TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akny: In/ra/ekal Baklafen Tedavisi Ile Spinal Oriji!1li Spas/isite Kontrolii

OrijinliSunumu

Ile SpinalOlgu

TedavisiKontrolü, 3

Intratekal BaklofenSpastisite

Management ofBaclofen

Spasticity With SpinalTreatment, Report of

OriginThree

by IntrathecalCases

KAMIL MELIH AKA Y, SERDAR KAHRAMAN, YUSUF Izct ERDENER TIMURKA YNAK

Beyin ve Sinir Cerrahisi AD., Gülhane Askeri Tip Akademisi, Ankara

Gelis Tarihi: 5.12.2001 <:::> Kabul Tarihi: 6.3.2002

özet: Amaç: 1995 yilindan beri spinal orijinli spastisitenedeniyle, departmanimizda intratekal baklofen pompasiuygulanan 3 olgudan elde edilen tecrübelerimizimeslektaslarimiz ile paylasmak.Yöntemler: Total spinal kord lezyonu bulunan ve literatürverilerine göre intratekal baklofen uygulamaendikasyonlarina uyan 3 olguya manuel intratekal ilaçpompasi takilmis ve olgular ortalama 46ay takip edilmistir.Olgularin tibbi kayitlari retrospektif olarak incelenmistir.Bulgular: Olgulardan birincisinde 66 ay, ikincisinde 62 aysonra, infeksiyon nedeni ile pompa çikarilmak zorundakalinana kadar, daha evel oral ilaçlar ile kontrol altinaalinamayan spinal orijinli spastisite, komplikasyonsuzolarak kontrol altinda tutulmustur. Diger servikal totalspinal kord lezyonlu olguda ise halen doz ayarlamaçalismalari devam etmektedir.Sonuç: Intratekal kullanilan baklofen spastisite konusunda,oral kullanilan baklofene göre belirgin üstünlüklere sahiptir.Kullanilan manuel pompai literatürde tanimlananprogramlanabilir pompalara göre infeksiyon riski, dozayarlamasi ve tedavi etkinligi yönünden dezavantajlibulunmustur.Anahtar Kelimeler: baklofen, intratekal, spastisite

Abstract: Objective: To share our experiences withcolleagues that gained from three patients in whom aintrathecal badofen pump has been appIied because ofspasticity with spinal origin since 1995.MetllOds: Manual intrathecal drug pumps have beenapplied to three patients having total spinal cord lesionand followed for average 46 months. Medical records ofthe patients have been reviewed retrospectively.Results: Spasticity with spinal origin, which had not beencontrolled with oral badofen treatment before, in patientone and two has been controlled for 66 months and 62months respectively until the pumps were remove dbecause of infeetion. Dose regulation has been continuingin the last patient with total eervical spinal eord lesion.Conclusions: In case of spasticity control, intratheealadministered badofen has significant superiorities whencompared with oral badofen. The pump used in thestudy has been assessed as having disadvantages in termsof risk of infection, dose regulation and treatmenteffieiency.

Keywords badofen, intrathecat spasticity

GIRIs

Intratekal kullanilan bakIafenin spinal orijinlispastisi teyi azalttiginin ilk d efa 1984 yilind abildirilmesini (33) takiben yapilan bir çok çalismada,

belirtilen etkinin varligi konfirme edilmistir(i 8,21,23,27,29,31,34). Arastirmacilar in tra teb ikullanilan bakiafenin sadece anormal tonÜs ve

spazmlarda azalmaya degit buna ek olarak gÜnlÜkaktivitelerde, uyku dÜzeninde, vazomotor ve

Ti'irk Nörosiriirji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akay: liitmtekal Baklofeii Tedavisi lle Spiiial Orijiiili Spas/isi/e Koiitrolii

otonom bozukluklarda, kronik agrida ve mesanefonksiyonlarinda da düzelmelere sebep oldugunutespit etmislerdir (5,7,8,19,24,25,28,29,40).

Ülkemizdeki nörosirürji kliniklerine spinalorijinli spastisiteden rahatsiz olarak basvuran olgusayisinda artma olmaktadir. Ancak, intratekalbaklofenin ülkemizde ruhsatli olarak bulunmamasive intratekal baklofen uygulamasi için olguyayerlestirilecek ilaç pompalarinin fiyatlarinin yüksekolmasi ve teminierindeki güçlük nedenleri ileolgularin bir kisminda, dünya literatüründe faydalietkileri belirtilen ilacin uygulanmasi mümkünolmamaktadir.

