kuntoutuslectio praecursoria mika pekkonen 69 terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen...

2010

Kun

tou

tus

• 4

Veijo Notkola

Kokonaisnäkemystä kuntoutukseen

Ritva Linnakangas, PiRjo LehtoRanta, aiLa jäRvikoski ja asko suikkanen

Lasten ja nuorten psykiatrinen perhekuntoutus: muutosten ja koettujen vaikutusten arviointi

asko suikkaNeN, jari liNdh ja ritVa liNNakaNgas

Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyyseläkkeelle?

seija haapasalo ja johaNNa korkeamäki

Väliinputoamisesta yhdenvertaisuuteen – aikuisten oppimisvaikeudet palvelu-järjestelmän haasteena

kataRiina hinkka, Liisi aaLto, RaineR gRönLund ja MaRketta RajavaaRa

Uudenlaista työhönkuntoutusta kehittävän arvioinnin tuella

pirkko mäkelä-pusa

Työkyvyn varhainen tuki pientyöpaikoilla

esko mälkiä

Katsaus fysioterapian tutkijakoulutukseen

tuija kotiraNta

Seppo Matinveden tutkimus prosessista ja ajoit-tamisen ongelmasta

mika pekkoNeN

Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntou-tuksen vaikuttavuuden arvioinnissa

PÄÄKIRJOITUS

Veijo Notkola1 Kokonaisnäkemystäkuntoutukseen

TIeTeeLLInen ARTIKKeLI

Ritva Linnakangas, PiRjo LehtoRanta, aiLa jäRvikoski ja asko suikkanen3 Lastenjanuortenpsykiatrinenperhekuntoutus: muutostenjakoettujenvaikutustenarviointi

asko suikkanen, jaRi Lindh ja Ritva Linnakangas21 Ammatillisenkuntoutuksenkauttatyökyvyttömyys- eläkkeelle?

PUHeenVUORO

seija haaPasaLo ja johanna koRkeaMäki38 Väliinputoamisestayhdenvertaisuuteen–aikuisten oppimisvaikeudetpalvelujärjestelmänhaasteena

KATSAUS

kataRiina hinkka, Liisi aaLto, RaineR gRönLund ja MaRketta RajavaaRa47 Uudenlaistatyöhönkuntoutustakehittävänarvioinnin tuella

PiRkko MäkeLä-Pusa55 Työkyvynvarhainentukipientyöpaikoilla

esko MäLkiä 61 Katsausfysioterapiantutkijakoulutukseen

tuija kotiRanta67 SeppoMatinvedentutkimusprosessistaja ajoittamisenongelmasta

LeCTIO PRAeCURSORIA

Mika Pekkonen69 Terveyteenliittyväelämänlaatulaitoskuntoutuksen vaikuttavuudenarvioinnissa

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua.

toimitusneuvostoRaija Gould, eläketurvakeskusAila Järvikoski, Lapin yliopistoPatrik Kuusinen, Työ- ja elinkeino ministeriöVeijo notkola, KuntoutussäätiöTimo Pohjolainen, KuntoutusOrtonMarketta Rajavaara, KelaIsmo Takala, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistysHelena Taskinen, Työterveyslaitos

toimitusVeijo notkola, päätoimittajaTimo Korpela, toimitussihteeriMika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa

toimituksen yhteystiedotPL 39, 00411 Helsinkipuhelin 044 781 [email protected]

www-sivutwww.kuntoutussaatio.fi/ kuntoutuslehti

tilaushinnatKestotilaus 45 euroaVuosikerta 48 euroaOpiskelija 40 euroaIrtonumero á 10 e + postituskulut

julkaisijaKuntoutussäätiö33. vuosikertaISSn 0357-2390

kannen suunnitteluJaana Viitakangas

painoYliopistopaino, Helsinki 2010

sis

ältö

kuNtoutussäätiö on moni-puolinen kuntoutuksen, terveyden ja työelämän asiantuntija- ja kehittämiskeskus.

seN taVoitteeNa on edistää työikäisten työ- ja toimintakykyä ja parantaa vajaakuntoisten tasa- arvoista osallistumista työ- ja muuhun sosiaaliseen elämään.

NäihiN taVoitteisiiN kuntoutus-säätiö pyrkii innovatiivisella kun-toutuspalvelu- ja työtoiminnalla, tutkimus- ja kehittämistyöllä sekä koulutuksella, arvioinnilla ja konsultoinnilla.

Kuntoutussäätiö

Ku

nto

utu

s

• 4

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutus 4 • 2010 1

PÄ Ä K I R J O I T U S

Veijo Notkola

Kokonaisnäkemystä kuntoutukseen

Järjestöbarometrin 2010 erityisteemana oli järjestöjen kuntoutuspalve-

lujen haasteet. En lähde käymään läpi kaikkia niitä asioita, joita järjestö-

barometri nostaa kuntoutuksesta esiin. Kuntoutuksesta kiinnostuneiden

kannattaa kuitenkin barometria vilkaista. Siinä järjestöjohto suhtautuu

melko kriittisesti kuntoutuspalveluja ostaviin tahoihin. Esiin nousevat sel-

keästi järjestöjen kuntoutuspalvelujen tuottamiseen liittyvät ja samalla

myös kuntoutuspalveluja tuottavien organisaatioiden ongelmat. Baro-

metri osoittaa hyvällä tavalla myös sen, että ne jotka palveluja tuottavat

eivät luota palvelujen ostajiin. Tämä on varsin vakava kysymys. Yhteisiä

keskustelufoorumeja varmasti tarvitaan, mutta ei vastakkainasettelua.

Barometrin tuloksia ei voi kukaan kiistää, vastaajat nyt kerta kaikkiaan

ovat tuota mieltä. Epäluottamuksen ilmapiiriä kuvaa hyvin eräs vastaus:

”Ei yksityinen järjestö/palveluntuottaja voi haastaa Kelaa tai mennä jul-

kisuuteen – tulokset voi arvata, jos puree sitä kättä joka ruokkii.” Baro-

metrin tuloksia, ja sitä, mitä voitaisiin tehdä, olisi syytä puida esimerkiksi

kuntoutusasiain neuvottelukunnassa.

On hyvä, että järjestöbarometrejä aika ajoin tehdään. Viimeiseksi jäänyt

kuntoutusselonteko tehtiin 2002. Selonteossa todettiin esimerkiksi kun-

toutuksen vaikuttavuudesta, että olemassa olevaa kuntoutuksen vaikut-

tavuustietoa hyödynnetään, tiedon kattavalle käytölle luodaan väylät,

järjestäjät ja rahoittajat seuraavat vaikuttavuutta ja kehittävät seuran-

nan menetelmiä, vaikuttavuustietoa lisätään ja tehdään kuntoutuksen

kehittämisohjelma. Kehittämisohjelma kyllä tehtiin, mutta muiden koh-

tien osalta herää pieni epäilys. Jos seuranta tai juurruttaminen puuttu-

vat, ovat vastassa samat ongelmat kuin yleensäkin projektimaailmassa.

Pidän oikeana päätöstä, että uusia kuntoutusselontekoja ei enää tarvi-

ta. Yksi perusteluistani on, että kuvitellaan, että selontekoja tekemällä

asiat ratkaistaan. Näinhän ei käy. Sen sijaan tarvitaan pitemmän tähtä-

yksen näkemystä siitä, mihin suuntaan kuntoutusta Suomessa olisi syytä

2 Kuntoutus 4 • 2010

kehittää. On tärkeää, että kuntoutus hyväksytään omaksi, itsenäiseksi

kokonaisuudeksi. Sosiaaliturvajärjestelmän näkökulmasta kuntoutus on

vain yksi keino, jolla sosiaali- tai esimerkiksi työvoimapoliittisia tavoitteita

voidaan saada vietyä eteenpäin. Tällä ajattelumallilla kuntoutus hukkuu

helposti järjestelmän syövereihin.

Jotta kuntoutusta voidaan arvioida yhtenä kokonaisuutena, on välttä-

mätöntä tietää, mitä kuntoutuksen nimissä tehdään eri tahoilla: mitä

toimenpiteitä työeläkelaitokset tekevät kuntoutuksena, mitä tehdään

Kelassa, työvoimahallinnossa, erikoissairaanhoidossa ja niin edelleen. Kun

tiedetään mitä tehdään, keihin toiminta kohdistuu ja mitä se maksaa, voi-

daan vähitellen ryhtyä arvioimaan, onko toiminnasta myös jotain hyötyä.

Tällaista tietoa kuntoutuksesta joidenkin toimijoiden kohdalla on, mutta

toisten kohdalla ei, tai tietoa ei ole riittävällä tarkkuustasolla. Lähtökoh-

tana ei voi olla, että kerran kymmenessä vuodessa tehdään selontekoja

ja kuitataan asia sillä. Olen siis samaa mieltä niiden kanssa, jotka ovat

ymmärtäneet viisaudessaan luopua selonteoista. Tarvitaan vuosittaisia,

hyvin mietittyjä kuntoutustilastoja kaikkien toimijoiden tai rahoittajien

toteuttamasta kuntoutustoiminnasta.

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ei ole vain sitä, että selvitetään,

vaikuttaako työ- ja toimintakykyyn omassa sängyssä nukkuminen enem-

män kuin kuntoutuslaitoksen vastaavassa tai päinvastoin. Hyviä yksittäisiä

toimenpiteitä ja kuntoutuskursseja koskevia selvityksiä tarvitaan, mutta

peruslähtökohtana pitää olla se, että maassa on kokonaisnäkemys siitä, mi-

tä kuntoutuksessa tapahtuu. Tarvitaan hyvää ja suunniteltua kuntoutusta

koskevaa perustilastointia ja aineistonkeruuta. Tämä tarkoittaa sitä, että

kertynyttä aineistomateriaalia pitää voida joustavasti myös lisäanalysoida,

jolloin yksittäistenkin toimenpiteiden vaikuttavuutta voidaan analysoida

isoilla aineistomassoilla ja niitä voidaan yhdistää sopivasti myös muihin

tietokantoihin, kuten väestölaskenta-aineistoihin.


T I E T E E L L I N E N A R T I K K E L I

Ritva Linnakangas, Pirjo Lehtoranta, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen

Lasten ja nuorten

psykiatrinen perhekuntoutus

Muutosten ja koettujen vaikutusten arviointi

Johdanto

Lasten ja nuorten tunne-elämän ja sosi-aalisen kehityksen tasapainoisuus ja hyvä mielenterveys ovat olleet 2000-luvun suuria haasteita Suomessa. Mielenterveys voidaan määritellä lapsen tai nuoren kyvyksi rakas-taa, leikkiä, pelata, oppia ja tehdä työtä (Friis ym. 2004, 34–35). Lähes viidesosalla koulu-ikäisistä lapsista on tutkimusten mukaan jon-kinasteisia psyykkisiä ongelmia tai häiriöitä (Almqvist ym. 1999; Kumpulainen 2004). Lapsuus- ja nuoruusiässä mielenterveyden ongelmia oletetaan esiintyvän suunnilleen samassa määrin. Ennusteiltaan vakavimpia ovat käytösongelmat ja neuropsykiatriset on-gelmat varsinkin liittyneinä emotionaalisiin ongelmiin (Sourander ym. 2007).

Psyykkiset ongelmat esiintyvät jos-sain määrin erilaisina lapsilla ja nuorilla, ja nuoruuden eri kehitysvaiheissa. Lapsilla esiintyy tavallisemmin tarkkaavuushäiri-öitä, käytös- ja uhmakkuushäiriöitä sekä erilaisia ahdistuneisuushäiriöitä. Varhais-

nuoruudessa (12–14-vuotiaat) yleisimpiä ovat käytös- ja tarkkaavuusongelmat, mutta varsinaisesta nuoruusiästä (15–17-vuotiaat) lähtien varhaiseen aikuisuuteen asti nuorten tavallisimpia ongelmia ovat ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöt sekä päihdeongelmat. (Almqvist ym. 1999; Aalto-Setälä ja Mart-tunen 2007; Haarasilta ym. 2000; Ranta ym. 2001.) Lapsen tai nuoren käyttäytymisessä näkyvät ongelmat voivat usein olla laajoja ja tuen tarve koskee koko perhettä ja lähiym-päristöä (Pönkkö ym. 2002, 7; Kumpulainen 2004, 132–133).

Yhteiskunnallisesti tärkeä kysymys on, miten voitaisiin oikea-aikaisesti tukea las-ten ja nuorten mielenterveyttä ja turvallista kehitystä sekä perheiden hyvinvointia. Lap-suudessa luodaan pohja ihmisen elämälle ja tulevaisuudelle, ja on tiedossa, että suuri osa aikuisten psyykkisistä sairauksista on alkanut lapsuudessa tai nuoruudessa. Oi-kein suunnattu ja toteutettu kuntoutus voi kehitysvaiheessa olevan yksilön kohdalla


korjata psyykkisiä rakenteita ja toimintaky-kyä sekä estää mielenterveyden ongelmia ja syrjäytymistä aikuisiässä. Mielenterveyden ongelmista kärsivien lasten ja nuorten kun-toutusta on kuitenkin tutkittu varsin vähän.

Kelan rooli lasten ja nuorten kuntoutuk-sessa on terveydenhuollon järjestelmää täy-dentävä. Valtio antoi Kelalle vuosina 2000–2003 erillismäärärahan, jolla voitiin järjestää 5–25-vuotiaille psykoterapiaa, vanhempien ohjaus- ja tukikäyntejä, lastenpsykiatrista toimintaterapiaa ja erilaisia monimuotoisen perhekuntoutuksen hankkeita (Rissanen 2003). Vuoden 2003 jälkeen Kela jatkoi las-ten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen hanketta harkinnanvaraisen kuntoutuksen kehittämistoimintaan myönnetyllä rahoituk-sella. Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen tavoitteina oli lapsen tai nuoren toiminta- ja opiskelukyvyn parantaminen ja turvaami-nen, lapsen sosiaalisen vuorovaikutuksen tukeminen sekä perheen tukeminen lapsen kasvatuksessa. Tärkeänä pidettiin yhteistyön tiivistämistä paikallisten toimijoiden, kuten päivähoidon, koulun, kuntien perheneuvo-loiden ja sairaanhoitopiirien kanssa sekä toi-mivien palvelujen luomista eri tahojen kes-ken. Kehittämistoiminnan avulla on pyritty arvioimaan ja täsmentämään Kelan roolia lasten ja nuorten perhekuntoutuksessa.

Kelan ohjeiden mukaan perhekuntou-tukseen ohjattavilla lapsilla ja nuorilla tulee olla lääkärin toteama psykiatrinen sairaus ja hoitosuhde. Perhekuntoutuksen aikana hoi-don järjestämisvastuu säilyy julkisella terve-ydenhuollolla. Kuntoutus voi sisältää muun muassa toiminnallista kuntoutusta, terapioi-ta, vertaisryhmätoimintaa sekä työskentelyä lapsen läheisverkoston kanssa (Kela 2005).

Kuntoutuksesta vastanneet hankkeet edus-tivat yksityisiä ja niin sanotun kolmannen sektorin palveluntuottajia eri puolelta maata. Vuosina 2005–2008 kahteentoista perhekun-toutushankkeeseen osallistui yhteensä 1514 lasta ja nuorta perheineen.

Kela sisällytti perhekuntoutuksen ke-hittämishankkeeseen arviointitutkimuksen. Tämän Kelan rahoittaman tutkimuksen toteuttivat Lapin yliopisto ja Kuntoutussää-tiö (Linnakangas ym. 2010; Linnakangas ja Lehtoranta 2009). Tässä artikkelissa tarkas-telemme perhekuntoutuksen vaikutuksia vanhempien ja lasten arviointien pohjalta, ja saamiimme aiempiin tuloksiin (emt.) pe-rustuen pohdimme myös perhekuntoutuk-sen toteuttamisen haasteita ja solmukohtia. Sanapari lapset ja nuoret korvataan monessa yhteydessä luettavuuden keventämiseksi sa-nalla lapsi, mutta tällöin tarkoitetaan myös nuorta kuntoutujaa.

Aikaisemmat tutkimukset

Psykiatrisen kuntoutuksen prosessia ja vai-kutuksia on tutkittu aikuisilla enemmän kuin lapsilla ja nuorilla (esim. Salminen 2002). Suomessa on tutkittu muun muassa skitsofreniaan sairastuneiden hoito- ja kun-toutusketjuja sekä kuntoutumisen etene-mistä (esim. Salokangas ym. 2000; Nordling 2007; Stengård 2005; Kiviniemi 2008). Psy-kiatrisen hoitoketjun toimivuutta on selvi-tetty myös psyykkisiä ongelmia kokeneilla erityisoppilailla: Marja-Liisa Pönkkö (2005) toteaa yhteistyön puutteen johtaneen usein väsymiseen ja luopumiseen ja merkinneen oppilaan jäämistä ajelehtimaan hoitoketjun eri vaiheisiin.


Psykoterapian eri muotojen vaikutta-vuutta on tutkittu runsaasti, ja aikuisten psykoterapiaa on tutkittu myös Suomessa (esim. Knekt ja Lindfors 2004; Knekt ym. 2008). Lasten ja nuorten behavioraalis-kog-nitiivisesta psykoterapiasta on tehty kaksi systemaattista kirjallisuuskatsausta (James ym. 2005; O´Kearney ym. 2006). Myös perheterapian vaikutuksista on tehty tutki-muksia ja kaksi kirjallisuuskatsausta, toinen lapsilla ja nuorilla (Cottrell ja Boston 2002; Henken ym. 2007; Bjornstad ja Montgomery 2005; ks. myös Seikkula ym. 2005; Aaltonen 2006). Tutkimusten tulokset ovat olleet vaih-televia, ja hyviä vaikutuksia on todettu osalla osallistuneista.

Westmanin ym. (2005) järjestelmälli-sessä kirjallisuuskatsauksessa, jossa tarkas-teltiin kokeellisia tai kvasikokeellisia tut-kimuksia erilaisten perheinterventioiden vaikutuksista lapsiperheiden sosiaalisten ongelmien vähentämisessä tai ennaltaeh-käisemisessä, ei mukana ollut yhtään suo-malaista tutkimusta. Shepperdin ym. (2009) systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kohteena olivat perheinterventiot, joiden tavoitteena oli ehkäistä lapsen tai nuoren joutuminen psyykkisen sairauden vuoksi sairaalahoitoon. Bloom (2009) korostaa yh-teisöllisen tuen ja psykososiaalisten kuntou-tuspalvelujen tulosten edellytyksenä luotta-musta perheen ja palvelun järjestäjien välillä sekä perheiden kokemia vaikutusmahdolli-suuksia prosessin eri vaiheissa.

Suomessa on tutkittu muun muassa niin sanotun Perhekoulu-intervention vai-kutuksia haastavasti käyttäytyvän lapsen ja perheen tilanteessa (esim. Salmi 2008), per-hetyön avohuollon tukitoimien (esim. Hur-

tig 2003; Kaikko 2005; Heikkinen 2007) ja yleisemmin lastensuojelutyön vaikutuksia (esim. Rousu 2007; Puustinen-Korhonen ja Pösö 2010). Perhekuntoutuksen vaiku-tuksia on selvitetty erityisesti laadullisin tutkimusottein muun muassa sen mukaan, ovatko perhekuntoutuksen taustalla lapsen vai vanhempien ongelmat. Perhekuntou-tuksen vaikutuksia on arvioitu esimerkiksi lastensuojelun asiakkaina olleiden perheiden näkökulmasta.

Monialaisen perhekuntoutuksen tutki-mus on kaiken kaikkiaan ollut melko vähäis-tä ja vaihtelevaa sekä tutkittujen interventi-oiden että käytettyjen tutkimusmenetelmien kannalta. Lapsen kuntoutuksessa tavoitteena on yleensä optimaalisen kehityksen aikaan-saaminen tilanteessa, jossa jokin vamma tai häiriö muodostuu lapsen normaalin kehi-tyksen esteeksi. Kehittyvällä ja kasvavalla lapsella on vaihtelevasti normaalia iänmu-kaista kehityspotentiaalia. (Esim. von Wendt 2001, 399.) Lapsen kuntoutumista tarkastel-taessa on tärkeää seurata myös hänen toi-mintaympäristössään tapahtuvia muutoksia. Lapsi on kiinteä osa perhettään, jolloin muu-tos on aina ehdollista ja yleensä yhteydes-sä myös lapsen arjen toimijoihin ja arjessa tehtäviin valintoihin. Perhe monitoimijaise-na sosiaalisena yksikkönä monimutkaistaa niin kuntoutuksen toimintaympäristön kuin myös vaikuttavien mekanismien osuuden erottamista ja problematisointia.

Perheen ja sen jäsenten toimintaym-päristöjä on monia, samoin vaikuttavuu-den toimintamekanismeja. Kuntoutuksen ja kuntoutussuunnittelun kannalta tämä mutkistaa tavoitteiden asettelua sekä käy-tettävien keinojen ja käytäntöjen hyödyn-


tämistä. Tutkimuksen kannalta haasteellista on määritellä se, mitä muutosta tavoitellaan ja mitä sillä tarkoitetaan esimerkiksi perhe-kuntoutuksessa.

Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmä

Tämän tutkimuksen tavoitteena on (1) ku-vata toteutunutta perhekuntoutusta, siihen osallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidän kuntoutusta koskevia odotuksiaan, (2) sel-vittää lapsen oireissa ja käyttäytymisessä ta-pahtuneita muutoksia perhekuntoutuksen aikana sekä psykiatrisen perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia (vanhempien kuntou-tuksesta saamat voimavarat; lasten kuntou-tuksesta saama apu), sekä (3) selvittää, mitkä tekijät ennustivat perhekuntoutuksen aikana ilmenneitä myönteisiä muutoksia tai koettu-ja vaikutuksia. Tutkimuksen avulla pyritään tekemään tulkintoja ja johtopäätöksiä siitä, millaiset perhekuntoutuksen toimintamuo-dot ja toimintatavat ovat tarkoituksenmukai-sia ja hyödyllisiä.

Tietoa perhekuntoutuksesta tuottivat sitä toteuttaneet hankkeet, kuntoutukseen osallistuneet lapset ja heidän vanhempansa sekä lapsia kuntoutukseen lähettäneet ta-hot. Hankkeisiin tehtyjen tutustumiskäyn-tien pohjalta laadittiin lomake, jonka avulla hankkeilta kerättiin hankekohtaista tietoa perhekuntoutuksen toteuttamisesta ja sen tyypillisestä sisällöstä. Hankkeilta kerättiin myös tiedot kaikkien vuosina 2005–2008 perhekuntoutukseen osallistuneiden lasten (n = 1514) sukupuolesta, iästä, lähettäjä-tahosta sekä lähettäjätahojen lapsille aset-tamista diagnooseista. Näiden perusteella

saatiin yleiskuva perhekuntoutukseen osal-listuneista lapsista ja nuorista. Diagnoositie-dot saatiin ilman tunnistetietoja eli niiden yhdistäminen muihin tutkimuksessa kerät-tyihin tietoihin ei ollut mahdollista.

Lapsen tilanteessa kuntoutuksen aikana tapahtuneita muutoksia ja kuntoutuksesta saatuja voimavaroja ja apua selvitettiin van-hemmille ja lapsille tehtyjen alku- ja seuran-takyselyjen avulla. Alkukyselyihin vastattiin kuntoutusjakson alussa ja seurantakyselyi-hin kuntoutuksen loppuvaiheessa tai sen päätyttyä. Kyselyjen piiriin tulivat lapset, joiden kuntoutus toteutui vuoden 2006 syk-syn ja vuodenvaihteen 2008/2009 välisenä aikana. Nämä kriteerit täyttäneitä 5–16-vuo-tiaita lapsia oli kaikkiaan 440. Tapausmää-rää pienensi se, että kaikkien ko. ikäisten lasten kuntoutusjaksot eivät ehtineet loppua tutkittavana ajankohtana. Myöskään ennen syksyä 2006 alkaneisiin kuntoutusprosessei-hin ei alkukyselyin ollut enää mahdollista päästä käsiksi, koska arviointitutkimuksen asiakastasoinen tiedonkeruu käynnistyi vas-ta syyskuussa 2006. 5–16-vuotiaiden lasten vanhempien alku- ja seurantakyselyyn saa-tiin vastauksia kaikkiaan 308 (70 %). Las-ten alku- ja seurantakyselyt kohdennettiin 11–16-vuotiaille lapsille, ja vastauksia saatiin kaikkiaan 138. Yli 16-vuotiaat nuoret eivät olleet mukana kyselyissä, koska kyselyihin sisällytetty SDQ (The Strengths and Difficul-ties Questionnaire; Goodman 1997 ja 2001) on tarkoitettu 16-vuotiaita tai sitä nuorem-pia lapsia koskevaan tiedonkeruuseen, ja myös Kela kohdisti kuntoutuksen ensisijai-sesti 16 vuotta nuorempiin lapsiin.

Lapsen tunne-elämää ja käyttäytymistä selvittävällä SDQ-kyselyllä voidaan kartoit-


taa lapsen vaikeuksia ja vahvuuksia hänen itsensä, hänen vanhempiensa tai esimerkiksi opettajan arvioimana. SDQ-kyselyä on alun perin käytetty erityisesti avun tarpeessa ole-vien lasten seulontaan (esim. Goodman ym. 2004; Obel ym. 2004), mutta viime vuosina myös muutoksen mittarina (esim. Janssens ym. 2009). Sen suomenkielistä versiota SDQ-Fin on käytetty useissa tutkimuksissa (Koskelainen ym. 2001; Koskelainen 2008 ja 2009). SDQ-kyselyn 25 väittämää koskevat lapsen (1) tunne-elämän oireita, (2) käytös-häiriöitä, (3) yliaktiivisuuden/tarkkaavuuden ongelmia ja (4) kaverisuhteiden ongelmia se-kä (5) prososiaalista käytöstä. Tässä artikke-lissa lapsen oireissa tapahtuneita muutoksia selvitettiin vanhempien alku- ja seurantaky-selyssä suorittamien arvioiden pohjalta.

Vanhempien ja 11–16-vuotiaiden lasten alkukyselyssä oli kysymyksiä myös lapsen ja perheen taustatiedoista, perheen tukiver-kostosta, huolista ja perheen kuntoutukselle asettamista toiveista. Seurantakyselyyn sisäl-tyi myös kysymyksiä perhekuntoutuksesta ja sen toteutuksesta. Vanhemmilta tiedusteltiin kysymyssarjalla kokemuksia kuntoutuksen aikana saadusta tuesta. Lisäksi tiedusteltiin, saivatko vanhemmat perhekuntoutuksesta voimavaroja lapsensa tukemiseen ja jos sai-vat, missä määrin. Lapsilta tiedusteltiin, mitä heille tärkeitä asioita perhekuntoutuksessa käsiteltiin ja oliko perhekuntoutuksesta ollut heille apua ja minkä verran.

Aineiston analysoinnissa käytettiin etu-päässä suoria jakaumia ja ristiintaulukointia. Logistisen regressioanalyysin avulla tutkit-tiin kuntoutuksen aikana tapahtuneita muu-toksia (SDQ-kysely) ja perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia ennustavia tekijöitä

(vanhemmilla perhekuntoutuksen antamat voimavarat lapsen tukemiseen, lapsilla per-hekuntoutuksen antama apu).

Perhekuntoutuksen alkuvaiheen suun-nittelusta ja kuntoutuksen päätösvaiheeseen liittyvistä järjestelyistä kerättiin kyselyllä tietoa lapsia kuntoutukseen lähettäneiltä ta-hoilta. Tulosten tulkinnan ja johtopäätösten tukena käytettiin lapsia kuntoutukseen lä-hettävien tahojen ja hankkeiden kokemuksia yhteistyöstä ja kuntoutuksen toteuttamisesta.

Perhekuntoutukseen osallistuneet

Perhekuntoutukseen osallistuneiden lasten ja nuorten joukko oli heterogeeninen iäl-tään ja diagnooseiltaan. Koko aineistossa (n = 1514) tyttöjen osuus oli 34 % ja poikien 66 %. Lapsista 4 % oli alle kouluikäisiä. Alakou-luikäisiä oli 39 %, yläkouluikäisiä 38 % ja tä-tä vanhempia 18 % lapsista. Kuntoutukseen lähettäjinä toimivat useimmiten terveyskes-kus, lastenpsykiatrian poliklinikka ja koulu.

Hankkeilta saatujen tietojen mukaan 26 %:lla lapsista oli ensimmäisenä diagnoosina neuropsykiatrinen oireyhtymä, 22 %:lla käyt-täytymishäiriö, 21 %:lla ahdistuneisuushäiriö ja 14 %:lla masennus. Ahdistuneisuutta ja masennusta ilmeni suhteellisesti enemmän tytöillä kuin pojilla ja käyttäytymisen ongel-mia pojilla enemmän kuin tytöillä. Erilaiset oppimisvaikeudet oli merkitty kuntoutustar-peen syyksi 4 %:lla. Muita mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden pääluokkaan kuuluvia sairauksia (esimerkiksi syömishäi-riö, persoonallisuushäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, prepsykoosi) oli ensimmäi-senä diagnoosina muutamalla prosentilla, ja osalla lapsista ensimmäiseksi diagnoosiksi oli


merkitty myös jokin elimellinen sairaus (esi-merkiksi liikalihavuus, diabetes, epilepsia). Lapsista 5 %:lla kuntoutustarpeen syyksi oli kirjattu sosioekonomiset tai psykososiaaliset ongelmat, kuten erilaiset kouluun (esimerkik-si koulukiusaaminen, poissaolot), perheeseen (hajoaminen, vanhemman kuolema) tai sosi-aalisiin tilanteisiin liittyvät ongelmat. Suurim-malle osalle lapsista (64 %) oli asetettu yksi diagnoosi. Kaksi diagnoosia oli 25 %:lla ja kolme tai useampi diagnoosi 11 %:lla lapsista.

Perhekuntoutukseen osallistuvat lapset tulivat erilaisista kasvuympäristöistä. Alku- ja seurantakyselyyn vastanneista vanhem-mista 20 % ilmoitti, että perheellä oli paljon huolta taloudellisesta toimeentulosta, jom-mankumman vanhemman työttömyydestä, työttömyyden uhasta, työssä selviytymisestä tai työpaineista. 19 %:lla perheistä oli paljon huolta vanhempien ristiriidoista tai ajan riit-tämättömyydestä yhdessäoloon. Vähintään melko paljon huolta ainakin yhdestä edellä mainitusta asiasta koki 66 % perheistä.

Perhekuntoutuksen toimintamuodot

Eri palveluntuottajien perhekuntoutushank-keet erosivat toisistaan huomattavasti kun-toutukseen osallistuvien perheiden, heidän kuntoutustarpeidensa ja hankkeiden käyttä-mien kuntoutusmenetelmien suhteen. Kun-toutusprosessit kestivät puolesta vuodesta kahteen, jopa kolmeen vuoteen. Kuntou-tuksen sisällöt olivat usein moniaineksisia, toisin sanoen tarjolla oli monimuotoisia pal-veluja erilaisissa tilanteissa eläville perheille. Hankkeet ryhmiteltiin kuntoutuksen sisäl-lön perusteella neljään päämuotoon: • perheterapeuttisesti painottunut toiminta

(pääasiallinen toimintamuoto perhetera-pia: 231 perhettä)

• muu perhepainotteinen kuntoutus (ko-ko perheelle suunnattu ja perheen hy-vinvointia tukeva, ei kuitenkaan perhe-terapeuttiseksi luokiteltava toiminta: 408 perhettä)

• ryhmäpainotteinen kuntoutus (vertais-ryhmätoimintaan, mm. vanhempien ryhmiin ja/tai lasten ryhmiin painottu-nut kuntoutus: 427 perhettä)

• yksilöpainotteinen kuntoutus (korostu-neesti lapsen yksilökäynteihin painottu-nut kuntoutus: 448 perhettä).

