BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. Anatomi TulangTulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh periosteum pada bagian luarnya sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas medullaris adalah endosteum(1). Tulang tersusun atas:a) Komponen sel : osteosit, osteoblast dan osteoklas.b) Komponen matrix ossea : serabut-serabut kolagen tipe 1 dan substantia fundamentalis.Arsitektur jaringan tulang dikenal dengan 2 jenis yaitu:a) Jaringan tulang dengan arsitektur serupa jala.b) Jaringan tulang yang menunjukkan gambaran lembaran-lembaran (lamella ossea). Masing-masing memiliki deretan lacuna ossea yang pada keadaan segar ditempati oleh osteosit. Tiap lacuna mempunyai lanjutan- lanjutan dinamakan canalliculi ossea. Matriks juga ditembus oleh canalis perforans (volkmann) yang arahnya tegak lurus dengan permukaan tulang. Kedua jenis saluran tersebut dalam keadaan segar terutama berisi pembuluh darah yang membawa sari mkanan dan saling berhubungan (1).Tulang secara garis besar dibagi atas (1):a. Tulang panjang. Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.b. Tulang pendek. Contoh tulang pendek adalah tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.c. Tulang pipih. Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang skapula dan tulang pelvis.

Gambar 3.1. Anatomi dan Histologi Tulang Panjang(2)

Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Komposisi tulang terdiri atas substansi organik (35%) meliputi sel-sel tulang serta matriks kolagen dan sisanya adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur; substansi inorganik (45%) meliputi kalsium (99% dari seluruh kalsium tubuh) dan fosfor (90% dari seluruh fosfor tubuh) serta sisanya adalah magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida; air (20%). Sementara enzim tulang adalh alkali fosfatase yang diprouksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang penting dalam produksi organik matriks sebelum tejadi kalsifikasi(1).

3.2. Definisi FrakturFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial (1).

3.3. Proses Terjadinya FrakturUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan(1). Trauma bisa bersifat :a. Trauma langsungTrauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.b. Trauma tidak langsungTrauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.Tekanan pada tulang dapat bersifat(1) :a. Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat oblik atau spiral.b. Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal.c. Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi.d. Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah.e. Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z.f. Fraktur oleh karena remuk.g. Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang.

3.4. Klasifikasi Fraktur1. Klasifikasi etiologi(1) Fraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba Fraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat proses patologis didalam tulang Fraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.2. Klasifikasi klinis(1) Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, non union, infeksi tulang.3. Klasifikasi Radiologi(1)a. Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasib. Konfigurasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur kupu-kupu Fraktur komunitif Fraktur segmental Fraktur depresi Fraktur impaksi Fraktur avulsi Fraktur pecah (burst) Fraktur Z

Gambar 3.2. Klasifikasi Fraktur Berdasarkan Konfigurasi Garis Fraktur(1)

c. Menurut ekstensi Fraktur total Fraktur tidak total Frakur buckle atau torus Fraktur garis rambut Frakur green stickd. Menurut hubungan antara fragmen satu dengan yang lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced) : bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over-riding, impaksi.