Burada, klinigimizde Haziran 1995 tarihindenitibaren spinal orijinli spastisite nedeni ile intratekalbaklofen tedavisi uygulanan üç olgu sunulmaktadir.Bu olgularda, fiyat olarak daha ucuz olan ve buamaçla kullanilabilecegi Iiteratürde belirtildigi gibitarafimizdan uygulanan bir morfin pompasindanfaydalanilmis ve olgulardaki spinal orijinlispastisitenin oral baklofen ile olduguna göre dahaiyi kontrol edilmesi saglanmistir.

HASTALAR VE METOD

Bu çalismaya, Haziran 1995 ve Aralik 2000tarihleri arasinda, spinal orijinli spastisite nedeni iledepartmanimiza basvuran, yaslari 25-50 (ortalama35) arasinda degisen, ikisi kadin, biri erkek, toplam3 olgu dahil edilmistir (Tablo 1).

Olgularin hepsinde oral baklofen ile kontrolaltina alinamayan spinal orijinli spastisite mevcut idi.Bu spastisite nedeni ile olgular günlükaktivitelerindeki bozulmadan yakinmaktaydilar.

Tablo i: Olgular

Spastisite etiolojisinde her 3 olguda da travmatik totalspinal kord lezyonu bulunmakta idi. Spinal kordlezyonlari iki olguda torakal5, birinde ise servikal 5seviyesinde idi.

Intratekal baklofen tedavisi uygulamaendikasyonlari sunlardir: 1. Spastisitenin maksimumoral ilaç dozlarina cevap vermemesi veya budozlarda istenmeyen yan ve ters etkilerin ortayaçikmasi, 2. Hem hasta, hem de bakicisi tarafindanspazm veya spastisitenin günlük aktiviteleri vekonforu engellediginin belirtilmesi, 3. Hasta veyakinlarini tedavi hakkinda bilgilendirerek izinalinmasi ve son olarak ta Intratekal baklofen test

dozuna iyi cevap alinmasi. Bazi çalismalarda BOSdolasim yollarinin açik oldugunun konfirmeedilmesinin gerekliligi de vurgulanmaktadir (9).

Test dozu yapilmadan önce olgulara, intratekalbaklofenin test dozlarinda dahi ortaya çikabilen basdönmesi, bulanti, görme ve konusma bozukluklariile nadiren de olsa kusma, tansiyon düsmesi,nistagmus, konfüzyon ve hafiza bozukluklari gibiyan etkilere, yüksek dozlarda kullanilmasi halindetoksikasyon durumlarina sebep olabilecegikonusunda bilgi verildi ve aydinlatilmis onamabelgesi imzalatildi CInformed Consent).

Olgularda intratekal baklofen kullanimiendikasyonu olduguna karar verildikten sonra 50mikrogramlik intratekal baklofen ampul ile, lomberponksiyon yapilarak test dozu verildi. Intratekalbaklofen tedavisi uygulama kontrendikasyonlariarasinda; test dozuna 4 saat cevap olmamasi,baklofenin ters etkilerinin ortaya çikmasi, ve olgunungenel durumunun rezervuar uygulamasina uygunolmamasi sayilabilir. Intratekal baklofen test dozuna

Hastalar Yas,EtyolojiSeviyeLezyonASAS DozSüreKomplikasyonTedaviSonuçCins

PreITBPostITBMikrogramlee

1(IT)

~5,ETravmaTh 5Total41 10066 ayMenenjitPompaTakipçikarilmasi

2(FÖ)

50,KTravmaTh5Total31 8062 ayMenenjitPompaEx

çikarilmasi3(IA)

31,KTravmaC5Total53 1408 ayBOS birikimiMedikalTakiptedavi

AS Ashworth skoruPrelTB Intratekal baklofen öncesiPostITB Intratekal baklofen sonrasi

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akay: Intratekal Baklofeii Tedavisi Ile Spiiial Orijiiili Spasti,ite Koiitrolli

iyi cevap alinmasini takiben olgulara manuel birintratekal morfin pompasi olan PAR (PatientActivated Reservoir) sistemi takilmaya kararverildi.