Perheiden kuntoutusodotukset ja niihin vastaaminen

Alkukyselyyn vastanneet vanhemmat odotti-vat perhekuntoutukselta apua lapsen kasvun ja kehityksen tukemiseen sekä saadakseen ja kehittääkseen taitoja toimia vanhempi-na. Osa vanhempien kuntoutusodotuksis-ta liittyi tarpeeseen muuttaa olosuhteita tai vaikuttaa ympäristöön. Merkittävä osa vanhemmista ilmoitti saaneensa perhekun-toutuksen aikana tukea lapsen vahvuuksien tunnistamiseen ja tunnetilojen käsittelyyn (84–85 %), tukea vanhemmuuteensa (82 %), tietoa lasten käyttäytymisestä ja kasva-tuksesta (73 %) sekä keinoja kontaktin saa-miseksi lapseen (71 %). Puolet vanhemmista (49 %) koki saaneensa kuntoutuksen aikana myös tietoa hoito- tai viranomaistahosta, jolta tarvittaessa oli mahdollista saada apua. Lapsen ja perheen kuntoutuksen jälkeinen tuen saanti on kuitenkin perhekuntoutuksen haaste tulevaisuudessa. 39 % vanhemmista sai opastusta lapsen tulevaisuuden suunnit-


teluun, vaikka huomattavasti useampi koki sitä tarvitsevansa.

Vanhempien kuntoutuksesta saamat voimavarat ja niiden saantia ennustavat tekijät

Kuntoutuksella voidaan vaikuttaa lapseen ja hänen hyvinvointiinsa välittömästi, mut-ta myös välillisesti tukemalla lapsen van-hempia ja perhettä (Martin ym. 2009, 268). Kysymykseen, antoiko perhekuntoutus vanhemmille voimavaroja, jotka auttavat heitä tukemaan lastaan, vastasi pääosa van-hemmista myöntävästi, joko vaihtoehdolla ”paljon” tai ”jonkin verran” (n = 266). Pie-nempi osa vanhemmista ilmoitti voimava-rojensa lisääntyneen vähän tai ei lainkaan (n = 38). Voimavarojen saamista selvittävästä kysymyksestä muodostettiin logistisessa reg-ressioanalyysissa selitettävä muuttuja, joka

luokiteltiin: 1 = paljon tai jonkin verran; 0 = vähän tai ei lainkaan. (Taulukko 1).

Monet muuttujat olivat yhteydessä siihen, kokivatko vanhemmat saaneensa voimavaroja perhekuntoutuksesta. Ne van-hemmat, joilla oli mahdollisuus saada tukea myös lähipiiristä (perheenjäseniltä, isovan-hemmilta, muilta sukulaisilta, ystäviltä), kokivat hyötyneensä perhekuntoutuksesta keskimääräistä enemmän, mikä korostaa perheen luonnollisten verkostojen resurssi-en hyödyntämisen tärkeyttä perhekuntou-tuksen aikana. Kuntoutuksen pitempi kesto ja kuntoutusmuodoista erityisesti perhete-rapeuttinen toimintatapa olivat yhteydessä vanhempien kuntoutuksesta saamiin voima-varoihin. Tulokset olivat näiltä osin saman-suuntaisia, tarkasteltiinpa muuttujien vaiku-tuksia yksittäin (Malli A) tai samanaikaisesti (Malli B). Myös ryhmäpainotteinen kuntou-tus oli yhteydessä vanhempien saamiin voi-

Muuttujat

Muuttujien vaikutukset yksittäin (Malli A)

Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti (Malli B)

OR95 %:n

luottamusväliOR

95 %:n luottamusväli

Kuntoutuksen kesto (kk) 1,111 1,027–1,202 1,125 1,028–1,232

Perheen koherenssi a # #

Lähipiirin apu b 1,291 1,074–1,551 1,312 1,084–1,587

Kuntoutuksen toimintamuoto - perheterapeuttinen- muu perhepainotteinen- ryhmäpainotteinen- yksilöpainotteinen

7,8492,830

#1

1,719–35,8501,129–7,092

6,440#

2,5441

1,383–29,994

1,061–6,102

a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistä ongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16). b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulai-silta ja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

Taulukko 1. Vanhempien perhekuntoutuksesta saamia voimavaroja selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 304).


mavaroihin mallissa B ja muu perhepainot-teinen kuntoutus mallissa A, joskaan ei yhtä selvästi kuin perheterapeuttinen toimintata-pa. Vertaistuen merkityksen esiin nousemi-nen kertoo siitä, että vanhemmat hyötyvät samassa elämäntilanteessa olevien ihmisten toisilleen antamasta, omaan kokemukseen perustuvasta tuesta.

Lapsen kuntoutuksesta saama apu ja avun saantia ennustavat tekijät

Myös iältään 11–16-vuotiailta lapsilta ky-syttiin seurantakyselyssä, saivatko he per-hekuntoutuksesta apua ja minkä verran. Lapsista 51 % ilmoitti saaneensa kuntoutuk-sesta paljon apua, 34 % vähän apua ja 15 % ei kokenut saaneensa apua lainkaan. Logis-tisessa regressioanalyysissa vastaus ”paljon” (n = 69) luokiteltiin tilanteeksi, jossa lapsi sai

apua, ja vastaukset ”vähän” tai ”ei lainkaan” (n yhteensä = 65) tilanteeksi, jossa lapsi ei kokenut tulleensa autetuksi.

Kuntoutuksen pidempi kesto ennusti sitä, että lapsi koki saaneensa kuntoutukses-ta paljon apua (Taulukko 2). Näin tapahtui sekä yksittäisessä (Malli A) että samanai-kaisessa (Malli B) muuttujien tarkastelussa. Mallin B mukaan lapsen avun saantia en-nusti myös se, kokivatko vanhemmat saa-neensa perhekuntoutuksesta voimavaroja tukea lastaan. Tämän suuntaisia tuloksia on saatu myös muualla (esim. Graves ja Shelton 2007). Lapsen sukupuoli oli yhteydessä lap-sen kokemukseen kuntoutuksen tuottamasta avusta niin, että tytöt kokivat poikia toden-näköisemmin tulleensa autetuiksi. Mallin B mukaan lapsen kokemus saadusta avusta oli yksilöpainotteisessa kuntoutuksessa ja muussa perhepainotteisessa kuntoutuksessa

Muuttujat



OR95 %:n

luottamusväliOR


Sukupuoli - poika- tyttö

#1

2,307 1,013–5,250

Ikä (vuosi) # #

Vanhempien perhekuntoutuksesta saamat voimavarat - ei voimavaroja tai vähän- jossain määrin tai paljon voimavaroja

#1

4,029 1,141–14,234


Kuntoutuksen toimintamuoto - perheterapeuttinen- muu perhepainotteinen- ryhmäpainotteinen- yksilöpainotteinen

#1

3,824#

5,227

1,037–14,101

1,928–14,170

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

Taulukko 2. Lasten perhekuntoutuksesta saamaa apua selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 134).


suurempi kuin perheterapiaan painottunees-sa toimintatavassa.

Lapsen oireissa tapahtuneet muutokset ja niitä ennustavat tekijät

SDQ-kyselyn kokonaispistemäärän perus-teella lapsen oireilu voidaan luokitella kliini-sesti merkittäväksi (17–40 pistettä), rajatapa-ukseksi (14–16 pistettä) tai ei-merkittäväksi (0–13 pistettä). Vanhempien arvioiden mu-kaan kliinisesti merkittävien oireiden esiin-tyminen väheni alkutilanteesta seurantati-lanteeseen 55 %:sta 34 %:iin ja oireettomuus yleistyi 31 %:sta 54 %:iin.

Tarkasteltaessa SDQ-pistemäärissä ta-pahtuneita muutoksia tulkittiin positiiviseksi muutokseksi pistemäärän väheneminen al-kutilanteesta riippumatta vähintään kahdella pisteellä ja negatiiviseksi muutokseksi pis-temäärän suureneminen vähintään kahdel-la pisteellä. Asetettujen kriteerien mukaan muutos oli positiivinen 63 %:lla ja negatiivi-nen 18 %:lla lapsista. Viidenneksellä (19 %) lapsista pistemäärässä ei tapahtunut asetet-tujen kriteerien mukaista muutosta. Oireet lisääntyivät vanhempien arvioiden mukaan suhteellisesti useammin 12–16-vuotiailla (23 %:lla) kuin sitä nuoremmilla lapsilla (14 %:lla). Tuloksen voidaan katsoa korosta-van tarvetta perhekuntoutuksen varhaiseen aloittamiseen.

Logistista regressioanalyysia käyttäen tar-kasteltiin, mitkä tekijät selittivät lapsen oirei-lun vähentymistä perhekuntoutuksen myötä (Taulukko 3). Kuntoutuksesta hyötymisen eli oireilun vähenemisen kriteeriksi asetettiin lapsen kokonaisongelmien pistemäärän pie-neneminen vähintään kahdella pisteellä (n =

186). Tapaukset, joissa SDQ-pistemäärä pysyi ennallaan tai oireet lisääntyivät, yhdistettiin toiseen luokkaan (n = 110).

Mallin A mukaan lapsen oireilun vaike-usaste alkutilanteessa ja vanhempien ilmai-sema huoli lapsesta olivat yhteydessä lapsen oireilun vähenemiseen. Kokonaisongelmien korkea pistemäärä kuntoutuksen alussa ja vanhempien huoli lapsesta ennustivat lapsen oireilun vähenemistä. Myös kuntoutuksen pidempi kesto oli yhteydessä oireissa tapah-tuneeseen positiiviseen muutokseen.

Mallissa B myös perheen koherenssi nousi tilastollisesti merkitseväksi oireilun vähenemisen ennustajaksi. Sen sijaan kun-toutuksen toimintamuoto ei noussut tilas-tollisesti merkitseväksi selittäjäksi kummas-sakaan mallissa.

Pohdinta

Kyseessä on arviointitutkimus, jonka toteu-tus oli prosessina poikkeuksellisen vaativa. Tarkasteltavina olleet perhekuntoutushank-keet olivat sisällöiltään hyvin vaihtelevia, mikä teki niiden vertailun ja myös niiden ryhmittelyn keskeisten painotusten mukaan vaikeaksi. Eri hankkeiden toimintaan osal-listuneet perheet olivat monessa suhteessa erilaisia, ja lasten tilanteet – iästä, perhetilan-teesta, asuinpaikasta ja todetusta ongelmasta alkaen – vaihtelivat suuresti. Perhekuntou-tuksen arviointitutkimuksen ensimmäises-sä osatutkimuksessa kiinnitettiin huomiota erityisesti hankkeiden toteutusta koskevaan laadulliseen tietoon (Linnakangas ja Lehto-ranta 2009). Tässä artikkelissa ja arviointi-tutkimuksen loppuraportissa pääpaino on vanhempien ja lasten perhekuntoutuksesta


saamia hyötyjä selittävien tekijöiden tarkas-telussa kvantitatiivisen analyysin avulla (ks. myös Linnakangas ym. 2010).

Hyötyjä tarkasteltiin toisaalta lapsen oireita ja käyttäytymistä kartoittavassa SDQ-mittarissa tapahtuneiden muutosten, toisaalta vanhempien ja lasten kokemien kuntoutuksen vaikutusten – voimavarojen lisääntymisen ja avun saamisen – avulla. Lapsen omien kokemusten selvittäminen on kuntoutuksen tutkimuksessa melko harvinaista, mikä toi tärkeän lisän tähän tutkimukseen. Tässä artikkelissa raportoitu vanhempien kuntoutuksen alussa ja lopussa täyttämä SDQ osoittautui toimivaksi muu-tosmittariksi (vrt. myös Janssens ym. 2009). Vaikka käytetyt myönteisen muutoksen ja

koettujen vaikutusten indikaattorit olivat yksinkertaisia, saadut tulokset antavat kä-sityksemme mukaan varsin hyvät mahdol-lisuudet tulkintoihin ja johtopäätöksiin. Pidempi seuranta-aika olisi luonnollisesti antanut mahdollisuuden muutoksen pe-rusteellisempaan tarkasteluun, mutta se ei ollut tässä tutkimuksessa mahdollista. Sa-malla on muistettava, että lapsen elämässä tapahtuu jatkuvasti monenlaisia muutoksia, joissa yksittäisen intervention merkityksen erottaminen ei pitkäaikaisessa seurannassa ole mahdollista.

Pitkäkestoiset interventiot ennakoivat tässä tutkimuksessa sekä lasten että van-hempien hyötymistä kuntoutuksesta, ja kuntoutuksen kesto oli yhteydessä myös lap-

Taulukko 3. Lapsen oireilua osoittavan SDQ-pistemäärän vähenemistä (vanhempien arvio) selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 296).

Muuttujat



OR95 %:n

luottamusväliOR


Sukupuoli # #

Ikä (vuosi) # #

Lapsen oireilun vaikeusaste (kokonaisongelmien pisteet 0–40) 1,058 1,018–1,099 1,063 1,014–1,114

Vanhempien huoli lapsesta - huolta ei ole- huolta on

12,308 1,280–4,162

12,065 1,038–4,108

Perheen koherenssi a # 1,086 1,007–1,172

Lähipiirin apu b # #


Kuntoutuksen toimintamuoto # #

a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistä ongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16). b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulai-silta ja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.


sen oireilussa tapahtuneeseen myönteiseen muutokseen. Tulos tukee Riikka Westmanin ym. (2005) arviota, että mitä vaikeampi ti-lanne, sitä monipuolisempia ja syvällisempiä interventioita tarvitaan, ja että yksittäisin ja kevyin interventioin ei voida vaikuttaa pit-käaikaisiin ja syviin ongelmiin. Tämän tutki-muksen tulokset painottavat kuitenkin ensi sijassa annettavan tuen pitkäkestoisuutta ja jatkuvuutta, ei niinkään sen intensiivisyyttä.

Vanhempien ja lapsen kokemia vaikutuksia – vanhempien voimavarojen lisääntymistä ja lapsen kuntoutuksesta saamaa apua – ennustivat eri toimintamuodot. Vanhemmat kokivat saaneensa voimavaroja eniten perheterapiapainotteisesta toiminnasta. 11–16-vuotiaat lapset kokivat puolestaan hyötyneensä erityisesti yksilöllisesti tapahtuvasta toiminnasta, mutta myös monipuolisesta perhepainotteisesta kuntoutuksesta, johon usein kuului perheen yhdessäoloa ja yhteistä toimintaa. Alle 11-vuotiaille ei kysymyksiä kuntoutuksesta ja siitä hyötymisestä asetettu, joten lasten kokemuksia koskevat tulokset perustuvat pienempään ryhmään kuin vanhempien vastaavat. Siitä huolimatta tulosten pohjalta voidaan väittää, että perhekuntoutuksessa olisi tärkeää hyödyntää monenlaisia työtapoja yksilöllisten ja perhekohtaisten tarpeiden mukaan. Tämä tarkoittaa toisaalta keskustelua ja yhteistä pohdintaa, toisaalta yhteistä toimintaa ja toiminnallisia kuntoutusmuotoja. Se voi tarkoittaa myös lapsen kohtaamista yksin ilman perheen mukanaoloa, perheen kohtaamista yksikkönä, vanhempien ja lapsen vertaisryhmiä, mutta myös osallistumista lapsen luontaisiin verkostoihin – muun muassa koulun ja päiväkodin toimintaan.

Kiinnostava tulos oli myös se, että tiivis,

keskusteluun ja tukeen perustuva perheyhteys – perheen hyvä koherenssi – ennakoi lapsen perhekuntoutuksesta saamaa suurempaa hyötyä. On todennäköistä, että tällaisessa tilanteessa vanhempien on helpompi asettua tukemaan lastaan myös kuntoutuksen yhteydessä esiin nousevissa asioissa kuin silloin, kun perheen koherenssi on heikompi. Kuntoutuksen toimintakäytännöissä on tärkeää kiinnittää huomiota perheen sisäisiin vahvuuksiin ja tukea niiden positiivista kehitystä (ks. myös Mattus 1999). Keskeiseksi muodostuu monin tavoin perheen toimivuuteen ja eheyteen panostava toiminta- ja kuntoutustapa sekä ongelma- ja voimavaralähtöisen toimintatavan yhdistäminen. Myös perheen lähiverkostojen tuki perhekuntoutuksen aikana näyttää tehostavan koettuja vaikutuksia. Kuntoutukseen kuuluvat matkat ja erilaiset kotitehtävät voivat kuormittaa vanhempia, ja tärkeä asia on kuntoutusprosessin yhteydessä varmistaa arjen sujuvuus ja selvitellä lähituen mahdollisuuksia myös niillä perheillä, joilla sukulaisverkostot puuttuvat.

Perheiden erilaisten tarpeiden huomioon ottamiseksi tarvitaan monipuolisia kuntoutuksen toteutusmuotoja sekä riittävän pitkäkestoisia ja joustavia kuntoutusprosesseja. Kuntoutuksen tarpeen havaitsemiseen ja nopeaan reagointiin on tärkeää kiinnittää huomiota, jotta aktiivinen kuntoutus käynnistyisi riittävän ajoissa. Sekä alkamisajankohta, käytössä olevat resurssit että kuntoutuksen jatkuvuus ovat olennaisia kysymyksiä tulosten saavuttamiseksi.

Yksityisten palveluntuottajien toteuttamassa perhekuntoutuksessa on erityisen tärkeää huolehtia perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstä kuntoutuksen käynnistämisvaiheessa ja


kuntoutussuunnittelussa. Keskeiset lapsen kasvuun ja kehitykseen vaikuttavat toimijat (perheen lisäksi esimerkiksi päivähoito ja koulu) on tärkeää saada mukaan kuntoutuksen suunnitteluun yhteisten käytäntöjen luomiseksi. Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle ja arkeen vaatii hankkeen, lähettävän tahon ja verkoston huolellista yhteistyötä, jotta voidaan sopia seurannasta ja verkostotuen jatkosta kuntoutuksen jälkeen. (Linnakangas ja Lehtoranta 2009, 52–54.)

Käynnissä oleva yhteiskunnallinen muutos asettaa haasteita perheiden toimintakyvylle, mikä tuli esiin kuntoutukseen osallistuneiden perheiden monenlaisina tuen tarpeina. Tässä tutkimuksessa huomattava osa vanhemmista raportoi lapsen ongelmien lisäksi perheen sosiaalisia tai taloudellisia ongelmia, ja pienellä osalla lapsista hankkeet ilmoittivat kuntoutustarpeen keskeiseksi syyksi perheen ongelmat lapsen diagnoosin sijasta. Perheiden mahdollisuudet toimia toiminnallisena yksikkönä ovat löyhentyneet ja vähentyneet. Eri ympäristöjen merkitys lapsen elämässä on muuttunut, sillä lapsi on päivästään suuren osan muualla kuin kotona – päivähoidossa, koulussa tai erilaisissa harrastuksissa – jolloin vanhempien ja kodin osuus lapsen päivästä on vähentynyt. Perheisiin kohdistuu tässä tilanteessa kasvavia vaatimuksia ymmärtää nopeita muutoksia ja reagoida niiden mukaisesti. Muutos koskee keskeisesti perheiden toiminnallista asemaa, ei niinkään roolia ja tehtäviä. Vaikka vanhemmat ovat kasvatustehtävässään saaneet rinnalleen monia eri toimijoita ja aikuisten yhteiskunnallinen asema vanhempina on sen myötä ohentunut, vanhempien rooli ja tehtävä lapsen ensisijaisena kasvattajana on säilynyt, ellei jopa korostunut. Vaikuttaa siltä, että perheisiin

kohdistuvien moninaisten vaatimusten ja perheiden vaikuttamismahdollisuuksien ristiriita on yhä suurempi. (Ks. myös esim. Kääriäinen 2008.)

Toimintaympäristön muutos asettaa haasteita perhekuntoutukselle, varsinkin, kun suomalainen perhekuntoutus on vasta muotoutumisvaiheessa. Perhekuntoutus ei ole vielä saavuttanut vakiintuneita toimintakäytäntöjä, vaan niiden löytämiseksi tarvitaan kehittämistoimintaa. Tilanne ei tässä suhteessa näytä olennaisesti poikkeavan muista maista (vrt. Shepperd ym. 2009; Bloom 2009). Perhekuntoutuksen kehittämishankkeen yhteydessä haastatellut palveluntuottajat pitivät perhekuntoutuksen kehittämistarpeita suurina ja uusien toimintamallien omaksumista haasteellisena. Samoin yksilöllisesti joustavien toimintatapojen kehittämistä pidettiin tärkeänä. (Linnakangas ym. 2010, 44–47.)

Perhekuntoutus kohtaa yksilöllistyvät perheet, joiden kuntoutuksen tarpeet eriytyvät. Perheiden tarvelähtöisen ja yksilölliseen toimintalogiikkaan perustuvan kuntoutuksen tarve on lisääntymässä, sillä tarjontapainotteinen, kiinteämuotoinen perhekuntoutus ei pysty ratkaisemaan perheiden monimuotoisia ongelmia. Tässäkin arvioinnissa kävi ilmi, että ainoastaan osa perheistä ja lapsista hyötyy yhden palvelumallin mukaisista palveluista. Suuri kysymys on, miten perhekuntoutuksen suunnittelijat kykenevät ottamaan huomioon käynnissä olevan yhteiskunnallisen muutoksen.

Tässä tutkimuksessa arviointi oli osa nopealla aikataululla etenevää kehittämishanketta, ja siinä kerättiin tietoa niin lasten vanhemmilta, lapsilta, palveluntuottajilta kuin lapsia kuntoutukseen lähettäviltä tahoilta. Eri toimijat tarkastelivat


kuntoutuksen toimivuutta kokemustensa pohjalta ja erilaisista näkökulmista. Palveluntuottajilta ja lähettäviltä tahoilta saatu tieto liittyi projektin toimintaan yleensä ja toteutuneeseen yhteistyöhön. Kuntoutuksen merkitystä selvitettiin hyödyntämällä vanhempien ja lapsen arvioita lapsen tilanteesta ja arjessa selviytymisestä. Erityisesti lapsen oman kokemuksen tarkastelu toi tutkimukseen tärkeän lisän. Kokonaisuutena arviointimenetelmän etuna oli sen monipuolisuus. Lapsi- ja perhekohtaisessa arvioinnissa pääpaino oli kuitenkin selvästi lapsen tilanteessa ja selviytymisessä, kun taas perhetilanteen ja siinä tapahtuneiden muutosten seuranta jäi kevyeksi eikä perheen yhteistyön toteutumista palveluntuottajan, lähettävän tahon ja koulun tai päivähoidon kanssa selvitetty. Perheen selviytyminen arjessa muodostaa kuitenkin reunaehdot lapsen hyvinvoinnille, ja perhekuntoutuksen kehittämisen yhtenä kohteena on etsiä keinoja perheen arjessa selviytymisen tukemiseksi. Jatkotutkimuksissa olisi tärkeää seurata myös näitä reunaehtoja ja niissä tapahtuvia muutoksia perhekuntoutusprosessin kuluessa.

Tiivistelmä

Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen ta-voitteena oli lapsen ja nuoren toiminta- ja opiskelukyvyn parantaminen ja turvaami-nen sekä yhteistyön tiivistäminen paikallis-ten tahojen, kuten päivähoidon, koulujen, perheneuvoloiden ja sairaanhoitopiirien, kanssa. Yhteensä 1514 lasta ja nuorta per-heineen osallistui vuosina 2005–2008 per-hekuntoutukseen. Tutkimuksessa kuva-taan toteutunutta perhekuntoutusta, siihen

osallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidän odotuksiaan kuntoutukselle. Lisäksi selvi-tetään lapsen oireissa ja käyttäytymisessä tapahtuneita muutoksia perhekuntoutuk-sen aikana, vanhempien kuntoutuksesta saamia voimavaroja ja lasten saamaa apua sekä myönteisiä muutoksia ja koettuja vai-kutuksia ennustaneita tekijöitä. Tiedot ke-rättiin lapsille ja vanhemmille sekä perhe-kuntoutushankkeille ja lapsia kuntoutukseen lähettäville tahoille suunnatuin kyselyin. Lapsen oireissa tapahtuneiden muutosten mittaamiseen käytettiin SDQ-kyselyä. Van-hempien arvioiden perusteella lasten oireet vähenivät lähes kahdella kolmesta, pysyivät ennallaan viidesosalla ja lisääntyivät vajaalla viidenneksellä. Logistisen regressioanalyy-sin avulla tutkittiin kuntoutuksen aikana ta-pahtuneita muutoksia ja perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia ennustaneita tekijöitä. Lapsen oireilun vähenemistä ennustavat vanhempien huoli lapsesta, lapsen oireilun vaikeusaste, kuntoutuksen kesto ja perheen koherenssi. Vanhempien kuntoutuksesta saamia voimavaroja ja lasten saamaa apua ennustavat kuntoutuksen kesto ja toiminta-muoto. Lapset hyötyvät yksilö- ja perhepai-notteisesta kuntoutuksesta ja vanhemmat perheterapeuttisesti ja ryhmätoimintaan painottuneesta kuntoutuksesta. Lähipiiris-tä saatu apu lisää vanhempien voimavaroja. Lasta auttaa, kun vanhemmat saavat kun-toutuksesta voimavaroja. Tulokset osoitta-vat, että kuntoutuksen pitkäkestoisuus ja monenlaisten työtapojen hyödyntäminen on tärkeää. Perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstä tulee huolehtia. Suomalainen perhekuntoutus ei ole vielä saavuttanut vakiintuneita toiminta-


käytäntöjä, ja niiden löytämiseksi tarvitaan kehittämistoimintaa.

Abstract

Evaluation of the practices and effects of psychiatric family rehabilitation for children and adolescents

Introduction: The aims of the psychiatric family rehabilitation arranged by the Social Insurance Institution of Finland were to improve and secure the functioning and learning ability of children and adolescents and to deepen cooperation with local bodies, including day care centres, schools, family counseling centres and health districts. A total of 1,514 children and adolescents and their families took part in family rehabilitation during 2005–2008. The objective of this study was to (1) describe the different forms and practices of rehabilitation intervention, the participants and their expectations on rehabilitation, (2) to evaluate the outcome of rehabilitation using assessments by children and families, and (3) to analyze which factors predicted positive changes in the children’s symptoms and behaviour or benefits given by rehabilitation for children and their parents.

Method: Data was gathered by questionnaires from the children and parents as well as from the rehabilitation projects and organizations that referred the children to rehabilitation. The SDQ questionnaire was used to measure symptoms and behaviour. The factors predicting positive changes in the SDQ and parents’ and children’s perceptions of gained benefits were analyzed using logistic regression analyses.

Results and discussion: According to the parents’ reports, the symptoms decreased in nearly two out of three children. The parents’ concern over the wellbeing of their child, the more severe symptoms, the family coherence, and the duration of rehabilitation predicted the symptom reduction. The parents’ perception of having gained resources from rehabilitation is predicted by the duration of rehabilitation, the form of rehabilitation focusing on family therapy and group activity, and by the social support received from the family and acquaintances. The children’s perception of having gained help from rehabilitation was predicted by the duration of rehabilitation, the form of rehabilitation focusing on individual and family-oriented rehabilitation and by, among other factors, the resources the parents received from rehabilitation. The problems of children and families varied greatly; this emphasizes the need for individualized rehabilitation programs and network-oriented approaches, which may give needed support both to children and the families.

YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijana Lapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksen laitoksella.

PsL Pirjo Lehtoranta toimii tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

YTT Aila Järvikoski toimii kuntoutustieteen professorina Lapin yliopistossa.

YTT, dosentti Asko Suikkanen toimii sosiologian professorina Lapin yliopistossa.


Lähteet

Aaltonen J (2006) Perheterapia psykoterapian

muotona. Duodecim, 122, 722–729.

Aalto-Setälä T, Marttunen M (2007) Nuoren

psyykkinen oireilu – häiriö vai normaalia

kehitystä? Duodecim 123, 207–213.

Almqvist F, Kumpulainen K, Ikäheimo K et al

(1999) Behavioural and emotional symptoms

in 8–9-year-old children. European Child &

Adolescent Psychiatry 8 (4), 7–16.

Bloom EC (2009) The effectiveness of community

support systems and psychosocial rehabilitati-

on services for mentally ill children and their

families. International Journal of Psychosocial

Rehabilitation 14 (1), 4–20.

Bjornstad GJ, Montgomery P (2005) Family thera-

py for attention-deficit disorder or attention-

deficit/hyperactivity disorder in children and

adolescents. Cochrane Database of Systematic

Reviews, Issue 2, Art. No.:CD005042. DOI:

10.1002/14651858. CD005042.pub2.

Cottrell D, Boston P (2002) Practitioner review:

the effectiveness of systemic family therapy for

children and adolescents. The Journal of Child

Psychology and Psychiatry 43, 573–586.

Friis L, Mannonen M, Eirola R (2004) Lasten ja

nuorten mielenterveystyö. Vantaa: WSOY.

Goodman R (1997) The Strengths and Difficulties

Questionnaire: A research note. The Journal of

Child Psychology and Psychiatry 38, 581–586.

Goodman R (2001) Psychometric Properties of the

Strengths and Difficulties Questionnaire. Jour-

nal of the American Academy of the Child and

Adolescent Psychiatry 40, 1337–1345.

Goodman R, Ford T, Corbin T, Meltzer H (2004)

Using the Strengths and Difficulties Questi-

onnaire (SDQ) multi-informant algorithm

to screen looked-after children for psychiat-

ric disorders. European Child & Adolescent

Psychiatry 13 (2), 25–31.

Graves K N, Shelton T L (2007) Family Empower-

ment as a Mediator between Family-Centered

Systems of Care and Changes in Child Func-

tioning: Identifying an Important Mechanism

of Change. Journal of Child and Family Stu-

dies 16, 556–566.

Haarasilta L, Aalto-Setälä T, Pelkonen M, Marttu-

nen M (2000) Nuorten masennus: esiintyvyys,

muut mielenterveyden häiriöt ja terveys-

palvelujen käyttö. Suomen Lääkärilehti 55,

2635–2642.

Heikkinen A (2007) Nuoret lastensuojelun avo-

huollossa – palvelujen ja menetelmien tar-

kastelu. Sosiaali- ja terveysministeriön Sosi-

aalialan kehittämishankkeen lastensuojelun

kehittämisohjelman raportti. Helsinki: Hel-

singin kaupungin sosiaalivirasto, Selvityksiä 1.

[viitattu 11.11.2009]. Saatavissa: <http://www.

sosiaaliportti.fi/File/712507ed-8b61-405c-

b194-812c81f5186a/Nuorten%20avohuolto-

selvitys.pdf>.

Henken T, Huibers MJH, Churchill R, Restifo KK,

Roelofs JJ (2007) Family therapy for depressi-

on. Cochrane Database of Systematic Reviews

2007, issue 3. Art. No.: CD006728. DOI:

10.1002/14651858. CD006728.pub2.

Hurtig J (2003) Lasta suojelemassa. Etnografia

lasten paikan rakentumisesta lastensuojelun

perhetyön käytännöissä. Rovaniemi: Lapin

yliopisto, Acta Universitatis Lapponiensis 60.


James AACJ, Soler A, Weatherall RRW (2005)

Cognitive behavioural therapy for anxie-

ty disorders in children and adolescents.

Cochrane Database of Systematic Reviews

2005, Issue 4. Art. No.: CD004690. DOI:

10.1002/14651858. CD004690.pub2.

Janssens L, Gorter JW, Ketelaar M, Kramer WLM,

Holtslag HR (2009) Long-term health condi-

tion in major pediatric trauma: a pilot study.

Journal of Pediatric Surgery 44, 1591–1600.

Kaikko K (2004) Psyykkisen ja sosiaalisen yhdis-

täminen perhekuntoutuksessa. Mielenter-

veys- ja päihdeongelmaisten lapsiperheiden

perhekuntoutushanke Moppi. Loppuraportti.

Multiprint Oy: Nuorten Ystävät, Raportteja 6.

[viitattu 29.7.2009]. Saatavissa: <http://www.

nuortenyst.fi/nuorten_ystavat_ry/julkaisu-

toiminta/projektien_loppuraportit/psyykki-

sen_ja_sosiaalisen_yhdistaminen_perhekun-

toutuksessa>.

Kela (2005) Moniammatillisen perhekuntoutuk-

sen kehittämishankkeen tarjouspyyntö. Lasten

ja nuorten psykiatrinen kuntoutus – moniam-

matillisen perhekuntoutuksen hankkeet KKL

4§:n mukaisina kehittämishankkeina vuosina

2005–2006.

Kiviniemi L (2008) Psykiatrisessa hoidossa olleen

nuoren aikuisen kokemuksia elämästään ja

elämässä eteenpäin vievistä asioista. Kuopio:

Kuopion yliopisto, Julkaisuja E 150.

Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R,

Haaramo P, Järvikoski A (2008) Effectiveness

of short-term and long-term psychotherapy

on work ability and functional capacity – A

randomized clinical trial on depressive and

anxiety disorders. Journal of Affective Disor-

ders 107, 95–106.

Knekt P, Lindfors O ed. (2004) A Randomized

Trial of the Effect of Four Forms of Psychot-

herapy on Depressive and Anxiety Disorders.

