BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Pinang

Pekerjaan : Karyawan

Masuk RS : 13 Januari 2015

No. RM : 089227

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien.

Keluhan Utama : buang air besar berdarah dan keluar benjolan di anus sejak 1 tahun yang

lalu.

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)

Pasien datang ke instalasi gawat darurat (IGD) RS Tabrani diantar oleh istrinya dalam

keadaan sadar dengan keluhan BAB berdarah dan keluar benjolan lunak di anus sejak 1

tahun ini. Benjolan tidak bisa dimasukkan lagi, nyeri perut sebelah kiri(+), nyeri ulu hati(+),

tidak ada mual dan muntah. Pasien merasa terganggu karena setiap BAB benjolan selalu

keluar di anusnya dan disertai keluar darah segar. Pasien mengeluh kalau BAB susah dan

harus mengejan. pasien menolak dilakukan rectal toucher.

RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)

Sebelumnya pasien belum pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya, hipertensi

disangkal, DM disangkal.

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Dikeluarga tidak ada yang punya keluhan seperti ini.

RPSE (Riwayat Psikososial dan Ekonomi)

1

Merokok (+), alkohol (-), obat-obatan (-), olahraga tidak teratur.

Pasien bekerja sebagai karyawan PT.... sebagai....

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Dilakukan pada tanggal : 13 Januari 2015

Tekanan darah : 145/102 mmHg

Suhu tubuh : 36,2oC

Frekuensi nadi : 72x/menit(?)

Frekuensi nafas : 22x/menit(?)

IV. KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis GCS= E4V5M6=15

Berat badan : 70kg(?)

Tinggi badan : 170cm(?)

Status gizi : cukup(?)

V. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

1. Kepala

Rambut :

- Warna hitam, pendek, lurus (?)

- Kuantitas lebat, distribusi merata, tekstur lembut, tidak ada kerontokan (?)

Tulang tengkorak

- Ukuran kranium normal, kontur keras (?)

- Tidak ditemukan lesi dan deformitas (?)

Wajah

- Ekspresi wajah normal, kontur wajah halus (?)

- Warna kulit wajah sawo matang, pigmentasi di area pipi (-)(?)

- Wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-),

lesi (-)(?)

2

2. Mata

Brill hematom (-/-), hematom palpebra (-/-), edema palpebra (-/-)(?)

Ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-)

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)(?)

Ketajaman visus: dalam batas normal, lapang pandang: dalam batas normal (?)

Kornea jernih, lensa jernih, pupil bulat isokor (?)

Reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)(?)

3. Telinga

Aurikula:

- deformitas (-/-), benjolan (-/-), lesi (-/-)(?)

- Sekret (-/-), nyeri (-/-), inflamasi (-/-)(?)

Kanalis auditorus: normal, membran timpani: normal (?)

Ketajaman pendengaran: normal ki-ka (?)

Battle sign (-/-)(?)

Perdarahan (-/-), otorea (-/-)(?)

4. Hidung

Deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), rhinorea (-/-)(?)

Mukosa hidung: dalam batas normal (?)

Septum nasi: deviasi (-), inflamasi (-), perforasi (-)(?)

5. Mulut dan faring

Bibir:

- Warna: kemerahan dan sedikit kering (?)

- Benjolan (-), fisura (-), skuama (-) (?)

Mukosa oral

- Warna: kemerahan normal (?)

- Ulkus (-), leukoplakia (-), nodulus (-)(?)

Gusi dan gigi

- Warna gusi: merah muda (?)

3

- Gigi : 2 molar kanan karies, 1 molar kiri karies(?)

- Atap mulut : warna kemerahan normal, palatum durum normal (?)

Lidah : simetris, warna merah, tekstur sedikit kasar

Faring : hiperemis (-), deviasi uvula (-)

6. Leher

Kelenjar getah bening (KGB)

- Ukuran normal; kecil, bentuk bulat/longjong, batas tegas, mobile, konsistensi

kenyal, nyeri tekan (-)

Trakea: deviasi (-)

Palpasi : JVP tidak meningkat (?)

Tidak terdapat edema (?)

Tidak terdapat benjolan/massa selain pembesaran kelenjar getah bening.

Tiroid : ukuran ...., bentuk ...., posisi...., konsistensi ....., permukaan datar, mobile,

tidak nyeri tekan (?).

7. Thoraks (paru)

Depan :

Inspeksi : bentuk dada normal, lesi (-), gerakan nafas simetris kiri dan kanan, otot

bantu nafas (-), irama nafas teratur, frekuensi 22x/menit

Palpasi :

- Paru simetris kiri dan kanan (?)

- Pemeriksaan fremitus normal kiri dan kanan (?)

- Nyeri (-), fraktur iga (-)

Perkusi : suara sonor di semua lapang paru (?)

Auskultasi :

- Suara nafas vesikuler di semua lapang paru (?)

- Rhonki (-), wheezing (-)

- Tidak ditemukan suara nafas tambahan (?)

