HEMATOTHORAKSMelti Endrasari Tandi

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

TRAUMA THORAKSDapat dijumpai kelainan dari luar ke dalamDinding dada rongga pleura parenkim paru mediastinumPikirkan kemungkinan terjadinya cedera :KardiovaskularAbdomen

Garis pembagi dinding dada

Penyebab Trauma ThoraksKecelakaan lalu lintasAngka kematian 10-15 %, kalau ada trauma lain 25 %30% dari penderita trauma yang meninggal sebelum sampai ke RS adalah trauma thoraksPenyebab kematian dini :Tension PneumotoraksObstruksi jalan nafasPerdarahan

Diagnosa Trauma ThoraksSesak nafas sianosis : mendadak dan progresif : Tension PneumotoraksKesakitanGerakan paradoksal : Flail chest gangguan respiratorik yang progresifAnemia syok hipovolemi hematothoraksApa ada keluar masuk udara (sucking wound) :In & outIn(-) tembus atau tidakTIDAK PERLU EKSPLORASi : karena tidak ada hubungan dengan indikasi torakotomiOK ! : Eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

Hanya sebagian kecil trauma toraks memerlukan tindakan operatif ThorakotomiConservative treatment: 59,02 %Chest Tube Insertion: 36,83 %Explorative Thoracotomy: 4,15 %

Tindakan elementer :Membebaskan, menjamin kelancaran jalan nafasMemasang infus / IV lineMengurangi atau menghilangkan nyeriMemantau keadaan penderitaMembuat X-Foto Toraks

HematothoraksAdanya darah di dalam rongga pleuraCausa : - trauma tumpul - trauma tajamDarah ?Laserasi paruLaserasi A. IntercostalLaserasi A. Mamaria Interna

Minimal / ringan : < 300 cc konservatif aspirasi

Sedang / moderate : 300 1000 cc pasang WSD

Berat / massive / severe : > 1000 cc siapkan torakotomi

DASAR DIAGNOSA :

ANAMNESA :Riwayat TraumaSesak nafasNyeri dada

PF KU :Sesak nafas (+) (RR , retraksi intercostal)nafas cuping hidungSianosis

I: - Hemithoraks dextra hemitoraks sinistra- Jejas (+)P: - SF dextra SF sinistra- Nyeri tekan pada hemitoraks yang tekenaP: - Redup (hemitoraks yang terkena )A: SD = Vesikuler (-) (Hemitoraks yang terkena)

PRIMARY SURVEYA = dbnB = hematothoraksC = - Nadi Cepat >> - Tensi TurunD = AlertTindakan :Resusitasi cairanTranfusi darahPasang WSDSECONDARY SURVEYAnamnesaHead to Toe Examination

Water Seal DrainagePasien dalam keadaan posisi dudukDesinfeksi dan penutupan lap. Operasi dipersempit dengan duk sterilAnestesi pada anterior linea mid axillaris sinistra diatas costae VI dextra dgn lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura parietalInsisi 2 cm sampai jaringan bawah kulitJaringan bawah kulit dibebaskan sampai menembus pleura parietalis dengan klem bengkok Tube dimasukkan melalui track yang sudah dibuat ke arah kranioposteriorTube disambungkan ke NGT 18 dan dihubungkan dengan botolKeluar darah 200 cc, undulasi (+), buble(-). Darah inisial dibuang.Drain difiksasi dengan matras horizontal air tight dengan simpul hidupOperasi selesai

Pemasangan Botol Drainage

Flail ChestFraktur iga segmental lebih dari 2 iga yang berurutan menyebabkan ketidakmampuan dinding dada menjalankan nafas yang normal (gerakan paradoks)

Setiap Pemasangan WSD harus ada laporan :

Initial bubble: (+) pneumotoraksUndulasi: (+) patensi baikExpiratory bubble : (+) ada robekan pleura visceralisInitial bleedingJadi setelah untuk drainase prinsip utama pemasangan WSD adalah untuk monitor

Jadi pada hematotoraks indikasi totakotomi tergantung pada monitor WSD, bukan pada keadaan klinis!!! Cedera toraks merupakan keadaan yang memerlukan tepat dan diagnostik cepatDO NOT MEMORIZE BUT UNDERSTAND

Emfisiema subkutis emfisiema intertisial yang ditandai dengan adanya udara dalam jaringan subkutan

Emfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atau yang jarang yaitu cedera ledakan.

