Upalne reumatske bolesti, Upalne reumatske bolesti, komorbiditeti i radna komorbiditeti i radna

produktivnostproduktivnost

Jadranka Morović-Vergles

Zavod za kliničku imunologiju, alergologiju i reumatologiju

Klinike za unutarnje bolesti

Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

KB Dubrava

Srebrenka Mesić, dr.med.,univ.mag.med.

HZZO,RU Zagreb

Opatija, 13. listopada 2017.

Reumatoidni artritisReumatoidni artritis (RA) (RA)

• sistemska bolest

• prvenstveno zahvaća sinovijsko tkivo

• doživotna dijagnoza

• uvijek nepovoljan ishod

• 1-2% populacije

Predisponirajući genetski faktori

• 50% rizik za razvoj RA

• Najjača povezanost: ´shared epitope´, specifični HLA class II genotip u HLA-DRB1 regiji

• Ostali aleli koji doprinose riziku kodiraju za gene uključene u signalizaciju T-stanica

Okolišni čimbenici

• Pušenje: najveći faktor rizika - dvostruki rizik za razvoj RA

• Mikroorganizmi, stres, alkohol/kava, kontraceptivi

Uzrok RA je nepoznat

*ACPA, antitijela na anticitrulinirane proteine1. Scott DL, et al. Lancet 2010;376:1094:1108; 2. McInnes IB and Schett G. N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Najvjerojatnije je rezultat zbroja genetskih čimbenika i čimbenika okoline

Antitijela na citrulinirane proteine*

Gubitak tolerancije RA

Ostala post-transkripcijska regulacija

PATOGENEZA RA

Hiperplazija sinovijalne membrane

• Proliferacija sinovijalnih stanica

• Dotjecanje i aktivacija upalnih stanica

• Proširena angiogeneza

• Ekspanzija zgloba (formacija panusa)

Propadanje hrskavice

• Aktivacija hondrocita

Erozija kosti

• Aktivacija osteoklasta

Normalni zglob Promijenjeni zglob

1. Smolen JS and Steiner G. Nat Rev Drug Disc 2003;2:473-488; 2. Wong SH and Lord JM. Arch Immunol Ther Exp 2004;52:379-88; 3. Müller-Ladner et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2005;1(2):102-110Image source: Smolen et al (2003)

RA - disbalans citokinaRA - disbalans citokina

Protuupalni

IL-1Ra, IL-4, IL-10

IL-18 BP, sTNF-R, TGF-

Proupalni

TNF-, IL-1, Il-6

IL-8, IFN-IL-8, IFN-, LT-, LT-

Arend WP. Arthritis Rheum 2001; 45: 101-6.Arend WP. Arthritis Rheum 2001; 45: 101-6.

REUMATOIDNI ARTRITISpatogeneza

– Složena interakcija citokina i stanica

– Razaranje kosti i hrskavice

– Nekoliko mogućih ciljnih mjesta za intervenciju

Smolen JS and Steiner G. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:473-88.

Značajke RA

• Kronična upala, bol, oticanje• Destrukcija, deformiteti zglobova• Može dovesti do značajne invalidnosti

Upala

Invaliditet

Radioloske promjene

T

E

Z

I

N

A

B

O

L

E

S

T

ITRAJANJE BOLESTI (GODINE)

PROGRESIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA

Reumatoidni artritis

RA

• LIJEČENJE PREMA ZADANOM CILJU

(TREAT to TARGET – T2T)

Bolest Obilježja Cilj liječenja

Dijabetes • Kronične bolesti

• Loša kontrola znači ozbiljne komplikacije i

nesposobnost

• Komplikacije mogu biti uzrokom prerane smrti i

teške bolesti

<7% HbA1c

HA RR 140/90 (135/80 za dijabetes)(LDL)-kolesterol sniziti na 70 mg/dL

RA Remisija Niska aktivnost bolesti (LDA)

11

“Treat RA to Target” koncept

Smolen J i sur. Ann Rheum Dis 2010;69: 631-7.

Cilj liječenja RA

• REMISIJA (DAS28CRP)

• ZAUSTAVLJANJE PROGRESIJE EROZIJE KOSTIJU

• KVALITETA ŽIVOTA

• FUNKCIJSKA SPOSOBNOST (HAQ)

T2T

• NSAR• GK• RANO davanje DMARDs (“temeljni”) ključno:

MTX- zlatni standard!