Design, Methods, and Results on the Effecti-

veness of Short-Term Psychodynamic Psychot-

herapy and Solution-Focused Therapy During

a One-Year Follow-Up. Helsinki: The Social

Insurance Institution, Studies in social securi-

ty and health, vol. 77.

Koskelainen M (2008) The Strengths and Difficul-

ties Questionnaire. Among Finnish School-

Aged Children and Adolescents. Turku: An-

nales Universitatis Turkuensis D 809.

Koskelainen M (2009) Child Behaviour Checklist

vs. Strengths and Difficulties Questionnai-

re. Power Point Helsinki 21.4.2009. [viitattu

14.5.2009]. Saatavissa: <http://www.lpsy.org/

bin/A456KOSKELAINEN_HO.pdf>.

Koskelainen M, Sourander A, Vauras M (2001)

Self-reported strengths and difficulties in a

community sample of Finnish adolescents.

European Child & Adolescent Psychiatry 10,

180–185.

Kumpulainen K (2004) Epidemiologia ja häiri-

öiden jatkuvuus. [Häiriöiden esiintyminen,

luokittelu ja tutkiminen] Teoksessa Moilanen

I, Räsänen E, Tamminen T, Almqvist F, Piha J,

Kumpulainen K, toim. Lasten- ja nuorisopsy-

kiatria. Jyväskylä: Duodecim 130–141.

Kääriäinen A (2008) Muuttuva ja muuttumaton

vanhemmuus. Esitelmä 43. Valtakunnalliset

Lastensuojelupäivät 7.–8.10.2008 Jyväskylä.

[viitattu 1.11.2010]. Saatavissa: http://www.

lskl.fi/files/142/Muuttuva_ja_muuttumaton_

vanhmmuus_AinoKaariainen.pdf.


Linnakangas R, Lehtoranta P (2009) Lapset ja

nuoret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisen

perhekuntoutuksen kehittämishankkeen arvi-

oinnin osaraportti. Sastamala: Kela, Sosiaali-

ja terveysturvan selosteita 69.

Linnakangas R, Lehtoranta P, Järvikoski A, Suik-

kanen A (2010) Perhekuntoutus puntarissa.

Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen ke-

hittämishankkeen arviointi. Sastamala: Kela,

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 109.

Martin M, Notko T, Järvikoski A (2009) Kuntou-

tuksen toteutus, hyödyt ja vaikutukset. Teok-

sessa Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K,

toim. Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita

vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntou-

tuksesta. Helsinki: Kuntoutussäätiö, Tutki-

muksia 80, 258–279.

Mattus M-R (1999) Perhelähtöinen arviointi:

Haastattelumenetelmä interventiona HMI.

Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, Erityispedago-

giikan laitos, Opetusmateriaali 11.

Nordling E (2007) Ruvettiin pitämään ihmisenä

– Vastuutasojärjestelmässä kuntoutettujen

skitsofreniapotilaiden kuntoutumisreitit, hoi-

topalvelujen käyttö ja psykososiaalinen hyvin-

vointi. Tampere: Tampereen yliopisto, Acta

Universitatis Tamperensis 1245.

Obel C, Heiervang E, Rodriguez A et al (2004) The

Strengths and Difficulties Questionnaire in the

Nordic countries. European Child & Adoles-

cent Psychiatry 13 (2), 32–39.

O’Kearney RT, Anstey K, von Sandern C, Hunt A

(2006) Behavioural and cognitive-behavioural

therapy for obsessive-compulsive disorder

(OCD) in children and adolescents. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2006, Issue

4. Art. No:CD004856.DOI:10.1002/14651858.

CD004856.pub2.

Puustinen-Korhonen A, Pösö T (2010) Toteutuuko

oikeus pysyviin kasvuolosuhteisiin? Puheen-

vuoro lastensuojelun vaikuttavuudesta. Lap-

siasiainvaltuutetun toimisto, Lastensuojelun

Keskusliitto, Suomen Kuntaliitto: Lapsiasian-

valtuutetun toimiston julkaisuja 3.

Pönkkö M-L (2005) Erityisoppilaan psykiatrinen

hoitoketju. Hoitoketjun tarpeen ja toiminnan

monitahoarviointi. Oulu: Oulun yliopisto,

Acta Universitatis Ouluensis, Series D 867,

Medica.

Pönkkö M-L, Ebeling H, Taanila A, Linna S-L,

Moilanen I (2002) Psychiatric disorders of

children and adolescents – a growing problem

at school. International Journal of Circumpo-

lar Health 61, 6–16.

Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, Pekonen

M, Marttunen M (2001) Nuorten ahdistunei-

suushäiriöt. Duodecim 117, 1225–1232.

Rissanen P (2003) Sosiaalinen työkyvyttömyys:

peruspalvelujen suursyömäri ja inhimillinen

tragedia – pelastaako Kela? Esitelmä Työlli-

syysforum, Mauno Koivisto -keskus, Turku

13.10.2003. [viitattu 10.11.2009]. Saatavissa:

<http://www.aedu.sakky.fi/tyopolku/verkosto/

turkuforum03/Rissanen-Kela.pdf>.

Rousu S (2007) Lastensuojelun tuloksellisuu-

den arviointi organisaatioissa. Näkymätön

tuloksellisuus näkyväksi. Helsinki: Suomen

Kuntaliitto, Tampereen yliopisto, Acta Elec-

tronica Universitatis Tamperensis 682. [viitat-

tu 11.11.2009]. Saatavissa: <http://acta.uta.fi/

pdf/978-951-44-7174-2.pdf>.

Salmi E-L (2008) The Family School: The Impact

of a Group Training Programme on Overac-

tive Hard-to-Manage Preschool Children and

Their Parents. Åbo: Åbo Akademi.


Salminen JK (2002) Psykiatrisen kuntoutuksen

vaikuttavuus. Teoksessa Aalto A-M; Hurri H;

Järvikoski A. ym. Kannattaako kuntoutus?

Asiantuntijakatsaus eräiden kuntoutusmuo-

tojen vaikuttavuudesta. Saarijärvi: Stakes,

Raportteja 267, 109–124.

Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koi-

visto A-M, Saarinen S (2000) Sairaalasta

yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta

kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapoti-

laan elämään ja hoitotilanteeseen. Saarijärvi:

Stakes, Raportteja 248.

Seikkula J, Rautiainen E-L, Wahlbäck J-C (2005)

Oliko Tolstoi sittenkään väärässä: perhetera-

pian tuloksellisuudesta. Perheterapia 21 (3),

6–13.

Shepperd S, Doll H, Gowers S, James A, Fazel M,

Fitzpatrick R, Pollock J (2009) Alternatives to

inpatient mental health care for children and

young people. Cochrane Database of Systema-

tic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006410.

DOI: 10.1002/14651858.CD006410.pub2.

Sourander A, Jensen P, Davies M et al (2007) Who

is at greatest risk of adverse long-term out-

comes? The Finnish from a boy to a man study.

Journal of the American Academy of Child

and Adolescent Psychiatry 46, 1148–1161.

Stengård E (2005) Journey of hope and despair.

The short-term outcome in schizophrenia and

the experiences of caregivers of people with

severe mental disorder. Tampere: University

of Tampere, Acta Universitatis Tamperensis

1066.

Wendt L von (2001) Lastenneurologinen kuntou-

tus. Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P,

Vilkkumaa I, toim. Kuntoutus. Helsinki: Duode-

cim, 398–411.

Westman R, Haverinen R, Ristikartano V, Koi-

visto J, Malmivaara A (2005) Perheinterventi-

oiden vaikuttavuus. Helsinki: Stakes, FinSoc

Arviointiraportteja 5.


Asko Suikkanen, Jari Lindh ja Ritva Linnakangas

Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyyseläkkeelle?

Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden henkilöiden asema

työmarkkinoilla vuosina 1998–2006

Johdanto

Kuntoutuksella, ja erityisesti ammatilli-sella kuntoutuksella, on eri aikoina pyritty säätelemään työmarkkinoiden toimintaa ja dynamiikkaa (Suikkanen & Jokinen 1993; Järvikoski 1994). Kuntoutuksen tavoitteita ja toimintamalleja on pyritty suuntaamaan taloudellisten ja yhteiskuntapoliittisten suh-danteiden mukaan. Kuntoutusta on ohjannut sen toiminta erityisesti työvoiman sääntely-järjestelmänä, milloin pyrkien työvoiman riittävään saantiin, milloin ohjaamaan väkeä työvoiman ulkopuolelle. Kuntoutukselle on ollut leimallista funktionaalinen yhteistyö eläkejärjestelmän kanssa. Suomalaisen am-matillisen kuntoutuksen kenttä muodostuu useiden eri työ-, sosiaali- ja eläkepoliittis-ten organisaatioiden rahoittamasta, useilla eri toimenpiteillä toteutetuista ja erilaisille kohderyhmille eri kriteerein suunnatusta epäyhtenäisestä ja osin päällekkäisestä ko-konaisuudesta. Asiakasmääriltään suurin ammatillisen kuntoutuksen toteuttaja on

työhallinto. Tätä seuraavat Kela, työeläkeva-kuuttajat ja liikenne- ja tapaturmavakuutta-jat. Tämä tutkimus kohdistuu asiakkaisiin, jotka ovat olleet Kelan vajaakuntoisten am-matillisen kuntoutuksen kohteena.

Viime aikoina kuntoutuspolitiikan suuntaamisessa on korostunut kuntoutuk-sen roolin vahvistaminen ja vaikuttavuu-den parantaminen työurien pidentämiseksi (STM:n selvityksiä 2009:10; Notkola 2010). Yksi työurien lyhentymiseen keskeisesti vaikuttava tekijä on aktiivisessa työiässä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien suuri määrä. Vuonna 2008 työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkkeelle siirryttiin keski-määrin 52,2 vuoden ikäisenä (Pensola ym. 2010). Myös OECD:n raportissa (2008) kiinnitettiin huomiota suureen työikäisten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien mää-rään. Yhteiskuntapolitiikan näkökulmasta ammatillisella kuntoutuksella on kasvava merkitys työelämään integroinnissa, työuri-en pidentämisessä ja sitä kautta eläkemeno-

T I E T E E L L I N E N A R T I K K E L I


jen vähentämisessä. Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksia

työmarkkinoille pääsyyn ja suhdetta työky-vyttömyyseläkkeelle siirtymiseen on tutkittu kansainvälisestikin paljon viime vuosikym-meninä (Berkowitz 1988; Dean ym. 1999; Høgelund & Holm 2006). Empiiriset tulok-set antavat ristiriitaisen kuvan ammatillisen kuntoutuksen hyödyistä ja työllisyysvaiku-tuksista (Høgelund & Holm 2006, 3). Yhtääl-tä kustannus-hyötyanalyyseissa on todettu, että ammatillisen kuntoutuksen hyödyt sil-loin, kun asiakas pääsee palkkatyöhön, ylit-tävät kuntoutukseen sijoitutut menot. Toi-saalta ammatillisen kuntoutuksen hyötyihin ja tuloksellisuuteen liittyy voimakas valikoi-tuminen liittyen kuntoutujien aikaisempiin resursseihin ja saatuihin kuntoutustoimen-piteisiin ja niihin liittyviin kriteereihin. Suomessa ammatillisen kuntoutuksen vai-kuttavuuteen liittyvä tutkimustieto osoittaa, että kuntoutusmallit, joissa ammatillinen kuntoutus yhdistyy suoraan työelämään, ovat vaikutuksiltaan tehokkaampia kuin pel-kästään kuntoutujaa valmentavat ja ohjaavat mallit (Järvikoski 2002).

Tarkastelemme tässä artikkelissa Kelan ja Tilastokeskuksen rekisteriaineistoihin pohjautuen Kelan vajaakuntoisten amma-tillisessa kuntoutuksessa olleiden tilanteita ennen ja jälkeen kuntoutuksen. Tutkimusky-symyksinä ovat 1) minkälaisia vajaakuntois-ten ammatillisia kuntoutuspalveluja henkilöt ovat saaneet ja 2) miten henkilöiden asema työmarkkinoilla on muuttunut. Seuraamme pitkittäisaineistojen avulla Kelan vajaakun-toisten ammatillisessa kuntoutuksessa ollei-den työvoimaan kuulumista ja työkyvyttö-myyseläkkeelle siirtymistä. Tässä mielessä

näkökulmamme on rajatumpi kuin viimeai-kaisissa Kelan kuntoutuksen (Lind ym. 2007; Lind ym. 2009) ja työeläkekuntoutuksen (Gould ym. 2007; Pensola ym. 2010; Saarnio 2009) toimintaa käsittelevissä rekisteriselvi-tyksissä. Pohdimme myös, millaisena Kelan vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteiden merkitys näyttäytyy suh-teessa kuntoutujien työmarkkina-asemiin ja millaisia strategisia suuntauksia toteu-tetussa kuntoutuspolitiikassa on nähtävis-sä. Korvaamme ilmaisun ”vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus” jatkossa monessa yhteydessä ilmaisulla ”ammatillinen kuntou-tus” luettavuuden keventämiseksi.

Aineisto

Aineisto on muodostettu Kelan ja Tilas-tokeskuksen rekisteritietojen avulla, jol-loin seurataan samoja henkilöitä ennen kuntoutusta (1998), kuntoutuksen aikana (1999–2002) ja useita vuosia kuntoutuksen päättymisen jälkeen (2003–2006). Aineisto kerättiin siten, että Kansaneläkelaitos poimi tutkimukseen ensin henkilöt, joilla oli ollut jokin vajaakuntoisten ammatillinen kun-toutustoimenpide vuosina 1998–2002, eikä henkilö ollut vuoden 2002 jälkeen seuranta-aikana kuntoutustoimenpiteiden piirissä. Ti-lastokeskus muodosti kohdejoukosta 80 %:n otoksen. Yhteensä aineiston kohdejoukkoon kuului tällöin 17 627 henkilöä. Kun koh-dejoukosta poistettiin vuosina 1998–2002 maasta pois muuttaneet ja kyseessä olevina vuosina kuolleet, jäi kohdejoukon kooksi 17 254 henkilöä. Kun kohdejoukosta edelleen poistettiin ne, joilla oli jokin kuntoutustoi-menpide (vajaakuntoisten ammatillinen


kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, harkinnanvarainen kuntoutus) vuonna 1998, jäi aineiston tutkimusjoukon kooksi 10 371 henkilöä. Aineistoon tulevil-la henkilöillä ei ollut Kelan kuntoutustoi-menpiteitä vuonna 1998. Heistä jokainen osallistui ainakin Kelan ammatilliseen kun-toutukseen vuosina 1999–2002 eripituisin ajanjaksoin. Vuodesta 2003 lähtien he eivät enää olleet enää Kelan rahoittamassa kun-toutuksessa. Tavoitteena oli muodostaa mahdollisimman yhdenmukainen ammatil-lisen kuntoutusasiakkuuden tutkimusjoukko 2000-luvun alusta ennen vuoden 2005 kun-toutuslainsäädännön uusimista . Analyysissa vertaamme tutkimuksemme tuloksia Lindin ym. (2007 ja 2009) tutkimuksiin, joissa on käytetty laajempia Kelan kuntoutusaineisto-ja, esimerkiksi kaikkien vuonna 2002 Kelan kuntoutuksen päättäneiden tietoja, ja Kelan yleisten kuntoutustilastojen tietoja.

Ammatilliseen kuntoutukseen valikoituminen ja kuntoutus-asiakkuuden muodostumisen kriteerit

Ammatillisen kuntoutuksen tutkimus-joukon (N = 10 371) enemmistö oli naisia (54,6 %) kuten Lindin ym. (2007) tutki-muksessakin. Tutkimusjoukko oli aineiston valikoitumisen johdosta ikärakenteeltaan erilainen ja keski-iältään selvästi nuorempi kuntoutuksen alkaessa kuin Kelan rekisteri-seurantaselvityksessä. Tässä iän keskiarvo oli 41,6 vuotta ja alle 45-vuotiaita lähes puolet, kun Lindin ym. (2007, 19) selvityksessä iän keskiarvo oli 44,9 vuotta. Tutkimusjoukko oli keski-iältään nuorempaa kuin työeläke-

kuntoutujat keskimäärin vastaavana ajan-kohtana (44 vuotta). Tutkimusjoukkoon ei kuulunut lainkaan kuntoutuksen alkaessa yli 55-vuotiaita, koska rajasimme tarkas-telun koko seuranta-ajan aktiivisessa työi-ässä oleviin henkilöihin. Seurantavuoteen 2006 mennessä kukaan tutkimusjoukkoon kuuluvista ei ennättänyt täyttää 60 vuotta. Kelan ammatillisen kuntoutuksen selkeitä asiakkuuksia (kuntoutuksen alkamisen ja päättymisen prosessia, jossa ei ole katkoksia tai toimenpiteiden toistumista) voidaan vuo-situhannen vaihteen aikoihin pitää työmark-kinoilla selviytymisen kannalta relevanttei-na, koska tutkimusjoukkoon kuuluvilla oli kuntoutuksen päättymisen jälkeistä työuraa potentiaalisesti jäljellä vielä 10–35 vuotta.

Tutkimusjoukon koulutustaso oli suh-teellisen korkea: lähes puolet (47,8 %) oli suorittanut keskiasteen tutkinnon ja vain 35,4 % ei ollut suorittanut mitään perusas-teen jälkeistä tutkintoa. Myös kuuluminen työvoimaan ennen kuntoutuksen alkamis-ta erosi huomattavasti Lindin ym. (2007, 19) saamista tuloksista. Ammatillisen kun-toutuksen asiakkaista kuului vuonna 1998 työvoimaan 84,2 % ja työssä oli kaksi kol-masosaa (66,3 %), kun Lindin ym. tutki-muksessa vastaavat luvut olivat 50,5 % ja 44,0 %. Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivat ennen kuntoutusta (vuonna 1998) selvästi paremmin kiinnittyneitä työmarkkinoille kuin jopa työeläkekuntoutujat samana ajan-kohtana. Salmisen (2009, 10) selvityksen mukaan vielä vuoteen 1996 asti myönteisen kuntoutuspäätöksen saaneista yli puolet oli eläketaustaisia.

Tutkimusjoukon luonne oli tietyssä mie-lessä erityinen suhteessa Kelan vajaakuntois-


ten ammatillisen kuntoutuksen tavoitteelli-seen kohdejoukkoon, eli henkilöihin, joiden kytkös työmarkkinoihin on heikompi kuin esimerkiksi työeläkekuntoutujilla. Institutio-nalisoitunut eläketilanne oli vain runsaalla neljällä prosentilla, kun Lindin ym. tutki-muksessa kuntoutushakemuksen vaiheessa eläkkeellä oli 19 %. Invaliditeettiprosentti oli tutkimusjoukkoon kuuluvista 12 %:lla. Sel-västi työssäkäyntiä haittaavan sairauden tai vamman merkitys oli harvalla suuri ennen kuntoutusprosessin alkamista. Tutkimus-joukkoon kuuluvat olivat kuntoutusproses-sin alkaessa suhteellisen nuoria, kohtuullisen hyvän koulutustason suorittaneita ja selvästi työvoimassa ja työelämässä mukana olevia.

Kelan ammatillisen kuntoutuksen toimeenpano

Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivat saaneet Kelan rahoittamia vajaakuntoisten amma-tillisen kuntoutuksen palveluita vuosina

1999–2002. Heistä selvästi suurin osa, 83 %, oli osallistunut pelkästään vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen. Vain 17 % oli saanut vajaakuntoisten ammatillisen kun-toutuksen lisäksi Kelan vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ja/tai harkinnan-varaista kuntoutusta (Taulukko 1).

Tarkasteltaessa vajaakuntoisten ammatil-lista kuntoutusta toimenpiteittäin suurin osa tutkimusjoukkoon kuuluneista oli osallistu-nut yhteen toimenpiteeseen. Toimenpiteinä korostuivat toisaalta kuntoutustutkimukset, kuntoutustarveselvitykset ja työkokeilut sekä toisaalta Tyk-toiminta (Taulukko 2).

Tulos on samansuuntainen Lindin ym. (2007, 28) tulosten kanssa. Kyseisessä sel-vityksessä 71 %:lle oli toteutettu ainoastaan yksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpi-de. Sekä tämän tutkimuksen että Lindin ym. (2007) tulosten perusteella voidaan vetää se tulkinta, että Kelan rahoittama vajaakun-toisten ammatillinen kuntoutus ei näyttäi-si muodostavan asiakastasolla tietoisesti

Kuntoutuspalvelu vuosina 1999–2002 Naiset Miehet Yhteensä %

Yksi kuntoutuspalvelu 4 712 3 881 8 593 82,9

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus 4 712 3 881 8 593

Kaksi eri kuntoutuspalvelua 947 828 1 775 17,1

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntou-tus & vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus

5 6 11

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus & harkinnanvarainen kuntoutus

942 822 1 764

Kolme eri kuntoutuspalvelua 1 2 3 0,0

Vajaakuntoisten amm. kunt. & vaikea-vamm. lääk. kunt. & harkinnanvarainen kuntoutus

1 2 3

YHTEENSÄ 5 660 4 711 10 371 100,0

Taulukko 1. Kuntoutuspalveluja saaneet vuosina 1999–2002.


suunniteltua kuntoutumisen etenemiseen perustuvaa toimenpiteiden ketjua tai jouk-koa, vaan se rakentuu pääosin yksittäisistä toimenpiteistä. Kuntoutus on luonteeltaan toimenpidekeskeistä eikä kuntoutumis- tai prosessikeskeistä toimintaa. Toimenpiteet painottuvat selvittelyihin ja kokeiluihin, eivätkä esimerkiksi ammatilliseen koulu-tukseen tai uudelleenkoulutukseen ja sen kautta tähtäävään ammatin tai työpaikan vaihdokseen ja uudelleentyöllistymiseen. Tutkimusjoukon osalta korostuivat Lindin ym. tutkimusta enemmän ammatillisessa kuntoutuksessa kuntoutusprosessin alku-vaiheeseen liittyvät kuntoutustutkimukset, kuntoutustarveselvitykset ja erilaiset kokei-lut (tässä 55,7 % vs. 18,3 %). Tyk-toiminta, jossa perusidea on työpaikan yhteydessä toteutuvat työkykyä parantavat toimet, oli toiseksi yleisin vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpide (tässä 32,8 % vs. 42,6 % Lind ym. 2007, 28).

Ammatillisten kuntoutustoimenpitei-den kohdentumisessa oli useita merkittäviä piirteitä. Eri toimenpiteisiin osallistuneet erosivat huomattavasti ja suurelta osin tar-koituksenmukaisesti iän, koulutuksen ja vamman/sairauden vakavuuden mukaan (Taulukko 3). Esimerkiksi peruskoulutuk-seen ja opiskeluun oli osallistunut nuoria, vähän koulutusta saaneita. Tyk-toimintaan osallistuneet olivat selkeästi valikoituneita muilla perusteilla. Kaksi kolmasosaa oli naisia, hyvin koulutettuja ja lievästi sairai-ta/vammautuneita. Suurin osa niistä am-matillisen kuntoutuksen asiakkaista, jotka olivat osallistuneet erilaisiin selvityksiin ja kokeiluihin, olivat parhaassa työiässä olevia, 25–44-vuotiaita (51 %). Heistä merkittävä osa myöhemmin esiin tulevien tutkimus-tulosten mukaan on siirtynyt työkyvyttö-myyseläkkeelle.

Taulukko 2. Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus (1999–2002) toimenpiteittäin.

Toimenpide Henkilöä %

Ammatillinen koulutus tai valmennusopiskelu*työhönvalmennusTyk-toimintaammatilliset kuntoutuskurssitselvittelyt, kokeilut**muu kuntoutustoimenpide***

639485

3 403321

5 77467

6,24,7

32,83,1

55,70,6

Avustus elinkeinon, ammatin harjoittamiseen 86 0,8

Peruskoulutus, pohjakoulutus 35 0,3

Vaikeavammaisten apuvälineet**** 58 0,6

* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoi-minta*** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus**** = vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet


Ammatillisen kuntoutuksen jälkeiset siirtymät

Ammatillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeiset työmarkkina-asemavaihdokset ja muut sosiaalis-taloudellisessa tilanteessa tapahtuneet muutokset olivat kuntoutujan aikaan ja paikkaan sidottuja positiomuutok-sia, joista käytetyt rekisteriaineistot kertoivat lähinnä muutosten institutionaalisesta rea-lisoitumisesta. Status- tai positiomuutoksia ei voida suoraan tulkita tietyn kuntoutuk-sen vaikutuksina tai vaikuttamattomuutena, vaan ne olivat myös yhteydessä kuntoutuk-seen valikoitumisen ilmiöiden, kuntoutu-jan lähtötilanteen, kuntoutuksen sisältöjen, ajankohdan erityisyyden, yksilön ikääntymi-sen ynnä muiden kontekstuaalisten tekijöi-den kanssa. Tulkitsimme kuntoutuksen jäl-keiset yksilöiden tilanteiden ja positioiden muutokset ainoastaan osin Kelan ammatil-lisesta kuntoutuksesta johtuvina, jo pelkäs-tään kuntoutustoimenpiteiden rajallisuuden vuoksi. Useat tutkimusjoukkoon kuuluvat henkilöt olivat myös muiden yhteiskunta-poliittisten järjestelmien ja tukimuotojen

piirissä samaan aikaan, minkä erottaminen ei ole ollut mahdollista.

Lindin ym. (2007) tutkimuksessa Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneiden kuntoutuksen alkamista edeltävät työssä-käynti- ja taustatiedot on saatu kuntoutus-hakemuksesta. Tutkimuksessamme tiedot henkilöiden työmarkkina-asemasta ja sosi-aalis-taloudellisesta tilanteesta ennen kun-toutuksen alkamista ovat Tilastokeskuksen pitkittäisseurannasta pidemmältä ajalta en-nen kuntoutuksen alkamista, vuosilta 1997 ja 1998. Lindin ym. tutkimuksessa kaikista kuntoutusasiakkaista ennen kuntoutusta työssä oli 44 % ja työttömänä 6,5 %. Tässä tutkimuksessa vuonna 1997 tutkimusjouk-koon kuuluvista työssä oli 62 % ja työttömä-nä 16 % eli työvoimaan kuuluvia oli yhteen-sä 78 %, mikä on huomattavasti enemmän kuin Lindin ym. (2007) raportissa. Vuonna 1998 tutkimusjoukkoon kuuluvista työllisiä oli 66 % ja työttömiä 18 %. Koko maassa yleinen (15–64-v.) työllisyysaste vuonna 1998 oli 64,1 % ja työttömyysaste 11,4 % ja 15–54-vuotiailla työikäisillä vastaavat osuu-

Taulukko 3. Eri kuntoutustoimenpiteisiin osallistuneiden taustatietoja vuonna 1998.

Toimenpide Naisia

(%)

Keski-ikä Ei perusast. jälk. koul.

(%)

Invpros.30–100

(%)

Opiskelu (n=639) 51,5 27,8 44,4 19,1

Työhönvalmennus (n=485) 47,2 33,2 33,2 20,8

Tyk-toiminta (n=3 403) 66,9 47,1 28,3 6,3

Ammatilliset kuntoutuskurssit (n=321) 60,7 38,7 28,0 23,7

Selvittelyt, kokeilut (n=5 774) 48,2 40,7 39,0 13,1

Muu kuntoutustoimenpide (n=67) 44,8 39,0 31,3 13,4

Avustus elinkeinon, ammatin harj. (n=86) 32,6 40,0 33,7 17,4

Peruskoulutus, pohjakoulutus (n=35) 51,4 21,1 77,1 40,0

Vaikeavammaisten apuvälineet (n=58) 48,3 36,1 25,9 44,8


det olivat 69,1 % ja 11,3 % (Tilastokeskus, Työvoimatutkimus). Tutkimusjoukon työs-säkäynti oli yleisempää kuin työikäisen väes-tön (15–64-vuotiaat) keskimäärin ja samoin työttömyysaste oli selvästi korkeampi. Alle 55-vuotiaaseen työikäiseen väestöön verrat-tuna heidän työssäkäyntinsä oli kuitenkin vähäisempää.

Ammatillisen kuntoutuksen jälkeiset tilanteet ovat tutkimusjoukkoon kuuluvilla samansuuntaisia kuin Lindin ym. (2007, 36–39) tutkimuksessa. Lindin ym. tutkimukses-sa vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuk-sen päättämisen (2002) jälkeisenä toisena vuonna (2004) työssä olleiden osuus oli 43 % ja tässä 46 %. Ammatillinen kuntoutus päät-tyi tässä vuosina 1999–2002 yksilöllisesti ja siten osalla oli vuonna 2002 kuntoutuksen päättymisestä kulunut enemmän kuin kak-si vuotta. Seurannan lopussa vuonna 2006 työvoimaan kuului 56 % tutkimusjoukon asiakkaista. Työvoimaan kuuluvien osuus ammatilliseen kuntoutukseen osallistuneista väheni lähes 30 prosenttiyksiköllä 84,5 %:sta 56 %:iin vuodesta 1998 vuoteen 2006 (Tau-lukko 4). Osin tämä kehitys liittyy tutkimus-joukkoon kuuluvien ikääntymiseen, mutta suurimmalta osin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen. Työkyvyttömyyseläkkeellä oli ennen ammatillisen kuntoutuksen alkamis-ta vuonna 1998 400 henkilöä (4 %) ja vä-

hintään kolmantena vuonna kuntoutuksen päätymisen jälkeen vuonna 2005 yhteensä 3 536 henkilöä (35,2 %) (Taulukko 4). Tau-lukossa 4 on seurattu yhteensä 10 052 tutki-musjoukkoon kuuluvan henkilön tilanteita, mihin henkilömäärään päästiin, kun koko tutkimusjoukosta (N = 10 371) poistettiin seurantavuosina 2003–2006 kuolleet.

Merkittävin siirtymä ammatillisen kuntoutuksen jälkeen ovat olleet siirtymät työllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyt-tömyyseläkkeelle. Työkyvyttömyyseläkkeel-le siirtyminen on merkittävä havainto ja se voidaan ymmärtää työmarkkinaposition institutionaalisena ratkaisuna, mikäli se on taloudellisesti myös kohtuullinen ratkaisu. Se edustaa kansallista yhteiskuntapoliittis-ta valintaa, jossa vajaakuntoisia siirretään pois työvoimasta työkyvyttömyyseläkkeelle ilman työvoima- ja kuntoutuspolitiikan toi-mintatapojen kehittämistä (vrt. OECD 2008, 24–25). Syinä Kelan ammatillisen kuntou-tuksen jälkeiseen huomattavaan työkyvyttö-myyseläkkeelle siirtymiseen voidaan mainita ensinnäkin kuntoutuksen käynnistyminen suhteellisen myöhään suhteessa terveydellis-ten ongelmien kehittymiseen (syynä tiukka kuntoutustarvearviointi), moniongelmai-suus ja pitkälle edenneet työkykyongelmat verrattuna käytettyjen kuntoutustoimen-piteiden vähäisyyteen. Huomattava osa

1998 2003 2004 2005 2006 SeurantaN

Työvoimaan kuuluminentyöllinentyötön

84,566,917,6

60,348,012,3

58,146,311,8

57,245,511,7

55,945,410,5

10 052

Työkyvyyttömyyseläke 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052

Taulukko 4. Työvoimaan kuuluminen ja työkyvyttömyyseläkkeellä oleminen ennen ammatillista kuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.


tutkimusjoukkoon kuuluvista oli päässyt kuntoutustarveselvitysten jälkeen suoraan työkyvyttömyyseläkkeelle, mikä osittain se-littänee kuntoutustoimenpiteiden vähäistä määrää asiakastasolla.

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli pienentänyt sekä työllisten osuut-ta (noin 67 %:sta runsaaseen 45 %:iin) noin 20 prosenttiyksiköllä, työvoiman ulkopuo-lella olemista noin neljällä prosenttiyksiköl-lä ja vähentänyt työttömänä olevien määrää selvästi (noin seitsemällä prosenttiyksiköl-lä). Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen on tapahtunut tutkimuksen seurantajak-solla 1998–2006 pääsääntöisesti kuntou-tustoimenpidejakson (vuosina 1999–2002) aikana. Siirtymisiin työvoimasta vajaakun-toisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen erityisesti työkyvyttömyyseläkkeelle sisältyy monia huomionarvoisia tendenssejä ja yh-teisöllisen ryhmävalikoitumisen piirteitä.