Emfisiema subkutis juga merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada tindakan bedah thoraks dan kardiovaskuler

Keadaan yang tampak pada emfisiema subkutis adalah pembengkakan pada kulit yang jika dipalpasi teraba renyah EMFISEMA SUBKUTIS

Pada gambaran radiologi akan tampak pengumpulan udara pada permukaan kulit yang biasanya meliputi sebagian besar dari tubuh

LAPORAN KASUSIdentitas PasienNama : Tn. JMUsia: 72thAlamat: TondanoPekerjaan: PetaniStatus Kawin: MenikahPendidikan: Tamat SDSuku: MinahasaAgama: Kristen ProtestanMRS: 11 Mei 2015

AnamnesisKeluhan utama : Nyeri dada disertai sesakPasien mengeluh nyeri dada disertai dengan sesak akibat terjatuh 7 Jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita sedang memanjat pohon kayu dengan menggunakan tangga, penderita kehilangan keseimbangan dan terjatuh dari ketinggian 13 meter mengenai dahan lalu kemudian membentur tanah. Riwayat muntah (-), penderita kemudian dibawa ke RS Bethesda Tomohon dan dirujuk ke RS Prof. Kandou Manado dengan infus dan WSD terpasang.A : - M : IVFD RL P: -L: 8 Jam SMRSE: Dada

Pemeriksaan FisikKepala: CA (-), Pupil bulat isokor, RC +/+Leher: NT (-) , Jejas (-)Thoraks: Ins gerak nafas ka < ki Aus SN ka < ki Palp SF ka < ki Per ka : redup , ki : sonor regio hemithoraks dextra ICS V,ant linea mid axilaris terpasang WSD (Undulasi + , buble -)

Abdomen: Ins datar Aus BU (+) Palp lemas Per TimpaniExt superior : regio manus dextra terdapat luka lecet ukuran 1x1 cmExt inferior: TAK

Pemeriksaan PenunjangLab 12/5/2015WBC : 16.310 [103/uL]RBC : 4.37 [106/uL]HGB : 14.0 [g/dl]HCT : 41.0 [%]MCV : 88.1 [fL]MCH: 32.0 [pg]MCHC : 34.1 [g/dL]MCV : 94.0 [fL]PLT : 182 [103/uL]SGOT : 42.0 U/ISGPT : 22.0 U/IUr 27Cr 0.9K: 4.13 mmol/lCl: 102.1 mmol/lNa: 133.0 mmol/l

Lab 23/5/2015Leu : 13950Eri : 3.99Hb : 12.7Ht : 37.1Trombo : 525SGOT : 32SGPT 21Alb : 2.83Ur : 25Cr : 0.8GDS : 136Na : 135K : 3.54Cl : 98.6

Emfisema subkutis

Diagnosa Hematothoraks Dextra + close fracture costae VII XI Posterior Dextra + emfisema subkutis

Tata LaksanaIVFD RL 20 gtt/mInj. Ceftriaxon 2x1 gram (skin test)Inj. Ketorolac 3x1 amp ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivDuragesic patchRawat lukaObservasi WSDPasang urin kateter.

Follow up

TanggalSubjectiveObjectiveAssesmentPlanning12/5/15Nyeri dada + sesakGCS: E4M6V5TD 120/80 mmHgN: 97x/menitRR : 32x/menitThorax : Terpasang chest tube (+) WSD : 600 cc, undulasi (+), buble (-), luka terawatAsimetris (dada kanan tertinggal)Suara nafas kanan menjauh. Vesikuler (-/ +) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-).Abdomen :BU(+)N.Produksi urine < 600 cc/kgbbHematothoraks dextra + close fraktur costae VII - XI posterior dextra + emfisema subkutis pemasangan WSD hari ke IO2 via nasal canul 2~4 lpmIVFD RL 20 gtt/m.Cefriaxone 2x 1 gr (iv)Ketorolac 3x1 amp iv Ranitidine 2x1 amp ivDuragesic patchMonitor VSMonitor Produksi urin+WSD.

