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U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI)

OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA

Corso Infermieri Massa – 2 aprile 2012

La cura della mano e del polso.

Dott. Lorenzo MARZONA

La cura della mano e del polso

Corso infermieri - 02 aprile 2012

Leonardo Da Vinci

Functions of human hand

Le funzioni della mano Il polso al servizio

della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni

Programma



• Le funzioni della mano • La mano organo di informazione • La mano organo di esecuzione

• Il polso al servizio della mano • Le ferite • Le immobilizzazioni • Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci




Ricchezza di corpuscoli sensitivi della cute

La mano organo di informazione Sensibilità superficiale informa sugli eventi fisici

esterni che stimolano i recettori sensitivi cutanei

INTENSITÀ E QUALITÀ

Sensibilità profonda Informa sulla posizione dei segmenti scheletrici e dei muscoli ad essi collegati

TENSIONE E FORZA



Il tatto è passivo, il toccare è volontario

La mano organo di informazione La manipolazione e la palpazione

informano su peso, volume, dimensioni nei tre piani dello spazio

CONOSCENZA STEREOMETRICA



I nervi della mano



I territori sensitivi della mano



La discriminazione sensitiva della mano



Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale

La mano organo di esecuzione

La prensione è l’insieme delle funzioni poste in gioco nel momento di afferrare con l’uso della mano

Necessita di

INTENZIONE MECCANISMO DI PRESA

COSTANTE INFORMAZIONE SENSITIVA




La prensione manuale ha 3 diverse fasi

APPROCCIO

PRESA

RILASCIO





APPROCCIO

1. Visivo a) Controlla una mano per volta b) Fornisce le coordinate di direzione e distanza c) Fondamentale nei deficit sensitivi

2. Tattile a) Fondamentale nei deficit visivi

3. Su ordine a) Guidato dalla memoria in gesti ripetitivi





PRESA

1. La presentazione della mano

a) azione dei muscoli estensori lunghi e intrinseci della mano

2. La chiusura delle dita a) Presa di forza (digito-palmare, nervo ulnare) b) Presa di precisione (pollice-digitale, nervo mediano)

3. La regolazione della forza di presa a) Adattamento a peso, fragilità, superficie




RILASCIO 1. Apertura della mano

a) azione dei muscoli estensori lunghi nervo radiale Automatico Controllato protezione finalizzato



• Le funzioni della mano … indissociabili • La mano e la mano - agire • La mano e l’occhio - coordinare • La mano e la bocca - alimentarsi • La mano e la parola - comunicare • La mano e il calore - termoregolarsi

Il flusso ematico della mano può aumentare di 100 volte il suo minimo sufficiente al nutrimento

grazie alle anastomosi artero venose cutanee

La mano … di più



• Le funzioni della mano • Il polso al servizio della mano

• Anatomia • Funzione

• Le ferite • Le immobilizzazioni • Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci




Il polso al servizio della mano Il polso è una complessa interazione di diverse

articolazioni

Tutte insieme permettono il posizionarsi della mano nello spazio.

radiocarpica ulnocarpica radio-ulnare distale intercarpiche carpo-metacarpali



Il polso al servizio della mano

Cerniera articolare 7 ossa carpali (pisiforme = sesamoide)

radio e ulna distali 5 basi metacarpali.



Il polso al servizio della mano Funzioni del polso

posizionamento della mano rispetto all'avambraccio vantaggio meccanico

stabilizzatore della mano efficace funzionamento

Le unità motorie che muovono il polso nascono prossimalmente

nell'avambraccio, attraversano il polso e si inseriscono distalmente

senza connessioni con il complesso carpale.



• Le funzioni della mano • Il polso al servizio della mano • Le ferite

• Chirurgiche • Traumatiche

• Le immobilizzazioni • Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci




Le ferite vengono classificate in rapporto:

• all’apparato e organo interessati;

• all’agente causale;

• al meccanismo di azione;

• alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi;

• al tipo di lesione prodotta.

Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e

chirurgico

Le ferite

Traumatiche Chirurgiche



Modalità fondamentali di guarigione

– per prima intenzione (unione spontanea o chirurgica

immediata) ferite con margini non diastasati senza

formazione palese di tessuto di granulazione;

– per seconda intenzione (ferita ampia, aperta) riempimento

dello spazio da parte di tessuto di granulazione;

– per terza intenzione i margini della ferita vengono

riaccostati con una sutura per anticipare la guarigione;

– sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato

secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle

abrasioni ed escoriazioni;

– sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi

molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non è

possibile un’evaporazione.