Miesten työvoimaosuus oli vajaakun-toisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeisinä seurantavuosina vuosittain noin 10 prosent-tiyksikköä alhaisempi kuin naisten ja suku-puolten välinen työvoimaan osallistumisen ero oli selvästi kasvanut kuntoutusta edeltä-neeseen ajankohtaan verrattuna (Taulukko 5). Iän merkitys työvoimaan kuulumisessa väheni, mitä kauemmin oli kulunut kuntou-tuksen päättymisestä, ja ikäryhmien väliset erot olivat vähäisiä seurannan päättyessä. Koulutustason ja työvoimaan kuulumisen välinen yhteys oli selkeä jo ennen kuntou-tuksen alkamista ja erot koulutustasojen vä-lillä vielä kasvoivat vajaakuntoisten amma-tillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Niiden, jotka olivat suorittaneet enemmän

kuin keskiasteen tutkinnon, työvoimaosuus säilyi useana vuonna kuntoutuksen jälkeen korkeana. Vähintään ylemmän korkeakoulu-tutkinnon suorittaneiden työvoimaosuus oli suunnilleen samansuuruinen kuin yleinen (15–64-v.) työvoimaosuus (74,7 %) vuonna 2006, mutta kuitenkin alhaisempi kuin alle 55-vuotiaan työikäisen väestön työvoima-osuus (78,9 %) (Tilastokeskus, Työvoima-tutkimus).

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vastaa suurimmalta osin käänteisesti edellä mainittuja tendenssejä ja tilanteiden kehit-tymistä. Miesten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli yleisempää kuin naisten (miesten seurantakauden lopussa 41 % ja naisten 31 %) (Taulukko 6). Ikäryh-mien väliset erot työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisessä eivät olleet yhtä suuret ja selke-ät kuin sukupuolten ja koulutustasojen mu-kaan esiintyvät erot. Kuntoutuksen jälkeinen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen näytti painottuvan enemmän miehiin kuin naisiin, enemmän yli 40-vuotiaisiin kuin nuorempiin ja selkeämmin vähän koulutettuihin kuin korkea-asteen tutkinnon suorittaneisiin.

Tulokset olivat varsin yhdensuuntaisia Lindin ym. (2007, 36–40) tulosten kanssa. Työvoimaan kuuluvien osuus pieneni seu-rantakauden pidentyessä ja tutkimusjouk-koon kuuluvien ikääntyessä. Seurannan lopussa vuonna 2006, eli useita vuosia va-jaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeen, työlliseen työvoimaan kuului 45,4 % ja työttömään työvoimaan 10,5 %. Työkyvyttömyyseläkkeellä oli vuon-na 2005, jolta viimeisin työkyvyttömyyselä-ketieto on saatavissa, runsaat 35 %.


Taulukko 5. Työvoimaan kuuluvien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennen ammatillista kuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.

1998 2003 2004 2005 2006 SeurantaN

Miehet 83,1 54,3 52,1 51,7 50,7 4 492

Naiset 85,5 65,2 63,0 61,7 60,1 5 560

Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052

16–29-v. 52,3 47,7 49,2 50,8 51,7 1 259

30–39-v. 79,1 57,6 56,4 58,1 58,4 1 885

40–49-v. 90,7 62,0 59,3 57,9 56,3 5 054

50 v. – 94,8 67,3 62,8 58,8 55,2 1 854

Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052

Ei perusast. jälk. koul. 79,4 53,1 50,6 49,6 47,6 3 558

Keskiaste 85,7 60,6 58,3 57,5 57,0 4 804

Alin korkea-aste, al. korkeakoul. 91,2 74,0 73,2 72,0 69,5 1 427

Väh. yl. korkeakouluaste 92,4 79,1 75,7 74,9 74,4 263

Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052

Taulukko 6. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennen ammatillista kuntoutusta ja vähintään 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.

1998 2003 2004 2005 SeurantaN

Miehet 4,7 35,6 38,9 40,6 4 492

Naiset 3,4 25,7 28,3 30,8 5 560

Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052

16–29-v. 10,4 27,4 29,0 30,8 1 259

30–39-v. 6,3 29,7 30,8 32,5 1 885

40–49-v. 2,6 31,6 34,9 36,8 5 054

50 v. – 1,0 28,6 33,2 36,5 1 854

Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052

Ei perusast. jälk. koul. 5,3 35,8 39,5 41,9 3 558

Keskiaste 3,7 29,8 32,1 34,3 4 804

Alin korkea-aste, al. korkeakoul. 2,0 19,3 22,6 23,8 1 427

Väh. yl. korkeakouluaste 1,5 17,9 20,5 22,1 263

Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052


Sama kehityssuunta voidaan havaita, kun tarkastellaan eri kuntoutustoimenpi-teisiin osallistumisen mukaan tutkimus-joukon kuulumista työvoimaan vuosina 1998–2006. Taulukosta 7 ilmenee, että ai-noastaan koulutustoimenpiteessä (opiskelu) olleilla (vuosina 1999–2002) työvoimaan kuuluvien osuus oli kasvanut (noin 10 pro-senttiyksikköä) kuntoutustoimenpiteiden päättymisen jälkeen (vuosina 2003–2006). Muissa kuntoutustoimenpiteissä olleiden ryhmissä työvoimaan kuuluvien osuus oli laskenut, erityisesti niiden kohdalla, jotka olivat olleet erilaisissa selvitys- ja kokeilu-luonteisissa toimenpiteissä. Ammatilliseen tai korkea-asteen koulutukseen osallistuneet olivat muita nuorempia (keski-ikä 27,8 vuot-ta, kun koko tutkimusjoukon keski-ikä oli 41,6 vuotta vuonna 1998).

Samoin työkyvyttömyyseläkkeelle siir-tyminen vuosina 2003–2005 oli ollut voi-makkainta niiden kuntoutusasiakkaiden

ryhmässä, jotka olivat olleet erilaisissa selvitys- tai kokeilutoimenpiteessä vuosi-na 1999–2002. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus kasvoi tässä ryhmässä 44,8 prosenttiyksikköä seuranta-aikana. Koulu-tustoimenpiteitä saaneiden ja Tyk-kuntou-tuksessa olleiden ryhmissä työkyvyttömyys-eläkkeelle oli siirrytty vähiten.

Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että pel-kästään erilaisissa kuntoutustarveselvityksis-sä, kuntoutustutkimuksissa ja työkokeiluissa olleiden kuntoutujien kuntoutuspolut joh-tavat muita useammin työvoiman ulkopuo-lelle ja työkyvyttömyyseläkkeelle (vrt. Virta & Järvisalo 2008). Kyse on monimutkaisesta ilmiöstä, johon vaikuttavat todennäköises-ti samanaikaisesti toimenpiteiden eri asia-kaskriteerit, pitkälle edenneet terveys- ja työkykyongelmat, myöhään käynnistyneet kuntoutusprosessit ja kuntoutustoimenpitei-den riittämättömyys. On kuitenkin merkille pantavaa, että kuntoutujat olivat aktiivisessa

Taulukko 7. Työvoimaan kuuluvien osuudet vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen eri toimenpiteisiin osallistuneiden ryhmissä vuosina 1998–2006.

1998 2003 2004 2005 2006 Seuranta N

Opiskelu* 54,4 64,1 64,5 64,7 64,9 535

Työhönvalmennus 48,5 34,3 33,0 32,0 30,0 297

Tyk-toiminta 99,3 90,4 87,4 84,6 81,8 3 228

Ammatilliset kuntoutuskurssit 76,6 51,8 50,0 51,8 51,4 218

Selvittelyt , kokeilut** 81,4 43,0 41,2 41,0 40,6 5 119

Muu kuntoutustoimenpide*** 77,7 68,6 61,7 64,9 64,0 188

Eri toimenpiteiden kombinaatiot 78,6 55,0 52,2 52,0 49,3 467

Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052

* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoiminta*** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus, avustus elinkeinon tai ammatin harjoit-tamiseen, peruskoulutus, pohjakoulutus, vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet


työiässä (keski-ikä ennen kuntoutustoimen-piteitä 41,6 vuotta) ja heillä oli suhteellisen hyvä koulutustaso (runsaalla 64 %:lla vähin-tään keskiasteen tutkinto). Monen kohdalla työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen oli usein ainoa mahdollinen ja hyvä ratkaisu. Voidaan kuitenkin kysyä työmarkkinakan-salaisuuden vahvistamisen ja ammatillisen kuntoutuksen työelämätavoitteellisuuden näkökulmasta, toimivatko ammatillisen kuntoutuksen palvelutuotteet ja toimin-takäytännöt riittävän työelämäsuuntautu-neesti. Ammatillisen kuntoutuksen suun-nittelu käynnistyy usein liian myöhään ja on liian etäällä työnantajista ja työpaikoista (vrt. Wynne ym. 2005). Työvoimaosuuden aleneminen ja siirtyminen työkyvyttömyys-eläkkeelle leimaavat vajaakuntoisten am-matilliseen kuntoutukseen osallistuneiden työmarkkinallista, taloudellista ja sosiaalis-ta selviytymistä kuntoutuksen jälkeen. Siksi seuraavaksi tarkastellaan kuntoutujien työ-hön osallistumista selittäviä tekijöitä.

Kuntoutukseen sisältyy monia valikoi-tumismekanismeja jo ennen kuntoutuksen alkamista (Suikkanen & Jokinen 1993), mi-kä vaikeuttaa kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimista yleensä ja erityisesti vaikutusten yksiselitteistä osoittamista. Problematiikkaa voidaan lähestyä käyttämällä logistista reg-ressioanalyysia, jossa etsitään työvoimaan kuulumista ennakoivia tekijöitä, ja katso-malla tarkemmin, minkälaiset henkilöt ovat ennen kuntoutusta kuuluneet työvoimaan, mutta siirtyneet työkyvyttömyyseläkkeelle kuntoutuksen jälkeen. Logistiseen regressio-analyysiin sisällytetään yksilöiden ominai-suuksia, tilannetekijöitä, tulot ennen kun-toutusta, ammatillisen kuntoutuksen kesto,

palkkatyöhön osallistumisen määrä ennen kuntoutusta ja sairastavuus invaliditeettipro-sentilla ilmaistuna (Taulukko 8).

Naiset kuuluivat työvoimaan kuntoutuk-sen jälkeen todennäköisemmin kuin miehet. Mitä nuorempi henkilö oli ennen kuntou-tuksen alkamista, sen paremmin oli enna-koitavissa, että, hän kuului kuntoutuksen jäl-keen työvoimaan. Lievä vamma ja vähäinen sairastavuus ennakoivat myös työvoimaan kuulumista kuntoutuksen jälkeen. Samoin koulutustaso ennen kuntoutusta oli merkit-tävä selittävä tekijä. Vähintään keskiasteen koulutustaso ennakoi työvoimaan kuulu-mista kuntoutuksen jälkeenkin. Tulotason merkitys ennen kuntoutusta oli myös tärkeä, vaikkakaan ei samalla tavalla lineaarinen kuin koulutustason merkitys. Useampivuo-tinen kuntoutus ennakoi työvoimaan kuulu-mista kuntoutuksen jälkeen selvemmin kuin lyhytaikainen kuntoutus.

Kuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallis-ta selviytymistä kuvaavat tekijät olivat varsin samansuuntaiset kuin vuonna 1993 valmis-tuneessa laajassa rekisteriaineistoihin perus-tuvassa tutkimuksessa tapaturmavakuutus-lain perusteella ammatillista kuntoutukseen valikoituneilla ja kuntoutusasiakkaista työl-listyneillä 1980-luvun lopussa (Suikkanen & Jokinen 1993). Emme voi puhua pelkästään kuntoutuksen yleisistä tuloksista (esimerkiksi toteutuvista työssäkäyntiluvuista tai työvoi-maosuuksista), vaan kuntoutuksen tuloksel-lisuus ja vaikuttavuus tulisi kytkeä valikoi-tumisen ilmiöihin ja valikoituihin ryhmiin. Valikoitumiseen liittyen voidaan yleisesti to-deta, että henkilön työssäolo ennen kuntou-tusta, hyvä tulotaso ja koulutustaso ennakoi-vat henkilön kuulumista työvoimaan myös


Taulukko 8. Työvoimaan kuulumista vuonna 2006 selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (N = 10 108).

Muuttujat Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti

OR 95 %:n luottamusväli

Sukupuoli - mies- nainen

11,513 1,348 – 1,699

Ikä 1998- – 29 v.- 30 – 39 v.- 40 – 49 v.- 50 v. –

3,5302,6311,457

1

2,676 – 4,6572,186 – 3,1671,280 – 1,659

Invaliditeettiprosentti 1998- 0 – 29 - 30 – 49 - 50 – 99 - 100

2,474##1

1,649 – 3,713

Koulutus 1998- ei perusasteen jälkeistä koulutusta- keskiaste- alin korkea-aste, alempi korkeakouluaste- vähintään ylempi korkeakouluaste

11,3551,9502,569

1,203 – 1,5271,643 – 2,3161,742 – 3,789

Ammattiasema 1998 #

Työsuhdekuukaudet 1998- 0 kk- 1 – 3 kk- 4 – 6 kk- 7 – 9 kk- 10 – 12 kk

1###

1,507 1,070 – 2,122

Valtionveronalaiset tulot 1998- 0 – 10 000 e- 10 001 – 20 000 e- 20 001 – 30 000 e- 30 001 – 40 000 e- 40 001 – 50 000 e- 50 001 – 60 000 e- 60 001 e –

1#

1,6051,6231,6753,2541,822

1,262 – 2,0401,234 – 2,1351,175 – 2,3901,472 – 7,1921,099 – 3,021

Vajaakunt. ammatillinen kuntoutus 1998 – 2002 - osallistui yhtenä vuonna- osallistui kahtena vuonna- osallistui kolmena vuonna - osallistui neljänä vuonna

12,1592,178

#

1,916 – 2,4331,765 – 2,687

Vaikeavammaisten lääk. kuntoutus 1998 – 2002 #

Harkinnanvarainen kuntoutus 1998 – 2002- osallistui- ei osallistunut

11,474 1,282 – 1,695

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.


kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutuksen yleinen vaikuttavuus on siten varsin suhteellista ja se on sidoksissa aikaan, eri kuntoutuskäytäntöi-hin valikoitumiseen sekä työmarkkinallisiin selviytymiskriteereihin.

Valikoituminen tuli esiin tarkasteltaessa kuntoutuksen jälkeistä työvoimaan kuulu-mista. Ammatillisen kuntoutuksen asiak-kaista suurin osa oli naisia (55 %). Työky-vyttömyyseläkkeellä kuntoutuksen jälkeen olleista oli kuitenkin enemmistö miehiä (51,3 %). Työvoimaan kuntoutuksen jäl-keen kuuluvista selkeä enemmistö (61,3 %) oli naisia, miehiä ainoastaan 38,7 %. Naisiin verrattuna miesten näin selkeästi huonompi selviytyminen työmarkkinoilla ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli merkittävä tulos. Kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläk-keellä olevat olivat keskimäärin vajaat kaksi vuotta vanhempia kuin työvoimaan kuulu-vat. Myös invaliditeettiprosentilla mitattu vammautumisen taso ja sairastavuus erosi kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyys-eläkkeellä olleilla työvoimaan kuulunei-hin verrattuna. Koulutusaste erotteli myös kuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallista selviytymistä. Työkyvyttömyyseläkkeellä kuntoutuksen jälkeen olevista jopa 40 % oli suorittanut ainoastaan perusasteen tutkin-non, kun työvoiman kuuluvista pelkän pe-rusasteen tutkinnon suorittaneita oli 29 %. Korkea-asteen tutkinnon suorittaneita oli selvästi enemmän kuntoutuksen jälkeen työ-voimaan kuuluvissa kuin työkyvyttömyys-eläkkeelle siirtyneissä.

Lopuksi

Olemme tarkastelleet artikkelissamme Ke-lan vajaakuntoisten ammatillisessa kun-toutuksessa olleiden henkilöiden työmark-kinallisten tilanteiden muutosta vuosina 1998–2006. Keskeinen havainto oli, että työvoimaan kuuluminen tutkimusjoukossa väheni ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirty-minen kasvoi selvästi seuranta-aikana. Ai-noastaan koulutustoimenpiteessä olleiden ryhmässä, joka oli keski-iältään muihin toimenpiteisiin osallistuneisiin verrattuna nuorempi, työvoimaan kuuluminen kasvoi kuntoutuksen jälkeen verrattuna kuntoutus-ta edeltävään tilanteeseen. Havainnon tekee merkittäväksi se, että tutkimusjoukko oli, osittain aineiston valikoitumisen johdosta, lähtökohtaisesti aktiivisessa työiässä olevaa, työmarkkinoille kiinnittynyttä ja kohtuulli-sen hyvän koulutustaustan omaavaa väkeä. Seuranta-aikana vuosituhannen alkupuolella yhteiskunnan taloudellinen tilanne oli hyvä ja työllisyyskehitys positiivista. Tätä taustaa vasten työmarkkinoilta syrjäytyminen on ol-lut merkille pantavaa. Voidaan tosin kysyä, olisiko ilman ammatillista kuntoutusta työ-voiman ulkopuolelle siirtyminen ollut vielä voimakkaampaa.

Voidaan pohtia, mikä on ollut ammatil-lisen kuntoutuksen institutionaalinen mer-kitys kuntoutujien työhön osallistumiselle ja integroitumiselle. Ammatillisen kuntoutuk-sen haasteet sekä työhön pääsyn että työssä jatkamisen tukemisessa ovat ilmeiset. Viime aikoina työelämän ja kuntoutuksen vuo-rovaikutusta koskevissa kirjoituksissa on korostettu muun muassa organisaatioiden välistä kuntoutuskumppanuutta, sopimuk-sellisuutta, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta,


työelämä- ja asiakaslähtöisyyttä ja työmark-kinakansalaisuuden vahvistamista (Jalava 2008; Juvonen-Posti & Jalava 2008; Hvinden 2010; Suikkanen & Lindh 2010). Emme voi tarkastelussa erottaa yksittäisten kuntoutus-toimenpiteiden merkitystä ja vaikutuksia asiakkaiden työmarkkina-aseman muutok-siin. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden suuri määrä viittaa kuitenkin siihen, että vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus on toiminut 2000-luvun alussa ainakin osit-tain vahvemmin eläkeväylänä kuin työhön paluun väylänä. Erityisesti miesten osuus työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä on mer-kittävä. Havainnot kertovat ammatillisen kuntoutuksen läheisestä suhteesta eläkepo-litiikkaan ja työkyvyttömyyseläkepoliittisiin kriteereihin. Kuntoutukseen liittyy lisäksi voimakasta valikoitumista iän, sukupuolen ja koulutustason mukaan. Henkilön vähäiset resurssit ennustavat kuntoutuksen jälkeistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä.

Tutkimustulokset mahdollistavat mo-nensuuntaista pohdintaa liittyen kuntoutus-järjestelmän rakenteisiin ja institutionaalisiin toimintatapoihin. Monet ammatillisen kun-toutuksen palvelutuotteet on kehitetty tietyn aikakauden työelämän ja työntekijöiden tar-peita vastaaviksi, jolloin niistä tiukasti kiinni pitäminen voi tuottaa riskin, että kuntoutus jää menneisyytensä vangiksi. Esimerkiksi voidaan ottaa kuntoutuksen etuliite ”am-matillinen”, joka on osaltaan tyhjentymässä perinteisestä sisällöstään, koska entisenlaisia ammatteja ei ole ja ihmisten työuriin saattaa sisältyä monenlaisia työalojen ja työtehtä-vien vaihdoksia (Rajavaara ym. toim. 2009, 11). Yhtäältä voidaan kysyä, ovatko Kelan ja laajemminkin vajaakuntoisten ammatilli-

sen kuntoutuksen palvelut ja toimintatavat riittävän työelämäsuuntautuneita ja siten tukemassa yksilön työelämään integroitu-mista vai onko toiminta liian standardoitua ja diagnoosikeskeistä palvelutuotantoa, jossa etuliite ”ammatillinen” viittaa enemmän kun-toutuksen (moni)ammatillisuuteen kuin työ-hön palaamisen tai pääsemisen tukemiseen. Toisaalta voidaan pohtia, heijastavatko tulok-set systemaattisempaa eläke- ja kuntoutuspo-liittista strategiaa, jossa vajaakuntoiset ja eri-laisista työkykyongelmista kärsivät on ollut tarkoituksenmukaisempaa siirtää työvoiman ulkopuolelle kuin pyrkiä integroimaan heitä työelämään. Työurien pidentämisen näkö-kulmasta kyseinen toimintalogiikka ei näytä välttämättä rationaaliselta.

Ammatillinen kuntoutus on potenti-aalinen, mutta osin riittämättömästi hyö-dynnetty resurssi työurien pidentämiseksi. Herää kysymys, onko kuntoutus ja erityisesti ammatillinen kuntoutus suomalaisessa työ-, sosiaali- ja terveyspolitiikassa sekä kansalli-sissa kehittämisohjelmissa eristetty omaksi alueekseen, jossa keskeisempää on miettiä ”vajaakuntoisuuden ja eläkekriteerien rajoja ja täyttymistä” kuin uusia ammatillisen kun-toutuksen palveluinnovaatioita. Esimerkiksi Sata-komitean tai Kaste-ohjelman puitteis-sa ammatillista kuntoutusta ei ole nostettu vahvasti rakenteellisen kehittämispolitiikan kohteeksi. Kelassa on parhaillaan meneil-lään työhön kuntoutuksen kehittämishanke (2007–2011), jonka tarkoituksena on saada käyttöön muun muassa ammatillisessa kun-toutuksessa sovellettavia kuntoutusmalleja, joiden kehitysideoina ovat muun muassa uudenlainen työlähtöisyys ja työliitäntä (ks. Rajavaara ym. toim. 2009). Tuloksia tästä ke-


hittämishankkeesta ei kuitenkaan vielä ole saatavissa. Jotta kehittämistyö työelämään integroivan kuntoutuksen eteen jatkuisi ja laajentuisi, olisi tärkeää käynnistää kansal-linen työ- ja sosiaalipoliittiset näkökulmat ja institutionaaliset toimijat integroiva am-matillisen kuntoutuksen tutkimus-, kehit-tämis- ja innovaatio-ohjelma, jossa amma-tillista kuntoutusta ja sen palvelukonsepteja systemaattisesti kehitettäisiin vastaamaan 2010-luvun työelämän tarpeita.

Tiivistelmä

Tarkastelemme artikkelissa Kelan vajaakun-toisen ammatillisessa kuntoutuksessa ollei-den työvoimaan kuulumista ja työkyvyt-tömyyseläkkeelle siirtymistä. Pohdimme, millaisena toimenpiteiden merkitys näyt-täytyy suhteessa kuntoutujien työmarkkina-asemaan ja millaisia strategisia suuntauksia on nähtävissä toteutetussa kuntoutuspoli-tiikassa. Tutkimus perustuu Kelan ja Tilas-tokeskuksen rekisteriaineistoja yhdistävään tilastolliseen analyysiin (N=10 371), jossa on seurattu samoja yksilöitä ennen kuntoutusta (vuonna 1998), kuntoutuksen aikana (vuo-sina 1999–2002) ja useita vuosia kuntou-tuksen päättymisen jälkeen (vuosina 2003–2006). Merkittävin tulos liittyy siirtymiin työllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyt-tömyyseläkkeelle. Tulosten mukaan Kelan vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutuk-seen liittyy myös voimakasta valikoitumista iän, sukupuolen ja koulutustason mukaan. Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuk-sen toimenpiteet eivät ole riittävän työelä-mäsuuntautuneita ja siten tukemassa yksilön työelämään integroitumista.

Abstract

This study examines the labour market changes (especially to labour force or disa-bility pension) of persons who participated in vocational rehabilitation programme between 1999–2002 provided by the Social Insurance Institution of Finland and follows the changes of labour market status before and after rehabilitation (N=10 371). Analy-sis was based on follow-up register data col-lected from the Social Insurance Institution of Finland and which was combined with longitudinal record material from Statistics Finland. Significant changes were transitions from labour force to disability pension. Co-ping on the labour market after rehabilita-tion intervention includes strong selective mechanisms related to age, gender and level of education. Efforts to develop more wor-king life oriented vocational rehabilitation programmes is current issue in the field of Finnish rehabilitation system.

YTT, dosentti Asko Suikkanen toimii sosiologian professorina Lapin yliopistossa.

YTL Jari Lindh toimii tutkimuspäällikkönä Lapin yliopistossa.

YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijana Lapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksen laitoksella.


Lähteet

Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J,

Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Ris-

sanen P toim. (2002) Kannattaako kuntoutus?

Stakes, Raportteja 267. Saarijärvi.

Berkowitz M toim. (1988) Measuring the Efficien-

cy of Public Programs. Costs and Benefits in

Rehabilitation. Temple Univeristy Press. Phi-

ladelphia.

Dean D.H, Dolan R.C, Schmidt R.M (1999) Eva-

luating the Vocational Rehabilitation Pro-

gram Using Longitudinal Data. Evidence for a

Quasiexperimental Research Design. Evaluati-

on Review, vol. 23, no. 2, 162–189.

Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, Laisola-Nuo-

tio A, Lehikoinen T, Saarnio L (2007) Miten

ja minkälaiseen työeläkekuntoutukseen? Työ-

eläkekuntoutuksen toimivuus -tutkimuksen

taulukkoraportti. Eläketurvakeskus. Keskuste-

lualoitteita 2. Helsinki.

Hvinden B (2010) New Governance in Welfare:

what impact for persons with health problems

and disabilities? Esitelmä Kuntoutuspäivillä

18.3.2010.

Høgelund J, Holm A (2005) Returning the Long-

Term Sick-Listed to Work: The Effects of Edu-

cational Measures and Employer Separations.

Teoksessa Saunders P (eds.) Social Security

and the Welfare to Work Transition. Interna-

tional Studies on Social Security, volume Ten.

Aldershot. Ashgate, 211–238.

Høgelund J, Holm A (2006) The Reservation Wa-

ge Theory, Vocational Rehabilitation and the

Return to Work of Disabled Employees. Centre

for Applied Microeconometrics, 2006–07.

Jalava J (2008) Kuntoutuskumppanuuden mah-

dollisuudet ja haasteet – Systeemiteoreettinen

lähestymistapa. Janus 16 (4), 280–294.

Juvonen-Posti P, Jalava J (2008) Onnis¬tunut

työkykyasioiden puheeksiotto – Lupaavia

käytäntöjä pk-työpaikoille työhyvinvoinnin ja

saira¬uspoissaolojen hallintaan ja seurantaan.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 34.

Helsinki.

Järvikoski A (1994) Vajaakuntoisuudesta elämän-

hallintaan. Kuntoutussäätiö. Tutkimuksia 46.

Helsinki.

Kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämi-

sen edellytysten parantamiseksi. 19.10.2009.

Satakomitea.[pdf-dokumentti]. Poimittu

16.8.2010.

Lind J, Aaltonen T, Halonen J-P, Klaukka T (2007)

Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättä-

neet: kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosina

2002–2004. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja

terveysturvan katsauksia 74. Helsinki.

Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen J-P

(2009) Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päät-

täneet: kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosi-

na 2003–2006. Kelan tutkimusosasto, Sosiaali-

ja terveysturvan tutkimuksia 105. Helsinki.

Notkola V (2010) Kuntoutus tukemaan työuria ja

työelämässä pysymistä. Kuntoutus 33 (1), 1–3.

OECD (2008) Sickness, Disability and Work: Brea-

kinkg the Barriers, Vol.3: Denmark, Finland,

Ireland ant the Netherlands. OECD. Paris.

Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatit

ja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen,

muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tuki-

ja liikuntaelinten sairauksiin perustuvat eläk-

keet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä

16, Helsinki.


Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K toim.(2009)

Kehittämisideoita työikäisten kuntoutuksen

käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen

kehittämishankkeen lähtökohdat. Kelan

tutkimusosasto. Nettityöpapereita 7. [pdf-

dokumentti osoitteessa http://helda.helsinki.

fi/bitstream/handle/10138/14785/Nettityopa-

pereita7.pdf?sequence=4. Poimittu 1.10.2010.

Saarnio L (2009) Työeläkekuntoutus vuonna 2008.

Ennakkotietoja. Tilastoraportti. Eläketurva-

keskus. Käsikirjoitus 2009.

Salminen S. Työeläkekuntoutus käytännössä.

Esitelmä Lapin yliopistossa 24.3.2009.

Suikkanen A, Jokinen J (1993) Tupla tai kuitti?

Tutkimus kuntoutuksesta ja selviytymisestä.

Lapin yliopisto. Yhteiskuntatieteellisiä julkai-

suja B Tutkimusraportteja ja selvityksiä 16.

Rovaniemi.

Suikkanen A, Lindh J (2010) Työmarkkinakansa-

laisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova

tuho. Kuntoutus 33 (2), 53–62.

Tilastokeskus, Työvoimatutkimus.

Virta L, Järvisalo K (2008) Kelan järjestämien

kuntoutus- ja työkykyarvioiden ajoitus ja

yhteydet sairauspäivärahaan ja eläkkeeseen.

Kuntoutus 31 (3), 49–60.

Wynne R, McAnaney D, Thorne J, Hinkka K, Jär-

visalo J (2005) The Return Project- Between

Work and Welfare: Improving Return to Work

Strategies for Long term Absent Employees.

Teoksessa Mannila S, Järvikoski A (toim)

Disability and Working Life. Rehabilitation

Foundation, Working Papers 32, Helsinki.


Johanna Korkeamäki ja Seija Haapasalo

Väliinputoamisesta yhdenvertaisuuteen

Aikuisten oppimisvaikeudet palvelujärjestelmän haasteena

P U H E E N V U O R O

Teknologian ja tuottavuuden kehitys on nostanut vaatimuksia koulutus- ja työmark-kinoilla, ja esimerkiksi ilman peruskoulun jälkeistä koulutusta työmarkkinoille kiinnit-tyminen on aiempaa vaikeampaa. Oppimis-vaikeudet heijastuvat työuraan, kun uuden oppimisesta on tullut itsestäänselvyys monel-la alalla. (Simpura ym. 2008, 250–251.) Nuor-ten kohdalla oppimisvaikeudet on yhdistetty jatko-opiskelumahdollisuuksien kaventumi-seen, muita nuoria matalampaan koulutuk-seen sekä pitkäaikaistyöttömyyteen (Holopai-nen & Savolainen 2005, Lavikainen ym. 2006, Undheim 2003). Samoin oppimisvaikeuksiin on monissa tutkimuksissa yhdistetty erilaisia mielenterveyden ongelmia. Masennuksen suhteen erityisesti matalasti koulutetut nai-set vaikuttavat olevan yksi riskiryhmä (esim. Riddick ym. 1999, Wilson ym. 2009).

Oppimisvaikeuksia pidetään yhtenä suu-rimpana vammaryhmänä, joka on samalla myös vähiten huomioitu ja ymmärretty työ-paikoilla (Mpofu & Watson 1999.) Suurin osa henkilöistä, joilla on oppimisvaikeuk-sia, työskentelee avoimilla työmarkkinoil-

la ilman erityispalveluita (Price ym. 2007, Higgins ym. 2002). Tuen tarve korostuu entisestään monimutkaistuneessa tietoyh-teiskunnassa, jossa työelämän ja opiskeluun liittyvät vaatimukset ovat usein kovia. Val-taosa työntekijöistä käyttää nykyisin tieto-konetta, ja käsiteltävän informaation määrä on kasvanut jatkuvasti. (Müller ym. 2006.) Viidesosalla kaiken ikäisistä suomalaisista työntekijöistä ilmenee muisti- ja keskitty-misvaikeuksia (Kauppinen ym. 2007).

Suurta osaa aikuisten oppimisvaike-uksista pidetään alitunnistettuina ja -hoi-dettuina (Gerber 2005). Suomessa tietoi-suutta aikuisten oppimisvaikeuksista on lisätty erityisesti Lukibussi- ja Lukineuvola-hankkeilla. Lukineuvola-hankkeessa vain kolmasosalla aikuisista oppimisvaikeudet oli todettu aiemmin. Hankkeessa todettiin alueellisen eriarvoisuuden vaikeuttavan tar-vittavan tuen saamista. (Ala-Kauhaluoma ym. 2008.) Lisääntyneestä julkisuudesta huolimatta aikuisilla ei ole riittävästi oppi-misvaikeuksien kuntoutuspalveluita Suo-messa, sillä erityisopetusta ei ole juurikaan


tarjolla aikuisille eikä kuntoutukselle löydy maksajia. Myös ADHD-liitto on kiinnittä-nyt huomiota aikuisten palveluiden vaikeaan saatavuuteen (ADHD-liitto 2009).