• BIOLOŠKI i BIOSLIČNI lijekovi

• Edukacija, fiz terapija, vježbe

Reumatoidni artritis

CVB,kardiovaskularna bolestAdapted from M. Cutolo, Seminars in Arthris and Rheum 2014;43:479-88

Artikularni i ekstraartikularni simptomi

Bolest zglobovaDestrukcija hrskavice/kostiju

Gubitak funkcijeInvalidnost

KomorbiditetiCVB

OsteoporozaBolest pluća

InfekcijeMaligniteti

Psihosocijalni aspektiSmanjena kvaliteta života

UmorDepresija

Smanjena učinkovitostNesposobnost za rad

Povećana smrtnost

KomorbiditetKomorbiditet

američki epidemiolog AR Feinstein 1970. prvi skovao termin komorbiditet promatrajući bolesnike od reumatske vrućice

= „svaki poseban poremećaj/ stanje koje se pojavi u kliničkom tijeku bolesnika kod kojeg promatramo primarnu bolest”

bolest primarnog interesa + suudružene bolesti i poremećaji odnosno njihov zbrojni učinak

KomorbiditetKomorbiditet

uzročno-posljedična ili druga poveznica ili pak simultano i neovisno o primarnoj bolesti

→ vrlo heterogeni poremećaj, otežano točno definiranje i mjerenje učinka

u suvremenoj medicini vrlo često stanje zbog ↑ udjela kroničnih bolesnika

Zašto je važno misliti na komorbiditet ?Zašto je važno misliti na komorbiditet ?

negativno utječe na kvalitetu života, otežava i ograničava liječenje primarne bolesti

↑ medicinski troškovi ↑ broj hospitalizacija

polipragmazija + neželjene interakcije između lijekova

↓ adherencija liječenju

Problemi u svakodnevnoj kliničkoj praksiProblemi u svakodnevnoj kliničkoj praksi

nedostatak suvremene medicine = skup usko specijaliziranih struka → svatko gleda usko svoj segment

bolesnici s komorbiditetima uglavnom nisu uključeni u randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja

teško naći odgovore temeljene na dokazima na pitanja u svakodnevnoj kliničkoj praksi

Komorbiditet u RAKomorbiditet u RA

Prosječan bolesnik od RA ima 1.6 komorbiditeta čiji se broj povećava s dobi 1

kako razumjeti sve te udružene poremećaje i njihovu međusobnu povezanost i kako liječiti takve bolesnike?

na koje komordibitete se reumatolog treba svakako osvrnuti u svakodnevnoj praksi?

1Gabriel SE, Michaud K. Arthritis Res Ther. 2009

Komorbiditeti u RAKomorbiditeti u RA

Povisuju mortalitet : kardiovaskularne bolesti, maligne bolesti, plućna bolest, infekcije

Negativno utječu na kvalitetu života, onesposobljenost i radnu sposobnost: osteoporoza, depresija, kronični umor

KARDIOVASKULARNI RIZIČNI ČIMBENICI

• MUŠKI SPOL• NASLJEĐE• DOB• DISLIPIDEMIJA

• ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

• ŠEĆERNA BOLEST• PRETILOST• PUŠENJE• RA (2009)

ZaključakZaključak Komorbiditeti u RA bolesnika su česti – pravilo, a ne

izuzetak

negativan utjecaj na više mjera ishoda uključivši mortalitet

holistički pristup u svakodnevoj praksi → T2T liječenje RA + probir na komorbiditet = bolji ishod bolesnika

Reumatoidni artritis: značajni teret

• RA ima izrazito negativan utjecaj na kvalitetu života bolesnika, njihovih skrbnika i obitelji1

• Značajne ekonomske posljedice za bolesnike, kroz radne nesposobnosti i gubitke plaća1

1. Kvien TK, et al. Pharmacoeconomics 2004;22(2 Suppl 1):1–12; 2.Tristano AG. World J Orthop. 2014;5(2):107-11; 3. Jacobi CE, et al. Rheumatol 2003;42:1126–33.

RA je udružen sa značajnim ekonomskim teretom

• Troškovi RA su značajni i rastu s dobi i stupnjem invalidnosti1

• Bolesnici od RA koriste zdravstvene resurse češće, intenzivnije i na više različitih načina od bolesnika bez RA2 (RA ima socioekonomski utjecaj: od smanjenja prihoda, promjene u statusu zaposlenosti i nesposobnosti za rad)

• 50% Bolesnika u kojih je bolest počela u radno aktivno vrijeme prestat će raditi nakon10 godina trajanja bolesti!

1. Kvien, et al. Pharmacoeconomics 2004;22(2 Suppl 1):1–12; 2. Girard F, et al. Rheumatology 2002;41:167–75.3. Cooper. Rheumatology (Oxford) 2000;39:28–33;

RANA DG I RANO LIJEČENJE - UVJETI SU ZA BOLJU PROGNOZU !

RANA INTERVENCIJA u RA

• RANA Dg!

• RANO, ADEKVATNOI LIJEČENJE!

Možemo li to ostvariti?

Listopad 2017.