PAR (International pain & Implants, PS MedicalCorporation, 125 Cremona Drive, Goleta, California93117,USA) sistemi, aktivasyon dügmesi, aktivasyonkontrol dügmesi ve rezervuar doldurma portunuihtiva eden bir kontrol parçasi, 50 cc ilaç alabilenrezervuar ile bunun kontrol parçasina baglanacakkateteri ve intratekal kateterden olusmaktadir.Operasyon salonunda, steril ortamda rezervuar veburadan kontrol parçasina uzanan kateter, intratekalbaklofenin serum fizyolojikle dilüe edilmesi ile eldeedilen 50 cc lik karisim ile tam olarak ve içine havagirmesi engellenerek dolduruldu. Olgulara pompagenel veya lokal anestezi, veya olgunun duyuseviyesine göre anestezi yapilmaksizin takildi.Olgulara, kontrol parçasinin takilacagi taraf yukaridakalacak sekilde yan yatirilarak pozisyon verildi.Kontrol parçasinin, olgunun sistemi rahat aktiveedebilmesi için dominant eli tarafinda alt kotlarinanterior yüzeyine, cilt altina yerlestirilmesine dikkatedildi. Insizyonun kontrol parçasi üzerine gelmemesiiçin insizyon, kontrol parçasinin uzun eksenineparalelolarak, takilacagi seviyenin 2-3 cm altindanyapildi ve cilt alti dekole edilerek parçanin takilacagiyer serbestlestirildikten sonra takildi. 50 cc likrezevuar da, kontrol parçasinin takildigi tarafta,batinda yag dokusu içine yerlestirilerek tespit edildi.Daha sonra rezervuar ile kontrol parçasindaki portarasindaki kateter birlestirildi ve rezervuar insizyonukapatildi. Daha sonra, yan yatan hastaya, intratekalilaç uygulamasi yapilmak istenilen seviyeden yapilanküçük vertikal insizyon ile Tuohy ignesi yardimiylasubaraknoid mesafeye girildi. Önceden dilüe edilmisbaklofen intratekal ampül karisimi ile doldurulanintratekal kateter, Touhy ignesinin içindensubaraknoid mesafede bir kaç cm ilerletiIdi. Dahasonra, kateterin proksimal kismi kateter passeri ileaçilan cilt alti tünelden, karin arka ve yanduvarlarindan dolastirilarak kontrol parçasinaulastirildi ve buradaki kanalina takildi. Dorsalkisimda intratekal kateter ciltaltina veya fasiyayasabi tlendikten sonra insizyonlar ka pa tilara koperasyona son verildi. Olgularda intraoperatifkomplikasyonlara rastlanmadi.

50 cc lik rezervuari ve bir kere basilmasi ile 1 ccilaci intratekal mesafeye veren PAR sistemi ile saatte1 cc den fazla ilaç verilmesi mümkün degildi.Ortalama 47-48 basista bir, rezervuar tekrardolduruldu. Rezervuar, doldurma portu üzerindeki

cildin yikanmasina ve boyanmasini takiben sterilsartlarda filtreli igne ile dolduruldu. Doldurma islemisirasinda ilacin, doldurma portu disinda ciltaltinayayilmamasina dikkat edildi. Mart 2001 tarihindenitibaren departmanimizda, pompa takilmasi verezervuar doldurulmasi ile özel bir ekipilgilenmektedir.

Haziran 1995 te PAR sistemi takilan olgu 1 despastisite Ocak 2001 e kadar herhangi birkomplikasyon gelismeksizin,I cc de 100 mikrogramintratekal baklofen ile kontrol altinda tutuldu

(SekilI). Ocak 2001 de olgunun atesinin yükselmesi,kateter trasesinde kizariklik ve basagrisi ortayaçikmasi üzerine yapilan lombel' ponksiyondamenenjit bulgulari tespit edildi. Olgu öncelikleampirik antibiotik tedavisine alindi. 15 günlük oralantibiotik tedavisi ile önce infeksiyon durumundabelirgin bir gerileme görülmesine ragmen, dahasonra cilt trasesinde kizarikhk sikayetlerinin devametmesi üzerine pompa cerrahi olarak çikarildi.Pompa cerrahi olarak çikarildiktan sonra parenteralantibiotik tedavisi ile infeksiyon tedavi edildi. Dahasonra, pompa takilmadan eveiki kadar spastisitesiolmadigi tespit edilen olgu, oral baklofen tedavisinealindi. Halen spastisite ile ilgili sikayetleri olmayanolgu 6 ayda bir kontrol edilmektedir.

