7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

1/27

INSUFICIENA RENAL ACUTDefiniie:

Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom definiprin reducerea rapid (ore pn la sptmni) a rateide filtrare glomerulare,fenomen ce duce la retenie

azotat. Poate surveni pe rinichi anterior normali, sau pe rinichcu leziuni cronice preexistente.

n literatura de specialitate se folosete termenul deleziune acut a rinichiului (LAR), exprimndmodificrile mai complexe n momentul agresiunii acurenale.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

2/27

CLASIFICAREA/STANDARIZAREA LAR

STADIUL 1

Creterea cr. cu 0,3 mg/dl, sau cu 1,51,9x valoareabazal a cr.Diureza < 0,5 ml/Kg/h pentru 6-12 ore

STADIUL 2

Creterea cr. cu 2 2,9xvaloarea bazal a cr.

Diureza < 0,5 ml/Kg/h 12 oreSTADIUL 3

Creterea cr. cu 3 xfa de valoarea bazal a cr. saucr. 4mg/dl sau terapie de supleere renal

Diureza < 0,3 ml/Kg/h 24 ore sau anurie pt. 12 ore

Pentru stadializare este necesar un singur criteriu (Cr sau diureza).

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

3/27

LEZIUNEA RENAL ACUT

Incidena-ncomunitate este

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

4/27

FIZIOPATOLOGIA LAR

LARreprezint consecina unor insulte ischemicei nefrotoxice

Fazele NTA ischemice: pre-renal, de iniiere, de extensie, de meninere de reparaie.

- nfaza de iniiere, perfuziei renale reduce O2, distruge citoscheletul,sepierde funcia de transport a solviilor;

Cel. tubulare se desprind n lumen i formeaz cilindrii epiteliali,determin obstrucia intratubular, care reduce RFG.

Denudarea MBT det. retrodifuzia filtratului glomerular, reducnd RFG.- Ischemia contribuie la fazele de extensiei de meninerea NTA..Se adaug:fenomene inflam. locale, producia desubst. vasoconstrictoare

(endotelin, tromboxani); eliberare de citokine, ROLi enzime.- n faza de recuperare, cel. tubulare rmase viabile se difereniazi

prolifereazrestabilind continuitatea epitelial ifc. de transport tubular.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

5/27

ETIOLOGIA LAR

Etiologia LAReste divers,pe primele locuri aflndu-se:- hipovolemia(absolut i relativ)i- agresiunea toxic direct asupra epiteliului tubular- Ele reprezint principalele cauze denecroz tubularacut (NTA).

- Obs: frecvent, etiologia LAR estemultifactorial: de ex.deshidratare, medicamente care scad perfuzia renal(AINS, IECA), sau medicamente nefrotoxice directe(aminoglicozide) i infecii (sepsis).

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

6/27

ETIOLOGIA LAR

Necroza tubular acut 45%

LAR funcional 21%

BCR acutizat 13% LAR obstructiv postrenal 10%

Glomerulonefrite, vasculite 4%

Nefrita intersti

ial

acut

2%

Cauze vasculare 2%

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

7/27

LEZIUNEA ACUT RENAL

n comunitate Intraspitalicesc n ATIIncidena Joas Moderat (5%) nalt (10-20%)

Cauza Singular Multipl MODS

pre>post>renal pre>NTA>post MODS + NTAPrognostic bun mediocru grav

Supravieuire 70-90% 30-50% 10-30%

Schrier & Gottschalk, Diseases of the Kidney, 19

C d LAR it

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

8/27

Cauze de LAR n spita

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

9/27

Clasificarea LAR

n funcie de cauza i sediul agresiunii renale, LAR

se clasific n:

1. pre-renal (funcional)2.renal (intrinsec)

3.post-renal(obstructiv)

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

10/27

LAR funcional

Blantz, KI, 53, 512-523, 1

Vasoconstricie renali scderea coeficientului

de ultrafiltrare glomerular

Hipovolemia

Angiotensina II

SN simpaticHormon antidiuretic

Insuficiena cardiac congestiv

Sepsis

Oxid nitric

Prostaglandin

Scderea rateide filtrare

glomerular

feedbacktubuloglomerular

-

-

+

+

+

+

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

11/27

Diagnostic prezumptiv al LAR

Suspiciunea clinic =patologie acut sau trat. recentcare poateafecta brusc fc. renal:sepsis, hTA, hipovolemie, boalsistemic, nefrotoxice, etc.