Kuntoutussäätiössä toteutettu Opi op-pimaan -hanke (2006-2010) on Raha-auto-maattiyhdistyksen tuella kehittänyt kuntou-tuspalveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin (Haapasalo & Korkeamäki 2010, Korkeamä-ki ym. 2010). Uusien kuntoutuspalveluiden juurruttaminen palvelujärjestelmään kohtaa kuitenkin monenlaisia haasteita, vaikka pal-veluiden tarpeet ovat ilmeisiä.

Palvelujen tarjonta aikuisten oppimisvaikeuksiin

Suomessa oppimisvaikeuksiin liittyviä klii-nisiä tutkimuksia tekevät useat eri alojen ammattilaiset, kuten erityisopettajat, puhe-terapeutit, psykologit ja neuropsykologit. Kuitenkin vain harvat ammattilaiset ovat osanneet diagnosoida aikuisten oppimisvai-keudet, ja valtaosa työntekijöistä esimerkiksi terveydenhuollossa ei osaa tunnistaa aikuis-ten oppimisvaikeuksia. Suomesta puuttuivat pitkään yhdenmukaiset ja psykometrisesti luotettavat testit aikuisille, jolloin oppimis-vaikeuksien tutkiminen perustui pitkälti testaajien omaan ammattitaitoon (Lehtola & Lehto 2000). Tilanne on parantunut huomat-tavasti nyt, kun nuorten ja aikuisten oppimis-vaikeuksien arviointimenetelmiä on kehitet-ty (Holopainen ym. 2004, Nevala ym. 2006).

Peruskoulun jälkeen terveydenhuollon rooli oppimisvaikeuksien tunnistamisessa ja kuntoutukseen ohjaamisessa korostuu. Pe-rusterveydenhuollon tehtävä on häiriöiden seulonta ja jatkohoidon toteuttaminen. Pe-

rusterveydenhuollon tulisi psykiatrin kon-sultaation tukemana järjestää ei-vaikeiden potilaiden diagnostiikka ja hoito sekä psy-kologinen tutkimus. Hoitava lääkäri voi oh-jata neuropsykologisiin tutkimuksiin joko sairaanhoitopiiriin tai kunnan omiin pal-veluihin. Käytännössä perusterveydenhuol-lon asiantuntemus ei ole useinkaan riittävä oppimisvaikeuksien suhteen eikä hoitoket-juajattelu perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon välillä toimi. (STM 2005, 179, OPM 1999, 14–15.)

Kelan tulkinnan mukaan aikuisten op-pimisvaikeuksia ei nähdä sellaisena vam-mana, joka yksinään oikeuttaisi kuntou-tukseen. Vasta vaikeat oppimisvaikeudet yhdessä muiden vammojen tai sairauksien kanssa voivat yksilöllisen harkinnan pe-rusteella oikeuttaa kuntoutukseen. Vuonna 2008 oppimiskyvyn häiriöiden perusteella Kelan kuntoutuspalveluita sai 16 aikuista eli 26–67-vuotiasta. Määrä oli viisi prosenttia kaikista oppimiskyvyn häiriöiden perusteel-la kuntoutusta saaneista. Suurin kuntoutusta saanut ryhmä olivat nuoret 16–25-vuotiaat, joita oli yhteensä 221. (Naukkarinen 2009.)

Kelassa aikuisille on tarjolla lähinnä neuropsykologista kuntoutusta. Lisäksi lu-kivaikeus voi olla yhtenä perusteena hakeu-duttaessa erilaisille elämänhallintakursseille. Lapsille ja nuorille on tarjolla myös sopeu-tumisvalmennuskursseja. Neuropsykologi-nen kuntoutus on harkinnanvaraista ja sen saaminen edellyttää, että oppimisvaikeudet haittaavat työssä tai opiskeluissa selviytymis-tä. (Rajaniemi 2006.) Ohje on tulkinnanva-rainen eikä kuntoutusta aikuisten oppimis-vaikeuksiin käytännössä juurikaan makseta. Kuntoutusta tarjoavien neuropsykologien


toimia yhdenvertaisesti muiden kanssa. Ra-kennetun ympäristön ohella on alettu pai-nottaa psyykkistä ja sosiaalista esteettömyyt-tä. (Laaksonen 2005.) Myös toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvä-linen ICF-luokitus korostaa henkilön kykyä ja edellytyksiä toimia ja osallistua. Luokitus pyrkii huomioimaan ihmisen selviytymistä jokapäiväisen elämän vaatimuksista. Op-piminen, kommunikointi ja vuorovaikutus ovat epäilemättä inhimillisen toiminnan keskeisiä osa-alueita liikkumisen ohella. (Järvikoski & Härkäpää 2004.)

Syrjinnänvastainen lainsäädäntö on ar-vioitu merkittäväksi aikuisten oppimisvai-keuksien kohdalla, sillä se on tarkoittanut ainakin periaatteessa aikuisten suojaamista lailla niin koulutuksessa kuin työelämässä. Lainsäädännöllä on myös ollut merkitys-tä tukipalveluiden kehittymiseen. (Gerber 2003, Shaw 2007.) Suomessa vuonna 2004 voimaan tulleen yhdenvertaisuuslain perus-teella koulutuksen järjestäjän tai työnantajan tulisi ryhtyä kohtuullisiin toimiin vammai-sen työntekijän selviytymisen tukemiseksi. Asianmukaisten järjestelyjen katsottaisiin pitävän sisällään työolot ja työn organisoin-nin, työaikajärjestelyt, työmenetelmät, apu-välineet sekä koulutuksen ja työtä koskevan opastuksen järjestämisen yksilölliset tarpeet huomioon ottaen. (HE 44/2003.)

Opi oppimaan -hankkeen kokemukset palveluiden kehittämisestä

Hankkeen haastatteluja arviointitutkimuk-sessa nousivat esille aikuisten oppimisvaike-uksiin liittyvien tukimuotojen satunnaisuus

vähäinen lukumäärä rajoittaa omalta osal-taan kuntoutushakemuksien määrää. Eri-tyisopettajan tai muiden ammattilaisten tarjoamaa erityisopetusta tai oppimisval-mennusta Kela ei korvaa.

Työhallinnossa oppimisvaikeudet näh-dään yhdeksi vajaakuntoisuutta aiheuttavaksi tekijäksi erityisesti silloin, kun oppimisvai-keudet ovat suuria tai niihin liittyy mielen-terveyden ongelmia tai tarkkaavuuden vaike-uksia (TM 2005). Oppimisvaikeudet voidaan selvittää asiantuntijakonsultaation avulla osana ammatillista kuntoutusta. Esimer-kiksi ammatinvalintapsykologi tai erityis-työvoimaneuvoja voivat lähettää asiakkaan neuropsykologisiin tutkimuksiin. Asian-tuntijakonsultaatiota voidaan käyttää myös työeläkekuntoutuksen yhteydessä, mikäli oppimisvaikeuden tutkiminen on tarpeen esimerkiksi opiskeluedellytysten selvittämi-seksi. Muita ammatillisen kuntoutuksen toi-menpiteitä ovat muun muassa koulutus- tai työkokeilu, palkkatuki työnantajalle tai työ-olosuhteiden järjestelytuki esimerkiksi apu-välineisiin. Aikuisten lukiopetusta on joissain tilanteissa järjestetty ohjaavana koulutuksena tai sosiaalilainsäädännön alaisen vammais-palvelulain perusteella (Kakkuri 2003).

Esteettömyys – uusi näkökulma oppimisvaikeuksien huomioimiseen

Oppimisvaikeuksien yhteydessä on alettu puhua laajemmin esteettömyydestä ja osal-lisuudesta. Osallisuudella (inkluusio) tar-koitetaan jokaisen oikeutta ja velvollisuutta osallistua koulutukseen ja työntekoon. Es-teettömyyden lähtökohtana on, että jokainen yksilö voi ominaisuuksistaan riippumatta


ja vaihtelevuus. Väliinputoamisen taustalla olivat usein vakiintumattomat käytännöt, tiedonpuute sekä ammattilaisten asenteet aikuisten oppimisvaikeuksia ja apua hake-via ihmisiä kohtaan. Arvioinnin yhteydessä toteutettuun verkostokyselyyn vastanneet ammattilaiset (n=32) kokivat aikuisten op-pimisvaikeuksiin liittyvillä ohjaus- ja kun-toutuspalveluilla olevan selkeä tarve. Vas-tuunjaossa palveluiden suhteen oli sen sijaan täsmentämistä eikä ammattilaisten tietoa nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista pidetty riittävänä. Oppimisvaikeuksien yh-teydessä vähän hyödynnettävistä palveluista nostettiin esille työolosuhteiden järjestely-tuki ja neuropsykologinen kuntoutus. Myös palvelujärjestelmän monimutkaisuus tuotti vaikeuksia kuntoutuksen saamisen suhteen. (Korkeamäki 2010, Korkeamäki ym. 2010.)

Opi oppimaan -hanke pyrki vaikut-tamaan eri tavoin palveluiden juurrutta-miseen. Kuntoutussäätiön kuntoutuspal-velukeskuksen johdon kanssa pidetyissä säännöllisissä kokouksissa pohdittiin mah-dollisuuksia juurruttaa oppimisvaikeus-palveluita kuntoutuspalvelujärjestelmään. Yhteistyön tuloksena vuonna 2010 Kuntou-tussäätiössä käynnistyivät Kelan ammatilli-set kuntoutuskurssit, nuorten ja pitkäaikais-työttömien kurssit, joissa erityisopettaja on mukana kuntoutustiimissä. Kurssit sisältävät oppimisvaikeuksien tunnistustestit ja oppi-misvalmennusta. Sata-komitean kuntoutusta koskevassa mietinnössä oppimisvaikeudet huomioitiin osaksi kuntoutuspalveluketjua, jonka turvaamiseksi tarvitaan myös asian-mukaista koulutusta terveydenhuoltohenki-löstölle (STM 2009).

Kohti palveluiden hyviä käytäntöjä

Tunnistus ja palveluohjaus. Monien tukitoimien aloittaminen edellyt-tää, että oppimisvaikeudet tunnistetaan niissä yhteyksissä, missä ne vaikuttavat asi-akkaan selviytymiseen työssä, koulutuksessa tai arjessa. Tunnistus ja palveluohjaus ovat kaikkien ammattilaisten velvollisuus. Palve-luohjaus edellyttää tietoa olemassa olevista palveluista, räätälöintiä ja eri ammattilaisten välistä yhteistyötä. Tunnistamisen apuna on mahdollista hyödyntää erilaisia itsearviointi- tai seulontamenetelmiä, jotka eivät kuiten-kaan korvaa henkilökohtaista konsultaatiota tai yksilötutkimusta (Korkeamäki ym. 2010, Nukari 2010).

Oppimisvaikeuksien arviointi. Oppimisvaikeuksien arviointi koetaan voi-mavaraistavana, kun siihen liittyy selkeä pa-laute ja ohjaus. Työ- ja opiskelujärjestelyjen suunnittelu on keskeinen osa arviointipro-sessia (Gregg ym. 2006, Kirk ym. 2001). On ensiarvoisen tärkeää, että tiedon ja palaut-teen saaminen oppimisvaikeuksista ja niihin saatavilla olevista tukimuodoista liitettäisiin olennaiseksi osaksi oppimisvaikeuksien ar-viointia. Pienellä lisäpanostuksella tukea tar-vitsevat ihmiset saisivat asianmukaista tietoa omista oppimisvaikeuksista, oppimisesta, muistista sekä saatavilla olevista tukipalve-luista ja -keinoista. Terveydenhuollossa ja kuntoutuksessa työskentelevillä psykologeil-la on hyvät mahdollisuudet arvioida ja antaa lyhyttä ohjausta aikuisten oppimisvaikeuk-sissa. Psykologin suorittaman tutkimuksen etuna on mielenterveyden, tarkkaavuuden ja muistisuoriutumisen huomiointi (Nukari


2010, ks. myös Wilson ym. 2009), joilla voi olla merkittävä rooli asiakkaan selviytymi-sen kannalta. Moniongelmaisten asiakkai-den oppimisvaikeuksien arvioinnissa tarvi-taan erotusdiagnostista osaamista.

Valmennus ja kuntoutus. Oppimisvalmennuksen ja muun yksilöllisen tuen avulla voidaan vahvistaa opiskelussa ja työssä selviytymistä. Lyhytkestoisen ohjauk-sen ohella tarvitaan pitkäkestoisempaa kun-toutusta tai valmennusta. Erityisesti niissä tapauksissa, jossa asiakkailla on oppimisvai-keuden ohella mielenterveyden ongelmia tai aiemmat aikuiskoulutukset ovat päättyneet keskeytymiseen, voisi tuetun opiskelun mal-li edesauttaa opintojen loppuun saattamis-ta. Mallissa opiskelijoilla olisi mahdollisuus hyödyntää ulkopuolista opiskelutukea niin kauan kuin se on tarvittavaa, mieluiten opin-tojen aloittamisesta valmistumiseen saakka. (Reiterä-Paajanen 2010.)

Ryhmätoiminta tarjoaa mahdollisuu-den saada tietoa oppimisvaikeuksista, löytää uusia keinoja opiskeluun sekä vertaistukea (Saarelainen & Haapasalo 2010). Ryhmä-toiminnan osana on tärkeää tarjota myös yksilöllistä tukea. Opiskelua tukevia kurs-seja, joissa huomioidaan oppimisvaikeudet, tarvitaan koulutusvaihtoehtoja harkitseville aikuisille sekä opiskelijoille. Erityisesti kie-liopinnoissa on tärkeää huomioida oppi-misvaikeudet. Oppilaitosten ohella vapaa sivistystyö voisi tarjota tietoa opiskelumah-dollisuuksista, oppimisvaikeuksiin räätälöi-tyjä kieli- ja vertaistukikursseja sekä tukea tietoteknisiä valmiuksia.

Oppimisvaikeuksien huomioiminen osana peruspalvelujärjestelmää

Oppimisvaikeuksien kohdalla yksi keskei-nen kysymys palveluiden järjestämisessä on liittynyt siihen, nähdäänkö oppimisvaikeu-det kuntoutukseen oikeuttavana vammana. Hankkeen kokemukset antavat viitteitä siitä, että edes vaikeuksien kasauduttua ei oppimis-vaikeuksiin ole ollut tarjolla erityistä tukea.

Jos ihmisille halutaan turvata yhden-vertaiset mahdollisuudet ja tarpeellinen tuki, oppimisvaikeudet on ainakin tietyis-sä tilanteissa tarpeen nähdä vammana ja osana vammaisuutta käytäviä keskusteluja. Tällöin on tärkeää muistaa, että vammaisuus on yhteiskunnallinen luokitus, joka kuvaa tietynlaisia toiminta- ja osallistumisrajoit-teita tiettynä aikana. Sitä käytetään myös kriteerinä resurssien jakamiseen. Vammai-suutta kuvataan usein kaksijakoisena käsit-teenä, jonka mukaan ihmiset joko ovat tai eivät ole vammaisia. Todellisuudessa jako on kuitenkin keinotekoinen, sillä ihmisillä on erilaisia tarpeita, vahvuuksia, kykyjä ja toi-mintarajoitteita. Esimerkiksi oppimisvaikeus näyttäytyy osalle ihmisistä vain oppimisen ja tiedonkäsittelyn erilaisuutena, jonka kanssa on opittu tulemaan toimeen ja johon on löy-detty toimivia ratkaisuja. Toisille oppimis-vaikeudesta voi olla huomattavasti suurem-paa haittaa. (Olney ym. 2004, 8, McLoughlin ym. 2002, 21.)

Tulevaisuuden haasteena on, että oppi-misvaikeudet aidosti huomioidaan yhtenä osana kuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea yksilöiden opiskelu- ja työkykyä. Op-pimisvaikeuksien merkitystä ihmisen elä-mäntilanteessa tulisi arvioida laajemmin ja huomioida kognitiivisten tekijöiden ohella


erilaiset sosiaaliset ja yhteiskunnalliset teki-jät. Tällöin esimerkiksi kansainvälisen toi-mintakyvyn luokituksen ICF:n hyödyntämi-nen voisi auttaa tunnistamaan ne tilanteet, jolloin oppimisvaikeuksista seuraa erilaisia toiminnan ja osallistumisen rajoitteita (esim. Kuikka ym. 2009, 44).

Aikuisten oppimisvaikeudet asettavat monia haasteita palveluiden järjestäjille ja keskinäiselle vastuunjakautumiselle. Ne myös herättävät tarpeen pohtia laajemmin kysymyksiä siitä, ketkä ovat oikeutettuja yhteiskunnalta saatavaan tukeen. Oppimis-vaikeuksien huomioiminen on perinteisesti nähty oppilaitoksen tehtävänä. Mutta kenen vastuulla on aikuinen, joka ehkä vasta suun-nittelee opiskelua? Tai jonka vaikeudet ovat siinä määrin suuria, että oppilaitoksen tarjo-ama tuki ei riitä opintojen loppuun saattami-seksi? Tai työssä oleva, joka kokee vaikeuksia työtehtävien suorittamisessa ja alkaa uupua? Entä eikö olisi perusteltua, että oppimisvai-keudet huomioitaisiin osana kuntoutusta, joka tähtää työllistymiseen tai koulutukseen?

Siirtyminen peruskoulusta aikuisuuteen tarkoittaa oppimisvaikeuksiin tukea tarvit-sevien yksilöiden kohdalla myös siirtymistä kokonaan erilaisten järjestelmien pariin. Jos palvelujärjestelmä on hankala ammattilai-sellekin, sen voidaan olettaa olevan vaikeas-ti saavutettava myös asiakkaille. Aikuisten oppimisvaikeudet tulisi huomioida osana esteettömän ja tasa-arvoisemman yhteis-kunnan kehittämistä. Näiden rinnalla tar-vitaan myös kuntoutusta, silloin kun omat selviytymiskeinot tai lähiympäristön tuki eivät riitä. Ennalta ehkäisyn näkökulmasta on tärkeää, että apua hakevat ihmiset saavat ajoissa tarvitsemaansa tukea. Tällöin myös

yhteiskunnan tarjoamilta palveluilta tulisi edellyttää helpompaa saavutettavuutta ja vaihtoehtoisia tukipalveluita niille, joiden kokemat vaikeudet eivät ole riittäviä kun-toutuksen saamisen kannalta.

Opi oppimaan -hankkeen suositukset ai-kuisten oppimisvaikeuksien tunnistami-seen, arviointiin ja kuntoutukseen:1) Aikuisten oppimisvaikeudet on otettava

aidosti mukaan kuntoutustyöhön ja suo-malaiseen palvelujärjestelmään.

2) Tarvitaan sekä erityispalveluita että vai-keuksien huomioimista muiden kuntou-tuspalveluiden sisällä.

3) Työntekijöiden opittava tunnistamaan ja arvioimaan vaikeudet.

4) Tukea tarvitaan erityisesti elämän muu-tos- ja murrosvaiheissa sekä ikääntyessä.

5) Lievien oppimisvaikeuksien yhteydessä työväenopistot, kansalaisopistot, oppilai-tokset ja lukijärjestöt voisivat tarjota sekä oppimistaitoja valmentavaa opetusta että vertaistukiryhmiä.

6) Esteettömyys, opiskelu- ja työjärjestelyt tai apuvälineet lisäävät yhdenvertaisuutta ja vähentävät palveluiden tarvetta yhteis-kunnan eri alueilla.

FT, neuropsykologi Seija Haapasalo toimii projektipäällikkönä Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa (31.12.2010 asti).

VTM Johanna Korkeamäki toimii tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.


Lähteet

ADHD-liitto (2009). ADHD-oireiset nuoret ja

aikuiset jäävät hoidotta. ADHD-liiton tiedot-

teita 12.11.2009. http://www.adhd-liitto.fi/

Tiedotteet.htm

Ala-Kauhaluoma M, Laurila H & Haapasalo S

(2008). Oppimisvaikeudet tukipalvelun haas-

teena. Lukineuvola-hankkeen arviointitutki-

mus. Kuntoutussäätiön työselosteita 35/2008,

Helsinki.

Gerber P (2003): Adults with learning disabilities

redux. Remedial and Special Education 24 (6),

324–327.

Gerber P (2005). Low-literate adults with learning

disabilities. A review of the literature. Thala-

mus 2005, 42–54.

Gregg N, Coleman C, Davis M, Lindstrom W

& Hartwig J (2006). Critical issues for the

diagnosis of learning disabilities in the adult

population. Psychology in the Schools 43 (8),

889–899.

Haapasalo S & Korkeamäki J (2010). Opi oppi-

maan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppi-

misvaikeuksiin. Kuntoutus 3, 17–23.

Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yhdenver-

taisuuden turvaamisesta sekä eräiden siihen

liittyvien lakien muuttamisesta (44/2003).

Higgins E, Raskind M, Goldberg R & Herman K

(2002). Stages of acceptance of a learning disa-

bility. The impact of labelling. Learning Disa-

bility Quarterly 25 (winter 2002), 3–18.

Holopainen L, Kairaluoma L, Nevala, Ahonen T

& Aro M (2004). Lukivaikeuksien seulonta-

menetelmä nuorille ja aikuisille. Niilo Mäki

Instituutti, Jyväskylä.

Holopainen L & Savolainen H (2005). Erityisope-

tus ja oppimisvaikeudet. Teoksessa Korkea-

koski E (toim.) Koulutuksen perusturva ja

oppimisen tuki perusopetuksessa. Syventävät

artikkelit. Koulutuksen arviointineuvosto,

Jyväskylä.

Järvikoski A & Härkäpää K (2004). Kuntoutuksen

perusteet. Wsoy, Helsinki.

Kakkuri I (2003). Aikuiserityispedagogiikkaa

etsimässä – lukemisen ja kirjoittamisen on-

gelmat elinikäisessä oppimisessa. Teoksessa

Ladonlahti T & Pirttimaa R (toim.) Erityispe-

dagogiikka ja aikuisuus. Palmenia-kustannus,

Espoo, 123–156.

Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, Kasvio A,

Lehtinen S, Lindström K, Toikkanen J, Tossa-

vainen A (toim.) (2007). Työ ja terveys Suomes-

sa 2006. Työterveyslaitos, Helsinki.

Kirk J, McLoughlin D & Reid G (2001). Identifi-

cation, and intervention in adults. Teoksessa

Fawcett A (toim.) Dyslexia. Theory and good

practice. Whurr Publishers, London, 292–308.

Korkeamäki J (2010). Aikuisten oppimisvaikeudet.

Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussääti-

ön tutkimuksia 83/2010, Helsinki.

Korkeamäki J, Reuter A & Haapasalo S (2010).

Aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistaminen,

arviointi ja kuntoutus. Opi oppimaan -hank-

keen toimeenpano ja tulokset. Kuntoutussääti-

ön työselosteita 40/2010, Helsinki.

Kuikka P, Salonen T & Niutanen S (2009). Lapsuu-

den oppimisvaikeuksista nuoruuden opiske-

lukykyyn. Vaikeiden oppimisvaikeuksien pu-

dokkuusriski hallintaan neuropsykologisella

osaamisella -hankkeen loppuraportti. http://

www.nmi.fi/PUDOKKAATLOPPUraportti20

09%5B1%5D.pdf

Laaksonen E (2005). Esteetön opiskelu yliopis-

toissa. Opetusministeriön julkaisuja 2005:6,

Helsinki.


Lavikainen H, Koskinen S, Aro H, Kestilä L, Lyy-

tinen H, Martelin T, Pensola T, Rahkonen O &

Aromaa A (2006). Kouluvaikeuksien yleisyys

ja yhteydet aikuisiän elämäntilanteeseen ja

koettuun terveyteen. Yhteiskuntapolitiikka 71

(4), 402–410.

Lehtola R & Lehto J (2000). Assessing dyslexia in

Finnish high-school students: a pilot study.

European Journal of Special Education 15 (3),

255–263.

McLoughlin D, Leather C & Stringer P (2002). The

adult dyslexic. Interventions and outcomes.

Whurr, London.

Mpofu E & Watson E (1999). Learning disabilities

in adults. Implications for rehabilitation inter-

vention in work settings. Journal of Rehabilita-

tion 65 (3), 33–41.

Müller K, Juntunen J, Liira J & Lönnqvist J (2006).

Aivot ja muuttuva työelämä. Suomen Lääkäri-

lehti 61 (27–31), 2951–2959.

Naukkarinen H (2009). Aikuisten oppimisvaike-

uksien kuntoutuspalveluiden juurruttaminen

palvelujärjestelmään. Esitys Aikuisten oppi-

misvaikeudet kuntoutuksen haasteena -semi-

naarissa 5.11.2009.

Nevala J, Kairaluoma L, Ahonen T, Aro M & Ho-

lopainen L (2006). Lukemis- ja kirjoittamistai-

tojen yksilötestistöä nuorille ja aikuisille. Niilo

Mäki Instituutti, Jyväskylä.

Nukari J (2010). Aikuisten oppimisvaikeuksien

psykologinen arviointi. Kuntoutussäätiön

työselosteita 39/2010, Helsinki.

Olney M, Brockelman K, Kennedy J & Newson M

(2004). Do you have a disability? A population-

based test of acceptance, denial and adjust-

ment among adults with disabilities in the U.S.

The Journal of Rehabilitation 70 (1), 4–9.

OPM [opetusministeriö] (1999). Luki-työryhmän

muistio. Muistio 6:1999. Opetusministeriö,

Helsinki.

Price L, Gerber P & Mulligan R (2007). Adults

with learning disabilities and the underuti-

lization of the Americans with Disabilities

Act. Remedial and Special Education 28 (6),

340–344.

Rajaniemi S (2006). Lukivaikeudet ja Kelan kun-

toutus. Teoksessa Korvatulehduksista koulu-

haluttomuuteen, unihäiriöistä uupumiseen.

Lukivaikeusko terveydenhuollon asia? Erilais-

ten oppijoiden liitto ry, Lukineuvola-hanke,

Helsinki, 88–93.

Reiterä-Paajanen U & Haapasalo S (2010): Oppi-

misvalmennus aikuisten oppimisvaikeuksien

kuntoutusmuotona. Opi oppimaan -hanke,

Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Riddick B, Sterling C, Farmer M & Morgan S

(1999). Self-esteem and anxiety in the edu-

cational histories of adult dyslexics students.

Dyslexia 5, 227–248.

Saarelainen AL & Haapasalo S (toim.) (2010). Ryh-

mästä voimaa aikuisten oppimisvaikeuksiin.

Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Shaw S (2007). Postsecondary education. Teok-

sessa Florian L (toim.) The Sage Handbook of

Special Education. London: Sage.

Simpura J, Moisio P, Karvonen S & Heikkilä M

(2008): Uudet ja vanhat sosiaaliset ongelmat.

Teoksessa Moisio P, Simpura J, Karvonen S &

Heikkilä M (toim.): Suomalaisten hyvinvointi

2008. Helsinki: Stakes, 250–253.

STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2005). Yhte-

näiset kiireettömän hoidon perusteet. Oppaita

2005:5. http://www.stm.fi/Resource.phx/

publishing/store/2005/04/pr1112785786302/

passthru.pdf


STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2009). Kun-

toutuksen kehittäminen työurien pidentämi-

sen edellytysten parantamiseksi. Valmistuneet

selvitykset, Sosiaaliturvan kokonaisuudistus

(Sata). http://www.stm.fi/vireilla/kehittamis-

ohjelmat_ja_hankkeet/sata/selvitykset

TM [työministeriö] (2005). Ohje julkisesta työvoi-

mapalvelusta annetun lain (1295/2002) 1 luvun

7 §:n 6) kohdassa tarkoitetun vajaakuntoisen

henkilöasiakkaan määrittelystä ja ammatilli-

sen kuntoutuksen vastuunjaosta. Viranomais-

ten määräyskokoelmat http://www.finlex.fi/fi/

viranomaiset/normi/.

Undheim AM (2003). Dyslexia and psychosocial

factors. A follow-up study of young Norwegian

adults with a history of dyslexia in childhood.

Nordic Journal of Psychiatry 57, 221–226.

Wilson A, Deri Armstrong C, Furrie A & Walcot

E (2009). The mental health of Canadians with

self-reported learning disabilities. Journal of

Learning Disabilities 42 (1), 24–40.

Lukijärjestöjen ALLVAR-palkinto neuropsykologi Seija Haapasalolle

Suomalaisten lukijärjestöjen vuoden 2010 ALLVAR-palkinnon sai FT, neuropsykologi Seija Haa-

pasalo Kuntoutussäätiöstä. Tunnustus jaetaan vuosittain henkilölle tai henkilöille merkittävästä

lukityöstä. Palkinto luovutettiin 5. lokakuuta Erilaisen oppimisen hullujen päivien yhteydessä.

- Seija Haapasalo on yksi merkittävimmistä toimijoista oppimisvaikeuksien tunnistamisessa

sekä tuki- ja kuntoutusmallien kehittämisessä. Toimiessaan tutkijana Kuntoutussäätiössä hän

on taitavasti osannut soveltaa tutkimustulokset käytäntöön. Seija Haapasalo on tehnyt sau-

matonta yhteistyötä etujärjestöjen kanssa niin arjessa kuin monissa hankkeissa, kuten Luki-

bussissa ja Lukineuvolassa sekä erilaisissa lukiverkostoissa parinkymmenen vuoden ajan. Hän

on omalla sarallaan ajanut erilaisten oppijoiden oikeuksia kuntoutukseen ja apuvälineiden

käyttöön, viimeksi Opi oppimaan -hankkeen parissa. Seija Haapasalon jäädessä eläkkeelle

lukitoimijakenttään jää suuri aukko, jota on vaikea täyttää, kertoi puheenjohtaja Airi Valkama

Erilaisten oppijoiden liitosta palkinnon perusteista.


Katariina Hinkka, Liisi Aalto, Rainer Grönlund ja Marketta Rajavaara

Uudenlaista työhönkuntoutusta kehittävän arvioinnin tuella

Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishank-keessa (2007–2011) on tarkoituksena kehit-tää kuntoutuspalveluja työelämän muutokset huomioonottaviksi ja vaikuttaviksi. Viidessä kuntoutuslaitoksessa kokeillaan ja kehitetään uudenlaisia työikäisten ryhmäkuntoutuksen toteuttamistapoja. Kelan tutkimusosasto to-teuttaa kokeilujen arviointitutkimuksen. Katsauksen alussa kuvailemme hanketta, siinä mukana olevia kokeiluja ja arvioinnin tavoitteita. Tämän jälkeen esittelemme valit-tuja arviointimenetelmiä ja arvioinnin etene-mistä sekä alustavia tuloksia kehitystyöstä. Lopuksi pohdimme valittua arviointilähes-tymistapaa ja työhönkuntoutuksen kehittä-mishankkeen mahdollisuuksia ja rajoituksia.

Tausta

Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishank-keen kohteena ovat Kelan vakiintuneesta palveluntuotannosta Aslak-kurssit ja Tyk-toiminta. Tavoitteena on aikaansaada uusia, nykyisessä työelämässä toimivia ratkaisuja toteuttaa työikäisten kuntoutusta. Viidessä kuntoutuslaitoksessa (Avire-Kuntoutus Oy,

ODL Terveys, Petrea, Peurunka ja Verve) kokeillaan uudenlaisia työikäisten kuntou-tuksen toteuttamistapoja vakiintuneissa työsuhteissa oleville ja yrittäjille kymmenen kuntoutujaryhmän kanssa (yhteensä noin 500 kuntoutujaa). Kokeilut ja toimintamallit on esitelty Kelan tutkimusosaston nettijul-kaisussa (Nettityöpapereita 7/2009, http://hdl.handle.net/10138/14785). Kuntoutus-kokeilut on esitetty pääpiirteittäin kuvassa 1.

Arvioinnin lähtökohdat ja tavoitteet

Hankkeeseen sisältyvien viiden kuntoutus-kokeilun kehittämisideat ovat erilaisia, toi-mintamallit ovat moninaisia, toimintaympä-ristöt vaihtelevat ja kohderyhmät poikkeavat toisistaan. Osallistujat valitaan sekä harkin-nanvaraisen kuntoutuksen Aslak- että am-matillisen Tyk-kuntoutuksen kriteerein. Siten kuntoutujien terveydentila ja työkyky, kuntoutukselliset tarpeet ja tavoitteet poik-keavat toisistaan. Myös kuntoutujien ikä, ammatti ja toimiala vaihtelevat eri kokei-luissa. Kuntoutuskokeilujen työhön liittyvät kehittämisideat on koottu kuvaan 2.

