Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezijaTehnike: Video laringoskopija, LMA, bronhoskopijaDate: 12-13.03.2012.Language: SerbianCity: KopaonikCountry: SerbiaSpeaker: Ivan Palibrk

• Otežano održavanje disajnog puta označava:

a) Otežanu ventilaciju maskom

b) Otežanu intubaciju rigidnim laringoskopom

c) Oboje

Noćna mora svakog aneteziologa!

Endotrahealna intubacija obezbeđuje:

- sigurnost tokom dugotrajnih hirurških intervencija

- sigurnost tokom transporta

- korišćenje u JIL

- hitno zbrinavanje

- sigurnost tokom mehaničke ventilacije povećanim pritiskom

- najbolju zaštitu od aspiracije želudačnog sadržaja, krvi, sluzi, stranih tela

- obezbeđuje toaletu disajnog puta

- davanje lekova kroz tubus

Oprema, pribor, za održavanje disajnog putaje podeljena:

InfraglotičnuSupraglotičnu

- Endotrahealni tubus- Laringoskop- Rigidni intubacioni fiberoskop (Bonfils)- Pribor za retrogradnu intubaciju- EasyTube- Laringealni tubusi- Ezofagotrahealni tubus (Combitube)- Pribor za krikotomiju

-Laringealne maske(razni dizajni i namene)-Ezofagotrahealni tubus (Combitube)

Supraglotična oprema i treba da ispuni sledeće kriterijume:

• da odgovarajuće premosti prostor između oralnog i faringealnog prostora,

• da pruža nizak otpor protoku gasa,

• da obezbeđuje zaštitu respiratornog trakta od želudačnog i nazalnog sekreta,

• može da se primeni i tokom ventilacije pozitivnim pritiskom i tokom sponatnog disanja,

• da nema neželjenih događaja tokom njenog korišćenja.

Laringealna maska

“can't ventilate, can't intubate scenario”

• Protokoli za otežanu intubaciju preporučuju da se u kompletu za otežanu intubaciju nalazi i laringealna maska.

• Koriščenje laringealne maske se nalazi u vodiču za neočekivanu otežanu intubaciju, udruženja za otežano održavanje disajnog puta (Difficult airway society- Flow chart 2004).

Prednosti Laringealne maske u odnosu na endotrahealnu intubaciju

• Mogu je koristiti manje iskusni lekari

• Smanjena upotreba anestetika

• Relaksanti nisu neophodni

• Skraćeno vreme uvoda u anesteziju

• Lakše i brže buđenje

• Hemodinamska stabilnost kod bolesnika sa laringealnom maskom (HR i TA su statistički značajno niži tokom operacije u odnosu na bolesnike sa endotrahealnim tubusom)

Pravilan izbor bolesnika je ključ uspeha.

• Kontraindikovana je kod:

a) Bolesnika sa rizikom od aspiracije

b) Bolesnika sa smanjenom plućnom i torakalnom komplijansom

c) Bolesnika sa HOBP

d) Bolesnika sa glotičnom i supraglotičnom obstrukcijom disajnog puta

e) Ograničene mogućnosti otvaranja usta

f) Bolesnika sa orofaringealnom patologijom

g) morbidno gojaznih

h) bolesnika sa hijatus hernijom

i) trudnice nakon 14. nedelje

j) akutna torakalna i abdominalna povreda

LMA ne štiti disajni put od regurgitacije i aspiraciježeludačnog sadržaja.

Primena LMA je kontraindikovana:

• u slučaju pacijenata sa punim stomakom,

• pacijenata za koje se pretpostavlja da su sa “punim stomakom”

• pacijenata kod kojih postoji opasnost od zastoja gastričnog sadržaja (osim u situacijama "nemoguća intubacija, nemoguća ventilacija" u kojima korisnik mora da donese odluku na osnovu odnosa rizika i koristi pri upotrebi ove opcije)

• Indikovana je:

a) Kao alternativa ventilaciji na masku u rutinskim i urgentnim situacijama

b) Za korišćenje u situacijama kada je otežana endotrahealna intubacija očekivana ili neočekivana

c) Za korišćenje tokom reanimacije kod bolesnika koji su bez svesti sa odsutnim rerefleksima u disajnim putevima

Proceniti - rizik od aspiracije!

Laringealne maske za jednokratnu upotrebu

- Uvek sterilne- Uvek spremne - U urgentnoj medicini

Ventilacija laringealnom maskom:

• Gubitak gasa se registruje

kada je inspiratorni pritisak 20- 25 cmH2O

• Tidal volume 8-10 ml/kg , nema registrovanog gubitka

Preporuka: veća frekvenca

manji tidal volume

niži ventilatorni pritisak

Neželjeni događaji:

• Aspiracija (procenjena na 2: 10 000 aplikacija)

• Bol u grlu (oko 10%)

• Paraliza glasnih žica

• Problem sa pljuvačnim žlezdama

• Štucanje

• Povreda grana laringealnih nerava

Ovladavanje veštinom korišćenja laringealnih maski, klasične i njenih modifikacija treba da bude

neophodna veština svih anesteziologa.