Pacientul cu LAR poate prezenta:

semnele i simptomele unei boli sistemice sau generale

oligurie/anurie (doar n 50% din cazuri!)

semne de hiperhidratare sau deshidratare

semne sugestive pentru dezechilibre electroliticei acido-bazice(acidoz metabolic, hiper K, hipo- sau hiper Na)

Semnei simptome datorate uremiei(intoleran digestiv,

encefalopatie uremic, astenie, etc) lipsa total a simptomelorn unele cazuri deIRA funcional.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

12/27

DIAGNOSTICUL LAR

Afirmarea diagnosticului

- Biologic:produii de retenie azotatpestelimitele superioare ale normalului i cresc n

dinamic, de la o zi la alta. Diagnosticulprecis va utiliza clasificarea /

stadializarea LAR utiliznd nivelul creatinineiserice i debitul urinar(ml/Kg/or).

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

13/27

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL LAR

Diagnosticul diferenial se face cu:- boala cronic de rinichi (BCR) avansat.

n LAR:

rinichii sunt de dimensiuni normale

anemia este de regul absent exist documentaia recent a unei funcii renale normale

sunt absente leziunile de osteodistrofie renal (radiologic)

lipsesc modificrile tegumentaredin uremia cronic

HTAeste de regul absent sau mai puin sever.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

14/27

Afirmarea diagnosticului de LAR

LAR BCR

Istoric Retenie azotat absent Dg. anterior de nefropatie saHTA / anemie / nicturie

Examen clinic Modificri cutanate absente Modificri cutanate prezenteHTA

Anemia Absent Prezent

Modificri radiologiceosoase

Absente Prezente, definitorii pentruboala osoas renal

Dimensiunile renale Normale Reduse, rinichi destructurat

Consecinele prezeneiHTA de lung durat

Absente HTA n 90% din cazuri

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

15/27

Diagnosticul formei etiopatogenice

Ecografia renal dg. LAR obstructiv(trat. urologic). LARfuncional se dif. deIRA intrinsec(NTA constituit)

cu ajutorul indicilor urinari. Ex. sumar de urin i sedimentul urinar (n LARintrinsec):

- celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minim nNTA;- hematii deformate, cilindri hematici i proteinuriemoderat/

sever nglomerulopatii, vasculite sistemice;- leucociturie steril, eozinofiluriennefrita interst. ac. alergic. Puncia-biopsie renal (PBR) este indicat doar nNTA n care nu

aparefaza poliuric n 3 sptmni, sau cnd LAR este nsoit desdr. glomerular(suspiciune de GNRP sau vasculit sistemic).

- n funcie de semnele i simptomele care nsoesc LAR,nefrologul va indica explorri biochimice, serologice i imagisticecomplexe.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

16/27

COMPLICAIILE LAR

1.Complicaiile datorate injuriei renale iniiale

2.Complicaiile sdr. uremic acut3. Complicaiile infecioase: resp; urinare,catetere, plgi

4. Complicaiile cardio-vasculare: tulb. de ritm conducere, HTA, ICC, pericardit

5. Complicaiile hemoragice: hemoliz, CIV

6.Hiperkaliemia, hipo/hiperNa, acidoza7.Denutriia azotat

8. Complicaiile iatrogene

Prognostic l LAR

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

17/27

Prognosticul LARPrognosticul general:- n LAR func. este n gen. bun, dep. de corecia rapid a fct. declanatori.- n NTA, progn. variabil, dep. de comorbid. i severitatea bolii declanatoarFactorii deprognosticvital nefav.: hipoTA i oliguria persistent, oculseptic, insuf. altor organe, boala cauzatoare sever, vrsta naintat, etc.- n LARobstructiv, prognosticul depinde de nlturarea n timp util aobstacolului i de complicaiile asociate (urosepsis etc.), fiind n general bun

Prognosticul renal:- n NTA este variabil, fiind n general bun la pacienii cu trat. adecvat.- Vindecarearinichilor ncepe la 1-3 spt. i poate dura pn la 1 an.- La 5% dintre formele f. severe de NTA, LAR este ireversibil BCRT.- Un procent redus poate rmne cu o disfuncie renal uoar/moderat.