K AT S A U S


Kelan tutkimusosaston toteuttaman ar-viointitutkimuksen tavoitteena on selvittää kehittämisideoiden toteutettavuutta ja toi-mivuutta. Arviointi kohdentuu sekä yksilö-kohtaisen kuntoutumisen, laitoksen kuntou-tuskokeilun että koko kehittämishankkeen toteutumisen näkökulmiin.

Laitosten kuntoutuskokeilut käynnis-tyivät vuonna 2007. Kukin kuntoutuslaitos

kokeilee omaa, uudenlaista tapaa toteuttaa työikäisten kuntoutusta kymmenen peräk-käisen aloittavan 8–12 hengen kuntoutuja-ryhmän kanssa. Kokeiluja oli mahdollista muovata edelleen seitsemän ensimmäisen kuntoutujaryhmän kanssa, jonka jälkeen ei niitä enää muuteta. Kolmeen viimeiseen kuntoutujaryhmään kohdistuu systemaatti-nen vaikutusten ja hyötyjen arviointi, johon

Kuva 1. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen kuntoutuskokeilut.

TUUKKA (Avire-Kuntoutus Oy) on kehitelty suurten ja keskisuurten työnantajaorganisaatioiden

työntekijöille soveltuvaksi ryhmämuotoiseksi kuntoutukseksi. Kuntoutus kytkeytyy kuntoutujan työn-

antajaorganisaatiossa toteutettuun työkyvyn tuen / varhaisen reagoinnin toimintamalliin. TUUKKA-

kokeilussa kuntoutus toteutetaan monimuotoisena päivä- ja käyntikuntoutuksena ja kuntoutusjak-

sot ovat lyhyitä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on noin kaksi vuotta.

Hypro (ODL Terveys) on ikääntyneille (yli 54-vuotiaat) henkilöille suunnattua avomuotoista, lyhyt-

jaksoista, ryhmässä tapahtuvaa kuntoutusta, jossa pyritään aikaansaamaan tiivis vuorovaikutus

kuntoutuksen ja työpaikan kesken, muun muassa osana kuntoutusohjelmaa olevan esimiesval-

mennusohjelman avulla. Hypron kokonaiskesto on yksi vuosi.

JYRI-kokeilun (Petrea) kimmokkeena on ollut yrittäjien muita palkansaajia heikommat mahdolli-

suudet irrottautua perinteiseen, kokonaisia työviikkoja kestävään laitospainotteiseen varhaiskun-

toutukseen. Yrittäjien tarpeet on otettu huomioon muun muassa kuntoutujien valinnassa, kurssi-

jaksotuksessa, sisällössä ja työmenetelmissä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on kahdesta ja puolesta

vuodesta kolmeen vuoteen.

Kokonaiskunto-kokeilussa (Peurunka) painotetaan kuntoutuksen kohderyhmän tarpeiden arvi-

oimista. Kokeilussa on vakiintunutta kurssitoimintaa enemmän panostettu yhteistyöhön kuntou-

tusprosessin aikana Kelan, työterveyshuollon ja työnantajien kesken. Kuntoutuksen sisältöön on

otettu mukaan uusia menetelmiä. Kokonaiskunto-kurssi kestää noin kaksi vuotta.

Modulon (Verve) lähtökohtia ovat työlähtöisyys sekä kuntoutuksen yksilöllinen arviointi ja räätälöinti.

Modulossa kaikkien kuntoutujien kuntoutusprosessi ei etene samalla tavalla, vaan uutta on moduuli-

rakenne, joka mahdollistaa kuntoutujan tilanteesta käsin rakentuvan yksilöllisen kuntoutusprosessin.


sisältyy myös kuntoutujakohtaisen tiedon keruu (120–150 kuntoutujaa) ennen–jäl-keen-asetelmassa. Tähän mennessä kaikilla kuntoutuslaitoksilla on takanaan vähintään viisi päättynyttä kokeilua, ja kaikki arvioin-nissa mukana olevat kokeilut päättyvät vuo-teen 2011 mennessä.

Arvioinnin menetelmät

Arvioinnin lähestymistavaksi valittiin ke-hittävä arviointi, joka kohdentuu kehittämi-sideoiden toteutukseen ja pyrkii tukemaan kokeilun osapuolia kehitystyössä. Kehittä-vässä arvioinnissa painotus on prosessiin osallistuvien toimijoiden, eri toimijatahojen työntekijöiden ja asiakkaiden osallisuudes-sa ja heidän näkemystensä ja kokemustensa huomioonottamisessa (Rajavaara 2006, 20; Högnabba 2008,1 3). Keskeisinä tiedonhan-kinnan menetelminä käytämme monitaho-arviointia ja fokusryhmähaastatteluja.

Kehittäminen tapahtuu osana kuntou-tuslaitosten ja yhteistyötahojen (esimiehet, työterveyshuolto) arkityötä ja painottuu

käytännön näkyviä muutoksia aikaansaa-vaan toimintaan kuntoutusprosessin aika-na. Monitahoarvioinnilla saadulla tiedolla pyritään tekemään selkoa uusista ideoista, toiminnoista tai interventioista ja niiden vaikutuksista erilaisissa toimintaympäris-töissä sekä vaikutuksia aikaansaavista me-kanismeista. Syntyvän tiedon tuella pyri-tään toteutettujen ideoiden reflektointiin ja niiden kehittämiseen. Samalla jäsennetään edellisen pohjalta kehittämishankkeelle uusia ratkaisuja, käsitteitä ja näkökulmia, joita toimijat voisivat kokeiluissa soveltaa. Tätä varten välitetään arvioinnista synty-vää palautetietoa hankkeen työkokouksissa ja toteuttajatapaamisissa. Pyrkimyksenä on dialoginen vuorovaikutus ja yhteistyö eri toi-mijoiden kesken. Kehittävän arviointiotteen avulla pyritään toteuttajien tapaamisissa ja työkokouksissa yhdessä määrittämään ke-hittämisen kohdetta ja laatimaan suunnitel-ma kunkin kokeilun etenemisestä. (Sanders 1997, 402; Pietilä 2008, 65–68, Toikko ja Rantanen 2009, 113–117.)

• Kuntoutuja on oma työnantajansa (yrittäjät)

• Eri-ikäisten johtaminen, esimiesvalmennus

• Työyhteisöosuuksia ja työpaikalla tapahtuvia osuuksia aiempaa enemmän, sisällöt erilaisia

• Yhteistyössä (työterveys, esimies/työpaikka, kuntoutuja, kuntoutuslaitos) erilaiset neuvottelut,

suunnittelupäivät, työyhteisötapaamiset, kuntoutujalähtöiset työyhteisöpäivät

• Ammatillinen osio on integroituna läpi koko kuntoutusprosessin

• Työn tarkastelu eri näkökulmista (työn sujuvuus, oman ammatillisen kehityksen kulku ja nyky-

vaihe, työn mahdollinen muutos ja nykytila) ja eri kokoonpanoissa

• Erilaiset tiedonhankintamenetelmät työhön liittyvissä asioissa kuntoutuksen tukena

Kuva 2. Kokeilujen työkytkentöihin liittyvät kehittämisideat.


Toteutuvassa arvioinnissa on hankittu tietoa • kuntoutujilta, jotka ovat asiantuntijoita

siinä, millaisia mahdollisuuksia toimin-tamalli saattaa tarjota omaan kuntoutu-miseen,

• esimiehiltä, jotka tuntevat kuntoutujan työtilanteen kokonaisuutta ja siihen vai-kuttavia toimintaympäristön olosuhteita,

• työterveyshuollon toimijoilta, jotka tun-tevat työympäristön lisäksi kuntoutujan terveydentilan tuomat rajoitteet ja tietä-vät ongelmien ratkaisumahdollisuuksien reunaehtoja,

• kuntoutuslaitoksen toimijoilta, joilla on hallussaan tietoa uuden mallin sisällöstä, muodoista, tarkoituksesta, työntekijöi-den tavoitteiden suuntaisesta toimivuu-desta sekä kokemustietoa kuntoutuksen annista kuntoutujille ja

• Kelan toimihenkilöiltä, joilla on tuntu-maa kokeilujen käynnitymisestä verrat-tuna vakiintuneeseen kuntoutukseen.

Arvioinnissa kiinnitetään huomiota sii-hen, miten kokeilumalli tai sen uusi idea tai toimintatapa toimii kenellekin ja missä tilanteessa. Tavoitteena on hahmottaa kun-toutujan tilanteessa tapahtunutta muutosta yrittämällä jäsentää sitä, millaisin mekanis-mein voitaisiin ehkä saada aikaan suotuisaa kuntoutumisessa vaikuttavaa kehitystä ja millaisten olosuhteiden vallitessa. (Vrt. Pawson ja Tilley 1997, 160-161, Korteniemi 2006, 30.)

Arviointi toteutetaan yhteistyössä eri toimijatahojen kanssa (kuntoutujat, esimie-het, työterveys, toteuttajat, Kela). Hankkeen alkuvaiheessa vuonna 2007 arviointi keskit-tyi kokeilujen käynnistämisestä saatujen ko-

kemusten keräämiseen kuntoutuslaitoksissa (toteuttajat). Toisessa vaiheessa eli vuosina 2008 ja 2009 arviointi kohdentui kuntou-tusintervention toteutuksen ja uusien ideoi-den arviointiin. Tätä varten haastattelimme teemahaastattelujen avulla toteuttajatahoja ja kuntoutuslaitosten yhteistyökumppaneita (hankkeeseen osallistuvia työterveyshuollon ammattilaisia ja Kelan työntekijöitä).

Arvioinnin kolmannessa vaiheessa vuonna 2009 koottiin alustavia näkemyksiä kuntoutuksen hyödyistä ja vaikutuksista ko-keilujen työkytkentään liittyen haastattele-malla kunkin kokeilun kuntoutujia ja heidän esimiehiään. Myös systemaattista kolmen viimeisen kokeilun arviointia aloiteltiin. Nyt meneillään olevassa arvioinnin neljännessä vaiheessa painotus on yhden kunkin ko-keilun päättäneen kuntoutujaryhmän kun-toutusprosessin monitahoarvioinnissa sekä toteuttajien haastatteluihin perustuvassa pro-sessin tarkastelussa hyvien käytänteiden esiin nostamiseksi. Arvioinnin viides vaihe, vaiku-tusten ja hyötyjen systemaattinen arviointi, on myös käynnissä. Arviointi kohdistuu lai-tosten kolmeen viimeiseen kuntoutujaryh-mään, jolloin kerätään kuntoutujakohtaista tietoa. Yhden kuntoutujaryhmän tilannetta arvioidaan fokusryhmähaastattelujen avulla sekä monitahoisesti eri toimijoita haastatel-len (esimiehet, toteuttajat, työterveyshuollon ammattilaiset, Kelan työntekijä). Kuntoutu-jakohtainen lopputilanteen aineistonkeruu päättyy vuoteen 2011 mennessä.

Kehittämistuloksia

Kaikki kokeiltavat uudet kuntoutusmal-lit ovat olleet toteutettavissa. Kuntoutujat


ovat kokeneet pääosin saaneensa välineitä työssä selviytymiseensä sekä toiminta- ja työkykynsä ylläpitoon. Arvioitujen kun-toutusmallien mahdollistamissa kuntou-tusprosesseissa kuntoutujan työhön saadut muutokset ovat erilaisia.

Monitahoarvioinnista kertyneen tiedon perusteella esimiesten aiempaa suurem-pi osallistaminen kuntoutujan kuntoutus-prosessiin on koettu pääosin hyödyllisenä. Kuntoutus toimii parhaiten silloin, kun kuntoutuksen alkuvaiheessa on tavoitteel-lista yhteistyötä eri toimijatahojen kanssa. Kaikilla toimijatahoilla (työterveys, esimies, kuntoutuja, toteuttajat) tulisi olla heti kun-toutusprosessin alussa selkeä ja yhteinen tietämys:• mihin kuntoutujan tarpeisiin kukin kun-

toutusmalli vastaa• mitkä ovat kuntoutukselle asetetut tavoit-

teet• miten kuntoutus toteutetaan (työkytken-

tä ym.)• mitkä ovat eri toimijatahojen (työterveys,

esimies, toteuttajat, kuntoutuja) vastuut ja velvollisuudet kuntoutujan kuntoutus-prosessin aikana.

Parhaimmillaan kuntoutusmallin mahdollis-tama kuntoutujan kuntoutusprosessi nivel-tyy organisaation työhyvinvointia edistävään toimintaan. Kuntoutusprosessissa kuntou-tujasta itsestään kypsyy oman kuntoutus-prosessinsa haltija, jonka tieto ja kokemus varmistavat kuntoutuksen oikea-aikaisuutta.

Ajallisesti, rakenteellisesti ja monia toimijatahoja sitova kuntoutusprosessi on kuitenkin riskialtis. Kuntoutujien tarpeiden moninaisuutta ajatellen näyttää siltä, että

tarvitaan rakenteeltaan, sisällöltään ja kes-toltaan sekä jaksotukseltaan erilaisia kun-toutusmuotoja. Mitä paremmin alussa tie-detään tai selvitetään monitahoisesti ”mistä työntekijän kenkä puristaa”, sitä paremmin pystytään ohjaamaan kuntoutuja tarkoituk-senmukaiseen kuntoutusprosessiin.

Kehittävän arvioinnin mahdollisuuksia ja rajoituksia

Kuntoutuksen tutkijoilta odotetaan useim-miten ensi sijassa tietoa kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta ja toivotaan, että tämä tieto hankittaisiin mieluiten kokeellisin tai kvasi-kokeellisin asetelmin. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeessa valitsimme toisenlai-sen arviointiotteen ja lähdimme tarkastele-maan ja tukemaan sitä, mikä on kuntoutuk-sessa vasta kehkeytymässä.

Kehittämishanke ja sitä tukeva tutkimus sisältävät aina monien tahojen aikaansaa-mia monitahoisia prosesseja. Kehittäminen itsessään on määriteltävissä tiettyjen toi-mintaperiaatteiden ja toimintojen tarkoi-tuksellisena muuttamisena. (Kirjonen 2006, 117–118.) Työhönkuntoutuksen kehittä-mishankkeessa kehitystyölle oli olemassa selkeät reunaehdot: kuntoutuslaitokset ovat palvelujen tuottajina, kilpailutusmenette-lyä käytettiin kokeilumallien valinnassa, ja kokeilut perustuivat nykyiseen lainsää-däntöön. Näistä lähtökohdista valikoitui kokeiltavaksi viisi erilaista kokeilumallia, jotka kaikki sisälsivät uuden, aiemmasta poikkeavan kuntoutuskokonaisuuden. Ko-keiluihin osallistuvat monin tavoin erilaiset kuntoutujat ja työpaikat. Myös kuntoutus-työntekijät tulivat omaksuneeksi uusia työ-


paikkaan tai verkostoyhteistyöhön liittyviä toimintamuotoja. Toimintamallien hieno-säädölle oli varattu seitsemän peräkkäisen kurssin verran aikaa, jolloin vasta laitoksen kolmen viimeisen kuntoutujaryhmän osalta katsoimme ajankohtaiseksi ottaa käyttöön interventiotutkimuksen näkökulman.

Lähestymistavassamme kehittävään arviointiin väljästi liitetty realistisen ar-vioinnin teoriatausta ilmenee siinä, että pyrkimyksemme on tunnistaa, kuvata ja ymmärtää muutoksia selittäviä mekanisme-ja niin, että emme kysy vain sitä, toimiiko jokin kokeilu, vaan tavoittelemme vastausta kysymykseen ”mikä kokeilussa vaikuttaa, ja miksi se toimii?” (Grönlund 2010, 119-151, Pawson ja Tilley 1997, 65-67). Mekanismien aikaansaamien muutosten ajatellaan olevan ehdollisia ja riippuvaisia toimintaympäris-töstä. Joissakin oloissa mekanismit saattavat toimia täydellä teholla, joissakin tilanteissa toimintaympäristö voi estää muutoksen to-teutumisen. (Vrt. Korteniemi 2005, 20, 30.) Tunnustamme kuitenkin samalla, että täl-lainen realistisen arvioinnin metodologinen ideaali on päämäärä, johon on mahdollista päästä vain osittain.

Monitahoarvioinnilla pyritään hank-kimaan kokeilujen toimivuudesta mahdol-lisimman monipuolinen kuva (Oulasvirta 2007, 115). Arvioitavassa kokeilussa, toi-mintaympäristössä ja uuden idean toteu-tuksessa on monia toimijoita erilaisissa organisaatioasemissa (kuntoutujat, heidän perheenjäsenensä, työtoverinsa, kuntoutu-jien työnjohtajat, työterveyshuollon toimi-jat, Kelan toimihenkilöt, kuntoutuslaitoksen työntekijät ja arviointia tekevät tutkijat). Si-ten heillä kaikilla on kuntoutuskokeiluun

erilainen näkökulma, kokemus, odotukset tai toteuttamisen intressi. Kaikkien tieto on olennaista kokeilun toimivuuden ja onnis-tumisen arvioimiseksi. Monitahoarvioin-nin vahvuuksina pidetään sen kykyä vastata eri toimijoiden tarpeisiin ja toisaalta luoda yhteisten pohdintojen areenoita. Parhaim-millaan monitahoarviointi mahdollistaa jatkuvan kommunikoinnin, oppimisen ja ideoiden muokkaamisen. (Sanders 1997, 402.) Toisaalta arviointi on aikaa vievää ja edellyttää luottamuksellista vuorovaikutusta toimijoiden kesken. Yhteisten näkemysten lisäksi on kyettävä nostamaan esiin ja kes-kustelemaan myös vaihtelevista tulkinnoista osapuolten kesken.

Fokusryhmähaastatteluissa olemme käyttäneet stimuloitua muistelua menetel-mänä, ja se on osoittautunut hyvin toimi-vaksi. Vuokaavio kuntoutusprosessista on palauttanut mieleen kuntoutuksen eri vai-heet, ja haastateltavien on ollut helppo ker-toa itselleen tärkeimmät ja yhdentekevimmät elementit kuntoutuskokonaisuudessa. Kun-toutuslaitosten työntekijöiden arviot työpaik-kainterventioiden merkityksestä ovat olleet myönteisiä. On kuitenkin pidettävä mieles-sä, että kyseessä ovat olleet vielä kehitteillä olevat toimintamuodot, ja etenkin työpaik-kaan liittyvät interventiot ovat kehittämi-sen kohteina. Kuntoutujien tehdessä selkoa kuntoutuskokemuksistaan olemme kiinnit-täneet huomiota sekä niiden kokonaisuuteen että yksittäisiin tapahtumiin ja tilanteisiin, jotka kuntoutujat kokivat itselleen erityisen merkittävinä. Tosin arvelemme, että tällaiset kuntoutujan huippukokemukset edellyttävät kyseisten kokeilumallien kokonaisuutta.

Työnteko on ihmisille tärkeää, mut-


ta työstä on tullut aiempaa kiireisempää, ajallisesti monimuotoisempaa, paikallisesti liikkuvampaa, suorituspainotteisempaa ja henkisesti haastavampaa. Työn jatkuvuus on usein heikosti ennakoitavissa, ja työuriin on tullut uudenlaista katkoksisuutta, enna-koimattomuutta ja turvattomuutta. Työn muutoksessa työntekijöiden työkykyp-roblematiikka on muuttanut muotoaan, ja mielenterveyteen liittyvistä syistä on tullut tärkein kuntoutuksen peruste. Työhönkun-toutuksen kehittämishankkeen kokeilut ovat keskenään hyvin erilaisia työkytkennoiltään.

Moneen toimijaan ajallisesti ja raken-teellisesti sidotut kuntoutusprosessit ovat yllätyksellisiä ja haavoittuvia sekä työnanta-jien että kuntoutuksen osallistujien ja toteut-tajien kannalta. Työn ja työmarkkinoiden muutokset koettelevat kuntoutuksen perin-teisiä vastuunäkemyksiä. Kuntoutuksen yh-teiskuntapoliittiseen keskusteluun nostetun työmarkkinakansalaisuuden käsitteen avulla (Suikkanen & Lindh 2010) voidaan nostaa esille kysymys muun muassa siitä, jääkö työntekijä tulevaisuudessa enenevästi itse vastuuseen oman työkykynsä ylläpitämisestä ja kehittämisestä. Guy Standing (2009) kat-soo, että globaali työ murentaa entisenlaista palkkatyöhön perustuvaa kansalaisuutta ja jakaa ihmisiä uudenlaisiin sosiaalisiin ker-rostumiin. Uudenlaisten töiden suhteen toisistaan eriytyvien yhteiskuntaryhmien moninaiset kuntoutustarpeet saattavat lä-hivuosina koetella uusin tavoin suomalaista kuntoutusjärjestelmää. Vaikka työhönkun-toutuksen hanke näyttää tuottavan uusia toi-mivia kuntoutustapoja, näihin kysymyksiin ei sen avulla tai sitä arvioimalla vielä löydet-täne riittäviä vastauksia.

LT, dosentti Katariina Hinkka työskentelee tutkijalääkärinä Kelan tutkimusosastolla.

TtM Liisi Aalto työskentelee tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

VTT Rainer Grönlund työskentelee vastaavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

VTT, professori Marketta Rajavaara työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

Lähteet

Grönlund R (2010) Pitkään kotona – kuntoutuk-

sen avullako? Tutkimus ryhmämuotoisesta

vanhuskuntoutuksesta. Kela, Sosiaali- ja ter-

veysturvan tutkimuksia 111, Helsinki.

Hinkka K, Aalto L, Lahtela K, Rajavaara M (2009)

Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen

arviointi – lähtökohdat, tavoitteet ja toteutus.

Julkaisussa Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K:

Kehittämisideoista työikäisten kuntoutuksen

käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen

kehittämishankkeen lähtökohdat. Kelan Netti-

työpapereita 7/2009.

http://hdl.handle.net/10138/14785, poimittu

12.11.2010

Högnabba S (2008) Arviointi, arviointitutkimus ja

arviointimenetelmien kehittäminen. Teoksessa

Borg P ym.: Arviointi työtavaksi. Kokemuksia

asiakastyön arvioinnin kehittämisestä Helsin-

gin sosiaalivirastossa. Helsingin kaupungin

sosiaalivirasto, Oppaita ja työkirjoja 2008:2.

Kirjonen J (2006) Kehittäminen asiantuntijatyönä.

Teoksessa Seppänen – Järvelä R & Karjalainen

V (toim.) Kehittämistyön risteyksiä. Stakes,

Helsinki.


Korteniemi P (2005a) Realismi ja realismin so-

vellus. Teoksessa Julkunen I, Lindqvist T,

Kainulainen S (toim.) Realistisen arvioinnin

ensi askeleet. Stakesin julkaisu www.stakes.fi/

finsoc/julkaisut/sarjat. Stakes 2005, poimittu

12.11.2010.

Korteniemi P (2005b). Yksilökohtaisen palveluoh-

jausprojektin realistinen arviointi. Teoksessa

Julkunen I, Lindqvist T, Kainulainen S (toim.)

Realistisen arvioinnin ensi askeleet. Stakesin

julkaisu www.stakes.fi/finsoc/julkaisut/sarjat,

poimittu 12.11.2010.

Oulasvirta L (2007) Palvelun laadun arviointi mo-

niportaisessa julkisessa organisaatiossa. Acta

Universitatis Tamperensis 1239. Yliopistopaino

Oy, Tampere.

Pawson R & Tilley Nick (1997) Realistic Evaluati-

on. Sage publications, London.

Pietilä N (2008) Kehittävä arviointi työotteena.

Teoksessa: Borg ym: Arviointi työtavaksi.

Kokemuksia asiakastyön arvioinnin kehittä-

misestä Helsingin sosiaalivirastossa. Helsingin

kaupungin sosiaalivirasto. Oppaita ja työkirjo-

ja. Helsinki.

Rajavaara M (2006) Yhteiskuntaan vaikuttava Ke-

la. Katsaus arvioinnin käsitteisiin ja arvioin-

tiin. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia

69, Helsinki.

Sanders J (1997) Cluster evaluation. Teoksessa:

Chelinsky E & Shadish W: Evaluation for the

21 st century: A Handbook. Sage Publications.

Thousand Oaks, London New Delhi

Suikkanen A & Lindh J (2010) Työmarkkinakan-

salaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova

tuho. Kuntoutus 2, 53-62.

Toikko T & Rantanen T (2009) Tutkimuksellinen

kehittämistoiminta. Näkökulmia kehittämis-

prosessiin, osallistamiseen ja tiedontuotan-

toon. University Press, Tampere.


Pirkko Mäkelä-Pusa

Työkyvyn varhainen tuki pientyöpaikoilla

Työhyvinvointiin panostaminen on isoissa yrityksissä nähty sijoituksena yrityksen ja sen työntekijöiden tulevaisuuteen. Pienissä ja keskisuurissa yrityksissä huomion kiinnit-täminen työhyvinvointiin on vasta alkute-kijöissään. Työterveyshuollot ovat monesti näille työpaikoille etäisiä eikä niiden asian-tuntemusta osata käyttää. Lisäksi työterveys-huoltojen mahdollisuudet osallistua pientyö-paikkojen työkyvyn tukemiseen ja ennalta ehkäisevään työhön ovat usein rajalliset. On-gelmana on myös, että työterveyshuollot lä-hestyvät pieniä yrityksiä samalla tavalla kuin suuria: tämä ei toimi.

Työelämän nopean muutoksen ja yhä lisääntyvien vaatimusten kanssa kamppail-laan päivittäin kaiken kokoisissa työpaikois-sa. Työolotutkimuksen (Lehto, Sutela 2008) mukaan kiire, työn ja vapaa-ajan rajojen hämärtyminen ja epävarmuus ovat lisään-tyneet koko palkansaajakunnassa. Työelä-män muuttuviin vaatimuksiin sopeutumi-nen vaatii työntekijöiltä voimavaroja, jotta he pystyvät huolehtimaan osaamisestaan ja hyvinvoinnistaan. Työelämän kiristyvät vaa-timukset koskettavat erityisesti esimiestyötä tekeviä (Kontiainen 2006). Esimiehet ovat sa-

maan aikaan vastuussa sekä työn tulokselli-suudesta että johdettavien työhyvinvoinnista.

Suomen työvoimasta työskentelee alle 10 hengen työpaikoilla noin 60 %. Pienillä työpaikoilla työskentelevien on vaikea irrot-tautua päivittäisistä työvelvoitteista. Tämä asettaa erityisvaatimuksia sekä osaamisen ylläpitämiselle että varhaiskuntoutukseen ja muuhun työkykyä ylläpitävään toimintaan osallistumiselle. Samaan aikaan pienten ja keskisuurten työpaikkojen henkilöstö kokee vaikeuksia ja jopa voimattomuutta selviytyä ja jaksaa lisääntyvien vaatimusten keskellä.

Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tut-kimus- ja kehittämiskeskuksessa on toteu-tettu vuoden 2009 alusta Pientyöpaikoilla uudistuminen (Punk) -hanketta, jossa edel-lä esitettyihin kysymyksiin on paneuduttu. Hankkeen kohderyhmänä ovat pk-työpai-kat, pientyöpaikat, mikroyritykset ja niiden työntekijät sekä yksinyrittäjät.

Hankkeen tavoitteena on edistää työhy-vinvointia pientyöpaikoilla, kehittää välineitä työkyky- ja osaamiskysymysten käsittelyyn, rakentaa yhteistyökäytäntöjä pientyöpaikko-jen ja työterveyshuoltojen kesken sekä kehit-tää pientyöpaikkojen erityistarpeet huomi-

K AT S A U S


oon ottavia varhaiskuntoutuksia.Hanketta toteutetaan Kuntoutussäätiön

johdolla yhteistyössä Tampereen yliopiston tutkimus- ja koulutuskeskus Synergoksen, Kiipulasäätiön sekä kuuden työterveyshuol-toyksikön kanssa. Hankketta rahoittavat Euroopan sosiaalirahasto sekä sosiaali- ja terveysministeriö. Tässä katsauksessa poh-ditaan hankkeen kehittämää toimintamallia työkyvyn tukemisen toteuttamiseksi työpai-kalla ja pientyöpaikoille suunniteltua var-haiskuntoutusmallia.

Työkyvyn tuki

Työkyvyn käsite on muuttunut invaliditeet-tia korostavasta lääketieteellisestä ajattelusta kohti työn vaatimusten ja yksilön voima-varojen tasapainomallia ja moniulotteista työkyvyn tarkastelua. Terveyspainotteisen työkyvyn määrittelyn rinnalla puhutaan malleista, joissa työkyky määräytyy monen tekijän vaikutuksesta. Työkyvyssä on ensisi-jaisesti kysymys työn vaatimusten ja ihmisen voimavarojen yhteensovittamisesta. Ihmisen voimavarat muodostuvat terveydestä, toi-mintakyvystä, koulutuksesta ja osaamisesta sekä arvoista ja asenteista. (Ilmarinen 2006, 79.)

Monikerroksisen työkykymallin tar-kastelussa itse työ ja siihen liittyvät tekijät nostetaan keskeiseen asemaan. Työkykyyn vaikuttavia tekijöitä ovat työn itsenäisyys ja kehittävyys, mahdollisuudet osallistua työn suunnitteluun, käyttää omaa työkokemus-ta ja saada tukea työtovereilta sekä se, että työyhteisössä keskustellaan työn tavoitteis-ta. (Hakanen 2004.) Pienissä työyhteisöissä monet näistä tekijöistä ovat rakenteellisesti

olemassa, kun työtehtävät koostuvat monis-ta osatöistä.

Pientyöpaikoilla työ on monipuolisem-paa ja niiden työntekijät ovatkin yleisesti tyytyväisempiä kuin isojen työpaikkojen. Työolotutkimuksen aineiston pohjalta on esitetty yleisesti tärkeimmiksi työtyytyväi-syyden selittäjiksi työn kokemisen merki-tykselliseksi ja tärkeäksi, kehittymismah-dollisuudet ja arvostuksen kokemuksen (Miettinen 2006).

Sairauspoissaoloja on pientyöpaikoilla vähemmän, mutta työkyvyttömyyseläkkeel-le jäädään noin kahta vuotta aikaisemmin kuin isommissa työpaikoissa (Siekkinen, Manka, 2004).

Tilastokeskuksen vuoden 2003 tilastot työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä yritys-koon ja iän mukaan osoittavat, että työky-vyttömyyseläkkeelle jäädään pienistä yrityk-sistä keskimäärin 50-vuotiaina ja isoista, yli 250 henkilön yrityksistä noin 52-vuotiaina. Pienemmissä yrityksissä on vähemmän vaihtoehtoisia työkokonaisuuksia, johon työkyvyn heikettyä voisi sijoittua.

Ikääntyminen vaikuttaa yksilön voima-varoihin ja hän voi kohdata työelämässä on-gelmia, jotka saattavat ilmetä toimintakyvyn tai terveyden heikkenemisenä, osaamisva-jeena, työmotivaation hupenemisena tai uupumisena. Työstä palautuminen ja elpy-minen tulevat iän myötä yhä tärkeämmiksi. Elpyminen on edellytys työssä jaksamiseen, terveyden säilymiseen ja hyvinvointiin (Il-marinen 2006, 37, 118).

Työterveyslaitoksen tutkimuksessa (Ahola K, Kivimäki M et al 2008), jossa käytettiin Terveys 2000 -aineistoa, tulokse-na oli, että vakava-asteisesta uupumuksesta


kärsi noin 2 % työssä käyvistä suomalaisista ja lievästä 25 %.

Tässä yhteydessä työkykyä tarkastellaan työterveyden, työhyvinvoinnin, työssä jak-samisen ja jatkamisen näkökulmasta. Kun-toutuksessa ja työkyvyn edistämisessä on kysymys toimista, jotka kohdistuvat sekä työelämään, työn tekemiseen että yksilöön. Punk-hankkeen kehittämistyössä paneudu-taan sekä yksilön voimavarojen edistämisen malleihin että yhteisöllisten käytäntöjen ke-hittämiseen.

Pientyöpaikoilla sairauspoissaolot ja työ-kyvyn vähäinenkin menetys ovat sekä työn-antajalle että -tekijälle melkoisia haasteita. Usein pientyöpaikoilla ollaan sairaana töissä, koska ei haluta rasittaa lähimpiä työkaverei-ta. Puuttuva työpanos vaatii työjärjestelyjä ja työyhteisön joustavaa suhtautumista tilantee-seen. Tutkimusten perusteella tiedetään, että työkykyongelmiin ja kuntoutustarpeeseen ei reagoida riittävän aikaisin ja tämä johtaa eläkkeelle hakeutumiseen ennenaikaisesti.