15/5/15Sesak berkurang, Emfisema berkurangGCS: E4V5M6TD: 130/80 mmHgN: 94x/menitR: 24x/mTerpasang chest tube (+) WSD : 300cc hemoragik, undulasi (+), buble (-), luka terawatHematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema SubkutisPemasangan WSD hari ke IVIVFD RLInj. Ranitidin 2x1 (iv)Inj. Ketorolac 3x1 amp ivInj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)Duragesic patch/3 hariRawat luka & botol WSDR/ Continous suction (Menolak)

16/5/15Sesak berkurang, Emfisema berkurangGCS: E4V5M6TD 120/80 mmHgN: 96x/menitR: 24x/mTerpasang chest tube (+) WSD : 100cc serous, undulasi (+), buble (-), luka terawatHematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema SubkutisPemasangan WSD hari ke VIVFD RLInj. Ranitidin 2x1 (iv)Inj. Ketorolac 3x1 amp ivInj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)Duragesic patch/3 hariRawat luka & botol WSD

19/5/15Sesak + nyeri berkurangGCS: E4V5M6TD 110/70 mmHgN: 96x/menitR: 22x/mTerpasang chest tube (+) WSD : 50cc serous, undulasi (+), buble (-), luka terawat, Emfisema subkutis berkurangHematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema SubkutisPemasangan WSD hari ke VIIIVFD RLInj. Ranitidin 2x1 (iv)Inj. Ketorolac 3x1 amp ivInj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)Duragesic patch/3 hariRawat luka & botol WSDBladder trainingAff NGTDiet bebas

20/5/15IVFD RLInj. Ranitidin 2x1 (iv)Inj. Ketorolac 3x1 amp ivInj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)Duragesic patch/3 hariRawat luka & botol WSDBladder trainingDiet bebas

24/5/15Nyeri (+)Regio hemithoraks dextra :luka terawatI : simetris ki=kaPalp : SF ki=kaAus : SN Vesikuler ki=kaPer : Kanan redup, kiri sonorHematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema SubkutisCefixime 2x100grAs. Mefenamat 3x500 grRawat lukaDuragesic patchKonsul rehab medikR/ Clipping costae (Menolak)

26/5/15Sesak (-)Region hemithoraks dextra :luka terawattI : simetris ki=kaPalp : SF ki=kaAus : SN Vesikuler ki=kaPer : Kanan redup, kiri sonorHematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis + hipoalbuminCefixime 2x100grAs. Mefenamat 3x500 grRawat lukaVip albumin 3x2 capsPulang paksa

PrognosisPrognosis berdasarkan pada penyebab dari hematothoraks dan seberapa cepat penanganan diberikan

PembahasanPenegakan diagnosa pada pasien ini meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, gambaran secara klinis serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Berdasarkan patofisiologi terjadinya hematothoraks, dapat terjadi karena trauma tumpul dan trauma tajam pada dada. Pada pasien ini terjadi trauma tumpul dada yang diakibatkan karena terjatuh dari pohon dengan ketinggian 13 meter dan posisi jatuh punggung terlebih dahulu.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis hematothoraks antara lain chest xray, pada chest xray didapatkan gambaran radioopaque, air fluid level pada rongga pleura sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift.

Pada pasien ini didapatkan gambaran radioopaque pada paru dextra, air fluid level serta mediatinum shift.

Pemeriksaan darah lengkap pada pasien hematothoraks menunjukkan kadar Leukosit dan trombosit yang meningkat merupakan tanda-tanda infeksi dan juga trombosit yang merupakan faktor pembekuan darah tidak dapat berfungsi normal karena adanya penyumbatan dalam pembuluh darah. Sedangkan pada Hb masih diambang batas normal. Pada pemeriksaan darah pada pasien ini didapatkan kadar albumin 2.83 [g/dL] karena tubuh tidak cukup mampu untuk menyerap protein dalam tubuh.

Emfisema subkutis merupakan komplikasi tersering dari pemasangan chest tube dan juga cedera thoraks terjadi pada pasien sebelum dirujuk ke RSUP Prof Kandou namun setelah dirawat lambat laun menjadi berkurang. Hal ini tidak berbahaya namun dapat menimbulkan masalah kosmetik pada penderita.

Prinsip penatalaksanaan hematothoraks adalah stabilisasi hemodinamik pasien, menghentikan sumber perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama stabilisasi hemodinamik adalah dengan melakukan resusitasi yaitu dengan pemberian oksigenasi, rehidrasi cairan, transfusi darah serta dapat dilanjutkan dengan pemberian analgesik serta antibiotik.

TERIMA KASIH