Gambar 3.3. Klasifikasi Fraktur berdasarkan Hubungan antar Fragmen(1)3.5. Gambaran Klinis Fraktura) AnamnesisBiasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma, mungkin fraktur terjadi di daerah lain. Trauma dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja, atau karena trauma pada olahraga. Penderita biasanya datang karena keluhan nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi, atau datang dengan gejala yang lain(1).b) Pemeriksaan Fisik(1)Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: Syok, anemia atau perdarahan. Kerusakan pada organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang, atau organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen. Faktor predisposisi , misalnya fraktur patologis.c) Pemeriksaan Lokal(1) Inspeksi (Look) Keadaan umum. Ekspresi wajah karena nyeri. Bandingkan dengan bagian yang sehat. Perhatikan posisi anggota gerak. Adanya luka pada kulit atau jaringan lunak. Perhatikan adanya deformitas anggota gerak. Keadaan vaskularisasi. Keadaan mental penderita. Palpasi (Feel) Temperatur setempat yang meningkat. Adanya nyeri tekan. Adanya krepitasi. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma, berupa pulsasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, dan pengisian kapiler pada kuku. Lakukan pengukuran panjang tungkai terutama tungkai bawah. Pergerakan (Move)Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.d) Pemeriksaan Neurologis(1) Saraf sensoris Saraf motoris. Catat gradasi kerusakan saraf.e) Pemeriksaan Radiologis(1)Tujuan: Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi. Konfirmasi adanya fraktur. Melihat sejauh mana pergeseran dan konfigurasi fragmen. Menentukan teknik pengobatan. Melihat apakah fraktur tersebut baru atau lama. Menentukan apakah fraktur melibatkan persendian. Melihat keadaan patologis lain dari tulang. Melihat adanya benda asing.Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua, yaitu : Dua posisi proyeksi, sekurang-kurangnya proyeksi AP dan lateral. Dua sendi, di proksimal dan di distal fraktur . Dua anggota gerak, utamanya pada anak. Dua trauma. Dua kali dilakukan foto.f) Pemeriksaan Radiologis yang Lain Tomografi CT Scan MRI Radioisotop scanning

3.6. Diagnosis FrakturUntuk menentukan diagnosis dari suatu fraktur, digunakan beberapa pertanyaan yang mewakili terjadinya fraktur, yaitu(2) :1) Tulang apa yang terkena?2) Bagian segmen apa dari tulang yang terkena?3) Bagaimana tipe frakturnya?Pada tulang panjang, seperti femur, tibia, fibula, radius, ulna, dan humerus terbagi menjadi beberapa segmen, yaitu : proksimal, 1/3 proksimal, 1/3 medial, 1/3 distal, dan distal. Penentuan bagian proksimal dan distal pada tulang panjang dilakukan dengan membentuk suatu bujur sangkar yang panjangnya sama dengan bagian terlebar dari epifisis. Sedangkan pada bagian tengah atau diafisis dibagi menjadi tiga bagian, yakni : 1/3 proksimal, 1/3 medial, dan 1/3 distal(2).

Gambar 3.4. Penentuan Segmen Proksimal pada Tulang Panjang(2)

Gambar 3.5. Penentuan Segmen Diafisis pada Tulang Panjang(2)

Gambar 3.6. Penentuan Segmen Distal pada Tulang Panjang(2)

3.7. Pengobatan Fraktur1) Penatalaksanaan Awal(1)a) Pertolongan pertama Membersihkan jalan napas, menutup luka dan imobilisasi fraktur sebelum diangkut dengan ambulans.b) Penilaian klinis Lakukan penilaian adakah luka tembus tulang, trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.c) Resusitasi Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.2) Prinsip Umum Pengobatan Fraktur(1) Jangan membuat keadaan lebih jelek. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus, yakni : Menghilangkan nyeri. Memperoleh posisi yang baik dari fragmen. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang. Mengembalikan fungsi secara optimal. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual. Perlu penilaian faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi dan perlu pula dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara individual.