Fiberoptička intubacija

Fleksibilna fiberoptička intubacija (FFI; FOI), je postupak kojim se pod direktnom kontrolom oka, pomoću optičkog

sistema fiberoptičkog laringoskopa ili bronhoskopa plasira endotrahealni tubus.

Upotrebljava se kada je nemoguće izvesti endotrahealnu intubaciju uz pomoć klasičnog

laringoskopa pod kontrolom oka ili " na slepo".

INDIKACIJE za FOI

• Glavna - OTEŽANA INTUBACIJA

• Ostale:– U dijagnostici – ocena patologije gornjih disajnih puteva pre

ulaska u operacionu salu – Za proveru pozicije endotrahealnog tubusa– Za proveru prohodnosti nozdrva pre plasiranja nazalne sonde

‘’na slepo’’ – U terapijske svrhe– U cilju obuke i učenja kod bolesnika kod kojih se ne očekuje

otežana intubacija – kod očekivanih ‘’lakših’’ intubacija

KONTRAINDIKACIJE za FOI su sledeće:

• APSOLUTNE:

• Odbijanje pacijenta

• Potreba za hitnim osiguranjem vazdušnog puta

• Nedostatak iskustva i veštine u FOI

• RELATIVNE:

• Profuzno krvarenje u disajnom putu

• Delimična opstrukcija (tumor ili epiglotitis)

• Masivna povreda lica

• Fraktura baze lobanje (nazalna FOI)

FOI se može izvoditi kod bolesnika u:

– ANESTEZIJI (bolesnik u apneji ili diše spontano)

– BUDNOM STANJU

FOI U ANESTEZIJI

• INDIKACIJE su sledeće:– Nestabilne frakture vrata– Obuka za FOI (izvodi se kod pacijenata sa normalnim

disajnim putevima – obavezno upoznati pacijenta da se planira obuka)

– Deca i osobe sa kojima nije moguća saradnja– Odbijanje pacijenta za intubaciju u budnom stanju

(obavezno upoznati pacijenta sa povećanim rizikom od intubacije nakon administracije opšte anestezije)

Comparison of etomidate and propofol for FOI as part of an airway management algorithm: a prospective, randomized, double-blind study

J.Schaeuble. European Journal of Anaesthesiology (2005), 22:10:762-767

• Praćenje brzine oporavka disanja nakon administracije 0,2 mg/kg etomidata ili

2 mg/kg propofola

• Spontano disanje – srednje vreme:

– Etomidat – 81’’ (62’’-102’’)– Propofol – 146’’ (95’’-260’’)

REMIFENTANIL vs. PROPOFOL u FOI Rai et al: British Journal of Anaesthesia, 2008,

#Volume 100, Number 1, Pp. 125-130

REMIFENTANIL PROPOFOL

ENDOSKOPIJA LAKŠA TEŽA

INTUBACIJA LAKŠA TEŽA

TRAJANJE ENDOSKOPIJE KRAĆE DUŽE

TRAJANJE INTUBACIJE KRAĆE DUŽE

BUĐENJE LOŠIJE BOLJE

ZADOVOLJSTVO ISTO ISTO

FOI U BUDNOM STANJU

• INDIKACIJE su sledeće:– Otežana ili nemoguća ventilacija na masku,– Otežana ili nemoguća intubacija,– Anamnestički podaci o otežanoj intubaciji,– Postojanje traumatskih, posttraumatskih i kongenitalnih promena

disajnog puta,– Kada postoji opasnost da dodje do aspiracije želudačnog

sadžaja,– U slučajevima potrebnog neurološkog ispitivanja nakon

intubacije,– Van operacione sale kod nestabilnih pacijenata (respiratorni

problemi, jako ugrožen pacijent),– Sve situacije kada je sigurnije da se vazdušni put održi

spontanim disanjem.

• PUT PLASIRANJA kod FOI može biti:

I) NAZALNI

II) ORALNI

I) NAZALNI PUT

• INDIKACIJE su:

• Operator zahteva primenu nazalnog tubusa (dentalne ili maksilofacijalne procedure)

• Lakše je izvesti nazalnu intubacija

• Otežan oralni pristup

• KONTRAINDIKACIJE su:

• Povrede baze lobanje

• Značajno poremećena koagulacija krvi

II) ORALNI PUT

• GLAVNA INDIKACIJA:

• nemogućnost korišćenja nazalnog puta

PRIMENA LOKALNE ANESTEZIJE

• Lokalna anestezija nosa

• Lokalna anestezija farinksa

• Lokalna anestezija distalnih delova disajnog puta

Koraci za FOI kod budnog bolesnika

• Anestezija vazdušnog puta

- Topična anestezija - Nervni blokovi (blok gornjeg laringealnog nerva) - Transtrahealna injekcija - Kroz endoskop• Intubacija• Provera položaja• Uvođenje u opštu anesteziju