Le ferite



Le incisioni chirurgiche della mano



Le ferite traumatiche



Classificazione delle ferite



Guarigione delle ferite



Rimozione delle suture



Complicanze della cicatrizzazione le infezioni locali della ferita post-operatorie o post-trattamento

le guarigioni ipertrofiche eccesso di tessuto di granulazione esuberante presenza di collagene eccessive tensioni locali dei margini non corretto allineamento uso di materiali di sutura con alta reazione tissutale

il cheloide più grave della cicatrice ipertrofica si estende oltre la zona del trauma sino a cute sana con ramificazioni laterali superficiali e profonde di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione

deltoidea);



Complicanze della cicatrizzazione

le granulazioni esuberanti eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione

le guarigioni atrofiche compaiono prevalentemente in soggetti anemici o

immunodepressi possibilità, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita; di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto

che non nel trattamento delle ferite superficiali risultano sovente legate alla rigidità dei muscoli e delle

fasce sottostanti



• Le funzioni della mano • Il polso al servizio della mano • Le ferite • Le immobilizzazioni

• Lesioni traumatiche • Lesioni non traumatiche

• Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci




realizzate a seconda di

Le immobilizzazioni

Attenzione a • Livelli di

immobilizzazione • Tempi di

immobilizzazione

obiettivo terapeutico

• controllo del dolore, edema, sanguinamento

• guarigione di ferita • guarigione di lesione

tendinea (traumatica o no) • guarigione di frattura • prevenzione delle recidive

paziente

• età (bambini/adulti) • compliance



Le immobilizzazioni

Tutori – Valve – Bendaggi – Gessi




• Lesioni traumatiche • Articolari • Tendinee • Ossee

• Lesioni non traumatiche • Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci


Anatomia della mano e del polso

Ossa del metacarpo

Ossa del carpo

Falangi

S

C

H

E

L

E

T

R

O

CAPSULA ARTICOLARE: - strato esterno fibroso

- strato interno sinoviale

LEGAMENTI

ispessimenti capsulari che aumentano

la stabilità articolare

- Legamenti intercarpici

- Legamenti carpo-metacarpali

- Legamenti radiocarpici

Anatomia della mano e del polso

A

R

T

I

C

O

L

A

Z

I

O

N

I

L

E

G

A

M

E

N

T

I e

- Legamenti metacarpo-falangei

- Legamenti interfalangei

- da contrasto, contusivo ( pallone, avversario) soprattutto mano

- da caduta (braccio in difesa) polso, gomito, spalla

- ossee (fratture)

- capsulolegamentose (distorsioni, lussazioni)

- tendinee (rotture)

- vascolo-nervose

- cutanee ( abrasioni, lacerazioni)

- dolore

- tumefazione in sede di lesione

- impotenza funzionale

Meccanismi lesivi della mano e del polso:

Tipi di lesioni:

Caratteristiche cliniche: RX!

- Traumi in iperestensione

- IFP > IFD > MF

- Non alterazioni del profilo anatomico

- Stiramento della capsula

- Lesioni parziali o complete dei legamenti

Cosa fare:

- ghiaccio

- immobilizzazione

- rivolgersi in PS

- esame radiologico - visita traumatologica

Trattamento definitivo:

- immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg

- a seguire bendaggio funzionale per 15 gg

- antidolorifici al bisogno

- eventuale intervento chirurgico

- FKT

Distorsioni interfalangee e metacarpofalangee

MF

IFP

IFD

- Traumi ad alta energia

- IFP > IFD > MF (II° e V°)

- Perdita dei normali rapporti articolari

- Deformità dell’articolazione

- Deficit funzionale completo

Cosa fare:

- NON tentativi di riduzione della lussazione

- ghiaccio

- rivolgersi in PS

- esame radiologico preriduzione! - visita traumatologica

Trattamento definitivo:

- riduzione della lussazione con controllo radiologico

- immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg

- a seguire bendaggio funzionale per 21 gg

- antidolorifici al bisogno

- eventuale intervento chirurgico (grave instabilità articolare)

- FKT

Lussazioni interfalangee e metacarpofalangee

L’articolazione metacarpofalangea del pollice è molto vulnerabile

Clinica:

- tumefazione dell’articolazione

- dolore acuto sul margine ulnare

- mobilità abnorme della metacarpofalangea

- difficoltà di pinza tra 1° e 2° dito

Il “Pollice del portiere”

