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Adriana De Filippis1 e Marinella Garotta2

1 Docente di Logopedia, Università degli Studi di Milano2 Neuropsichiatra Infantile, Psicoterapeuta, Milano

La logopedia nei casi «impossibili»

Logopedia e comunicazione - Vol. 4, n. 2, maggio 2008 (pp. 179-207)Edizioni Erickson – Trento

In questi anni è stata sviluppata la possibilità di utilizzare modalità di comunicazio-

ne alternative a quella orale, che possono facilitare e migliorare la comunicazione

nelle persone che hanno diffi coltà a utilizzare il linguaggio verbale. Questi inter-

venti trovano indicazione in casi in cui sembra negata ogni concreta possibilità

di ripristino della comunicazione orale; tuttavia proprio la defi nizione dei limiti di

questa concreta possibilità rappresenta ancora un dilemma.

In questo lavoro viene riportata l’esperienza relativa a tre soggetti per i quali l’ap-

proccio logopedico oralista era stato ritenuto «impossibile» dai clinici che li ave-

vano in carico. Le autrici sottolineano l’effi cacia della presa in carico riabilitativa

logopedica con metodica oralista-cognitiva. Attraverso il metodo dello Studio su

Caso Singolo verranno illustrati, per ognuno dei soggetti, dati anamnestici, osser-

vazioni cliniche, valutazioni testali in entrata e in uscita, sintesi descrittiva della

terapia logopedica.

Parole chiave

Logopedia, oralismo cognitivo, Studio su Caso Singolo.

STUDI

Logopedia e comunicazione - Vol. 4, n. 2, maggio 2008

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Introduzione

Il National Committee for the Communication Needs of Persons with Severe Disabilities (1992) ha elaborato una Carta dei Diritti alla Comunicazione nei soggetti con gravi disabilità dove si sottolinea come «ogni persona, indipenden-temente dal grado di disabilità, ha il diritto fondamentale di infl uenzare, mediante la comunicazione, le condizioni della sua vita». Uno dei primi principi sanciti in questa Carta è «il diritto di scegliere tra alternative diverse». In questi anni è stata sviluppata la possibilità di utilizzare modalità di comunicazione alternative a quella orale, che possono facilitare e migliorare la comunicazione nelle persone che hanno diffi coltà a utilizzare il linguaggio verbale.

In questo articolo esaminiamo l’esperienza della Scuola di Milano, illustrando tre casi, scelti fra altri giunti alla nostra osservazione, per i quali erano stati consi-gliati mezzi di comunicazione alternativi, perché ritenuto «impossibile» l’accesso alla comunicazione verbale.

Il linguaggio orale è importante in quanto l’essere umano possiede come prero-gativa fondamentale la capacità di comunicare verbalmente. L’uso della parola gli permette di esprimere opinioni, pensieri, emozioni, sentimenti, di giungere a dedu-zioni che spesso gli consentono di migliorare il proprio stile di vita. I concetti rivestiti di parola acquistano valore, potenza e divengono espressione dell’«Io» umano.

Il Codice Deontologico del Logopedista all’art. 4 stabilisce che:

[...] fi nalità dell’intervento logopedico è il perseguimento della salute della persona, affi nché possa impiegare qualunque mezzo comunicativo a sua disposizione in condizioni fi siologiche. Nel caso di un disturbo di linguaggio e/o di comunicazio-ne e/o da loro eventuali esiti, l’obiettivo sarà il superamento del disagio ad esso conseguente, mediante il recupero delle abilità e delle competenze fi nalizzate alla comunicazione o mediante l’acquisizione e il consolidamento di metodiche alter-native utili alla comunicazione e all’inserimento sociale.

Il logopedista, in quest’ottica, deve necessariamente appartenere a un team multidisciplinare e collaborare con altri operatori. La triade logopedista-famiglia-scuola deve interagire in modo sinergico per sfruttare al massimo le potenzialità del bambino con diffi coltà di comunicazione. Infi ne, è indispensabile il monitoraggio periodico del soggetto, che deve valutare la situazione globale del bambino e mo-strare i progressi, gli eventuali regressi o periodi di stasi, permettendo di attuare strategie alternative e funzionali.

Materiali e metodi

In questo lavoro è stato utilizzato il metodo dello Studio su Caso Singolo. Questa modalità di studio include misure ripetute e sistematiche di una variabile

A. De Filippis e M. Garotta – La logopedia nei casi «impossibili»

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dipendente prima, durante e dopo la manipolazione di una variabile indipendente. Solitamente, la variabile dipendente è rappresentata da qualche caratteristica indi-viduale (ad esempio, comprensione e/o produzione linguistica, stati emotivi, ecc.) mentre la variabile indipendente coinvolge l’applicazione di un qualche intervento (ad esempio, terapia logopedica). Questo tipo di metodica viene attuata in quanto è complesso applicare alla riabilitazione le metodiche di studio di effi cacia della terapia, quali i trial randomizzati e controllati, per vari motivi, tra cui quelli etici e di applicabilità.

I casi presentati sono stati valutati in uno studio composto da una fase senza intervento e una fase con intervento.

I casi presentati sono:

1. L.D.: patologia a eziologia sindromica (probabile Sindrome di Rubinstein-Taybi);

2. M.P.: patologia a eziologia genetica;3. S.M.: patologia da emorragia perinatale e trombosi del seno sagittale supe-

riore.

Per ogni caso verranno forniti:

1. anamnesi: dati anamnestici più importanti;2. osservazione al momento della presa in carico terapeutica;3. misurazioni testali al momento della presa in carico terapeutica;4. sintesi descrittiva della terapia logopedica;5. misurazioni testali in follow-up;6. considerazioni conclusive.

Valutazione neuropsichiatrica

Per la valutazione neuropsichiatrica sono state utilizzate le seguenti scale:

– Learning Accomplishment Profi le (LAP) (Sanford e Zelman, 1994);– Scale dello Sviluppo Mentale Griffi ths (Griffi ths, 1987).