- n LARobstructiv, progn. renal depinde de rapiditatea nlturriiobstacolului depe cile urinare ( dup > 55 zile lez. parenchim. ireversibile)

Pacientul cu LARrmne vulnerabilpentru noi episoade de LAR!

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

18/27

Tratamentul LAR

Obiectivele tratamentului:

1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via: hiperkaliemia i EPA2. Refacerea echilibrului hidric irestaurarea perfuziei renale3. Managementul sepsisului4. Tratamentul patogenic

5. Evaluarea indicaiilor ptr. terapia de substituie a fc. excretorii renale6. Terapia de meninere: nutriiaadecvat, control glicemic, stabilirea neceshidro - electrolitice

7. Prevenirea i tratamentul complicaiilor survenite: infecioase, hemoragii cardio-vasculare; corectarea dez. hidro-electrolitice i acido-bazice

8. Monitorizarea evoluiei ia eficacitii tratamentului

9. Evaluarea la distan a funciei renale

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

19/27

1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via

a) Hiperkaliemia efectuarea de urgen a unei ECG.Modif. ECG hiperKeste real i necesit trat.de urgen.

n abs. semnelor ECG, este posibilpseudo-hiperK.-HiperK cu risc vital(6,5 - 7 mEq/l + modif. ECG) necesitiniierea de urgen a dializei.

Pn la iniiereaHD,

trat. de urgenconst n

adm. de: rini schimbtoare de ioni -mimetice gluconat de calciu,bicarbonat de sodiu izotonic glucoz hiperton 20 - 50%, tamponat cu insulin (10 UI) furosemid:120-240 mg i.v. (6-12 fiole!), n absena hipoTA i

hipovolemiei.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

20/27

1.Tratamentul complicaiilor amenintoare de via

b)Edemul pulmonar acut(EPA)

- Cauza EPA este hiperhidratarea, cordul poate fi normal.

- Tratamentul EPA este cel clasic + ultrafiltrare(prin HD):

- oxigenoterapie- diuretice de ans(furosemid) n doze mari, i.v. n 30-60 min- venodilatatoarei antihipertensive(nitroglicerina i.v;calcium- blocante)

c) Acidoza metabolictratament cubicarbonat de sodiu 8,45%

2 Terapia de refacere a echilibrului hidric i de

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

21/27

2.Terapia de refacere a echilibrului hidric i derestaurare a perfuziei renale

Restaurarea perfuziei renale este imperios necesar nLARfuncional i chiar n NTA constituit.

Se realizeaz prin:

- nlturarea cauzeihipovolemiei absolute sau relative;

- hidratarea adecvatn cazurile cu deshidratare;

- nlturarea medicaiei care modific autoreglarearenal (IECA, BRAT, AINS);

- nlturarea medicaiei nefrotoxice.

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

22/27

2. Terapia de restaurare a perfuziei renale

Corecia rapid a hipotensiunii arteriale (hTA) i/sau ahipovolemiei,prin umplere vascular, sub controlul PVC:

a) cndPVC < 2 cm H2O, volemia este insuf. i se impune umplerea vasculaAccesul vascular:flexule de calibru mare sau cateter venos central.Soluiile utilizatetrebuie s rmn n spaiul intravascular i s fie apropiatecompoziia fluidelor pierdute; Se vor utiliza:-soluii cu putere coloid-osmotic mare (snge cnd Hb < 10 g/dl, plasm,albumin uman cnd alb. < 2,5 g/dl) sau-soluii izotonice (NaCl 9 saubicarbonat 14 , mai ales n caz de LAR de: mioglobinurie, hemoglobinurie, hiperuricemie, subst. de contrast);

b) cndPVC > 8 cm H2O, se oprete hidratarea i se reconsider situaia;- n formele cu hTA i PVC >10 cm H2O se presupune existena unui oc cursunet cardiaci se recurge la droguri cardiotonice sau/i vasoactive.