Za građanstvo u Organizaciji Hrvatske lige protiv reumatizma03.10.2017.Prim.mr.sc. Zoja Gnjidić: Program medicinskih vježbi za prevenciju vratobolje; početak u 18.00 sati,

Multimedijski centar, KBC Sestre Milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb

21.11.2017.Hana Skala Kavanagh, dr.med.: Rizik kardiovaskularnih oboljenja kod bolesnika s psorijatičnim artritisom i ankilozantnim spondilitisom; početak u 18.00 sati,

Multimedijski centar, KBC Sestre Milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb

Organizator:Hrvatski nacionalni odbor “DESETLJEĆE KOSTIJU I ZGLOBOVA 2010-2020”www.desetljece-kosti-zglobovi-hr.com

11.10.2017. u 16.30 sati Povodom Svjetskog dana artritisaHNO Desetljeća kostiju i zglobova 2010-2020 i Hrvatsko reumatološko društvo organizira stručni simpozij

„Rana dijagnoza i liječenje artritisa u suradnji obiteljskoga liječnika i reumatologa” u HLZ-u, (Šubićeva 9, Zagreb)

17.10.2017. u 9.00 satiPovodom Svjetskog dana kralješnice Hrvatsko vertebrološko društvo pod pokrovitlejstvom Razreda za medicinske znanosti HAZU organizira vertebrološki simpozij „Smjernice za dijagnostiku i liječenje vratobolje“,

Knjižnica HAZU, Zagreb

18.10.2017. u 14.00 satiPovodom Svjetskog dana bolesti zglobova i kostiju u djeceProf. dr. sc. Marija Jelušić „Uloga antinuklearnih protutijela (ANA) u juvenilnom idiopatskom artritisu”, Klinika za pedijatriju, dvorana "Ernest Mayerhofer", KBC Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Kišpatićeva 12, Zagreb

19.10.2017. u 15.30 satiKineziološki fakultet "Multidisciplinirani pristup dijagnostici upalnih bolesti lokomotornog sustava u dječjoj dobi" u organizaciji Kineziološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Klinike za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice u Zagrebu

18.10.2017.Povodom Svjetskog dana traume Klinika za traumatologiju KBC Sestre milsordnice i Hrvatsko traumatološko društvo HLZ-a organizira mini simpozij „Kirurgija šake“, Multimedijska dvorana KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb

26.-29.10.2017. Godišnji kongres HRD-a s međunarodnim sudjelovanjem, glavna tema “Psorijatični artritis“,

Dubrovnik

Ljubaznošću dr Zeljke Martinović

Artritisi i radna sposobnost

• Osobe s reumatodinim artritisom češće:  • mijenjaju zanimanje,• rade skraćeno,• gube posao,• ne mogu naći posao,• odlaze u mirovinu.

Željka Martinović dr med

STATISTIKA – iskustva HZMO

  Muskuloskeletne bolesti %

Upalne reumatske bolesti %

Potpuni gubitak RS%

Djelomični gubitak RS%

2013. 9,2 % 10,7 % 61 % 39 %2015. 12,6 % 7,8 % 47 % 53 %

01.– 30.06. 2016. 11,0 % 15,4 % 58 % 42 %

Željka Martinović dr med

Ispitanici

• UKUPNO 155 bolesnika

• bolesnici liječeni u KB Dubrava

• liječenje u tijeku

• dijagnoze prema MKB-10

• Upalne poliartropatije M05-M14 ( M06 Seropozitivni RA, M06 Ostali RA, M07 Psorijatične i enteropatske artropatije )

• Spondilopatije M45-M49 ( M45 Ankilozantni spondilitis)

• vremensko razdoblje unatrag 5 godina

Ispitanici- spol

Ispitanici - radni odnos

Ispitanici-zaposleni

Ispitanici- nezaposleni

PNR zaposleni

PNR više od 3 mjeseca +F dg

Vrijednost pravedne ocjene RS

• Očuvanje zdravlja • Važna na svim razinama i dijelovima društva• Dostojan život oboljelih u skladu s osnovnim

ljudskim pravima• Pravo na rad, pravo na slobodan izbor

zaposlenja, pravični i zadovoljavajući uvjeti rada, zaštita od nezaposlenosti( Povelja UN, prosinac 1948."Opća deklaraciju o ljudskim pravima ČL23.)

• Onemogućavanje diskriminacije• Sprječavanje i/ili smanjivanje rizika za njegovo

zdravlje i život koji mogu proizaći iz uvjeta posla• Smanjivanje gospodarskih gubitaka povezanih s

odsustvom s posla

„ back to work” integracija/ reintegracija

• Propisi- rehabilitacija/ odgađanje umirovljenja

• Inicijative/ financijska podrška/

• Multidisciplinarni pristup-medicinska, radna i socijalna rehabilitacija

• Uvjeti radnog mjesta-SRV ,mogućnost prilagođavanja radnih uvjeta

Ljubaznošću dr Zeljke Martinović