Valutazione logopedica

Il linguaggio è stato valutato dal punto di vista sia della comprensione che della produzione.1

Al momento della presa in carico terapeutica è stato possibile effettuare la va-lutazione logopedica esclusivamente attraverso la compilazione del Questionario

1 Si ringraziano le logopediste Dott.sse S. Capizzuto, P. Steffani e A. Tedesco per il fondamen-tale apporto tecnico nella presentazione dei dati relativi alle valutazioni testali.


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MacArthur – Gesti e Parole (Caselli e Casadio, 1995) da parte dei genitori, per tutti i casi considerati.

Al retest in follow-up è stato possibile somministrare i seguenti test:

– Per il caso L.D.:• Questionario MacArthur – Parole e Frasi (Caselli e Casadio, 1995; Caselli,

Pasqualetti e Stefanini, 2007);• TVL/Test di Valutazione del Linguaggio (Cianchetti e Sannio Fancello,

1997).

– Per il caso M.P.:• Questionario MacArthur – Parole e Frasi (Caselli e Casadio, 1995; Caselli,

Pasqualetti e Stefanini, 2007);• Peabody Picture Vocabulary Test – Revised (Lloyd M. Dunn e Leota M. Dunn,

2000);• Prove di Valutazione della Comprensione Linguistica (Rustioni Metz Lancaster

e Associazione «La Nostra Famiglia», 1994);• TFL/Test Fono-Lessicale – subtest di Produzione Lessicale (Vicari, Marotta e

Luci, 2007);• TVL/Test di Valutazione del Linguaggio (Cianchetti e Sannio Fancello,

1997).

– Per il caso S.M.:• Questionario MacArthur – Gesti e Parole (Caselli e Casadio, 1995);• Questionario MacArthur – Parole e Frasi (Caselli e Casadio, 1995; Caselli,

Pasqualetti e Stefanini, 2007);• TVL/Test di Valutazione del Linguaggio (Cianchetti e Sannio Fancello,

1997).

Poter valutare in modo indipendente le abilità linguistiche recettive da quelle espressive (De Filippis Cippone, 1998) consente di stabilire attraverso un profi lo linguistico eventuali asincronismi tra le due competenze e di programmare preci-samente obiettivi terapeutici logopedici a breve e lungo termine.

Precedenti studi (Leotta e Veronesi, 2003) effettuati su bambini affetti da sor-dità preverbale hanno verifi cato la possibilità di utilizzare le misurazioni di età linguistica, quoziente linguistico e incremento del quoziente linguistico nel tempo (Robbins, 2000) per monitorare i progressi individuali dei soggetti all’interno di analisi longitudinali.

Anche per questo studio è stato possibile analizzare le performance dei soggetti con le tre diverse modalità di misurazione:

– Età Linguistica (EL): indica l’età prestazionale del bambino e si ottiene con-frontando il risultato al test con i dati normativi. Ad esempio un’EL di 48 mesi


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indica che il livello linguistico del soggetto, per l’abilità indagata, corrisponde a quello di un individuo normodotato di 48 mesi d’età.

– Quoziente Linguistico (QL): è determinato dal rapporto tra età linguistica ed età cronologica (Robbins, 2000; Caselli et al., 2007). Un quoziente linguistico nella norma è pari a 100, in quanto l’EL corrisponde alla EC. Questo tipo di misurazione dà l’idea, in termini numerici, del gap esistente tra l’età del soggetto e le sue prestazioni (vedi tabella 1).

– Quantifi cazione della percentuale dell’incremento o decremento linguistico in un determinato periodo di tempo. Leotta e Veronesi (2003) hanno denominato questa misurazione Quoziente di Incremento Linguistico nel Tempo (QILT). Si calcola con il rapporto tra la differenza dell’età linguistica del soggetto valutata rispettivamente in due tempi t1 e t2 e il periodo di tempo intercorso tra le due rilevazioni. Questa misurazione non considera il livello linguistico in assoluto, ma indica se, nel periodo di tempo preso in considerazione, il bambino peggiora o migliora le sue performance (vedi tabella 1).

QL = EL

x 100 EC

QILT = EL (t2) – EL (t1) x 100 tempo intercorso

Tab. 1

Formule per il calcolo del QL e del QILT.

L.D.

Nata nel giugno del 2000, alla 41a settimana di gestazione da gravidanza nor-modecorsa, parto eutocico. Peso alla nascita: 2.530 grammi, Apgar: 9/10. Capo eretto a 7 mesi, posizione seduta a 12 mesi, deambulazione a 23 mesi.

Alla nascita viene effettuato un ricovero presso la Patologia Neonatale dell’Ospedale di riferimento della famiglia per sospetta sindrome malformativa. Qui viene rilevata la presenza di coloboma irideo bilaterale, modesta micrognazia, tallone prominente, sindattilia cutanea II-III dito del piede bilateralmente, facies dismorfi ca. La RMN cerebrale, eseguita nell’ottobre 2006, evidenzia «presenza di un aspetto dismorfi co della scatola cranica, delle basi del cranio e della fossa cranica posteriore. Presenza di sella turcica con aspetto a omega. Piuttosto piccola la fossa posteriore con accenno a erniazione delle tonsille cerebellari attraverso il forame magno con scomparsa degli spazi liquorali per bulbo-midollari».

Nel dicembre 2006, viene eseguita TAC cervicale e del massiccio facciale che evidenzia «presenza di ipoplasia dei seni mascellari; dismorfi che le cavità orbitarie la cui parete posteriore appare appiattita; piccolo coloboma in cor-


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rispondenza del nervo ottico bilateralmente». Questo reperto e la presenza di dismorfi smi multipli: naso prominente, palato ogivale, micrognazia, orecchie a basso impianto bilateralmente, sindattilia II-III dito del piede a sinistra, non evidenti discromie cutanee fanno propendere per la presenza della Sindrome di Rubinstein-Taybi.