Olgu 2 ye PAR sistemi Ocak 1996 da takildi. Buolguda da mart 2001 e kadar 50 mikrogram intratekalbaklofen ile spastisite kontrol altinda tutuldu. Mart2001 de olguda genel infeksiyon bulgularinin ortayaçikmasini takiben yapilan tetkiklerde bir infeksiyonodagi saptanamadi. Oral antibiotik tedavisine

Sekil 1: Olgu 1,aksiyel batin BTde sol tarafta, kot anterioryüzeyine yerlestirilen PAR sistemine ait kontrolparçasi ve buradan batin duvari boyunca dolasipsubaraknoid mesafeye uzanan intratekal katetergörülmektedir.

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Alaiy: Intratekal Baklafen Tedavisi Ile Spinal Orijinli Spastisite Koiitrohi

alinmasina ragmen 2 hafta içinde genel durumu vesuur durumu hizla bozulan hastada katetertrasesinde kizariklik gelisti. Bu olguya da menenjittanisi konularak, pompa sistemi cerrahi olarakçikarildi. Pompa çikarildiktan sonra genel durumudüzelmeyen olguda psikiatrik bozukluklar da ortayaçikti. Yogun bakim ünitesinde yattigi süre içinde,daha evel bulunan skleroderma hastaligi da agreveolan olguda patolojik kiriklar ve aspirasyonpnömonisi gelisti. Bu olgu yaklasik 6 ay sonra, baskabir merkezde kaybedildi.

Olgu 3 te erken postoperatif dönemde kotlarüzerindeki insizyonda yara yeri infeksiyonubulgulari ortaya çikti ancak bu durum konservatifmetodlar (Antibiotik tedavisi ve yara bakimi) iletedavi edildi. Operasyon sonrasi 3. ayda, intratekalkateterin batin duvarindaki trasesinde BOSbirikimi

tespit edildi. Bu BOS birikimi yaklasik 1.5 aydarezorbe oldu ve bu süre içinde rezervuardoldurulmadi. BOS birikiminin rezorbe olmasinitakiben rezervuar tekrar dolduruldu ve halen 40

günde bir rezervuar doldurulmak suretiyle tedavisidevam etmektedir (Sekil 2). Servikal spinal kord

Seki12 Olgu 3, direkt batin grafisinde, sag lateralkisimdan gelip L 1-2 arasindan spinal kanalauzanan kateter görülmektedir.

232

lezyonu olan bu olguda halendoz ayarlamasiyapmakta güçlükler devam etmektedir.

TARTISMA

Intratekal baklofen uygulamasi disinda,spastisite tedavisinde uygulanan nörosirürjikalyöntemler arasinda; rhizotomiler, myelotomi,kordektomi ve nörostimülasyon da sayilabilir.Spastisite tedavisinin iki amaci vardir; 1. aktiffonksiyonlarin düzeltilmesi, ve 2. ise olgunun hijyenve konforun düzeltilmesi (15). Bizim olgularimizdaamaç, olgunun hijyen ve konforunun düzeltilmesiidi. Oral ilaçlar ile ulasilamayan bu amaca, olguyaintratekal baklofen uygulamasi yaparak ulastik.

Spastisite tedavisinde en etkili ilaç olanbaklofen, gamma aminobutirik asit B (GABA-B)reseptörlerinin spesifik agonistidir ve bu reseptörlerspinal kordun yüzeyel tabakalarinda bol miktardabulunurlar (17). Baklofen oral alindiginda kan beyinbariyerinden çok iyi geçmez ve bariyerden geçenkisim ise beyin ve spinal kordda ancak esit ve düsükseviyelere ulasabilir (17). Oral tedavi ile spinalkordda yüksek seviyelere ulasmasi durumunda,beyinde de yüksek dozlara ulasarak yan etkilerolusturur. Bu nedenle, sadece spinal kord bölümündeyüksek konsantrasyonlari saglayabilmek amaciylaintratekal olarak uygulanmaktadir.

Bu bilgiler ile uyumlu olarak, spastisiteyi oralbaklofen ile kontrol altinda tutmak için yüksek dozlaraçikilmasi gerekmekte, ancak bu dozlarda yan etkilerolusmakta veya yüksek dozlara çikilsa bilespastisitenin kontrolü mümkün olmamaktadir (20,37).Bu sekilde, spastisitesi oral tedavi ile kontrol altinaalinamayan hastalarin oraninin % 25-35 arasindadegistigi bildirilmektedir (37). Rapor ettigimizolgularda daha evel oral baklofen ve diger ilaçlar ilekontrol altina alinamayan spastisite intratekal baklofenile kontrol edilmistir. Ashworth skoru ile sonuçarasindaki iliski açisindan, olgularimizin sayisi azoldugundan istatistiksel anlamli bir sonuçalinamamasina ragmen, litera türde in tra tekalbaklofenin, oral baklofene göre üstünlüklerini vespastisite üzerindeki etkisini vurgulayan bir çok raporbulunmaktadir (14,26,38,41,45). Olgularimizda eldeedilen sonuçlar tablo 1 de görülmektedir.