Ulazak u nosni hodnik

Pravilan ulazakNepravilan

Pristup ispred bolesnika

Iza bolesnika

MOGUĆI PROBLEMI TOKOM FOI:

• Slaba vidljivost• Krvarenje• Kašalj• Desaturacija hemoglobina• Laringospazam i

bronhospazam• Ezofagealna intubacija• Barotrauma

• Hipertenzija• Tahikardija• Bol i svest• Regurgitacija• Povraćanje• Distenzija trbuha i ruptura• Postekstubaciona opstrukcija• Problemi sa opremom

Komplikacija Broj Procenat

Nazalno krvarenje

20 10%

Nodalni ritam 6 3%

Vrtoglavica 5 2,5%

Povraćanje 3 1,5%

SaO2<80% 3 1,5%

Jaka glavobolja

1 0,5%

Jaka parestezija

1 0,5%

Neposredne komplikacije posle FOI nazalnim putem kod budnih

(200) bolesnika

• Uspešnost FOI kod otežanih intubacija:

98% (20% umereno teških i 5% teških)

Osnova za uspešnost FOI:

• Stalni trening i dobra priprema

• Pripremiti se i za situaciju “ako ne uspe”

• Osnivanje timova za otežanu intubaciju

VIDEO LARINGOSKOPIJA

Sastoje se od:

• Svežnja optičkih vlakana u spatuli

• Izvora svetla

• LCD ekrana

Koriste se:

• Najčešće radi obezbeđenja disajnog puta kod otežanih intubacija

• Manje u svakodnevnoj, rutinskoj praksi.

Prednosti videolaringoskopije su sledeće:

•poboljšavaju vizualizaciju larinksa• poravnavanje osovine usne duplje, farinksa i larinksa nije potrebno• manje pokretanje cervikalne kičme• prvi su izbor za prebolničku upotrebu (kod manje uvežbanog osoblja)• visoka rezolucija slike• manja izmenjenost slike zbog sekreta i krvi u poređenju sa fiberoptičkom opremom• moguća edukacija iz direktne laringoskopije i anatomije disajnog puta •izmena tubusa pod kontrolom video opreme

Ograničenja u primeni videolaringoskopije su sledeća:

• potrebno je da se usta mogu otvoriti u odgovarajućem stepenu

• intubacija može biti otežana uprkos dobroj vidljivosti larinksa

• moguće su povrede tokom uvođenja tubusa u “mrtvom uglu” ili „mrtvoj tačci”

• dodatna cena i održavanje

• veština u rukovanju koja zahteva koordinaciju očiju i ruku

• tačna indikacija za korišćenje tokom traume disajnog puta i u slučaju orofaringealnog tumora još nije postavljena

Najpoznatiji modeli su

• GlideScope,

• Airtraq laringoskop

• McGrath laringoskop

• Pentax airwayscope

• Storz C-Mac videolaringoskop

Indikacije za primenu GlideScope i druge video opreme su sledeće:

• Prvi izbor za oralnu intubaciju

• Prvi izbor za nazalnu intubaciju

• Očekivana otežana laringoskopija

• Neočekivana otežana intubacija

• Kombinovana upotreba GlideScope i fiberoptičkog laringoskopa za izuzetno otežanu intubaciju

• Kombinovano korišćenje GlideScope i Trachlight opreme

• Kombinovano koriščenje GlideScope i video stileta

• Korišćenje u operacionoj sali, radi dokumentovanja stanja rekurentnog laringealnog nerva posle hirurške intervencije

• Plasiranje ultrazvučne sonde u jednjak pod direktnom kontrolom

• Plasiranje dvolumenskog tubusa u grudnoj hirurgiji

• Korišćenje u hitnoj službi

• Korišćenje u jedinici intenzivnog lečenja

• U pedijatriji

• Za edukaciju

• U telemedicini

Plasiranje se vrši kroz četiri koraka.

Korišćenje ovog video laringoskopa povećava uspeh prve intubacije kod početnika.

Video laringoskop vs. Macintosh spatula

Uspešnost prve intubacije: 47,6 vs. 14,3%

Smanjuje vreme prve intubacije: 59,3 vs. 70,7 s

Poboljšava vizualizaciju bez pomeranja vratne kičme bolesnika. (Video vs. Macintosh spatula )

Treba znati da nema univerzalnog sredstva za sve scenarije otežane intubacije ali je video laringoskop svakako sredstvo

koje doprinosi rešenju ovog problema.

Postoji brojna oprema za rešavanje problema održavanja disajnog puta.

Nije dovoljno čitati i gledati video klipove.

Potreban je stalni trening.