Dal dicembre 2003 L. è in carico multiterapeutico presso un centro pubblico di riabilitazione, che nel dicembre 2006 attestava la presenza di ritardo mentale medio-grave con disturbo dello sviluppo psicomotorio e del linguaggio; disturbo visivo; dismorfi smi su sospetta base genetica. Il trattamento logopedico era volto allo sviluppo di prassie orali bucco-facciali e verbali, su imitazione. In alcuni mo-menti manifestava intenzionalità rispetto all’interazione e ricercava attivamente il contatto interpersonale, sia con vocalizzi che con approcci di tipo corporeo. Com-prendeva ordini semplici, legati all’esperienza abituale e ripetitiva. Riconosceva solo alcune parole presentate attraverso immagini. Era segnalato un miglioramento delle capacità di riconoscimento di immagini e tale obiettivo si attuava attraverso attività di associazione oggetto-fi gura. Era in grado di produrre spontaneamente vocalizzi in risposta all’evocazione del suo nome o di stimolazioni attraverso domande. Utilizzava la medesima forma vocale in associazione al movimento del capo per formulare il sì, mentre il no veniva espresso solo attraverso il capo. Si osservavano alcuni tentativi di imitazione di qualche sillaba.

Dal momento che gli elementi di tipo gestuale erano quelli che più spesso la bambina imitava spontaneamente, nel corso delle sedute di trattamento logopedico era stato dato spazio all’utilizzo del canale gestuale, come possibile forma di richiesta di soddisfazione di bisogni e semplici contenuti. L. manteneva un buon livello di attenzione sostenuta all’interno di una situazione strutturata anche se per tempi limitati. La concentrazione era molto variabile e limitata ad attività che sembravano rappresentare un centro di interesse e di curiosità per lei. La capacità di memoria e di apprendimento era solo in parte valutabile. Il tipo di apprendimento era meccanico. Non era presente capacità di generalizzare in modo funzionale gli apprendimenti. Il gioco in autonomia era parziale e prevalentemente di tipo senso-motorio. L. manifestava alcuni comportamenti stereotipati e ripetitivi, che alternava a momenti di interazione sociale, in cui esprimeva intenzionalità comunicativa e si coinvolgeva con reciprocità per semplici scambi, caratterizzati dalla condivisione di un rituale familiare. Si rilevavano elementi d’ansia reattiva, espressi attraverso il canale non verbale.

Un approfondimento eseguito presso un centro specialistico per l’ipovisione in età pediatrica (febbraio 2007) ha evidenziato la presenza di una risoluzione visiva elevata che permette alla bambina di visualizzare oggetti piccoli purché presentati con contrasti medio-alti (nero su bianco e, nel caso di colori, colori saturi).


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Osservazione al momento della presa in carico terapeutica

L. è giunta alla nostra attenzione alla fi ne del mese di ottobre 2006, all’età di 6 anni e 4 mesi.

Alla prima osservazione è apparsa curiosa, attenta, emotiva, un po’ impaurita, ma motivata.

La diffi coltà di rapporto iniziale avuta con L. derivava da un’ansia da prestazio-ne elevata che le impediva di ascoltare e comprendere le richieste che le si facevano. Il suo desiderio di collaborare era grande, ma diffi cile da concretizzare.

Sono stati consigliati ai genitori i seguenti comportamenti:

– parlarle con un linguaggio adeguato all’età e non come si parla a un bambino di età inferiore, molto piccolo;

– parlarle cercando di farsi capire e fare eseguire le azioni richieste;– ripetere giornalmente gli esercizi praticati in terapia.

Le maggiori diffi coltà riguardavano la mobilità degli organi fonatori. La convin-zione di non sapere ha provocato un eccessivo indurimento muscolare, incapacità a protrudere la lingua e le labbra, a gonfi are le gote, a far vibrare le labbra.

Misurazioni testali al momento della presa in carico terapeutica

La fi gura 1 mostra l’EL di L. all’EC di 72 mesi per le abilità di comprensione e produzione lessicale e morfosintattica. Le fi gure 2 e 3 rappresentano rispettiva-mente la composizione della comprensione lessicale di L. al momento della presa in carico terapeutica e la tipologia dei gesti utilizzati.

Comprensione lessicale Comprensione frasi

Produzione lessicale Produzione frasi

0 5 10 15 20

Mesi

Livello linguistico

EL

Fig. 1 Profi lo linguistico per abilità alle EC di 72 mesi.

15

17

13

9


186

10

4

9

11

0

Comprensione lessicale

Gesti utilizzati

Fig. 2 Composizione del vocabolario recettivo in seguito alla somministrazione del Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

Fig. 3 Tipologia dei gesti al Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

Avverbi Funtori Aggettivi Verbi Suoni Nomi Persone Routine

Primi gesti comunicativi Giochi e routine Azioni con oggetti Facendo fi nta di essere

mamma o papà Imitando azioni dell’adulto

Descrizione della terapia logopedica

La terapia logopedica strutturata per L. ha tenuto conto delle reali diffi coltà prassiche, motorie, cognitive e soprattutto emotive presentate dalla bambina.

Prima di iniziare la terapia logopedica vera e propria, si è condotto un lavoro preparatorio sull’attenzione, sulla motivazione all’utilizzo del linguaggio verbale, sulla gestione dell’ansia reattiva. Inoltre è stato eseguito un lavoro prassico che ovviasse alla fi ssità degli organi fonatori.

La proposta dell’attività di stimolazione ed esecuzione delle prassie linguo-bucco-facciali, preceduta da stimolazioni con ghiaccio e massaggio con lo spazzo-

3 7 11 10 510 4738

10 4 9 110


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lino da denti elettrico, continua tuttora, anche se attualmente è associata all’utilizzo degli oggetti relativi ai suoni onomatopeici.

La produzione di ogni suono, preceduta da esercizi preparatori, ha richiesto un lungo tempo. I tempi di apprendimento sono stati ulteriormente allungati dalla pre-senza di stereotipie e dal bisogno di rassicurazione rispetto alle prestazioni. Anche le diffi coltà visive hanno contribuito a complicare e allungare i tempi terapeutici.