Trauma che devia radialmente la

falange basale del primo dito con

lesione del legamento collaterale

ulnare

Test di lassità del legamento collaterale ulnare

Trattamento:

Il “Pollice del portiere”

Eseguire sempre una radiografia del primo raggio

- se l’articolazione è stabile:

gesso o ortesi con primo dito incluso per 4 settimane

- se l’articolazione è instabile:

intervento chirurgico in urgenza differita (5-20 gg)

gesso o ortesi con primo dito incluso per 25 gg

eventuale bendaggio funzionale



Lesioni tendinee

Flessore superficiale e profondo

Puleggie

Apparato Estensore Digitale

Falange

ungueale

Kessler

Pull out

Tenorrafie

estensori

Pull out

Tenorrafie estensori



Lesione tendinea pollice



Lesione tendinea dita lunghe



Posizione di drenaggio



Lesione tendinea flessoria

Fratture delle falangi

Trattamento:

- fratture composte: immobilizzazione (gesso o tutore)

- fratture scomposte: riduzione e sintesi chirurgica

(viti, placche, fili di Kirschner)

Elevato rischio di rigidità articolare !

Riduzione anatomica

Sintesi stabile

+ = Mobilizzazione precoce miglior funzionalità

Fratture della F1 : riduzione in

flessione

Immobilizzazione in flessione

Tecnica della pallina di gesso di Bonvalet

Osteosintesi delle falangi

Fratture epifisarie delle falangi

Fratture delle falangi

Lesione di Segond

- il pallone colpisce la punta del dito esteso

forzandolo in flessione

- avulsione del tendine estensore con possibile

distacco osseo

Trattamento:

- conservativo con

tutore per 28 gg

- chirurgico con fili di

Kirschner

RX!

Fratture della base di F3

Dito a martello

Distacco osseo alla inserzione del tendine estensore lungo

Fratture della base di F3

Distacco osseo alla inserzione del tendine flessore

Fratture dei metacarpi

La più frequente è quella a carico del collo

del quinto metacarpo

Trauma diretto sulla testa del metacarpo

Meccanismo lesivo

Frattura stabile: gesso per 4 settimane

Le fratture degli altri metacarpi tendono alla rotazione per cui vengono

sintetizzate chirurgicamente

Fratture dei metacarpi

Scomposizione delle fratture del collo

Fratture del collo

Immobilizzazione in flessione

Osteosintesi delle fratture dei metacarpi

Osteosintesi dei

metacarpi

Fratture di Benett

Trattamento delle fratture di

Benett

Riduzione ortopedica e gesso

Inchiodamento carpo-metacarpico ed inter-

metacarpico

Frattura della base del

pollice (Rolando)