3) Prinsip Pengobatan Fraktur (1) RecognitionDiagnosis dan penilaian fraktur, lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan ReductionReduksi fraktur jika perlu. Restorasi fragmen fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Posisi yang baik adalah : alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. RetentionImobilisasi fraktur. Rehabilitation Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.4) Metode Pengobatan Fraktur(1)A. Fraktur tertutup1. Konservatifa) Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi).Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan slim (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah.Indikasi : terutama untuk fraktur yang tidak bergeser, fraktur iga yang stabil, falang dan metakarpal atau fraktur klavikula pada anak, fraktur kompresi tulang belakang, impaksi fraktur pada humerus proksimal serta fraktur yang sudah mengalamiunion secara klinis, tetapi belum mencapai konsolidasi radiologik.b) Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi).Biasanya hanya memberikan sedikit imobilisasi menggunakan plaster of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastik atau metal.Indikasi : digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan.c) Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna, mempergunakan gips.Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum atau lokal. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur. Penggunaan gips merupakan alat utama pada teknik ini.Indikasi : sebagai bidai pada fraktur untuk pertologan pertama, imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada fraktur, diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser, imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis, sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat.d) Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi.Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang.e) Reduksi tertutup dengan traksi kontinyu dan counter traksi.Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini bertujuan untuk reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Terdapat empat metode traksi kontinyu : traksi kulit, traksi menetap, traksi tulang, traksi berimbang dan traksi sliding.Indikasi : Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif. Bilaman terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, over-riding, dan rotasi yang dapat menimbulkan mal-union, non-union, atau delayed union. Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, fraktur spiral, atau kominutif pada tulang panjang. Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil. Fraktur femur pada anak-anak. Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat disertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya pada fraktur suprakondiler humerus.2. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-Wire.Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasang K-Wire perkutaneus. 3. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulanga) Reduksi terbuka dengan fiksasi internaIndikasi : Fraktur intra-artikuler. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan. Bila terdapat interposisi jaringan diantara kedua fragmen. Bila diperlukan fiksasi rigid. Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup. Pada fraktur terbuka. Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat. Eksisi fragmen yang kecil. Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler. Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri. Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV pada anak Fraktur multiple. Untuk mempermudah perawatan penderita.

b) Reduksi terbuka dengan fiksasi eksternaIndikasi : Fraktur terbuka grade II dan III. Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat. Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis. Fraktur yang miskin jaringan ikat. Kadang pada fraktur tungkai bawah paenderita DM.Komplikasi reduksi terbuka : Infeksi (osteomielitis). Kerusakan pembuluh darah dan saraf. Kekaukan sendi bagian proksimal dan distal. Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi delayed union atau non union. Emboli lemak.4. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesisB. Fraktur terbukaa) Prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka Mengobati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan Evaluasi awal dan diagnosis adanya kelainan yang menyebabkan kematian. Berikan antibiotik dalam ruang IGD, OK, dan setelah operasi Segera lakukan debrideman dan irigasi yang baik. Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya. Stabilisasi fraktur. Biarka luka terbuka antara 5-7 hari. Lakukan bone graft autogenous secepatnya. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.b) Tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka Pembersihan luka Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debrideman) Pengobatan fraktur itu sendiri Penutupan kulit Pemberian antibiotik Pencegahan tetanus

3.8. Penyembuhan FrakturProses penyembuhan fraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima fase, yaitu(1) :1. Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak eberapa milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.2. Fase proliferasi/inflamasi (Terjadi 1 5 hari setelah trauma)Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen.3. Fase pembentukan kalus (terjadi 6 10 hari setelah trauma)Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang- tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut woven bone (merupakan indikasi radiologi pertama penyembuhan fraktur).4. Fase konsolidasi (2 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh)Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap.5. Fase remodeling (waktu lebih 10 minggu)Perlahan - perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.

Gambar 3.7. Proses Penyembuhan Fraktur pada Tulang Kortikal(1)Faktor-faktor yang yang mempengaruhi penyembuhan fraktur(1) :1. Umur penderita2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur3. Pergeseran awal fraktur4. Vaskularisasi pada kedua fragmen5. Reduksi serta imobilisasi6. Waktu imobilisasi7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak8. Faktor adanya infeksi9. Cairan sinovial10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerakPenyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar waktu penyembuhan pada dewasa.Tabel 3.1. Perkiraan Penyembuhan Fraktur pada Orang Dewasa(1)Lokalisasi Waktu penyembuhan

Falang/metakarpal/metatarsal/kosta3-6 minggu

Distal radius6 minggu

Diafisis ulna dan radius12 minggu

Humerus10-12 minggu

Klavikula6 minggu

Panggul10-12 minggu

Femur12-16 minggu

Kondilus femur atau tibia8-10 minggu

Tibia/Fibula12-16 minggu

Vertebra12 minggu

1