Ciò non ha comunque impedito l’impostazione di numerosi fonemi /p/t/m/k/l/n/f/b/d/v/g/, inseriti gradualmente all’interno di sillabe e parole.

Anche l’acquisizione delle competenze utili alla lettura comporta tempi più lunghi a causa delle sopra descritte diffi coltà visive. Attualmente la bambina legge semplici frasi ed è stata introdotta una terapia psicomotoria per stimolare l’utilizzo dello strumento grafi co.

La famiglia ha sempre collaborato. Anche l’ambito scolastico è stato di grande aiuto, mediante la presenza di un’educatrice della scuola dell’infanzia frequentata dalla bambina che la stimola a utilizzare le parole che conosce e a impiegare le competenze acquisite nei vari campi (logopedico, psicomotorio, sociale) nella relazione con i compagni.

Misurazioni testali in follow-up


I risultati della valutazione neuropsichiatrica nella fase di follow-up, ottenuti alla Scala LAP, sono riportati in tabella 2.

Età

(mesi)

Abilità

grosso-

motorie

Abilità

fi ni-

motorie

Abilità pre-

scrittura

Abilità

cognitive

Abilità lin-

guaggio

Abilità

autonomia

personale

Abilità

conoscenza

sé

30 1/1 0/1 3/4 2/2 2/3 3/3 1/1

36 6/11 7/10 0/5 5/8 6/9 7/14 8/9

42 1/5 1/3 3/9 0/5 3/6 3/5

Tab. 2 Learning Accomplishment Profi le (LAP).

I risultati alle Scale di Sviluppo Mentale Griffi ths sono i seguenti:

– G.C. = 37 (indicativo di un ritardo mentale moderato-grave);– Locomotorio = 41 (36 mesi);– Personale-sociale = 36 (32 mesi);– Udito&linguaggio = 31 (27 mesi);


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– Occhio&coordinazione della mano = 39 (34 mesi);– Prestazioni = 39 (34 mesi);– Ragionamento pratico = 41 (36 mesi).


La fi gura 4 mostra la composizione della produzione lessicale di L. nella fase di follow-up, alle EC di 88 mesi.

Le tabelle 3 e 4 indicano le EL e il QL di L. per ciascuna abilità indagata.

Produzione lessicale (follow-up)

Fig. 4 Composizione del vocabolario espressivo al Questionario MacArthur Parole e Frasi.

Suoni Nomi Persone Routine Verbi Aggettivi e qualità Funtori Avverbi

Parametri EC EL QL

Produzione lessicale 88 mesi 21 mesi 24

Struttura frasale 88 mesi NV NV

Tab. 3 Follow-up della valutazione linguistica per abilità.

La bambina non produce ancora frasi, pertanto non è stato possibile attribuire alcun punteggio a questa abilità (NV = non valutabile), benché si sia passati dall’as-senza completa di parole a circa 90 parole pronunciate.

In questo follow-up è stato possibile effettuare la somministrazione del Test di Valutazione del Linguaggio/TVL (Cianchetti e Sannio Fancello, 1997), non applicabile precedentemente.

15 8 8

0 0

6 1 073


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La bambina è riuscita a rispondere adeguatamente solo a una piccola parte degli item proposti. L’impossibilità a completare la valutazione è stata determinata da alcuni elementi emersi durante la somministrazione, quali:

– campo visivo limitato (si è tentato di ovviare a questa diffi coltà già nota incli-nando il manuale delle istruzioni in una posizione facilitante, ma non è stato suffi ciente);

– mancanza di scanning visivo;– tempi di attenzione ridotti.

È stata somministrata dunque una minima parte delle prove riguardanti il solo versante della comprensione di parole (vedi tabella 4).

Parametri EC EL QL

Comprensione parti del corpo e oggetti 88 mesi < 30 mesi 23

Comprensione di fi gure di oggetti 88 mesi < 30 mesi 23

Comprensione di fi gure di oggetti secondo l’uso 88 mesi NV –

Colori 88 mesi NV –

Aggettivi 88 mesi < 30 mesi 23

Legenda: EC = età cronologica; EL = età linguistica; QL = quoziente linguistico.

Tab. 4 Follow-up della valutazione linguistica per abilità al test TVL.

M.P.

Nato nel novembre 1998 alla 39a settimana di gestazione da gravidanza normodecorsa, parto eutocico. Peso alla nascita: 2.520 grammi, Apgar: 8/9, craniostenosi. Capo eretto a 9 mesi, posizione seduta a 12 mesi, deambulazio-ne a 18 mesi, controllo sfi nterico a 3 anni. È affetto da cardiopatia congenita (dotto arterioso di Botallo e stenosi valvolare polmonare) e criptorchidismo bilaterale.

La valutazione svolta all’età di 11 mesi, presso la Divisione di Chirurgia Pe-diatrica dell’Azienda Ospedaliera di riferimento della famiglia, ha evidenziato la presenza di trigonocefalia (cresta mediana, cranio a punta con mancata espansione temporo-pteronale, parziale deformità orbitaria con ipertelorismo, plica cutanea ipertrofi ca al nasino). All’età di 11 mesi è stato operato con tecnica di cranioectomia frontale bilaterale, rimodellamento degli opercoli, asportazione del crestone meto-dico mediano, allargamento delle rime orbito-pterionali dx e sx, decompressione


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coronarica; l’ipertelorismo è stato corretto nella parte ossea del nasino, mentre la plica cutanea ipertrofi ca dovrebbe recedere col tempo.

Alla consulenza neuropsichiatrica, svolta all’età di 5 anni e 9 mesi, presso l’ASL del territorio di riferimento della famiglia, veniva espresso un parere prognostico negativo circa la possibilità di uno sviluppo adeguato del linguaggio verbale, tanto da divenire modalità privilegiata di interazione con l’altro. Pertanto veniva consigliata l’introduzione di una forma di comunicazione aumentativa-alternativa.