Callo vizioso delle

falangi



Regola del 11

A) Inclinazione radiale 22°

B) Altezza radiale 11 mm

C) Inclinazione volare 11°

Parametri di normalità

C



Osteoporosi

Alta o bassa energia

Tipologia della frattura

Stabilità del focolaio fratturativo

Condizioni delle parti molli

Richieste funzionali

Dominanza

Età

Condizionano il trattamento



Indicazioni trattamento chirurgico

Marcata comminuzione dorsale

Accorciamento Radiale

5 - 10 mm

Angolazione Radiale

> 20°

Scalino / Diastasi Articolare

> 1 mm

Importante radial e/o dorsal shift

Criteri di accettabilità

della riduzione

Accorciamento Radiale

< 2 mm

Dorsiflessione Radiale

max 0°

Scalino / Diastasi Articolare

< 1 mm/2 mm

Obiettivo del trattamento

Ripristino articolare dell’epifisi distale del radio



Frattura di radio e ulna distale

S. C.; M; 55 anni; sx 29 novembre 2011



Frattura di radio e ulna distale

S. C.; M; 55 anni; sx

29 dicembre 2011 05 dicembre 2011

http://www.wristarthroscopy.com/pic/foto26g.jpg



26 marzo 2012

Nascent malunion in frattura epifisi distale di radio

S. C.; M; 55 anni; sx



Placche volari di nuova generazione

Placca con viti a stabilità angolare

Anatomica

Amagnetica

Basso profilo



Placche volari di nuova generazione

Placca con viti a stabilità e variabilità angolare

Anatomica

Amagnetica

Basso profilo



N. A.; F; 70 anni

19 febbraio 2010 22 febbraio 2010

Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles



N. A.; F; 70 anni

03 marzo 2010 8 marzo 2010

Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles



G. C.; F; 60 anni

02 ottobre 2010

Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles

02 ottobre 2010



G. C.; F; 60 anni

11 ottobre 2010 18 ottobre 2010

intolleranza al gesso

Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles



Chiodo placca dorsale

Chiodoplacca con viti a stabilità

angolare

Anatomico

Amagnetico

Basso profilo

Frattura di Colles




Incisione dorsale centrata sul tubercolo di Lister

La placca sostituisce anatomicamente il tubercolo di Lister



Programma post-operatorio


Tempo Chiodoplacca Gesso

0 gg Intervento chirurgico

+ stecca/tutore

Confezionamento

7 gg Rx + visita

14 gg Desutura e inizio FKT Rx + visita

35 gg Rx controllo + visita Rimozione gesso + rx

+visita ortopedica e

inizio FKT



Vantaggi

Migliore riduzione

Controllo del dolore

Stabilità dei frammenti

Mobilizzazione precoce

Riduzione dei controlli clinici e rxgrafici

Svantaggi

Complicanze dell’intervento chirurgico

Tendinite degli estensori

Eventuale rimozione del chiodoplacca





• Lesioni traumatiche • Lesioni non traumatiche

• Sindrome del tunnel carpale • Rizoartosi • Cisti del polso • Dito a scatto • Contrattura di Dupuytren • Morbo di De Quervain

• Le infiltrazioni

Programma

Leonardo Da Vinci




Sindrome del tunnel carpale


Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le aderenze

immobilizzazione

Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg

Medicazione a piatto

Attenzione a edema da eccessiva compressione



Rizoartrosi obiettivo terapeutico

Controllo del dolore Guarigione di ferita Guarigione della plastica

tendinea

immobilizzazione

Tutore di posizione per 4 settimane 24/24 ore con cauta mobilizzazione poi solo notturno per altre 2 settimane

Attenzione a qualità di immobilizzazione



Cisti articolari di polso


Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le recidive

immobilizzazione

Tutore di posizione per 2

settimane 24/24 ore poi solo notturno per altre 2 settimane



Contrattura di Dupuytren

immobilizzazione

Tutore di posizione in estensione per 2 settimane 24/24 ore poi alternato diurno e notturno fisso per altre 2 settimane


Controllo del dolore Controllo del sanguinamento Guarigione di ferita Prevenzione delle recidive



Dito a scatto


Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze

immobilizzazione






Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze

immobilizzazione



Morbo di De Quervain



• Le funzioni della mano • Il polso al servizio della mano • Le ferite • Le immobilizzazioni • Le infiltrazioni

• Al polso • Alla mano

Programma

Leonardo Da Vinci




Tecnica di infiltrazione

SINGOLO BOLO

(bolus technique)

Strutture cave

(articolazioni, borse)

Permette di riempire una cavità distribuendo su tutta la sua

superficie interna la soluzione farmacologicamente attiva

%

volume

resistenza

MULTIPLI MINIBOLI

(peppering technique)

Strutture piene

(tendini, legamenti)

Permette di distribuire la soluzione in un ampio volume

diminuendo al minimo il rischio di rottura delle strutture stesse.

%

volume

resistenza

Immagini tratte da S Saunders, S Longworth “Injection Techniques” Churchill Livingstone ed.



Dolorabilità

Tensionare la cute tra il pollice e l’indice

Allineare l’ago perpendicolarmente alla cute

Inserire rapidamente l’ago attraverso la cute

Attraversare gentilmente con l’ago i tessuti sottostanti fino ad appoggiarsi sull’osso o sulla cartilagine

4 buone regole CARTILAGINE

MUSCOLI

TENDINI

LEGAMENTI

OSSO

CUTE



Asepsi Rimozione di gioielli e orologi

Marcare il punto di iniezione con la punta sterile del cappuccio dell’ago

Disinfettare accuratamente il punto di iniezione e lasciarlo asciugare

Lavarsi e asciugarsi accuratamente le mani

Usare materiale sterile monouso (aghi, siringhe, fiale)

Cambiare l’ago dopo aver aspirato i farmaci

Non toccare la pelle dopo averla disinfettata

Non guidare l’ago con le dita

In articolazione verificare l’assenza di liquido infetto o potenzialmente infetto