Varhainen reagointi työkykyongelmiin

Työkyvyn alentuminen voi tulla esiin on-gelmina työtehtävän hoidossa, sairauspois-saoloina tai työterveyshuollon kautta. Jotta tähän kysymykseen reagoitaisiin, tarvitaan työpaikan ja työterveyshuollon yhteisesti sovittuja menettelyjä. Työterveyshuoltotoi-minnassa työkyvyn tukeminen on nostettu keskeiseksi toiminnaksi. Hallituksen esi-tyksen 67/2010 myötä ennalta ehkäisevän työterveyshuollon korkeimman kustannus-ten korvausluokan saamiseksi työpaikan ja työterveyshuollon on sovittava sairauspois-

saolojen seurannasta ja toimista työkyvyn tukemiseksi. Lakimuutoksen tavoitteena on parantaa työpaikkojen ja työterveyshuoltojen yhteistyönä toteutettavan työkyvyn hallinnan ja edistämisen toteutumista työpaikoilla.

Punk-hankkeessa on kehitetty työter-veyshuoltojen ja työpaikkojen yhteistyötä kehittämällä malli, jonka avulla työpaikat ja työterveyshuollot voivat sopia työkyvynhal-linnasta, seurannasta ja varhaisesta tuesta. Tästä on tehty nettipohjainen työkirja, joka on avattu työterveyshuoltojen käyttöön tä-nä syksynä. Työkirja löytyy osoitteesta www.tyokyvyntuki.fi.

Työkyvyn tuen mallin myötä työpai-kalle hyväksytään sellainen toimintatapa, että kun sairauden tai muun syyn vuoksi työssä selviytymisessä alkaa olla ongelmia, on esimies velvollinen ottamaan asian pu-heeksi. Työpaikkojen tehtäväksi on tullut näin myös työkyvyttömyysriskiin reagointi. Tämä tuo esimiehille uusia haasteita. Työ-kyvyn hallinnassa työpaikoille on osoitettu tehtäviä 1) työssä jatkamisen edistämisessä, 2) varhaisen tuen toteuttamisessa ja 3) työ-hön paluun tuessa.

Muutos toiminnan painotuksessa edel-lyttää pientyöpaikkojen ja työterveyshuol-tojen yhteistyön tiivistämistä ja työnjaosta sopimista sekä erityisesti työterveyshuol-lon laaja-alaisempaa työotetta. Tavoitteena on, että työpaikka yhteistyössä työterveys-huollon kanssa voi ratkaista työhön liittyviä ongelmia oikea-aikaisesti, ennen kuin ne johtavat sairauden pitkittymiseen tai työky-vyttömyyteen. Työkyvyn hallinta ja sairaus-poissaolojen seuranta ovat osa lakisääteistä työterveyshuoltotoimintaa ja koskevat kaik-kia työpaikkoja.


Varhaiskuntoutusmalli Oman hyvinvoinnin lähteillä

Henkilön työkyvyn alentumisen ensimmäis-ten merkkien ilmaantuessa on tärkeää löytää ratkaisuja omasta hyvinvoinnista huolehtimi-seen. Työssä jatkaminen ja sairauslomakäy-tännöt -hankkeessa (JATS) vuosina 2005–08 käynnistettiin varhaiskuntoutusmallin kehit-tely teemalla Aktiivinen sairausloma. Sitä on jatkettu Punk-hankkeessa. Yleisesti varhais-kuntoutuksen kohderyhmänä ovat henkilöt, joiden työkyky on heikentynyt tai vaarassa heikentyä ja ammatillinen varhaiskuntoutus on keino työkyvyn ylläpitämiseen.

Viime vuosina lisääntyneen työuupu-muksen varhaiseen tukeen tarvitaan lyhyt-kestoisia ja tehokkaita kuntoutuksen muoto-ja, joihin yhä useamman olisi mahdollisuus osallistua. Oman hyvinvoinnin lähteillä -ly-hytintervention suunnittelun lähtökohtana on ollut 1) lyhytkestoisuus, jotta osallistu-minen pientyöpaikoilta olisi mahdollista, 2) vaikuttavuustavoitteena osallistujien tietoi-set, itseään ja hyvinvointiaan koskevat pää-tökset ja 3) matala kynnys osallistumiseen.

Intervention vaikuttavuutta ja laatua on vahvistettu siten, että lyhytintervention ke-hittäjät ovat koonneet ohjaajan oppaan (Jär-vilehto, Kiiski 2009) ja kouluttaneet hank-keen kurssien ohjaajia. Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuskurssin työsken-telymenetelmät ovat monipuolisia: kurssilla harjoitellaan pysähtymään, hiljentymään ja rentoutumaan sekä vahvistamaan läsnäolo-tietoisuutta tietoisuustaitojen avulla.

Seitsemästä kurssista on toteutettu viisi. Yksi kurssi, johon osallistuu on noin kym-menen henkilöä, muodostuu viidestä päiväs-tä, joista jokaisella on oma teemansa. Kahden

viikon välein toteutettavien päivien välillä on tehtäviä. Lisäksi jokainen tekee oman suun-nitelman eli niin sanotun itsen projektin. Puolen vuoden kuluttua kurssista pidetään seurantapäivä, jossa itsearvioidaan oman projektin toteutumista. Kursseille hakeudu-taan työterveyshuollon suosittelun kautta.

Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoi-tetaan toiminnan tavoitteen mukaisten tu-losten saavuttamista (Rissanen, Aalto 2002). Yleensä työyhteisötasolla tavoitteet liittyvät sairauspoissaolojen vähentymiseen ja eläk-keelle siirtymisen myöhentymiseen. Yksi-lötasolla vaikuttavuus ilmenee toiminta- ja työkyvyn tai hyvinvoinnin vahvistumisena.

Kehittämistyön arviointi

Punk-hankkeessa kehittämistyön arvionnin toteuttaa ulkopuolinen arvioitsija. Hankkeen kehittämistyön arvioinnin metodologisena lähestymistapana käytetään monimenetel-mä- ja monitahonäkökulmaa (triangulaa-tio). Siinä kohdetta tarkastellaan usean eri tiedonhankkimistavan ja tietolähteen avul-la. Rinnakkaisten menetelmien ja lähteiden käyttäminen nostaa arvioinnin luotettavuut-ta ja mahdollistaa monipuolisten havainto-jen tekemisen empiirisestä todellisuudesta.

Työkyvyntuki-mallista on kerätty palau-tetta sähköisellä kyselyllä ja haastattelemalla kehittämistyössä olevia työterveyshuoltoja. Arviointi jatkuu vuoden 2011 loppuun asti.

Työkirjan valmistuminen ajoittui het-keen, jolloin työterveyshuollot suunnittele-vat toimia työkyvyn tukemiseksi. Työkirjan avulla voi suunnitella tätä työtä ja saada lisä-tietoa taustamateriaaliin tutustumalla.

Lyhytinterventio Oman hyvinvoinnin


lähteillä on suunniteltu tukemaan työssä jaksamista vahvistamalla osallistujan omia voimavaroja. Varhaiskuntoutuskursseja ar-vioidaan myös kehittävänä monitahoarvio-menetelmällä.

Kahdelta ensimmäiseltä ryhmältä on saatu palautetta ja tuloksia strukturoidulla haastattelulla. Ryhmähaastattelussa on ke-rätty tietoa kurssilaisten odotuksista, koke-muksista ja arviota osallistumisen hyödyis-tä ja vaikutuksista. Haastattelun tuloksia on analysoitu laadullisen sisältöanalyysimene-telmän avulla. Lisäksi osallistujille tehdään verkossa palautekysely ja intervention yksi-löllisiä vaikutuksia tutkitaan sykevälivaihte-lumittauksin ja hyvinvointikyselyin inter-vention alussa ja seurantapäivänä eli noin 7–8 kuukauden kuluttua ensimmäisestä mittauksesta.

Päätelmiä kehittämistyön puolivälissä

Työkyvyntuki-nettityökirjan avulla työ-paikat ja työterveyshuollot voivat sopia yhdessä toimivista käytännöistä. Työkirja on saanut kiitosta helppokäyttöisyydestä ja hyvästä ohjeistuksesta. Työkyvyntukimallin käyttöönoton suurimmaksi haasteeksi työ-terveyshuollot ovat nostaneet työpaikkojen esimiestyön. Varsinkin pienissä, omistajave-toisissa yrityksissä valta keskittyy omistaja-johtajalle ja esimiesvaltuudet ovat rajalliset (Palmgren 2010). Esimiehet eivät osaa ottaa vaikeita asioita puheeksi. He kaipaavat tietoa siitä, mitä työkykyasioiden puheeksiotossa on syytä huomioida sekä kokemuksia, mi-ten työkykyasiat olisi hyvä ottaa puheeksi (Juvonen-Posti, Jalava 2008).

Varhaiskuntoutukselle, joka on suunni-teltu pientyöpaikkojen tarpeet huomioon ottaen, on ollut hankkeessa kysyntää. Työ-terveyshuollot ovat kutsuneet Oman hyvin-voinnin lähteillä -kurssia mini-Aslakiksi.

Osallistujat kokivat, että kurssi sai pysäh-tymään ja miettimään omaa hyvinvointia. Kurssilla syntyi ymmärrys, että hyvinvointi lähtee itsestä. Osa oli muuttanut myös liikun-ta- ja ruokailutottumuksiaan. Kyselyssä 86 % ilmoitti, että kurssi vastasi odotuksia jok-seenkin tai täysin. Kaikki vastanneet olivat sitä mieltä, että kurssista on hyötyä arjessa.

Hyvinvointikyselyjen ja sykevälimittaus-ten kahdesta ensimmäisestä kurssista saatu-jen alustavien tulosten perusteella näyttäisi siltä, että kurssin aikana osallistujien työhy-vinvointi lisääntyi, työasioihin liittyvät ah-distuksen ja masennuksen tunteet vähenivät, mukavuuden tunteet lisääntyivät ja myös työn imu hiukan kasvoi. Lisäksi osallistuji-en mieliala koheni ja työuupumus, uupunei-suus (Vital Exhaustion) sekä psykosomaatti-set oireet vähenivät.

Yhteenveto kehittämistyön kokemuksista

Työkyvyn tuen käytäntöjen saaminen osaksi pientyöpaikan arkea on iso haaste. Työky-vystä puhuminen ja ratkaisujen etsiminen työssä jatkamisen tueksi vaatii työyhteisöissä kulttuurin muutosta. Lakimuutoksen myötä kaikki yli 20 hengen työpaikat velvoitetaan tekemään yhdessä työterveyshuoltojen kans-sa mallin työkyvyn tuesta ja sairauspoissa-olojen hallinnasta. Toivottavasti tämä tuo työpaikoille uutta asennetta ja näkemystä, miten haetaan ratkaisuja työssä jaksamiseen


ja jatkamiseen.Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhais-

kuntoutus on ollut työterveyshuolloille vä-line, jonka avulla puuttua työuupumuksen merkkien tullessa esiin. Työterveyshuollon mahdollisuudet toimia rajautuvat monesti pelkästään sairausloman kirjoittamiseen tai erikoissairaanhoitoon lähettämiseen. Oman hyvinvoinnin lähteillä on mahdollistanut varhaisen reagoinnin työuupumukseen. Var-sinkin pientyöpaikoilta ei kovin helposti jää-dä sairauslomalle. Nimenomaan uupumis-vaarassa oleville aktiivinen oman elämänsä ratkaisujen pohtiminen antaa valmiuksia tehdä omaa hyvinvointiaan lisääviä tietoisia ratkaisuja. Alustavat tulokset lyhytinterven-tion vaikutuksista ovat rohkaisevia.

FL Pirkko Mäkelä-Pusa toimii projektipäällikkönä Punk-hankkeessa Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Lähteet

Ahola K, Kivimäki M, et al (2008) Occupational

burnout and medically certified sickness ab-

sence. Journal of Psycosomatic Research 2008;

64 s. 185–193

Hakanen J (2004) Työuupumuksesta työnimuun.

Työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reuna-

alueilla. Työ ja ihminen -tutkimusraportti 27.

Helsinki

HE 67/2010 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi

sairausvakuutuslain 13 luvun 5 §:n muuttami-

sesta

Ilmarinen J (2006) Pitkää työuraa, Ikääntyminen

ja työelämän laatu Euroopan unionissa. Työ-

terveyslaitos, STM (s. 37, 79, 117–156)

Juvonen-Posti,P. Jalava, J (2008) Onnistunut työ-

kykyasioiden puheeksiotto, sosiaali- ja terveys-

minsiteriön selvityksiä 2008:34

Järvilehto S, Kiiski R (2009) Oman hyvinvoinnin

lähteillä – ohjaajan käsikirja. Kuntoutussäätiö,

ESR

Kontiainen N, (2006) Esimiehestä kaikki irti?.

Esimiestyön vaatimukset. Julkaisussa Kaikilla

mausteilla (s. 155–175). Tilastokeskus, tutki-

muksia 244

Lehto A-M, Sutela H (2008) Työolojen kolme

vuosikymmentä. Työolotutkimuksen tuloksia

1997–2008. Tilastokeskus

Miettinen A. 2006 Työhönsä erittäin tyytyväiset.

Julkaisussa Lehto, A-M., Sutela H, Miettinen

A: Kaikilla Mausteilla. Artikkeleita työolotut-

kimuksesta. s. 275–292. Tilastokeskus, tutki-

muksia 244

Palmgren H (2010 ) Johtajuus ja työhyvinvoinnin

tukeminen pienissä, omistajavetoisissa yri-

tyksissä. Esitys Työelämän tutkimuspäivillä

5.11.2010

Rissanen P, Aalto A-M (2002) Yhteenveto kuntou-

tuksen vaikuttavuuden arvioinnista. Julkai-

sussa

Stakesin raportteja 267 (s. 1–26)

Siekkinen P, Manka, M-L, Tammivuori A, Laine

A ( 2004) Työuran jatkamisen keinot – selvitys

työuran jatkamisen kannustimista ja hyvistä

käytännöistä sekä toimenpidesuosituksia.


Esko Mälkiä

Katsaus fysioterapian tutkijakoulutukseen

Perusta: Kirjoittajan kokemus

Ohessa luodaan lyhyt katsaus fysioterapian koulutuksen ja tutkimuksen kehitykseen eräissä alan johtavissa maissa ja Suomessa. Katsaus perustuu pääosin kirjoittajan 22 vuoden kokemukseen fysioterapian apu-laisprofessorina ja professorina Jyväskylän yliopistossa sekä vierailevana professorina Ruotsissa. Tähän työhön on kuulunut oma tutkimustyö sisältäen yli 100 vertaisarvioitua raporttia, 150 muita alan kirjoitusta, noin 170 pro gradu-tutkimuksen ja yhdentoista väitöskirjan ohjauksen sekä kolmentoista kansainvälisen väitöskirjan arvioinnin. Li-säksi kirjoittaja on vieraillut useissa kym-menissä yliopistoissa Euroopassa, Pohjois-Amerikassa, eräissä Tyynenmeren ja Aasian alueen maissa sekä toiminut asiantuntijana alan virkojen täytössä näillä alueilla. Tutki-muksen kehityksen seurantaa on syventä-nyt kuntoutuksen ja fysioterapian kansain-välisten kongressien tieteellisen ohjelman suunnittelun työryhmien jäsenyys neljässä maanosassa neljän vuosikymmenen aikana. Tieteellisen ajattelun kehitys on ilmennyt myös kansainvälisten artikkelien arvioijana

useissa julkaisuissa, muun muassa fysiotera-pian johtavassa Physical Therapy -lehdessä.

Historiaa

Fysioterapian ammatillinen ja tieteellinen toiminta on alkanut ruotsalaisen Ottosonin historian alan väitöskirjan mukaan Ruotsis-ta vuonna 1813 Tukholmassa kuninkaalli-sessa voimistelulaitoksessa, jatkuen siellä aina vuoteen 1934. Koulutus perustui niin sanottuun lingiläiseen voimisteluoppiin ja sitä sovellettiin laaja-alaisesti hoitamaan ja kuntouttamaan erilaisia vaivoja, mutta eh-kä eniten tuki- ja liikuntaelinten ongelmia. Ruotsista fysioterapia levisi muihin Euroo-pan maihin ja näistä edelleen maailmalle. Fysioterapia oli Ruotsissa aina 1800-luvun alkupuolelta 1930-luvulle pääosin miesten ammatti ja se toteutti omaa tieteellistä näke-mystään. Ammatti laillistettiin vuonna 1887. Toiminta siirtyi yhä enemmän lääketieteen yhteyteen hoitoalan ammattina ja menetti itsenäisen tiedenäkemyksen. Vuodesta 1934 koulutus oli osa voimistelulaitosta, siirty-en koulutukseen sairaaloissa vuonna 1957

K AT S A U S


lääketieteellisen tiedekunnan valvonnassa. Fysioterapian ammattihenkilöstö siirtyi yhä enemmän hoitohenkilöstön rooliin ja myös sen toteuttajat olivat yhä useammin naisia. Fysioterapia sai jälleen itsenäisemmän ot-teen tieteeseen ja tutkimustoimintaan vuo-den 1977 Ruotsin koulutusreformin myötä.

Ruotsissa koulutus on kehittynyt edel-leen ja noin seitsemässä yliopistossa on mahdollisuus edetä peruskoulutuksen kan-didaattivaiheesta maisteritutkinnon kautta tohtorikoulutukseen oppiaineen pääedusta-jana olevan professorin valvonnassa. Toh-toritutkinnon on suorittanut noin 300 fy-sioterapeuttia ja tutkimustoiminta on ollut tehokasta.

Euroopan maista erityisesti Hollannissa fysioterapialla on pitkä akateeminen traditio. Siellä alkoi ilmestyä vuonna 1890 ensimmäi-nen fysioterapia-alan tieteellinen lehti. Sit-temmin koulutus on kehittynyt tieteellisen tutkimuksen tuloksiin pohjautuvaksi ja tut-kimus on integroitu useihin yliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin.

Englannissa fysioterapian kehitys alkoi 1800-luvun loppupuolella lähinnä hierontaa ja korjaavaa voimistelua harjoittavien hoita-jien toimesta. Kehitys tutkimuspohjaiseksi ammatiksi tapahtui eri yhdistysten muodos-tumisen (Chartered Society of Physiothera-py eli CSP 1900/1977) kautta organisoituen ammatillisen koulutuksen lisäksi yliopistois-sa tapahtuvaksi tutkijakoulutukseksi.

Yhdysvaltoihin ensimmäiset koulutetut fysioterapeutit tulivat Englannista 1900-lu-vun alussa.

Yhdysvallat tuottaa nykyään suurimman osan maailman fysioterapiatutkimuksesta. Tutkijakoulutus on tiivistynyt 1990-luvul-

ta lähtien ja nykyään maisteri- ja kliininen fysioterapian tohtorin tutkinnot kuuluvat ohjelmaan useimmissa opetusta antavissa yliopistoissa. Samanlainen kehitys on me-neillään Kanadassa ja Australiassa.

Fysioterapian päämääräksi on maailman fysioterapeuttien järjestön ja monien eri maiden järjestöjen toimesta esitetty ihmisen liikuntakyvyn ja liikuntaelimistön toimin-takyvyn kehittäminen ja ylläpito erityisesti henkilöillä, joilla on terveydellisiä häiriöitä tai toiminnallisia rajoituksia. Niinpä myös fysioterapiaa on kutsuttu liikkeeseen tai voimisteluun liittyvillä nimityksillä kuten krankengymnastik, kinesietherapie, lää-kintävoimistelu tai vielä nykyään Ruotsissa sjukgymnastik. Fysioterapian menetelmiä ovat harjoittelu- ja liiketerapiat, erilaiset manuaaliset terapiamuodot ja fysikaaliset hoidot. Lisäksi on kehittynyt erilaisiin saira-uksiin tai toiminnanrajoituksiin perustuvia spesifejä kuntoutusmuotoja, kuten neuro-terapiat. Tutkimustoiminta on kohdistunut suurelta osin juuri menetelmien vaikutta-vuuden todentamiseen ja niiden perusteiden kehittämiseen. Yhdysvalloisssa menetelmät kuvataan nykyään oppikirjoissa Internatio-nal Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -luokituksen mukaan.

Suomi

Koulutuksen esivaihe sijoittuu vuosille 1879–1908, jolloin saksalaisen kasvatustie-teellisen liikunnanopetuksen ja ruotsalaisen lingiläisen voimistelun välillä oli linjanvetoa. Sairasvoimistelu oli osa voimistelunopetus-ta. Keisarillisen asetuksen mukaan vuonna 1908 aloitettiin lääkitysvoimistelun koulu-


tus yhdistettynä voimistelun opettajan kou-lutukseen, josta se myöhemmin eriytettiin. Lääkintävoimistelun koulutus lopetettiin vuonna 1942 ja aloitettiin jälleen 1945, vuonna 1943 perustetun lääkintävoimiste-luyhdistyksen toimesta. Koulutus lisääntyi erityisesti 1980-luvulla eri opistoissa ja siir-tyi 1990-luvulla ammattikorkeakouluihin. Koulutuspaikkoja on ollut jopa yli 20.

Esitys yliopistopohjaisen koulutuksen aloittamiseksi Jyväskylän yliopistossa teh-tiin vuonna 1973 valmistuneessa muistios-sa. Opetus alkoi vähitellen vuodesta 1978 lähtien, valmistellen mahdollisuutta tohto-rin opintoihin. Kirjoittajan toimiessa pu-heenjohtajana vuonna 1988 fysioterapian jatko-opintojen tarpeesta ja järjestämisestä tehtiin fysioterapian, fysiatrian, hoitotieteen ja liikuntatieteiden asiantuntijoiden toimes-ta mietintö. Opetuksen ja tutkimuksen pää-määränä olivat liikkuminen ja sen edellytyk-set, terapia, yhteiskunnallinen konteksti ja erityisesti tieteellinen toiminta. Myös opetta-jankoulutus oli olennainen osa koulutusta ja tutkimusta. Fysioterapian apulaisprofessorin virka oli perustettu vuonna 1983, didaktii-kan lehtorin 1989 ja päätoimisen didaktiikan tuntiopettajan vuonna 1990. Fysioterapian koulutusohjelman toteuttamiseen osallistui-vat myös useat opettajat terveystieteiden ja liikuntabiologian laitoksilta. Vuosina 1980–1997 opetukseen osallistui 241 opiskelijaa. Opetussuunnitelma oli laaja-alainen ja ras-kas; fysioterapian maisterin ja tohtorin kou-lutus kesti Suomessa kahdesta neljään vuotta kauemmin kuin muissa Pohjoismaissa.

Pohjoismaissa saatiin aikaan NorNet-ohjelma, jossa vuosina 1992–1998 annet-tiin koulutusta tohtoriopintoihin erityisesti

Tanskassa, Ruotsissa ja Norjassa. Muutama suomalainenkin jatko-opiskelija osallistui ohjelmaan.

Vuonna 1997 opetus siirrettiin perustu-maan fysioterapian pääaineen opetukseen ja tutkimukseen. Kolmen vuotta aiemmin oli tehty aloite Jyväskylän yliopistolle uusien virkojen saamiseksi fysioterapiaan ja myös kansainvälisen kehityksen mukaisesti toi-mintaterapian yliopistokoulutuksen perus-tamiseksi yhteistyössä fysioterapian kanssa. Fysioterapiaan perustettiin uusi professorin virka (1996), uusi didaktiikan lehtorin virka (1996) sekä assistentin virka (1997). Toimin-taterapiaan oli tulossa professorin, lehtorin ja assistentin virat. Sittemmin toimintatera-pia on lopetettu lyhytaikaisten suunnitelmi-en toteutusvaiheen jälkeen vuonna 2008.

Kansainvälisesti fysioterapia toimi aktii-visesti pohjoismaisessa NorNet-ohjelmassa, maailman järjestössä (World Confederati-on for Physical Therapy), kansainvälisessä kuntoutuksen maailmanjärjestössä (Reha-bilitation International) ja eurooppalaisessa fysioterapian koulutuksen järjestössä (Eu-ropean Network of Physiotherapy in Higher Education).

Opinnot suunnattiin keskittymään perus- ja aineopintojen jälkeen erityises-ti jatkokoulutuskelpoisuuteen tähtääviin syventäviin opintoihin. Opetus keskittyi 1990-luvulla enemmän maisterin opintoihin painopisteen siirtyessä 2000-luvulla maiste-riopintojen jälkeiseen tutkijakoulutukseen valmistamiseen. Vasta tällöin voitiin toteut-taa vuonna 1988 tehdyn jatkokoulutusmuis-tion ajatuksia. Tämä oli luonnollista vähäi-sen opettajakunnan vuoksi, sillä 90-luvulla fysioterapia vastasi yli 50-prosenttisesti ter-


veystieteiden maisterien tuotoksesta tuotta-en noin 20 maisteria vuodessa.

Kliinisen tutkimuksen tarve oli ilmeinen jo 1980-luvun lopulla. Silloin alettiin valmis-tella virkaa yhteistyössä Keski-Suomen sai-raanhoitopiirin kanssa. Pitkän valmistelun tuloksena määräaikainen professuuri saatiin vuonna 2007 ja siten kansainvälistä käytän-töä vastaava opettajarakenne.

Tutkimustoiminnan pitkäjänteinen val-mistelu pääsi alkuun vasta yhdeksänkym-mentäluvun lopulla uusien virkojen myötä. Jo tällöin useiden projektien perustana oli WHO:n ICF-luokitusta edeltänyt ICIDH-malli. Vuodesta 2000 vuoden 2010 marras-kuun alkuun on valmistunut 17 väitöskirjaa, joista kuudessa on sovellettu ICF-luokitusta tutkimuksen viitekehyksessä. Näiden tutki-musten kysymysasettelu on suuntautunut kuntoutuksen ongelmiin. ICF-pohjaiset väitöskirjat ovat perustuneet erillisraport-teihin, jotka on julkaistu Impact-notee-ratuissa kansainvälisissä lehdissä. Näiden erillisartikkeleiden Impact-lukujen summa on lähes 50, joka kuvaa artikkeleiden mah-dollista vaikutusta tämän alueen tieteelli-seen keskusteluun.

Kaikkiaan fysioterapia on ollut 1990-lu-vun alusta lähtien Jyväskylän yliopiston terveystieteiden laitoksella kuudesta op-piaineesta tuotteliain noin 40 prosentin osuudella (maisterintutkintoja lähes 350). Toimintaterapian ja fysioterapian osuus maisterituotannosta lähestyi 50 prosenttia laitoksella juuri, kun toimintaterapia lopetet-tiin laitoksen profiloitumiseen sopimattoma-na. Myös väitöskirjojen tuotanto fysioterapi-an pääaineessa on ollut 2000-luvulla tasaista (noin 1,7 väitöstä vuodessa) muodostaen

noin kolmasosan laitoksen tuotannosta. Tä-mä on lisännyt myös opinnäytetöihin liitty-vää julkaisutoimintaa.

Perustuen hyvään väitöskirjojen tuo-tokseen, jo 2000-luvun alussa heräsi ajatus kuntoutuksen tohtorinkoulutusohjelman luomisesta. Osa fysioterapian opiskelijois-ta oli osallistunut jo tuki- ja liikuntaelin-ten tohtorinkoulutusohjelmaan, jossa on kaikkiaan valmistunut neljä fysioterapian väitöskirjaa. Tämän koulun yhteydessä tuli kuitenkin selväksi, että kuntoutus ei kuulu-nut ohjelmaan. Muutenkin kuntoutuksen monialaisuus on osoittanut, että jo opiskelu-vaiheessa olisi hyvä, jos eri alojen opiskelijat voisivat keskustella ja esittää tutkimuksiaan kuntoutuksen alueella, jotta ymmärrys eri alojen välillä voisi kehittyä. Tohtorinkou-lutusohjelmaan valittiin näkökulmaksi ICF. Hankkeeseen osallistui neljä yliopistoa ja useita tutkimustyötä tekevää, kuntoutuksen alueella toimivaa yhteisöä. Hanke ei saanut valtiolta tukea. Hankkeen esittämisen aikaan myös Jyväskylän yliopisto ilmoitti toiminta-terapian alasajosta.

Web of Science- tai CINAHL-tietokanto-jen analyysin mukaan fysioterapia on nous-sut 1990-luvun loppupuolelta merkittävim-mäksi tieteenalaksi kuntoutuksen kentässä tutkimusten lukumäärän mukaan, ottaen huomioon lääketieteen tai yhteiskuntatie-teiden tietokannat. Toimintaterapian tut-kimus noudattaa samaa trendiä, kuitenkin tutkimusten lukumäärältään pienempänä. Yhdysvallat on kaikkiaan tuotteliain kuntou-tuksen tutkimuksessa. Myös Kanada, Aust-ralia, Hollanti ja Ruotsi ovat, vähäisemmästä väkiluvustaan huolimatta, erittäin tuotteli-aita kuntoutuksen tutkimuksessa. Suomi


sijoittuu kauas kärjestä kahdenkymmenen aktiivisimman maan taakse. Fysioterapian tutkimuksessa Suomi sijoittuu, kuten myös Norja ja Tanska, samoille sijoille tutkimus-määrien vertailussa. Ruotsi on asukaslukuun nähden eräs kuntoutuksen ja fysioterapian tutkimuksen johtavista maista. Toimintate-rapian kohdalla on sama trendi.

Yhteenveto

Edellä on kuvattu pähkinänkuoressa fysiote-rapian tutkimusten kehittymistä ja tutkijoi-den koulutusta. Fysioterapian tutkimus on saanut paljon tukijoita monilta eri aloilta, mutta kansainvälisen kehityksen mukaan fysioterapian ongelma-alueen eli ihmisen liikkumis- ja toimintakyvyn kehittäminen on pysynyt keskeisenä ongelmana. Lääke-tiede ja voimistelunopetus ovat olleet lähei-sesti kehittämässä fysioterapiaa. Urheilu ja siihen liittyvä liikuntatiede (sport science) eivät kuitenkaan kehittyneimmissä maissa ole enää useimmissa fysioterapian tutki-muksessa ja koulutuksessa ihmisen toimin-takyvyn ja liikkumiskyvyn tutkimuksessa kuntouttavassa ja fysioterapiaan kuuluvassa mielessä mukana muuten kuin perusbiolo-gisten molekyylitasoisten, huippu-urheilun, liikuntaharrastuksen/-lajien ja kasvatustie-teellisten tutkimusten osalta. Varsinainen fysioterapian ja kuntoutuksen fyysisten ele-menttien tutkimus on keskittynyt yleensä yliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin, joissa oppialoina ovat fysioterapia, toimintatera-pia, puheterapia, kuntoutuksen teknologia, liikkumisen tutkiminen (human motion/ki-nesiology), podiatria sekä lääketieteen osa-alueita kuten fysiatria. Yliopistoissa fysiote-

rapia on useimmiten kytketty lääketieteen yhteydessä toimiviin laitoksiin ja kouluihin, joiden nimessä esiintyy kuntoutus (rehabili-tation science) ja/tai sovellettu terveystiede (allied health science).

Suomessa fysioterapian pohjalta on väi-tellyt yli 70 henkilöä. Myös muissa yhteyk-sissä on syntynyt väitöskirjoja ja julkaisuja, jotka tukevat fysioterapian ja fyysisen kun-toutuksen sisällöllistä kehittymistä. Tämä on kuitenkin vähäistä verrattuna esimerkiksi Ruotsin yli kymmenen kertaa suurempaan panostukseen. Suomi, Norja ja Tanska luot-tavat ilmeisesti urheilu- ja liikuntalääke-tieteelliseen tutkimukseen ja liikuntalajien kautta tapahtuvaan automaattiseen kun-toutumiseen, ja spesifi ongelma- ja asiakas-lähtöinen kuntoutus saa tutkimustietonsa kansainvälisistä lähteistä. Urheilullahan on todettu olevan monia suotuisia liitännäis-vaikutuksia epidemiologisella tasolla, mutta se ei riitä todentamaan syy–seuraussuhteita kuntoutusohjelmien perustaksi. Jyväskylän yliopiston liikunta- ja terveystieteiden tiede-kunnassa alkanut laajempi fysioterapian tut-kimus ja tutkijakoulutus keskittyy urheilu- ja liikuntatieteelliseen tutkimukseen, joka ei tuo sisältöä kuntoutukseen ja etenkään vai-keampiin kuntoutuksen sisällöllisiin ongel-miin. Toki se antanee liikunnallisia välineitä kansanterveyttä sivuaviin kysymyksiin.