M. è giunto alla nostra attenzione all’età di 7 anni e 10 mesi. Alla prima os-servazione presentava:

– comportamento disturbato;– comunicazione verbale assente;– comunicazione non verbale gestuale.


La fi gura 5 mostra le EL di M. all’EC di 94 mesi per le abilità di comprensione lessicale, comprensione morfosintattica e produzione lessicale.

Le fi gure 6 e 7 indicano rispettivamente la composizione della comprensione lessicale e la tipologia dei gesti utilizzati.

Profi lo linguistico

Fig. 5 Livello linguistico per abilità all’EC di 94 mesi.

Comprensione lessicale Comprensione frasi Produzione lessicale

8

0 20

17

17

Età

lin

guis

tica

(in m

esi

)

Mesi


191


Il bambino ha accettato con entusiasmo la terapia logopedica e i genitori hanno collaborato costantemente.

La terapia logopedica è iniziata con una fase preparatoria al lavoro tecnico vero e proprio, basata sull’impostazione di un buon rapporto paziente-logopedista.

Il percorso terapeutico si è articolato nel seguente modo:

– In posizione supina, si è lavorato sul potenziamento della ventilazione polmo-nare, ponendo il dorso della mano del bambino di fronte alla bocca del terapista

Fig. 7 Tipologia dei gesti al Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

Comprensione lessicale

Fig. 6 Composizione del vocabolario recettivo al Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

17

45

37

55

19209

16 12


Gesti utilizzati

Primi gesti comunicativi Giochi e routine Azioni con oggetti Facendo fi nta di essere mamma o papà Imitando azioni

9

5

12

30


192

per fargli sentire l’emissione di aria. La coordinazione tra inspirazione ed espi-razione ha richiesto un paio di mesi di esercizi ed è stata ottenuta con l’aiuto della pressione della mano del terapista sul diaframma del bambino.

– Raggiunta una corretta respirazione, si è passati alla vocalizzazione prolungata e a scatti che è stato possibile ottenere ponendo la mano di M. sulla gola (zona tiroidea) del terapista durante l’emissione della /a/ e passandola sulla gola del bambino per fargli sentire la sua voce. Inizialmente è stato necessario avvicinare dall’esterno le due ali dello scudo tiroideo, per favorire l’adduzione delle corde vocali. È stato commovente vedere la felicità di M. quando ha sentito la sua voce per la prima volta. Si è proseguito con l’impostazione delle altre vocali che ha richiesto alcuni accorgimenti come, per esempio, stringere dolcemente le due guance per la /o/ o fare una dolce pressione sotto la lingua, dall’esterno, per facilitare l’emissione della /i/.

– Sono state associate prassie linguo-bucco-facciali.– Sono stati quindi presentati gli oggetti corrispondenti ai suoni onomatopeici per

poter rispettare l’evoluzione fi siologica del linguaggio del soggetto.

Abbiamo verifi cato come questa procedura si sia rivelata utile, adeguata, non troppo complessa da seguire per M. Ogni suono è stato dapprima impostato passiva-mente attraverso la manipolazione degli organi fonatori del bambino, aiutandolo ad esempio nello scoppio labiale per la pronuncia del suono onomatopeico «bee».

Seguendo questa modalità terapeutica, M. ha imparato velocemente quasi tutti i suoni onomatopeici:

– ripetendoli;– consegnandoli su richiesta: «dammi bubù», «dammi mao», ecc.;– denominandoli autonomamente anche se, all’inizio, in modo imperfetto;– eseguendo ordini; per esempio: «metti mao sopra tutù».

L’utilizzo dei propri organi fonatori ha convinto M. della possibilità di utilizzare il linguaggio verbale. Ciò lo ha spinto a ripetere e tentare di dire molte parole che sentiva e che non erano state ancora impostate a livello terapeutico.

Una nuova fase terapeutica è iniziata con l’introduzione dei fonemi della lingua italiana. Si è riusciti a far produrre un fonema nuovo, con le relative parole, in una o due settimane. I tempi di apprendimento si sono accorciati. M. attualmente pronuncia spontaneamente molte parole, risponde a domande d’uso comune e pone lui stesso delle domande. Mette insieme due parole e questo rappresenta l’inizio dell’utilizzo di frasi più complesse e complete.

La lettura segue l’impostazione dei fonemi, e la scrittura procede, seppur len-tamente, grafema per grafema, con parole bi- e tri-sillabiche.

Il progetto prosegue secondo i segnali che il bambino stesso ci dà con il suo comportamento e le sue capacità in input e in output.


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I risultati della valutazione neuropsichiatrica nella fase di follow-up, ottenuti alla Scala LAP, sono presentati nella tabella 5.

Età

(mesi)

Abilità

grosso-

motorie

Abilità

fi ni-

motorie

Abilità pre-

scrittura

Abilità

cognitive

Abilità

linguaggio

Abilità

autonomia

personale

Abilità

conoscenza

sé

30 1/1 1/1 4/4 2/2 3/3 3/3 1/1

36 11/11 6/10 5/5 8/8 6/9 10/14 9/9

42 4/5 2/3 5/9 3/5 5/6 3/5

48 9/12 3/6 5/5 3/8 4/9 8/14 6/9


I risultati alle Scale di Sviluppo Mentale Griffi ths sono i seguenti:

– G.C. = 43 (indicativo di un ritardo mentale moderato-grave);– Locomotorio = 54 (58 mesi);– Personale-sociale = 41 (44 mesi);– Udito&linguaggio = 49 (52 mesi);– Occhio&coordinazione della mano = 41 (44 mesi);– Prestazioni = 34 (36 mesi);– Ragionamento pratico = 41 (44 mesi).


Per quanto concerne i risultati della valutazione logopedica in follow-up si vedano le fi gure 8 e 9 e la tabella 6.