Lidocaina

Dosaggio massimo 200 mg

Bupivacaina

Dosaggio massimo 150 mg

Anestetici

0,5% = 40 ml 1% = 20 ml 2% = 10 ml

volume = % volume = %

0,25% = 60 ml 0,5% = 30 ml

Analgesia - Diagnosi - Diluizione - Distensione



SIRINGA

Volume

Minore necessario per iniettare il volume previsto della soluzione

Pressione=forza/superficie

A parità di forza applicata dalla mano, l’aumento della superficie

dello stantuffo comporta una riduzione della pressione

esercitata

Importante soprattutto nella tecnica a miniboli ripetuti

Scelta di siringa e ago

AGO

Diametro

Minore necessario per iniettare

dolore - lesioni

resistenza al flusso

Lunghezza

Necessaria per arrivare alla struttura da trattare

meglio in eccesso che in difetto per evitare il cambio e la

ripetizione della procedura



Polso Principali siti di infiltrazione

1. Articolazione del carpo

2. Articolazione radio-ulnare distale

3. Articolazione trapezio-metacarpale

http://www.artroscopiadipolso.it/fig15g.jpg



Indicazione principale

Capsulite acuta

Cause principali

Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi

Tecnica

1. pz seduto con palmo della mano appoggiato e polso leggermente flesso

2. identificare la medio carpica prossimalmente al capitato sulla linea del tubercolo di Lister

3. Inserire l’ago perpendicolarmente in quel punto

4. Infiltrare distribuendo in più punti la soluzione nei legamenti e se possibile nell’articolazione

Materiali

Articolazione del carpo

Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale

2 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 1,5 ml 2% 2 ml





Capsulite cronica o lesione della fibrocartilagine triangolare

Cause principali

Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi

Tecnica

1. pz seduto con palmo della mano appoggiato

2. identificare il processo stiloideo ulnare

3. inserire l’ago distalmente al processo stiloideo in direzione del radio attraversando il legamento il legamento collaterale ulnare

4. Infiltrare in bolo la soluzione

Materiali

Articolazione radio ulnare distale


2 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 1 ml 2% 1,25 ml





Capsulite cronica o acuta

Cause principali

Rizartrosi, artrite reumatoide, sovraccarico

Tecnica

1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua con pollice trazionato longitudinalmente da parte del paziente

2. identificare l’interlinea articolare all’apice della tabacchiera anatomica sul dorso del polso

3. inserire l’ago perpendicolarmente nell’interlinea articolare


Materiali

Articolazione trapezio metacarpale


1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml




Arto superiore Principali siti di infiltrazione

1. Articolazioni digitali

2. 1°compartimento degli estensori

3. Dito a scatto

4. Sindrome del tunnel carpale

Mano

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fc/Illu_synovial_joint.jpg




Capsulite cronica o acuta

Cause principali

Artrosi, artrite reumatoide, sovraccarico

Tecnica

1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua e dito trazionato longitudinalmente da parte del paziente

2. identificare l’interlinea articolare laterale o mediale o dorsale

3. inserire l’ago perpendicolarmente nell’interlinea articolare


Materiali

Articolazioni digitali


1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,5 ml 2% 0,75 ml





Tenovaginalite di De Quervain

Cause principali

Sovraccarico

Tecnica

1. pz seduto con palmo della mano verticale e pollice in leggera flessione

2. identificare l’intervallo tra i due tendini alla base del 1° metacarpale

3. inserire l’ago perpendicolarmente alla cute in quel punto e poi orientarlo prossimalmente verso lo stiloide radiale

4. Infiltrare in bolo la soluzione dentro la guaina

Materiali

Estensore breve-abduttore lungo del pollice


1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml





Dito a scatto

Cause principali

Sovraccarico, artrite reumatoide, osteoartrosi

Tecnica

1. pz seduto con dorso della mano appoggiato

2. identificare il nodulo tendineo

3. inserire l’ago perpendicolarmente nel nodulo e infiltrare metà della soluzione all’interno di esso

4. Retrarre parzialmente l’ago e angolarlo distalmente in parallelo al tendine e infiltrare in bolo la rimanente soluzione dentro la guaina

Materiali

Tendini flessori digitali


1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,25 ml 2% 0,5 ml





Compressione del nervo mediano

Cause principali

Sovraccarico, trauma,

Tecnica

1. pz seduto con dorso della mano appoggiato

2. identificare il punto mediano lungo la piega palmare prossimale tra il tendine flessore radiale del carpo e il nervo mediano

3. inserire l’ago attraverso la cute in quel punto, poi angolarlo di 45° e proseguire distalmente con la punta fino a metà del legamento

4. Iniettare in bolo la soluzione

Materiali

Tunnel carpale


1 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 0 ml 0,5 ml




Grazie

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