Intratekal baklofen uygulamalarinda iki farklitipte ilaç pompasi kullanilabilmektedir; 1.Programlanabilir ilaç pompalari (30), ve 2. Manuelilaç pompalari (32). Programlanabilir ilaç pompalariile devamli baklofen infüzyonu yapilabilmekte iken

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akay: tiitratekal Baklafen Tedavisi lle Spinal Orijinli Spastisite Koiitrolii

manuel ilaç pompalari pompa dügmesine basmaksuretiyle bolus tarzinda 1 doz verilebilmektedir. Heriki metodla da basarili spastisite kontrolü raporlarivardir (2,4,6,13,21,30). Bizim olgularimizda manuelbir pompa sistemi olan PAR sistemi, ucuz ve kolaytemin edilebilir olmasi nedeni ile tercih edildi ve oralbaklofen tedavisine göre daha iyi sonuç alindi.Manuel pompalarin etkin kullanilabilmesi içinparaparezik yada paraplejik olgularda tercihedilmesi gerektigi düsünüldü. Çünkü servikal spinalkord lezyonlu olgumuzda (Olgu 3) pompayibakicinin aktive etmesi gerekmekteydi.

Intratekal baklofen tedavisi komplikasyonlariilaca bagli ve pompaya bagli olarak iki ana grupaltinda incelenebilir. Ilaca bagli komplikasyonlararasinda asiri doz verilmesi (10), ilaca toleransgelismesi (1), pompaya bagli komplikasyonlararasinda ise enfeksiyon (Menenjit), ve cilt erozyonu,kateter ile ilgili olarak kink yapma, delinme, kirilmaveya ayrilma (22,35,46) rapor edilmektedir. Ilacatolerans gelismesine rastlamamamiza ragmen,üçüncü olgumuzda, spastisite kontrolü için 160mikrogram/ cc dozuna çikildiginda geçici tansiyondüsmesi, konusma bozuklugu ve konfüzyonarastlandi. Rapor edilen olgularin ikisinde 5. yildansonra infeksiyon gelismesi üzerine pompa çikarildi.Literatürde pompa vasitasiyla intratekal antibiotikuygulamasi ile pompanin çikarilmasina gerekkalmadan tedavi edilen olgular da bildirilmektedir02,47).

Pompa ile ilgili geç infeksiyonlar literatürde %1.2olarak bildirilmektedir (45). Buna karsilik, bizimolgularimizda infeksiyonla ilgili komplikasyonlarinyüksek olmasi dikkat çekicidir. Geriye dogrubakildiginda, departmanimizda bu konu ile ilgili birekibin olusturulup, egitilmis olmamasi sorumlututulabilir görülmektedir. Ilk iki olgudaki sonrezervuar doldurma ve 3. olguya pompa takilmaislemleri, bu konuda tecrübesi olmayan personeltarafindan yapilmistir. Literatürde de, pompatakilmasi ve rezervuar doldurma islemlerinin konuile ilgili özel merkezlerde ve özel ekipler tarafindanyapilmasinin gerekliligi vurgulanmaktadir (44,46).Bu nedenle, departmanimizda intratekal ilaçpompalari ile ilgili bir ekip kurulmustur.

Intratekal baklofen tedavisinin kesilmesinitakiben ciddi yan etkilerin görülebilecegi gibi(3,16,39,42,43) pompa çikarildiktan sonra oralspastisite ilaçlarinin kullanilmasina gerek kalmayanveya düsük doz oral ilaçlar ile spastisistesi kontroledilebilen olgular da bildirilmektedir O 1,36). Bizim

olgularimizdan birincisinde pompa çikarildiktansonra spastisite oral ilaçlar ile kontrol altinaalinabilmistir.