Belakang :

Inspeksi : bentuk punggung normal; lesi (-)

4

Palpasi :

- Paru simetris kiri dan kanan (?)

- Pemeriksaan fremitus normal kiri dan kanan (?)

- Nyeri (-), fraktur iga (-)

Perkusi : suara sonor di semua lapang paru (?)

Auskultasi :

- Suara nafas vesikuler di semua lapang paru (?)

- Tidak ditemukan suara nafas tambahan (?)

8. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat dari luar (?)

Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5, garis midklavikularis kiri sedikit lateral

(?)

Perkusi : tidak ditemukan kardiomegali (?)

Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ditemukan bising jantung (?)

9. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : perut tidak buncit (?)

- Permukaan :

o Warna kulit kuning langsat (?)

o Umbilikus tampak tertutup dan berkerut (?)

o Tidak ditemukan skar, massa, tanda-tanda radang, dan lesi (?)

Auskultasi

- Suara peristaltik usus normal (?)

- Tidak ditemukan bruit (?)

Palpasi

- Tidak ditemukan nyeri tekan abdomen (?)

- Tidak ditemukan defans muskular (?)

Hati :

o Ukuran : tidak hepatomegali (?)

5

o Konsistensi : kenyal (?)

o Nyeri tekan : (-) (?)

o Permukaan : rata (?)

o Tepi : sedikit tajam (?)

Limpa :

o Ukuran : teraba 1-2 cm dibawah arcus costae, tidak splenomegali (?)

o Konsistensi : kenyal (?)

o Nyeri tekan : (-)(?)

o Permukaan : rata (?)

Perkusi :

- Bunyi perkusi timpani ditemukan di semua lapang abdomen (?)

- Tidak ditemukan asites (?)

10. Ekstremitas

Tungkai Lengan

Kanan √ Kiri √ Kanan √ Kiri √

Akral hangat (+/+), edema (-/-), krepitasi (-/-), deformitas (-/-), clubbing finger (-/-),

nyeri (-/-), CRT <2 detik

Gerakan : Gerakan eksterimitas baik (?), nyeri gerak (-)

Kekuatan : Kekuatan eksterimitas baik (?)

Tonus : Tonus eksterimitas baik (?)

Trofi : Ekstremitas tidak mengalami atrofi maupun hipertrofi (?)

Refleks fisiologis : Refleks fisiologis eksterimitas baik (?)

Refleks patologis :

- Refleks Hoffman Tromner : tidak ditemukan (?)

- Refleks Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaefer, Chaddock : (-) (?)

- Refleks Rossolimo dan Mendel-Bechterew : (-) (?)

Klonus :

- Klonus patella : (-) (?)

- Klonus kaki : (-) (?)

Sensibilitas : pasien sensitif terhadap rangsangan sensoris (?)

6

VI PEMERIKSAAN FISIK LOKAL

Regio anus

Inspeksi : terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan diameter 1 cm

Palpasi : (pasien tidak mau di RT)

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : hemoroid interna grade III

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

Hasil pemeriksaan penunjang

Hb :16,2 g/dl

Leukosit : 9700/mm

Led :7

Trombosit : 336.000/mm

CT : 6 menit

BT : 2 menit

Gol. Darah :-

Glukosa sewaktu : 96mg/dl

SGOT :33 u/l

SGPT : 65 u/l

Ureum :29 mg/dl

Kreatinin : 1,4 mg/dl

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis :

- Makan makanan tinggi serat (buah dan sayuran)

- Minum air putih yang cukup

- Memperbaiki kebiasaan defekasi

Farmakologis :

- Diberikan lansoprazole 2 x 4

7

- Cefotaxin 2 x 1 ampul

IX. Prognosis

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

8

HEMOROID

2.1 DEFENISI HEMOROID

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan

patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan

tindakan. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang

peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,kehamilan, dan

obesitas.1

2.2 Etiologi

Hemoroid sampai saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat

diantaranya adalah:

a. Penuaan

b. Kehamilan

c. Hereditas

d. Konstipasi atau diare kronik

e. Makanan (pedas, diet, rendah serat)

f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama

g. Obesitas.

Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa.

2.3. Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla

recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan

sphincter ani. Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di

batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus

perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di

anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk fungsi

kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan

pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup

9

kenyal yang “watertight”. Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.

Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.

Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate.2 Jaringan hemorrhoid

mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi

pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).

Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain

pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membrane

proctedeum.

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus

hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior,

suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis

superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

10

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici

para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai

berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis

perianal.

2. Tidak mempunyai collum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu,

raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena

oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v.

iliaca interna.

5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi lapisan

otot logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani

menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan

otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.3

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus dengan pars

profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba

pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.

11

Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

2.4 Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah saturisiko untuk

terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan

venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid

diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan

seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan

kondisi yang menyebabkan vena- vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid

masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang

v. rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada

colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali

menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena

sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian

paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling

besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar

submukosa sedikit member penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena

dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang

dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan

sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat

12

sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat

vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini

diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik

yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau

mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.

Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. Kedua pleksus hemoroid,

internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena

yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern

mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid

eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke

daerah v. Iliaka

2.5 Tipe Hemorrhoid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis.

Klasifikasi hemoroid yaitu:

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel

skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.

c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit

pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri

Gambar 6

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

13

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid,

AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen). Hemoroid Tingkat III dan IV,

Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel I

Klasifikasi Hemorrhoid Interna. 7

Classification Treatment options

1 degree-no rectal prolaps Modifikasi diet

2 degree-rectal prolaps is spontaneous

reducible

Modifikasi diet

Ligasi ikatan karet

Koagulasi

3 degree- rectal prolaps is manually reducible Modifikasi diet

Bedah hemoroidektomi

Ligasi ikatan karet

4 degree- rectal prolaps irreducible Modifikasi diet

Bedah hemoroidektomi segera

2.6 Gejala Klinis

Pasien sering mengeluh menderit hemoroid tanpa adanya hubungan dengan gejala rektum

atau anus yang khusus. Nyeri hebat jarang sekali hubungannya dengan hemoroid interna dan

hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya

merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang

keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada

feses atau kertas pembersih sampai ada perdarahan yan terlihat menetes atau mewarnai air toilet

menjadi merah. Kadang pada perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia

berat. Hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia berat . hemoroid yang membesar

perlahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan prolaps. 6

A. Hemorrhoid Eksterna

14

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan

dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis

dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul

nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul

perdarahan.Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skintag . Akibatnya

dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis

atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna

bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang

disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama

atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari

penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika

fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena

vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara

spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)

hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula

terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

15

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga

rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan

menjadikan suasana di daerah anus.

2.7 Diagnosa

A. Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang

muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai

juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.

Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering

terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang

hebat pada perabaan.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk

membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkarananus. Tentukan

ukuran, warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis

saja ataukan ada tanda yang menyertai

2.8 Terapi

1. Hemorrhoid externa

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada

anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2-3 hari pertama). Jika

keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi. Kemudian dilanjutkan

dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu

pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan

mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah

16

subkutan .Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag dari pada eksisi.4

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi:

a. nasehat

- jangan mengedan terlalu lama

- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

- minum sekira 8 gelas sehari.4

b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan

inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro

sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki

permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2 tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan

selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak

nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar

longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut pada hemorrhoid.

Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya

ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna

grade I yang disertai perdarahan. Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory

bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau

trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan

cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering

adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.4

17

2. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu

tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui

tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa

dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut.

Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang

terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.4

3. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori

menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.

4.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan

perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron

ini.4 Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik

atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam

beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi

pada pangkalnya. Komplikasi yangsering terjadi berupa edema dan trombosis.

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara

terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke

dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan

jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.4

18

C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang

mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang

mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera

ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah

eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu

spincterani.Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan

hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis

diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid.

Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.5

hemoroidektomi merupakan tindakan terbaik untuk menyembuhkan penyakit hemoroid

dan sebaiknya dipertimbangkan pada keadaan-keadaan berikut : pasien gagal berespons secara

memuaskan terhadap tatalaksana konservatif berulang. Hemoroid mengalami prolaps hebat dan

memerlukan reduksi manual. Terjadi komplikasi strangulasi atau patologi lain seperti ulserasi,

fisura atau fistula. Terdapat hemoroid eksterna simptomatik atau anal tag yang besar.7

Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal

karena:

- mengambil jaringan patologis

- perbaikan jaringan cepat

19

- lebih nyaman

- gangguan defekasi minimal

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak

setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi.4

Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah

mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk

retractor.3

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1.Posisi lithotomy

2.Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :300.000

3.Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik

4.Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5.Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge.

6.Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm

7.Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8.Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.

9.Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara

mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan

granulasi.

20

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy Ferguson Hemorrhoidectomy:

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna

maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 –0 dengan vicril.3

2.9 Indikasi Bedah Pada Hemoroid

Hemoroid internal derajat I dan II yang tidak membaik dengan penatalaksanaan

konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid Institute of South

Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:

a. Hemoroid internal derajat II berulang.

b. Hemoroid internal derajat III dan IV.

c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.

d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.

e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.

f. Permintaan pasien.

2.10 Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah

pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi

portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat

21

banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat

menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bias mengimbangi jumlah

yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada

penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah

terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

Pencegahan

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-mayur,

dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih

lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air

besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses dan hindari mengedan.

22

BAB III

Daftar Pustaka

1. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

2.Nelson, Heidi MD, Roger R, Dozois, MD. Sabiston Text Book of Surgery. Saunders Company

Phyladelphia, 2001

3. Skandalakis, John E. Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique Second

edition, Atlanta 1999.

4. What are Hemorrhoid. www.hemorrhoid.net.

5. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc.

2003-2005.

6. Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2003

7. Townsend M, coutrney. Buku saku ilmu bedah sabiston . Edisi 17. Jakarta :EGC 2010

23