Per tutte le abilità testate si evidenzia un forte miglioramento, con valori di QILT superiori a 100 (vedi tabella 6): ciò indica che il soggetto sta recuperando velocemente il gap tra la sua età cronologica e quella prestazionale. Ad esempio, per la comprensione morfosintattica in 14 mesi di terapia il bambino ha recuperato 43 mesi di età prestazionale.

La produzione morfosintattica è stata valutata solo in follow-up. Dal Que-stionario MacArthur emerge che la complessità delle frasi prodotte dal bambino (Caselli e Casadio, 1995) è in maggioranza di «tipo a» (forma telegrafi ca). Il modo di esprimersi è in maggioranza di «tipo b» (utilizzo dei nomi propri o comuni per esprimersi). Dalla valutazione con il test TVL (valutazione di costruzione frase,


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EC (mesi) EL (mesi) QL QILT

Comprensione

lessicale

94 m 17 m 18200

108 m 45 m 42

Comprensione

morfosintattica

94 m 17 m 18307

108 m 60 m 35


Fig. 9 Livello linguistico per abilità. Confronto delle EL al momento della presa in carico terapeutica (entrata) e dopo 14 mesi di terapia logopedica (uscita).

Comprensione lessicale Comprensione

morfosintattica Produzione lessicale Produzione

morfosintattica

91717

1826

6045

0 20 40 60

Età

lin

guis

tica

(in m

esi

)

Mesi

Usci

taEn

trat

a

Produzione lessicale

Fig. 8 Composizione del vocabolario espressivo al Questionario MacArthur – Parole e Frasi.

416

13

16

782

710


(continua)


195

correttezza morfosintattica e stile) emerge che le frasi prodotte sono costituite dall’associazione di due parole; lo stile linguistico è di tipo enumerativo.

Dai dati emersi al follow-up vediamo che le performance linguistiche di M., specialmente in produzione, attestandosi su un’età linguistica intorno ai 2 anni, richiedono ancora il nostro costante e deciso contributo, cogliendo lo stimolo pro-veniente dalla grande motivazione che anima questo piccolo paziente. Noi leggiamo i dati di QL quale premio incoraggiante per noi e per M. sulla strada del successo nella comunicazione effi cace. Essi infatti ci parlano di un notevole progresso, in soli 14 mesi, rispetto ai risultati ottenuti a una prima valutazione.

S.M.

Nata nell’ottobre 2002 alla 39a settimana gestazionale da gravidanza normo-decorsa. Le ecografi e eseguite durante la gravidanza evidenziavano una biometria fetale nei limiti. Parto spontaneo eutocico, presentazione di vertice, liquido am-niotico limpido. Peso alla nascita: 3.880 grammi, Apgar: 9/10.

Discreto adattamento neonatale nelle prime ore di vita, ricoverata al Nido. A circa 15 ore di vita si assiste a un peggioramento del quadro clinico con cianosi e gemito, crisi di ipertono generalizzata e pallore cutaneo con ricovero presso il Dipartimento di Terapia Intensiva Neonatale dell’ospedale di riferimento della famiglia.

Nelle prime 12 ore di vita si manifestano convulsioni con ipertono e scosse tonico-cloniche generalizzate ai 4 arti, controllate con Fenobarbitale e.v., in bolo e poi in mantenimento. È stata inoltre eseguita terapia analgesica con Midazolam in infusione continua per circa 72 ore fi no all’estubazione. L’EEG eseguito all’esordio mostra anomalie diffuse, ma non franche crisi parossistiche di tipo epilettico, pur persistendo l’ipertono.

L’ecografi a cerebrale evidenzia un’importante dilatazione del sistema ventrico-lare e la presenza di un’area iperecogena disomogenea a livello della fossa cranica posteriore, sospetta per emorragia. La TC encefalo mostra emorragia della fossa cranica posteriore con interessamento cerebellare, shift delle strutture mediane

EC (mesi) EL (mesi) QL QILT

Produzione

lessicale

94 m 8 m 9129

108 m 26 m 24

Produzione

morfosintattica

94 m NV ------

108 m 18 m 17

Tab. 6 Follow-up della valutazione linguistica per abilità.

(continua)


196

e idrocefalo post-emorragico ipertensivo. Nel giorno successivo alla nascita si rileva posizionamento di reservoir e svuotamento della fossa cranica posteriore, con riduzione della dimensione dei ventricoli laterali.

La RMN encefalo eseguita sette giorni dopo la nascita mostra la presenza di una trombosi del III inferiore del seno sagittale superiore, con parziale ricanalizzazione e lesioni periventricolari posteriori del parenchima da sofferenza ischemica (vedi fi gure 10a e 10b).

Gli EEG mostrano inizialmente alterazione diffusa dell’attività elettrica con sporadiche crisi elettriche e, successivamente, un’asimmetria con attività lenta posteriore sinistra, ma con comparsa di alcuni elementi fi siologici.

La visita neurologica evidenzia ipotonia complessiva sia periferica che centrale, senza rilevanti asimmetrie, con buona reattività e vigilanza.

La visita oculistica rileva emorragia congiuntivale bilaterale con soffuso ema-toma palpebrale superiore bilaterale, emorragia vitrea e retiniche bilaterale.

Nel marzo 2007 (quando la bambina già praticava la terapia logopedica-oralista da 6 mesi) è stata effettuata l’ultima valutazione presso l’ospedale di riferimento della famiglia dalla quale si evince: «S. deambula con lieve soste-gno (carrello anteriore o mano) ma riesce a stare in piedi da sola e a muovere qualche passo senza appoggi e senza guida. Permane un quadro di atassia con deambulazione a base allargata e talvolta la tendenza a disorganizzarsi nell’acce-lerazione del cammino. Buon utilizzo degli arti superiori anche se permangono le diffi coltà nella coordinazione occhio-mano. Gioco simbolico presente e frasi adeguate al contesto, con evidente intento comunicativo-relazionale. L’EEG

Figg. 10a e 10b RMN encefalo effettuata il settimo giorno di vita di S.