Kullandigimiz pompa sistemi, doz ayarlamasi,tedavi etkinligi ve infeksiyon riski yönlerinden,bahsedilen programlanabilir ilaç pompalarina göredezavantajlidir. Bunun sebebIeri olarak sikdoldurulma gerekliligi (30-45 günde bir), bir basis ta1 cc doz verilebilmesi ve BOS içinde, sürekli belirlikonsantrasyonda baklofeni saglayarnama sayilabilir.Ancak yine de, oral baklofen kullanimina göre dahaetkilidir (35).

Sonuç olarak, bu makalede herhangi bir tibbimalzemenin reklami yapilmasi amacigüd ülmemekte, eldeki olanaklar ile zatenhayatlarinin kalan kismini tekerlekli iskemledegeçirmek zorunda olan ve azimsanamayacak sayiyaulasan hastalar için kismi bir rahatlama saglamanin,ülkemizde mümkün olan yollarindan birihatirlatilmaktadir. Manuel intratekal baklofenpompalari ile spinal orijinli spastisite, oral baklofenile oldugundan daha iyi kontrol edilebilmekteolmasina ragmen, etkinligi literatürde belirtilenprogramlanabilir intratekal baklofen pompalarinagöre doldurma sikligi, doz ayarlamasi ve tedavietkinligi yönünden dezavantajli bulunmustur. Birdiger konuda, pompa yerlerstirilmesi ve rezervuardoldurulmasinin belli ekip tarafindan yapilmasininsonuçlar üzerinde olumlu etl<iler olusturacagikanaatine varilmistir.

Türk Nörasirürji Dernegi XV. Bilimsel Kongresi,22-26 Mayis 2001, Antalya' da paster bildiri olaraksunulmustur.

Yazisma Adresi: Kamil Melih AkayMercimek Sokak 10/3Etlik, 06010 AnkaraE-mail kmakay45@hotmail.com

KAYNAKLAR

1. Akman MN, Loubser PG, Donovan WH, O'NeiJl ME,Rossi CD: lntrathecal baCiofen: does tolerance occur?Paraplegia 31: 516-520, 1993

2. Albright AL: Neurosurgical treatment of spasticity:selective posterior rhizotomy and intrathecal baclofen.Stereotact Funct Neurosurg 58:3-13, 1992

3. AI-Khodairy AT, Vuagnat H, Uebelhart D: Symptomsof recurrent intrathecal baCiofen withdrawal resultingfrom drug delivery failure: a case report. Am J PhysMed Rehabil 78:272-277,1999

4. Azouvi P, Mane M, Thiebaut JB, Denys P, Remy-NerisO, Bussel B: lntrathecal baCiofen administration for

233

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akay: Iiitrateka/ Baklafeli Tedavisi I/e Spiiia/ Orijiii/i Spastisitc Koiitr(llli

control of severe spinal spasticity: functionalimprovement and long-term follow-up. Arch PhysMed Rehabil 77:35-39, 1996

5. Becker R, Sure U, Petermeyer M, Bertalanffy H:Continuous intrathecal baCiofen infusion alleviates

autonomic dysfunetion in patients with severesupraspinal spasticity. J Neurol Neurosurg Psychia try66:114,1999

6. Broseta J, Morales F, Garcia-March G, Sanchez­Ledesma MJ, Anaya J, Gonzalez-Darder J, Barbera J:Use of intrathecal baCiofen administered byprogrammable infusion pumps in resistent spasticity.Acta Neurochir Suppl (Wien) 46:39-45,1989

7. Broseta J, Garcia-March G, Sanchez-Ledesma MJ,Anaya J, Silva i: Chronic intrathecal baCiofenadministration in severe spasticity. Stereotact FunctNeurosurg 55:147-153, 1990

8. Bushman W, Steers WD, Meythaler JM: VoidingdysfUlKtion in patients with sp as tic paraplegia:urodynamic evaluation and response to continuousintrathecal baclofen. Neurourol Urodyn 12:163-170,1993

9. Coffey RJ, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J,Meythaler J, Herman R, Shetter AG, Levy R, Gill B,Smith R, Wilberger J, Loeser JD, Chabal C, Feler C,Robertson JT, Penn RD, Clarke A, Burchiel KI, LeibrockLG: Intrathecal baCiofen for intractable spasticity ofspinal origin: Results of a long terin multicenter study.J Neurosurg 78: 226-232, 1993

10. Delhaas EM, Brouwers JR: Intrathecal baCiofenoverdose: report of 7 events in 5 patients and reviewof the literature. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol29:274-280, 1991

