat sehingga jarang diperlukan osteotomi yang luas, hanya pada kasus kasus tertentu seperti kelainan pada akar, atau bentuk gigi yang tidak beraturan, karena daerah ini dekat dengan antrum. 3. Pengeluaran Gigi Impaksi

Umumnya jika gigi impaksi telah nampak maka gigi tersebut dapat segera dikeluarkan, baik secara utuh maupun terbagi-bagi menggunakan bor atau pahat sehingga bagian gigi dapat terungkit dan dikeluarkan. Gambar : Pengeluaran gigi impaksi dengan menggunakan elevator double angle. 4. Penutupan luka

Setelah dilakukan osteotomi dilakukan pembersihan, pemeriksaan soket, pinggiran yang tajam dihaluskan dengan bor atau dengan rongeur, setelah perdarahan dihentikan dilakukan penjahitan interrupted, umumnya 3 jahitan cukup untuk menutupi tepi lukaPERAWATAN PASCA OPERASI

1. Instruksi pada pasien

Instruksi pada pasien dilakukan setelah pembedahan dilakukan dengan :

a. Menggigit tampon kurang lebih selama 1 jam

b. Kompres dingin sekitar wajah didaerah operasi dengan menggunakan es / air dingin untuk mengurangi pembengkakan dengan waktu berselang kira-kira 30 menit

c. Penggunaan obat kumur untuk menjaga kebersihan mulut

d. Minum obat sesuai anjuran

e. Diet /makan makanan lunak terlebih dulu

f. Istirahat yang cukup

2. Medikasi

Pemberian analgetik, antibiotik, dan obat kumur

3. Kontrol post operasi

Dianjurkan agar pasien datang untuk pembukaan jahitan 7 10 hari, serta melihat penyembuhan luka yang terjadi.KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi selama pembedahan : a. Perdarahan primerb. Kerusakan gigi molar kedua

c. Fraktur tuberositas

d. Terbukanya sinus maksilaris

e. Emfisema

Komplikasi setelah pembedahan :

a. Rasa sakit akibat pembengkakan

b. Infeksi

c. Dry socket akibat lisisnya bekuan darah.d. Hematom

e. Parestesi terjadi karena trauma yang berlebihan saat pembedahan

g. Trismus dimana terjadi keterbatasan pembukaan mulut karena spasme otot pengunyahan dan meradangnya otot mastikasi(Pedersen,1996; Andreasen,1997; Peterson, 2003)KESIMPULANImpaksi gigi molar tiga rahang atas seringkali menyebabkan terjadinya pelbagai kompikasi. Untuk mengatasinya diperlukan prosedur pengambilan gigi impaksi dengan prosedur pembedahan. Dengan perkembangan pelbagai jenis anestesi maupun teknik operasi serta rencana perawatan yang tepat memungkinkan prosedur operasi dilakukan untuk mencegah komplikasi yang timbul akibat dari gigi impaksi.

DAFTAR PUSTAKAAndreasen. J.O. 1997. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions, 1th ed St. Louis. Mosby.Fragiskos DF., 2007., Text Book of Oral Surgery., School of Dentistry, University of Athens, Greece Donoff. R.B. 1997. Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed St. Louis. Mosby

Dym. H., Ogle OE. 2001. Atlas of Minor Oral Surgery, 1th ed Philadelphia. W.B. SaundersPedersen. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih bahasa Purwanto, EGC, Jakarta

Peterson LJ., Ellis E., Hupp JR., Tucker MR. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4thEd. St. Louis Missouri. Mosby. Tetsch. P., Wagner W. 1992 . Pencabutan Gigi Molar tiga. Alih bahasa Agus Djaya EGC, Jakarta.