197

rileva anomalie sulle regioni posteriori; non vengono riferiti episodi critici. All’esame neurologico si evidenziano incoordinazione oculo-manuale da defi cit visivo centrale, sindrome atassica con rifl essi osteo-tendinei vivaci, linguaggio in evoluzione».


S. è giunta alla nostra attenzione nel settembre 2006. La bambina presentava nistagmo orizzontale accentuato, comprensione discreta, linguaggio assente, at-tenzione adeguata alla situazione.


La fi gura 11 mostra l’EL di S. all’EC di 47 mesi per le abilità di comprensione e produzione lessicale e morfosintattica.

Le fi gure 12a e 12b mettono a confronto la composizione della comprensione lessicale nei bambini di 16 e 17 mesi e in S. Allo stesso modo le fi gure 13a e 13b mostrano il confronto relativamente alla tipologia dei gesti utilizzati.

Il confronto tra le fi gure 12a e 12b mostra come il vocabolario recettivo di S. al momento della presa in carico terapeutica sia rappresentato in maggior misura da nomi e verbi; le percentuali delle altre categorie risultano inferiori rispetto alla norma. Il confronto sia qualitativo che quantitativo tra i gesti prodotti da S. a 47 mesi e quelli prodotti da bambini di 16-17 mesi mostra come in S. siano mag-giormente presenti i primi gesti comunicativi e le azioni con gli oggetti. Si rileva assenza del far fi nta di essere (vedi fi gure 13a e 13b).

Fig. 11 Livello linguistico per abilità all’EC di 47 mesi.

Comprensione lessicale Comprensione morfo-

sintattica Produzione lessicale Produzione morfo-

sintattica

0 5 10 15 20

17

17

9

9

Età

lin

guis

tica

Mesi



198

Gesti utilizzati Gesti utilizzati

Fig. 13a Tipologia di gesti nei bambini di 16-17 mesi al Questionario MacArthur.

Fig. 13b Tipologia di gesti di S. all’Età Cronologica di 47 mesi al Que-stionario MacArthur – Gesti e Parole.

18%

17%20%

21% 35%

21%

17%

20%

31%

0%

Primi gesti com. Giochi e routine Azioni con oggetti

Far fi nta di essere Imita azioni/adulti



Comprensione lessicale Comprensione lessicale

Fig. 12a Composizione della comprensio-ne lessicale nei bambini di 16-17 mesi al Questionario MacArthur.

Fig. 12b Composizione della compren-sione lessicale di S. all’Età Cronologica di 47 mesi al Que-stionario MacArthur – Gesti e Parole.

14%

5%13%

17%

12%

2%3%

6%

1%

13% 1%14%

14% 65%

14%

6%

Onomatopee Nomi Persone

Routine Verbi Aggettivi

Funtori Avverbi



Funtori Avverbi


199


Al momento della presa in carico terapeutica S. mostrava interesse verso tutto quello che avveniva intorno a lei.

La terapia è iniziata rispettando le tappe del metodo oralista-cognitivo con frequenza settimanale, associato all’aiuto della madre e di una logopedista domiciliare.

Il programma è cominciato dalla proposta dei suoni onomatopeici che sono stati acquisiti rapidamente dalla bambina. L’impostazione dei fonemi, con l’ausilio di oggetti, procedeva con la presentazione di un nuovo fonema alla settimana ed è stata acquisita la fricativa /s/ senza particolari diffi coltà.

L’inserimento nel linguaggio spontaneo delle nuove parole apprese in terapia è stato immediato. Il linguaggio è bradiritmico ed è connesso alle gravi lesioni subite.

Ancor prima di iniziare l’impostazione terapeutica della strutturazione della frase, la bambina, con le parole e i verbi imparati, strutturava già frasi corrette.

In meno di 12 mesi, S. ha conseguito un buon livello di linguaggio, raggiun-gendo l’uso appropriato del congiuntivo.

Nel nostro metodo si propone la lettura precoce, al fi ne di perfezionare la struttura della frase, arricchire il lessico e lo stile linguistico.

S., a causa delle gravi lesioni ai due emisferi e al cervelletto, pare abbia diffi -coltà nell’imparare a leggere. Si sta tentando di unire gesti differenziati, fonema per fonema, corrispondenti alle sillabe delle parole. Con molta fatica, abbiamo raggiunto la lettura delle vocali, delle sillabe e di alcune parole contenenti soltanto il fonema /p/.



I risultati della valutazione neuropsichiatrica in follow-up sono desumibili dalle tabelle 7 e 8.

Età

(mesi)

Abilità

grosso-

motorie

Abilità

fi ni-

motorie

Abilità pre-

scrittura

Abilità

cognitive

Abilità lin-

guaggio

Abilità

autonomia

personale

Abilità

conoscenza

sé

30 1/1 1/1 4/4 2/2 3/3 3/3 1/1

36 6/11 6/10 0/5 8/8 7/9 8/14 8/9

42 2/5 4/9 1/5 2/6 3/5



200

EC EL QL QILT

Comprensione lessicale47m 17m 36

12360m 31m 52

Produzione lessicale47m 9m 19

29260m 34m 57

Comprensione morfosintattica47m 17m 36

12360m 31m 52

Produzione morfosintattica47m 9m 19

8560m 30m 50

Tab. 9 Età Linguistiche (EL), Quoziente Linguistico (QL) e Quoziente di Incremento Linguistico nel Tempo (QILT) alle Età Cronologiche di 47 mesi e 60 mesi per le abilità di comprensione e produzione lessicale e morfosintattica.

Fig. 14 Livello linguistico per abilità all’Età Cronologica di 60 mesi.

Comprensione lessicale Comprensione morfo-

sintattica Produzione lessicale Produzione morfo-

sintattica

28 29 30 31 3332 34

30

34

31

31

Età

lin

guis

tica

Mesi


2003 2005 2006 2007

Quoziente di sviluppo 51.6 50 45.3 61Locomotore 37.5 43 37.5 53Personale-sociale 54.2 60 56 60Udito-linguaggio 58.3 37 33 78Coordinazione occhio-mano 54.2 50 44 47Performance 54.2 61 56 60

Tab. 8 Scale di Sviluppo Mentale Griffi ths.