11. Dressnandt J, Conrad B: Lasting reduction of severespasticity af ter ending chronic treatment withintrathecal baclofen. J Neurol Neurosurg Psychiatry60: 168-173, 1996

12. Galloway A, Falope FZ: Pseudomonas aeruginosainfection in an intrathecal baCiofen pump: successfultreatment with adjunct intra-reservoir gentamicin.Spinal Cord 38: 126-128, 2000

13. Gardner S, Jamous A, Teddy P, Bergstrom E, Wang D,Ravichandran G, Sutton R, Urquart S: lntrathecalbaclofen-a multicentre clinical comparison of theMedtronics Programmable, Cordis Secor and Constantlnfusion Infusaid drug delivery systems. Paraplegia33: 551-554, 1995

14. Gianino JM, York MM, Paice JA, Shott S: Quality oflife: effect of reduced spasticity from intrathecalbaclofen. J Neurosci Nurs 30: 47-54, 1998

15. Gracies JM, Nance P, Elovic E, McGuire J, Simpson DM:Traditional pharinacological treatments for spasticity.Part LI: General and regional treatments. Muscle NerveSuppl 6: S92-S120, 1997

16. Grenier B, Mesli A, Cales i, Castel JP, Maurette P: Severehyperthermia caused by sudden withdrawal ofcontinuous intrathecal administration ofbaclofen. AnnFr Anesth Reanim 15: 659-662, 1996

17. Gwartz BL: Intrathecal baCiofen for spasticity causedby thrombotic stroke. Am J Phys Med Rehabil80: 383­387,2001

18. Hankey GJ, Steward-Wynne EG, Perlman D:lntratechal baCiofen for severe spasticity. Med J Aust147: 261, 1987 (Mektup)

19. Herman RM, D'Luzansky SC, lppolito R: lntrathecal

baCiofen suppresses central pain in patients with spinallesions. A pilot study. Clin J Pain 8: 338-345, 1992

20. Kita M, Goodkin DE: Drugs used to treat spasticity.Drugs 59: 487-495, 2000

21. Lazorthes Y, Sallerin-Caute S, Verdie Jc, Bastide R,Carillo JP: Chronic intrathecal baCiofen ad ministra tionfor control of severe spasticity. J Neurosurg 72: 393­402, 1990

22. Levin AB, Sperling KB: Complications associated wi thinfusion pumps implanted for spasticity. StereotactFunct Neurosurg 65: 147-151,1995

23. Loubser PG, Narayan RK, Sandin KJ, Donovan WH,Russell KD: Continuous infusion of intratechal

baclofen: long term effects on spasticity in spinalcord injury. Paraplegia 29: 48-64, 1991

24. Loubser PG, Akman NM: Effects of intrathecal baCiofenon chronic spinal cord injury pain. J Pain SymptomManage 12: 241-247, 1996

25. Mertens P, Parise M, Garcia-Larrea L, Benneton C,

Millet MF, Sindou M: Long-term clinical,electrophysiological and urodynamic effects of chronicintrathecal baCiofen infusion for treatment of spinalspasticity. Acta Neurochir Suppl (Wien) 64: 17-25, 1995

26. Middel B, Kuipers-Upmeijer H, Bouma J, Staal M,Oenema D, Postma T, Terpstra S, Stewart R: Effect ofintrathecal baCiofen delivered by an implantedprogrammable pump on health related quality of lifein patients with severe spasticity. J Neurol NeurosurgPsychiatry 63: 204-209, 1997

27. Muller H: Treatment of severe spasticity: results of amulticenter trial conducted in Germany involvingthe intratechal infusion of baCiofen by an implant­able drug delivery system. Rew Eur Tech Biomed 13:184-186,1991

28. Nanninga JS, Frost F, Penn R Effect of intrathecalbaCiofen on bladder and sphincter function .. J Urol 142:101-105,1989

29. Ochs G, Struppler A, Meyerson BA, Linderoth B,Gybels J, Gardner BP, Teddy P, Jamous A, WeinmannP: Intrathecal baCiofen for long-term treatment ofspasticity: a multi-centre study. J Neurol NeurosurgPsychiatry 52: 933-939, 1989

30. Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Spatz EL: Chronicintrathecal delivery of baCiofen by a programinablepump for the treatment of severe spasticity. JNeurosurg 85: 452-457, 1996

31. Parke B, Penn RD, Savoy SM, Corcos D: Functionaloutcome after delivery of intrathecal baclofen. ArchPhys Med Rehabil 70: 30-32, 1989