Lienee aika myös Suomessa katsoa, riittääkö nykyinen tutkimus- ja tutkijakou-lutus lääketieteen, yhteiskuntatieteiden ja liikuntatieteiden pohjalta kattamaan kun-toutuksen tarpeet, vai onko vaarana, että luottamusvälien (95 %) ulkopuolelle jää-vän väestön kuntoutus fyysisten ongelmien osalta on ulkomaisen tutkimuksen varassa.


Hyvin alkanut ja noin 30 vuotta jatkunut fysioterapian koulutus ei ole sopinut lii-kuntatieteiden profiiliin. Tämä on näkynyt myös Jyväskylän yliopiston kansainvälisissä arvioinneissa 2000-luvun alkupuoliskolla, jolloin fysioterapiaa ei mainittu tuloksellise-na yksikkönä, vaikka se tuotti eniten mais-tereita ja Impact-faktoreihin pohjautuviin artikkeleihin perustuvia väitöskirjoja. Jul-kaisutoiminnassa se ei ollut tuottavin, mut-ta fysioterapian julkaisut liittyivät koulutuk-seen. Myös fysioterapian toiminnan kautta syntyneitä virkoja on lakkautettu ja niiden

rahoituspohja on siirtynyt liikunnallisimpiin kohteisiin. Fysioterapiassa ei järjestetä kan-sainvälisiä kilpailuja eikä ala näytä olevan medialle tärkeä.

Suomi on todettu parhaaksi maaksi asua, mutta se oli vasta seitsemännellätois-ta sijalla, kun mittana oli elinvuodet ilman sairauksien ja vaivojen aiheuttamaa rasitetta. Kuntoutuksen ja fysioterapian osalta Suomi jäänee vielä kauemmas kärjestä.

Esko Mälkiä LitT, ftemeritus professoridosentti


Tuija Kotiranta

Seppo Matinveden tutkimus prosessista ja ajoittamisen

ongelmasta

irrallisia toimenpiteitä… ICF-luokituksesta puuttuvat yksilöteki-

jät, jotka on kuitenkin eettisten ohjeiden mukaan otettava huomioon käytännön kuntoutustyössä. Puutteistaan huolimat-ta ICF-luokitus tarjoaa mahdollisuuksia kuntoutusprosessin teorian kehittämiselle, Matinvesi toteaa.”

Työurallaan Seppo Matinvesi toimi Kuntou-tussäätiön koulutuspäällikkönä 1976–1987, Kuuloliitto ry:n (Kuulonhuoltoliitto ry) toi-minnanjohtajana 1988–2000 ja IFHOH-maa-ilmankongressin pääsihteerinä 2000–2004.

Matinvesi pohjaa työnsä kantavan aja-tuksen Georg Henrik von Wrightin vuonna 1969 julkaisemaan tekstiin Time, Change and Contradiction. Sen perusteella Matin-vesi puhuu jälkimodernista aikalogiikas-ta, jossa ”lauseen totuus riippuu myös sen lausumisen paikasta ja ajankohdasta” (Ma-tinvesi 2010, 17). Olennaista olisi ymmär-tää mitä prosessi tarkoittaa. Tätä prosessin teoriaa Matinvesi kertoi väitöstilaisuudessa ryhtyneensä ratkaisemaan 1980-luvulla. Professori Tapani Purola toimi tällöin spar-

K AT S A U S

Yhteiskuntatieteiden maisteri Seppo Matin-veden väitöskirja ”Prosessin ja ajoittamisen ongelmasta kuntoutuksessa. ICF:n tulkintaa kuntoutujille” tarkastettiin Lapin yliopistos-sa 1.10.2010. Vastaväittäjänä toimi professo-ri Juhani Laurinkari Kuopion yliopistosta. Väitöskirja tarkastettiin sosiaalipolitiikan oppiaineessa.

Tilaisuus keräsi vain kourallisen kuuli-joita, mikä oli suuri vahinko, sillä keskus-telu oli hyvin korkeatasoista. Vastaväittäjä ei päästänyt väittelijää vähällä, kysymykset olivat elementaarisia eli olennaiseen syvälle meneviä. Väittelijä selvisi niistä kuitenkin tyylikkäästi. Vastaväittäjä luonnehtikin työtä imponoivaksi ja uutta luovaksi. Väitöstutki-mus ylittää tieteen rajoja ja se vaatii ”huo-mattavaa rohkeutta”, sanoi Laurinkari.

Kuntoutusportin sivuilla väitöskirjasta sanotaan näin:

”Tuoreen väitöstutkimuksen mukaan kun-toutus ei tuota toivottua tulosta Suomessa ja kansainvälisesti. Tutkimuksen mukaan kuntoutus aloitetaan liian myöhään, hoi-to katkeilee tai se muodostuu kokoelmaksi


raajana. Purolan eläkkeelle siirtymisen jäl-keen ei työlle oikein löytynyt ohjaajaa, eikä liiemmälti aikaakaan, ennen kuin Matinvesi jäi itsekin eläkkeelle.

Usean vuoden tiukan uurastuksen tu-loksena syntyi sitten harvinaisen rikas, sy-vällinen ja inspiroiva teksti, joka avaa uusia ajatuskulkuja, ei vain kuntoutuksen parissa, vaan paljon laajemminkin erilaisten (vuoro-vaikutus)prosessien kanssa työskenteleville ihmisille. Prosessi syntyy aina jostakin, se ei ala tyhjästä. Miten prosessin dynamiikka ratkeaa? Jotta ”elementaarisesti jatkuva muu-

tos” on mahdollinen, pitää siinä olla jotain jatkuvaa. Ihmisen kyvyn määritellä itsensä pitää olla jatkuva prosessi. Kyse on siis ai-kaan kohdistuvasta tutkimuksesta. Tällöin olennaista on tuleva, ei mennyt.

Väitöskirjaa voi toistaiseksi ostaa Lapin yliopistosta. Työ julkaistaan lähikuukausina Lapin yliopiston www-sivuilla.

Tuija KotirantaYTT, kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Jyväskylän toimipaikka(1.1.2011 alkaen ma. yliopistonlehtori, Jyväskylän yliopisto)


Mika Pekkonen

Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen

vaikuttavuuden arvioinnissa

RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen

ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen

tä kiinnostusta ja myös kritiikkiä. Pääosin kritiikki on ollut perusteltua, mutta rohkenen arvioida, että toisinaan se on perustunut vää-rinymmärryksiin, eikä ainakaan kaikilta osin näyttöön perustuvaan tietoon. Mitä enem-män kuntoutustoimintaa on tutkittu, sitä vakuuttavammin on osoitettu kuntoutuksen vaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuudesta on selvästi vähemmän tutkittua tietoa. Korkea-tasoisia tutkimuksia tarvitaan selkeästi lisää.

Kuntoutuksen tavoite on edistää ihmi-sen toimintakykyä silloin, kun omat sel-viytymismahdollisuudet ovat heikentyneet. Kuntoutustoiminta koskettaa suurta joukkoa suomalaisia ja on myös kansantaloudellises-ti merkittävää toimintaa. Siksi siihen myös kohdistuu paljon odotuksia. Valtioneuvosto on antanut eduskunnalle kolme selontekoa kuntoutuksesta vuosina 1994, 1998 ja 2002. Sittemmin selontekokäytännöstä sellaise-

L E C T I O P R A E C U R S O R I A

12.8.2010 tarkastetun väitöskirjatutkimuk-seni idea lähti kehittymään 90-luvulla työs-kennellessäni nuorena kuntoutuslääkärinä ja ihmetellessäni kuntoutujien kuntoutustar-peita sekä niihin johtaneita seikkoja. Tämä ihmettely ohjasi minut kuntoutukseen liit-tyvän tutkimuksen pariin. Sittemmin aloitin oman tieteellisen tutkimuksen teon kliini-sen työn ohella. Kysymys oli vilpittömästä halusta kehittää kuntoutustoimintaa myös tieteellisen tutkimuksen keinoin. Väitöstut-kimuksessani arvioin kansainvälisesti eniten käytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoi-suutta kuntoutuksen kontekstissa.

Viimeisen parin vuosikymmenen ajan on kiinnitetty aiempaa suurempaa huomiota yhteiskuntarahoitteisten sosiaali- ja terveys-palvelujen vaikuttavuuden arviointiin. Kun-toutustoimintaa kohtaan on osoitettu erityis-


naan on luovuttu. Selontekojen pohjalta julkiseen keskusteluun ovat nousseet erityi-sesti kuntoutukseen käytetyt huomattavat taloudelliset panostukset. Vuoden 2002 se-lonteon mukaan vuonna 2000 kuntoutuk-seen käytettiin yhteensä 1,2 miljardia euroa. Tuoreen kuntoutuslaitosselvityksen mukaan laitoskuntoutukseen käytetään noin 350 miljoonaa euroa vuodessa. Vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusvaatimukset ovatkin olleet toistuvasti esillä. Nämä vaatimukset ovat monestakin näkökulmasta ymmärret-täviä ja perusteltuja.

Vaatimus näyttöön perustuvien mene-telmien käytöstä myös kuntoutuksessa on koettu mielekkääksi lähtökohdaksi muun muassa ammatillisista, eettisistä ja taloudel-lisista syistä. Kuntoutustoiminnan vaikutus-ten arviointi on sekä yksilöiden, työelämän että yhteiskunnan kannalta tärkeää. Kuntou-tuksen kriittisellä arvioinnilla tarkoitetaan tieteellisiin menetelmiin perustuvaa toi-minnan kuvausta ja arviointia sekä toimin-nan vaikuttavuudesta, tuloksellisuudesta, hyödyistä ja tehokkuudesta tehtäviä johto-päätöksiä. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on osoittautunut kuitenkin pulmal-liseksi kuntoutuksen monimuotoisuuden, moniammatillisuuden, monitieteisyyden ja arviointimenetelmien puutteiden takia. Erityisesti aiheen tieteellinen arviointi on todettu haasteelliseksi.

Kuntoutuksen ohjautumisen onnistumi-sen ja vaikuttavuuden arvioinnin kannalta käytettyjen valinta- ja tuloskriteerien luo-tettavuus ja helppokäyttöisyys ovat keskei-siä kysymyksiä. On perusteltua olettaa, että tietyn kuntoutusmenetelmän tarkoituksen-

mukainen kohdentaminen johtaa toivotun suuntaiseen vaikutukseen. Laitoskuntoutuk-sen tarkoituksenmukaisesta kohdentumises-ta on näyttöä lähinnä geriatrisessa kuntou-tuksessa. Muilta osin ei tiedetä, ohjautuvatko kuntoutujat heidän todellisia tarpeitaan par-haiten vastaaviin kuntoutusmuotoihin. Esiin on noussut tähän liittyviä epäilyjä.

Hyvään kuntoutuskäytäntöön liittyy toi-minnan arviointi ja tavoitteiden saavuttami-sen mittaaminen luotettavilla menetelmillä. Kuntoutuskäytössä on kuitenkin mittarei-ta, joiden erottelukyvystä ja toimivuudesta kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisen seurannassa ei ole tutkittua tietoa. Ei ole au-tomaattisesti selvää, että muualla terveyden-huollossa käytössä olevat mittarit soveltuvat sellaisenaan myös kuntoutuksen yhteydessä käytettäviksi. Osa vakiintuneesti käytetyistä mittareista on hyvin karkeita kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa, esimerkiksi eläkkeelle siirtyminen ja sairauslomat. Puut-teelliset ja mahdollisesti virheellisiä tuloksia antavat mittarit johtavat arveluttavien joh-topäätösten ja huonojen ratkaisujen teke-miseen. Kuntoutuksen monimuotoisuuden vuoksi myös sen tutkimisessa käytettäviä menetelmiä ja mittareita on syytä tutkia ja arvioida tieteellisesti. Tutkijan vastuu ko-rostuu tutkimustuloksista raportoitaessa, johtopäätöksiä tehdessä ja tulosten yleistet-tävyyttä arvioitaessa.

Elämänlaatu ja erityisesti terveyteen liit-tyvä elämänlaatu on yleistynyt kuntoutuksen vaikuttavuuden mittarina. Sen mittaamiseen on useita vaihtoehtoja. Väitöstutkimuksessa-ni selvitettiin kansainvälisesti eniten käyte-tyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mitta-


rin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta työikäisten laitoskuntoutuk-sessa. Tutkimusaineisto muodostui kahtena eri ajanjaksona (2000–2001 ja 2007–2008) kuntoutukseen ohjautuneista työssäkäyvistä miehistä ja naisista, jotka osallistuivat var-haiskuntoutukseen, tuki- ja liikuntaelinsai-rauksien kuntoutukseen, työuupuneiden kuntoutukseen, vajaakuntoisten työnteki-jöiden työ- ja toimintakyvyn tukemiseen tarkoitettuun kuntoutukseen tai yksilölliseen kuntoutukseen. Erityisenä tavoitteena oli 1) arvioida RAND-36-mittarin mittariominai-suuksia ja käyttökelpoisuutta kuntoutuksen kontekstissa, 2) arvioida kuntoutuksen ohja-us- ja valintaprosessin onnistumista sekä 3) arvioida kuntoutuksen vaikutuksia–tulok-sellisuutta (vaikuttavuutta).

ICF-luokituksen perusteella arvioituna RAND-36-mittari kuvaa monipuolisesti ter-veyteen liittyvää elämänlaatua ja subjektiivi-sia, kokemuksellisia fyysisen sekä psykososi-aalisen työ- ja toimintakyvyn edellytyksiä. Kyseinen mittari toimii geneerisenä tervey-teen liittyvän elämänlaadun mittarina ja sa-malla toimintakykymittarina. Tämä käsit-teellinen ja sisällöllinen laajennus on arvokas lisähavainto arvioitaessa mittarin soveltuvuut-ta kuntoutuskäyttöön. RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien todettiin olevan py-syviä sekä klusterianalyysillä että konfirmato-risella faktorianalyysillä arvioituna.

Tutkimus osoitti RAND-36-mittarilla arvioituna kuntoutukseen ohjautuneilla ole-van väestöarvoihin verrattuna alentunut ter-veyteen liittyvä elämänlaatu. Ero terveyteen liittyvän elämänlaadun fyysisillä osa-alueilla oli suurempi kuin psykososiaalisilla osa-alu-

eilla, mutta vuorovaikutus näiden kahden osa-alueen kesken on hyvin ilmeinen. Näi-den kahden osa-alueen jyrkkä erotteleminen ei olekaan mahdollista, kun tarkastellaan terveyteen liittyvää elämänlaatua.

Tutkimuksen mukaan kuntoutujien kun-toutustarpeet perustuvat viiteen erilaiseen ongelmaprofiiliin RAND-36-mittarin arvi-oiman terveyteen liittyvän elämänlaadun eri osa-alueiden perusteella. Tämän informaa-tion hyödyntäminen jo kuntoutusmuodon valintavaiheessa mahdollistaisi samankaltai-sessa kuntoutustarpeessa olevien ohjaamisen kuntoutukseen yhtäaikaisesti, jolloin ryh-mämuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutuk-sen vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus todennäköisesti paranisivat. Kahtena eri ajankohtana kerätyn aineiston eri kuntou-tusmuotoryhmien ominaisuuksien vertailu Kelan valintakriteereihin osoitti kuntoutuk-sen ohjautumisen kehittyneen myönteiseen, mutta samalla haasteellisempaan suuntaan. Kuntoutustarpeet painottuvat aiempaakin enemmän psykososiaalisille osa-alueille kuntoutusmuodosta riippumatta.

RAND-36-mittari osoittautui myös muutosherkäksi. Se kuvastaa kuntoutuksen vaikutuksia loogisella tavalla. Esimerkik-si fyysisesti painottuneessa Tules-kuntou-tuksessa tuloksellisuus tuli esiin erityisesti RAND-36-mittarin fyysisillä osa-alueilla ja vastaavasti työuupuneiden kuntoutuksen tu-loksellisuus heijastui erityisesti myönteisinä muutoksina mittarin psykososiaalisilla osa-alueilla. Ennakko-oletuksesta poiketen myös hyvin varhaisen vaiheen kuntoutuksessa eli Aslak-kuntoutuksessa havaittiin tilastolli-sesti ja kliinisesti merkitseviä muutoksia


toiminta- ja työkyvyn edellytyksissä. Suu-rimman välittömän hyödyn kuntoutuksesta saivat kuitenkin RAND-36-mittarilla arvi-oituna pidemmälle edenneitä toiminta- ja työkykyongelmia omanneet eli Tyk-kuntou-tujat, moniongelmaiset ja alimpaan työkyky-luokkaan sijoittuneet. Laitoskuntoutukses-ta eivät hyödy terveet eivätkä liian sairaat, omatoimisuutensa menettäneet henkilöt. Käsitykseen varhaiskuntoutuksen parem-muudesta on siis syytä suhtautua kriittisesti.

Tutkimuksen vahvuuksina voidaan pi-tää tutkittavien kokonaismäärää sekä usei-den eri kuntoutujaryhmien samanaikais-ta tutkimista. Kuntoutuksen vaikutusten (vaikuttavuuden) arvioimista voi kritisoida kontrolliryhmän puutteella. Kuntoutuksen spesifiä vaikuttavuutta ei käytetyssä asetel-massa ollutkaan tarkoitus arvioida, koska vertailuryhmää ei ollut käytettävissä. Ennen ja jälkeen kuntoutusta tehdyt arvioinnit an-toivat kuitenkin mahdollisuuden arvioida RAND-36-mittarin muutosherkkyyttä. Eri kuntoutusmuotojen vertailuasetelma korva-si osittain myös kontrolliryhmän puutetta. RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien pysyvyyden tutkimisen kannalta oli merkit-tävä etu, että analyyseissä voitiin nojautua kahteen riittävän suuren havaintoaineistoon. Erityisenä vahvuutena voidaan pitää käytän-nössä kaikkien kyseisinä ajankohtina tutkit-tuihin kuntoutusmuotoihin ohjautuneiden kuntoutujien osallistumista tutkimukseen.

Ammatillisten, eettisten ja taloudellisten syiden takia on tärkeää, että kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaan arvioida luotettavas-ti. Tämä edellyttää käytetyn arviointimene-telmän tieteellistä testaamista. Kuntoutuksen

arkivaikuttavuutta tulisi mitata tieteellisesti testatuilla luotettavilla mittareilla systemaat-tisesti osana normaalia kuntoutustoimintaa. Tämän tutkimuksen tulokset tukevat oletus-ta, että RAND-36-mittari on riittävän herk-kä ja luotettava mittaamaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin kannalta tärkeitä asioita. Täten tutkimus avaa mahdollisuuden laajemmille jatkotutkimuksille elämänlaa-dun ja työkyvyn yhteyksien selvittelyssä.

Tämän tutkimuksen perusteella RAND-36-mittari on varteenotettava vaihtoehto työikäisten (laitos)kuntoutuksen orientoiva-na kuntoutustarpeen seulontamenetelmänä ja terveyteen liittyvän elämänlaadun seuran-tamittarina. Tutkimusaineiston perusteella sen voi arvioida olevan käyttökelpoinen myös kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa ja vaikuttavuustutkimuksissa.

Loppuyhteenvetona todettakoon, että kuntoutukseen liittyvällä arviointi- ja mit-tausmenetelmien tutkimuksella on laajo-ja merkityksiä käytännön kuntoutustyölle yksilö- ja järjestelmätasolla sekä alan tie-teelliselle tutkimukselle. Tämä tutkimus antoi lisävalaistusta seuraavista yksilötason eli yksittäisen kuntoutujan ja kuntouttajan kannalta keskeisistä kysymyksistä: kuntou-tustarpeen tunnistaminen ja kuntoutukseen ohjautuminen, kuntoutustavoitteen asetta-minen ja sitä kautta keinovalikoiman löytä-minen tavoitteeseen pääsemiseksi sekä kun-toutuksen tuloksellisuuden seuranta.

Kuntoutuksen järjestelmätaso ja yhteis-kunta ovat kiinnostuneita näistä kysymyk-sistä, jotta voidaan varmistua kuntoutuksen käytettyjen resurssien tarkoituksenmukai-sesta kohdentumisesta. Kuntoutuksen tu-


loksellisuuden tutkimuksella varmennetaan samalla sitä, että kuntoutuksen maksaja (tavallisimmin yhteiskunta) saa vastinetta kuntoutukseen sijoitetuille varoille. Tieteel-lisessä mielessä tutkimus on ollut tutkittavan mittarin eli RAND-36-mittarin validointi-tutkimusta kuntoutuskäyttöön. Voidaan siis todeta, että tämä tutkimus tarkastelee erit-täin merkittäviä asioita niin yksilön kuin yhteiskunnan kannalta sekä kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen kannalta.

LL (väit.) Mika Pekkonen toimii Kuntoutus Peurungan johtavana ylilääkärinä.

LY H Y E S T I


Avire-Kuntoutus Oy:n kysely:

Suomalaiset väsyvät heikkoon johtamiseen ja työelämän

kuormittavuuteen

Suomalaiset joutuvat ennenaikaiselle eläkkeelle

työelämän henkisen ja fyysisen kuormittavuuden

sekä heikon johtamisen takia. Lokakuun lopussa

tehtyyn kyselyyn vastasi lähes 1200 työikäistä

suomalaista. Samankokoinen päättäjäryhmä kat-

soi heikon johtamisen ja henkisen kuormittavuu-

den ennenaikaisen eläköitymisen syiksi. Lisäksi

päättäjät näkivät, että isot muutokset työpaikoilla

selittävät ilmiötä.

Kyselyt teetti Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoi-

mintaa jatkava Avire-Kuntoutus Oy. Kyselyissä 81

% suomalaisista työntekijöistä ja 89 % päättä-

jistä nosti työelämän henkisen kuormittavuuden

merkittävimmäksi syyksi ennenaikaiselle eläköi-

tymiselle. Päättäjien ryhmässä lisäksi merkittäviä

syitä olivat isot muutokset työpaikoilla ja heikko

johtaminen.

Suomalaiset työntekijät kokevat työelämän fyysisen

kuormittavuuden ja heikon johtamisen syiksi ha-

keutua pois työelämästä. Kyselyn perusteella osal-

taan ilmiötä selitti työntekijän halu päästä ennen-

aikaisesti pois työelämästä. Molemmissa ryhmissä

tätä pidettiin neljänneksi tärkeimpänä syynä.

Päättäjät ja suomalaiset työntekijät ovat samaa

mieltä työurien pidentämisen keinoista. Kannus-

tava johtaminen, työkykyä ylläpitävä kuntoutus ja

työtehtävien uudelleenjärjestely ovat positiivisen

muutoksen avaintekijöitä.

Johtamista tuettava, kuntoutusta uudistettava

Avire-Kuntoutus Oy:n toimitusjohtaja Kimmo Kar-

vonen näkee mielipidemittauksen tulokset selkeä-

nä signaalina kuntoutuspalveluiden järjestäjille

ja yrityksille siitä, että johtamisen tukemiseen

tarvitaan konkreettisia ja nopeita toimenpiteitä.

Toiseksi niin kuntoutuspalveluiden järjestäjien,


terveydenhuollon kuin yritystenkin pitää suunnata

enemmän voimavaroja kuntoutuksen uudistami-

seen. Karvosen mukaan kuntoutuksen haasteena

on olla nykyistä lähempänä itse työelämää ja

työpaikkoja. Nykyään kuntoutus tapahtuu työstä

ja työterveyshuollosta irrallisena toimintona.

– Yhteiskunnan, me kuntoutuspalveluiden tarjo-

ajat mukaan lukien, tulee ymmärtää laajemmin

suomalaisten työ- ja toimintakyvyn merkitys.

Nykyisin vika-, vamma- ja sairauskeskeinen ajat-

telu vaikeuttaa varhaisten ja aidosti vaikuttavien

kuntoutusmuotojen kehittymisen ja tarjoamisen,

Avire-Kuntoutuksen ylilääkäri Veli-Pekka Valko-

nen toteaa.

Kimmo Karvosen mukaan heikon johtamisen on-

gelmat ovat tiedossa. Asiat jäävät usein puheen

tasolle, kun esimiehet ja johtajat eivät saa tukea

henkilöstöjohtamiseen.

– Tarvitaan enemmän vuoropuhelua työntekijän,

työterveyshuollon ja esimiehen välille.

Hyvä henkilöstöjohtaminen on tärkein menestystekijä

Päättäjiltä ja työntekijöiltä kysyttiin myös työ-

paikan menestystekijöitä. Tärkeimmiksi asioiksi

nähtiin hyvä henkilöstöjohtaminen, hyvä osaa-

minen sekä työntekijöiden työkyky. Kysyttäessä,

miksi kuntoutukseen ei hakeuduta, tiedon puute

oli merkittäväin syy. Tämä viestii kuntoutusjärjes-

telmän monimutkaisuudesta, yhteistyön vähäisyy-

destä sekä tiedottamisen puutteesta.

– Aiemmissa tutkimuksissa on arveltu, että kun-

toutukseen hakeutumiseen vaikuttaa myös pelko

työpaikan menetyksestä. Tämä kysely ei tue tätä,

Veli-Pekka Valkonen sanoo.

Lisätietoja

Avire-Kuntoutus Oy

toimitusjohtaja Kimmo Karvonen

p. 040 505 2158 | [email protected]

ylilääkäri Veli-Pekka Valkonen


www.avire-kuntoutus.fi

LY H Y E S T I


Väitöksiä

YTM Seppo Matinveden yhteiskuntatieteen

väitöskirjassa selvitetään kuntoutusprosessin

ongelmia ja ICF-luokituksen tulkintaa. Tutkimuk-

sen mukaan kuntoutus ei tuota toivottua tulosta

Suomessa ja kansainvälisesti. Tutkimuksessa to-

detaan, että kuntoutus aloitetaan liian myöhään,

hoito katkeilee tai se muodostuu kokoelmaksi

irrallisia toimenpiteitä.

Prosessin ja ajoittamisen ongelmasta kuntou-

tuksessa: ICF:n tulkintaa kuntoutujille

Rovaniemi: Lapin yliopisto, 2010.

VTL Rainer Grönlundin sosiaalityön väitöskirjan

tavoitteena on selvittää, miten ikäihmisten ryhmä-

muotoinen kuntoutus toteutuu ja miten kuntou-

tujat sen kokevat. Tutkimuksen mukaan kuntou-

tuslaitosten moniammatilliset tiimit onnistuivat

hyvin vanhusten tilannearvioissa ja sen pohjalta

tehtävissä tavoitteenasetteluissa. Tutkimuksesta

selvisi myös, että vanhukset arvostivat saamaansa

kuntoutusta.

Pitkään kotona - kuntoutuksen avullako?

Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhuskuntou-

tuksesta

Turku: Turun yliopisto, 2010.

STAR Lifetime Career 2010 -palkinto professori Juhani Julkuselle

Kuntoutussäätiössä pitkän uran tehnyt professori Juhani Julkunen on saanut Stress and Anxiety

Research Societyn (STAR) myöntämän palkinnon pitkästä ja ansiokkaasta työstä terveyspsykolo-

gian alalla.

Palkinto luovutettiin Centre for Research on Occupational and Life Stress -organisaation järjes-

tämässä konferenssissa 5.8.2010 Galwayssa, Irlannissa.


Kuntoutus-lehti vuonna 2011

Toimitus kiittää tilaajia ja kirjoittajia.

Rauhallista Joulua ja Menestystä Vuodelle 2011!

Kuntoutus-lehti ilmestyy vuonna 2011 tuttuun

tapaan neljä kertaa vuodessa. Tilaamalla lehden

seuraat alan tutkimusta ja ajankohtaisia tapahtu-

mia sekä saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää

tietoa.

ILMESTYMISAIKATAULU

N:o Ilmestyy Ilmoitusaineistot

1 viikko 10 viikko 4




TILAUSHINNAT

Kestotilaus 45 euroa

Vuositilaus 48 euroa

Opiskelijat 40 euroa

Tilaukset ja osoitteenmuutokset

[email protected]

ILMOITUSHINNAT

1/1 sivu, mustavalkoinen tai väri, 180 euroa



Ilmoitusmyynti

[email protected]

p. 044 781 3128


39. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät

12.–13.4.2011 Scandic Marina Congress Center, HelsinkiTeemana Kuntoutuksen tulokset näkyviksi

Työryhmät

1. Kuntoutuksen toimeenpanon kehittäminen

2. Challenges and Partnerships of Rehabilitation in the Baltic Sea Region

3. Työkyvyn tukeminen työterveyshuollon ja työpaikan yhteisenä haasteena

4. Kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyön kehittäminen

5. Lainsäädäntö ja palvelurakenteet muutoksessa

6. Kuntoutuksen marginaalissa

7. Hyvät käytännöt kehiin

8. Toimivia malleja työhönpaluun tueksi

Paneelikeskustelu

Kilpailuttamisen käytännöt ja kuntoutuksen kehittäminen

Lisätietoja

Koulutuspäällikkö Matti Tuusa



KU

NN

ON

KU

VA

Ilmoittautumiset

Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala


www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat

Vuosittain järjestettävät Kuntoutuspäivät on valtakunnallinen kuntoutusalan suurtapahtuma, jonne

kokoontuu noin 500 alan asiantuntijaa.


Kuntoutussäätiön koulutuskalenteri 2011

Tietoa ja taitoa vakavasti traumatisoituneen asiakkaan kanssa työskentelyyn 26.1.2011

Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 8.2.2011

Psyykkisen työkyvyn arviointi 10.–11.2.2011

Motivointitaitojen valmennuskoulutus 3.–4.3.2011

Toimiva kuntoutussuunnitelma 9.–10.3.2011

Voimavaroja esimiestyöhön 17.3.2011 ja 24.3.2011

Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 5.4.2011

Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon 4.–5.5.2011

Lisätietoja koulutuksista

Koulutuspäällikkö Matti Tuusa


Ilmoittautumiset

Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala


www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet

K I R J O I T U S O H J E E T

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kuntoutusta ja sitä sivuavia tieteenaloja käsitteleviä suomenkielisiä artikkeleita ja muita kirjoituksia, jotka voivat olla tieteellisiä alkuperäis-artikkeleita, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia, kokousselosteita, kirja-arvioita tai muuten lehden alaan liittyviä. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Kirjoitukset laaditaan seuraavien ohjeiden mukaisesti.

YLEISET KIRJOITUSOHJEETTieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on kokonaisuudessaan enintään 10 liuskaa ja muiden kirjoitusten enimmäispituus on 5 liuskaa. Kaikissa käsikirjoituksissa käytetään 1,5 riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, alleviivata tai tavuteta. Artikkeleihin ei liitetä valmistelevaa aineistoa, kuten kyselylomakkeita, ja muitakin liitteitä vain poikkeustapauksissa.

Tieteellisen artikkelin toivotaan noudattavan rakenteeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitus sihteerille [email protected]. Jos sähköpostia ei voi da käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää postitse cdlevyllä tai muistitikulla. Tällöin mukana tulee olla myös paperiversio.

Kirjoittajaa pyydetään mainitsemaan lähetteessä, onko lehteen tarjottu käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) ja toimipaikka.

Tieteellisen artikkelin arvioi 1–2 asiantuntijaa. Käsikirjoitus lähetetään arvioijalle nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunnot artikkelista toimitetaan kirjoittajalle, jotta hän voi tehdä käsikirjoitukseen mahdolliset korjaukset.

TIIVISTELMÄTieteelliseen artikkeliin tulee liittää suomen ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

TAULUKOT JA KUVATGrafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan. Niiden paikka numeroidaan kirjoitukseen. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman nasevasti olennainen sisältö tekstistä irrallaankin. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.

Taulukot ja kuvat tulee tehdä käyttäen esim. Excel, PowerPoint tai FreeHandohjelmaa.

KIELIASUKirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

LÄHTEETKäsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyviä lähteitä. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti:

Elo AL & Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, NoukoJuvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

tilaa

Kuntoutus 4 • 201033. vuosikerta • issN 0357-2390

Tilaan Kuntoutus-lehden■ heti■ vuoden alusta

Tilauksen kesto■ kestotilaus 45 euroa■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Nimi

tilausosoite

laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite)

puhelin

sähköpostiosoite

KuntoutussäätiöPL 3900411 Helsinki

lisääposti-

merkki

tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/pirjo kuoppala, [email protected]

Ku

nto

utu

s

lehteä voi myös tilata irtonumerona

á 10 euroa + postituskulut

kuntoutuslectio praecursoria mika pekkonen 69 terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen...

Documents