I risultati della valutazione logopedica in follow-up sono riassunti nella tabella 9 e visualizzati in modo analitico nelle fi gure 14-18b.


201

Fig. 15 Quozienti Linguistici (QL) di S. alle Età Cronologiche di 47 mesi e 60 mesi per le abilità di comprensione e produzione lessicale e morfosintattica.

60

40

20

0Comprensione

lessicaleProduzione

lessicaleComprensionemorfosintattica

Produzionemorfosintattica

QL(47 mesi)

QL(60 mesi)

Comprensione lessicale Comprensione lessicale

Fig. 16a Composizione della comprensio-ne lessicale nei bambini di 16-17 mesi al Questionario MacArthur.

Fig. 16b Composizione della comprensio-ne lessicale di S. all’Età Crono-logica di 60 mesi al Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

13%15%

5%

12%

10%

10%

2%

13%

6%

3%

14%

21%

14%

14%

14%5%



Funtori Avverbi



Funtori Avverbi


202

Gesti utilizzati Gesti utilizzati

Fig. 18a Tipologia di gesti nei bambini di 16-17 mesi al Questionario MacArthur.

Fig. 18b Tipologia di gesti di S. all’Età Cro-nologica di 60 mesi al Questiona-rio MacArthur – Gesti e Parole.

18%21%

26%

20%

21%

21%

21%

11%

21%

20%





Produzione lessicale Produzione lessicale

Fig. 17a Composizione della produzione lessicale nei bambini di 16-17 mesi al Questionario MacArthur.

Fig. 17b Composizione della produzione lessicale di S. all’Età Cronolo-gica di 60 mesi al Questionario MacArthur – Gesti e Parole.

6%

16%

5%

8%10%

7%

1%2%

9%

2%

19%

54%19%

19%

18%5%



Funtori Avverbi



Funtori Avverbi


203

Nella tabella 9 vengono riportate, per le due valutazioni, le Età Linguistiche, il Quoziente Linguistico (QL) e il Quoziente di Incremento Linguistico nel Tempo (QILT). I dati raccolti evidenziano in entrata una discrepanza tra recettivo ed espres-sivo, con un livello di comprensione maggiore rispetto al livello di produzione, che si riduce in uscita. Per le abilità di comprensione lessicale, comprensione morfo-sintattica e produzione lessicale il QILT risulta superiore alla norma (100), pertanto S., in ritardo nell’acquisizione del linguaggio, ha ridotto tale ritardo. Soltanto nella produzione morfosintattica il QILT è inferiore a 100 indicando, per questa abilità, un accumulo di ritardo. In 13 mesi di terapia logopedica, S. incrementa la propria comprensione lessicale e morfosintattica di 14 mesi, la produzione lessicale di 25 mesi e la produzione morfosintattica di 21 mesi.

Il confronto tra le fi gure 16a e 16b mostra come nel soggetto in esame, all’Età Cronologica di 60 mesi, la percentuale relativa alla comprensione dei nomi risulti essere maggiore, mentre quella relativa alla comprensione di onomatopee, persone e routine risulti minore; tuttavia sono presenti tutte le categorie.

La fi gura 17a rappresenta la composizione del vocabolario espressivo calcolata sul totale del lessico prodotto dai bambini di 16-17 mesi. Come evidenzia la fi gura 17b, il lessico di S., all’Età Cronologica di 60 mesi, è composto per la maggior parte da nomi, verbi e aggettivi; risultano quasi assenti avverbi, funtori, persone e routine.

Il confronto qualitativo e quantitativo tra i gesti prodotti da S. a 60 mesi e quelli prodotti da bambini di 16-17 mesi mostra una composizione piuttosto regolare (vedi fi gure 18a e 18b).

Le frasi prodotte attualmente da S., nonostante siano ancora incomplete, sono per la maggior parte di tipo b, il che indica l’utilizzo dei funtori. I modi di dire sono per la maggior parte di tipo a, indice di uso di pronomi. Lo stile è di tipo enumerativo.

Conclusioni

Questo contributo, attraverso l’analisi dei risultati ottenuti, evidenzia l’im-portanza e l’effi cacia di un approccio logopedico oralista-cognitivo che offra al bambino la possibilità di fruire di una comunicazione verbale soltanto attraverso lo svolgimento di una terapia personalizzata. In tal senso la triade logopedia-famiglia-scuola, con un continuo confronto e passaggio di informazioni, rappresenta l’unica possibilità per il bambino di crescere e svilupparsi nel pieno benessere. Tutto ciò vale soprattutto se consideriamo l’entità di compromissione che questi soggetti presentano al momento della presa in carico. Riconosciamo tuttavia la possibilità di ricorrere a terapie alternative o aumentative, solo dopo aver offerto al soggetto l’opportunità di un percorso più fi siologico che lo faciliti nel rapporto con gli altri attraverso la parola.


204

Abstract

The possibility of using alternative communication methods which are

an alternative to oral methods has been developed over recent years.

These alternative methods can facilitate and improve communications

in persons who experience diffi culties in using verbal language. These

solutions are appropriate in cases where every tangible possibility of

restoring oral communications appears to be ruled out; however, pre-

cisely the defi nition of the limits of this tangible possibility still represents

a dilemma.

This article describes the experience referred to three patients for which

the speech language oralist therapy approach had been considered

«impossible» by the clinicians treating the patients. The authors empha-

sise the effectiveness of the speech language therapy rehabilitation

treatment adopting a cognitive-oralist method. Anamnestic data, clinical

observations, the infl ow and outfl ow test assessments, descriptive sum-

maries of the speech language therapy will be illustrated for each of the

patients based on the Single Case Study method.

Keywords

Speech language therapy, cognitive oralism, Single Case Study.


205

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