32. Patterson V, Watt M, Byrnes D, Crowe D, Lee A:Management of severe spasticity with intrathecalbaCiofen delivered by a manual1y operated punip. JNeurol Neurosurg Psychiatry 57: 582-585, 1994

33. Penn RD, Kroin JS: Continuous intr;i,theca! baCiofcn forsevere spasticity .. Lancet 20:125-127,1985

34. Penn RO, Savoy SM, Corcos 0, Latash M, Gottlieb G,Parke B, Kroin JS: Intratechal baclofen for scverespasticity. N Eng J Med 320: 1517-1521, 1989

35. Penn RD, York MM, Paice JA. Catheter systems forintrathecal drug delivery. J Neurosurg 83: 215-217, 1995

36. Pirotte S, Heilporn A, Joffroy A, Zegers de Beyl D,Wesel P, Brotchi J, Levivier M: Chronic intnithecalbaCiofen in severely disabling spasticity: selecticin,clinical assessment and long-term benefit. Acta NeurolBelg 95: 216-225, 1995

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 229 - 235, 2002 Akay: Intratekal Baklofen Tedavisi Ile Spinal Orijinli Spnstisite Koiitrohi

37. Porter B: A review of intrathecal badofen in themanagement of spasticity. Br J Nurs 13: 253-260, 1997

38. Postma TJ, Oenema D, Terpstra S, Bouma J, Kuipers­Upmeijer H, Staal MJ, Middel BJ:Cost analysis of thetreatment of severe spinal spasticity with a continuousintrathecal badofen infusion system.Pharmacoeconomics 15: 395-404, 1999

39. Reeves RK, Stolp-Smith KA, Christopherson MW:Hyperthermia, rhabdomyolysis, and disseminatedintravascular coagulation associated with badofenpump catheter failure. Arch Phys Med Rehabil 79:353­356, 1998

40. Rode G, Mertens P, Beneton C, Schmitt M, Boisson D:Regression of vasomotor disorders under intrathecalbadofen in a case of spastic paraplegia. Spinal Cord37: 370-372, 1999

41. Saltuari L, Kronenberg M, Marosi MJ, Kofler M,Russegger L, Rifici C, Bramanti P, Gerstenbrand P:Indication, effieiency and complications of intrathecalpump supported badofen treatment in spinalspasticity. Acta Neurol (Napoli) 14: 187-194, 1992

42. Samson-Pang L, Gooch J, Norlin c: Intrathecal badofen

withdrawal simulating neuroepileptic malignantsyndrome in a child with cerebral palsy. Dev MedChild Neurol 42: 561-565, 2000

43. Siegfried RN, Jacobson L, Chabal c: Development ofan acute withdrawal syndrome following the cessa tionof intrathecal badofen in a patient with spasticity.Anesthesiology 77: 1048-1050, 1992

44. Steinbok P, Daneshvar H, Evans D, Kestle JR: Castanalysis of continuous intrathecal badofen versusselective functional posterior rhizotomy in thetreatment of spastic quadriplegia associated withcerebral palsy. Pediatr Neurosurg 22: 255-264, 1995

45. Stempien L, Tsai T: Intrathecal badofen pump use forspasticity: a dinical survey. Am J Phys Med Rehabil79: 536-541,2000

46. Teddy P, Jamous A, Gardner B, Wang D, Silver J:Complications of intrathecal badofen delivery. Br JNeurosurg 6: 115-118, 1992

47. Zed PJ, Stiver HG, Devonshire V, Jewesson PJ, MmraP: Continuous intrathecal pump infusion of baCiofenwith antibiotic drugs for treatment of pump-associatedmeningitis. Case report. J Neurosurg

Arch Phys Med Rehabil 2002 Jun;83(6):735-41

Abrupt withdrawal from intrathecal badofen: recognition and management ofa potentially life-threatening syndrome.

Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani Vf Meythaler JM, Ridgely PM,Sadiq SA, Turner MS.

Intratekal baklofenini ani kesilmesine bagli ölümcül olabilecek sendromunsemptomlarinin erken dönemde taninmasi ve tedavinin baslanmasi hayatiönem tasir. Bunlar yüksek ates, mental durum degisikligi, muskuler rijidite,fatal rabdomyolizdir. Tedavide intratekal baklofenin replase edilmesi, busirada da benzodiazepin ve dantrolen ile destek tedavisi verilmelidir.

i-i

ii