4 Susinerea nutritiv n LAR

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

23/27

4.Susinerea nutritivn LAR

Nutriia pacientului cu LAR este esenial, datoritstrii hipercatabolice.

Aportul lichidian:n abs. dializei: diureza + 500 ml+ pierderile extrarenale500 ml pentru fiecare grad C peste t normal.

Aportul caloric:este n mod obinuit de 20-30 Kcal/kgc/zi. Aportul proteic:0,8- 1g/kgc/zila pac. nedializai i 1,5- 1,7 g/kgc/zi la

pacienii dializai Aportul de NaCl:max. 1 g/zi; n caz de edeme, se reduce cu 50%; Aportul de K+ va fi < 20 mEq/zi (n oligo-anurie). Dac alimentaia enteral (per os sau pe sond) nu este posibil, se recomand

soluii perfuzabile:glucoz 10%(tamponat cu insulin 1 UI/5 g glucoz) +

aminoacizi eseniali + lipide perfuzabile. n faza poliuric: adaptarea aportului de Na, K i lichide.

5 Tratamentul de substituie a funciei renale n LAR

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

24/27

5. Tratamentul de substituie a funciei renale n LARTehnici de epurare extrarenal acut:

Hemodializa:

- hemodializaconvenional (HD),- hemofiltrarea (HF)

- hemodiafiltrarea (HDF)

Dializa peritoneal

Indicaiile iniierii dializei la pacienii cu LAR: hiperkaliemia > 6.5 mmol/l

acidoza metabolic sever (pH sgv. < 7,2 i bicarbonat sgv. < 10 mEq

hiperhidratare major cu tendin la EPA

semne ale uremiei: pericardit, encefalopatie uremic, neuropatie anurie > 24 ore

intoxicaii cu substane dializabile (etilenglicol)

hi eruricemie hi ercalcemie sdr. de liz tumoral

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

25/27

6.Monitorizarea evoluiei pacientului cu LAR

Pacientul cu LAR va fi evaluat clinic i paraclinic f. atent: starea de hidratare (TA, edeme, G, diurez, pierderiextrarenale, aport hidric po. i iv.) evaluat zilnic la

pacientul internat n secia de nefrologiei mai des n ATI.

Retenia azotat i ionograma se det. zilnic n prima etap ifrecvent (la 2-3 zile) la pacientul n faza poliuric.

Dup externare, pacientul va fi evaluat ambulatorlaintervale strnse: iniial la 1 sptmn sau chiar mai repede,

ulterior la 1, 3, 6, 9 i 12 luni.

Confirmarea paraclinic a diagnosticului de

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

26/27

Confirmarea paraclinic a diagnosticului deLAR prerenal:

INDICI DIAGNOSTICI URINARI

LAR prerenal LAR intrinsec

Na urinar (mEq/L) < 20 > 40

Uree pl/ Cr. pl. 40-60 ( >20) < 20

Densitatea urinar > 1016 < 1010Osmolaritate urinar > 500 < 350

Osmolaritate u / p > 1.5 < 1.1

Uree u / p > 8 < 3

Creatinina u / Cr. P > 40 < 20Fracia de excreie a Na < 1 > 1

7/28/2019 Insuficienta renala acuta 2012

27/27

Corecia volemic ulterioarn funcie de tipul pierderilor

Na K H HCO3 Cl

Secreiegastric

40-65 10 90 100-140

Fistulpancreatic

135-155 5 70-90 55-75

Diaree 25-50 30-60 30-45 20-40

Transpiraii 30-50 5 45-55