ledare - tandlakartidningen.seneraldirektörens beskrivning av god och säker vård stämmer väl...

3

LEDARE

gunilla klingbergOrdförandegunilla.klingberg@ tandlakarforbundet.se

tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

Nu verkställer vi förbundsmötets beslut

»Nytt år innebär för många av oss nya föresatser. Så är det även för Sve riges Tandläkarförbund.«

N ytt år innebär för många av oss nya föresatser. Så är det även för Sveriges Tandläkarförbund. Varje december hålls förbundsmötet som utgör Tandläkarförbundets högsta

beslutande organ. Vart tredje år är det ett större förbundsmöte med val och beslut om verksamhetsmålen för de kommande tre åren. Sveriges tandläkare är representerade av ombud för de fyra riksföreningarna från alla delar av landet. Ombuden granskar vår gemensamma organisation, dess verksamhet och ekonomi samt pekar ut färdriktningen för det fortsatta arbetet.

förbundsmötet i december behandlade en proposition från förbundsstyrelsen om förtydligande av medlemsbegreppet. Denna mottogs positivt och bifölls av ett enhälligt förbundsmöte. Ett viktigt beslut för den samlade organisationen och ett klargörande som tydligt visar att de som företräder tandläkarkåren själva är legitimerade tandläkare. Ett lika enhälligt förbundsmöte lade fast verksamhetsmålen för de kommande tre åren. Dessa bestämmer riktningen för Tandläkarförbundets arbete, det vill säga hur dess styrelse, kommittéer och kansli ska arbeta. Verksamhetsmålen ska också ses som en gemensam plattform för alla i Tandläkarförbundet. Det omfattar hela tolv olika verksamhetsområden och jag får anledning att återkomma till dessa i kommande ledare. Socialstyrelsens generaldirektör LarsErik Holm gästade förbundsmötet och beskrev den nya organisation som ska vara på plats från årsskiftet. Det blir en tydligare struktur med fyra enheter (tillsyn, reglering, kunskapsstyrning samt uppföljning och utvärdering) men det ska även finnas horisontella strukturer i organisationen som ska samordna ansvaret för olika målgrupper och områden. Vikten av tydlighet var något som LarsErik Holm återkom till flera gånger. Ett av de viktigaste områdena är

tillsynen och här pekade generaldirektören på att tillsyn är myndighetsutövning och centralt i arbetet för säker och god vård. LarsErik Holm markerade också tydligt att han ser tandvård som en naturlig del i hälso och sjukvården. Från Tandläkarförbundets sida är det positivt att Socialstyrelsens arbete tydliggörs och generaldirektörens beskrivning av god och säker vård stämmer väl med vårt eget arbete kring kvalitet och patientsäkerhet. Utredningen av det tredje steget i tandvårdsstödet har stor betydelse för tandvården och dess patienter och utredaren Curt Malmborg besökte också förbundsmötet och redogjorde för utredningsarbetet. Även han talade om munhälsan som en integrerad del av allmän hälsa. En del i tredje steget handlar om lärosätenas möjlighet att tillämpa tandvårdsstödet vid studentbehandlingar. Regelverket har medfört att det blivit svårare att rekrytera patienter till grundutbildningen. Detta är förstås både olyckligt och oacceptabelt. Den kliniska färdighetsträningen är så viktig att man i ett längre perspektiv kan säga att den handlar om kvalitet i vården och rent av om patientsäkerhet. Mot den bakgrunden är det med glädje vi nu ser att utredarna verkar hitta en möjlig väg fram. Vid ett gemensamt möte med lärosätena och Tandläkarförbundet har utredarna pekat på en lösning inom det tredje steget. Men eftersom det tar tid innan detta kan sjösättas arbetar man dessutom på tillfälliga insatser vilket välkomnas.

sveriges tandläkarförbund är ju den odontologiska professionens organisation. Det förpliktigar. Nu har förbundsmötet dragit upp riktlinjerna för vårt gemensamma arbete de kommande åren. En ny förbundsstyrelse med representanter för alla fyra riksföreningarna började sitt arbete i och med årsskiftet och det blir en grannlaga uppgift att utveckla och verkställa förbundsmötets beslut.

P rofessor Per-Ingvar Brånemark opererade 1965 in titan-skruvar på den första patienten. Dessa blev sedan stöd för en helbro i underkäken. När patienten Gösta Larsson dog för några år sedan hade implantaten fungerat i mer än 40

år. Eftersom jag enbart hade kontakt med tandvården som ung patient på den tiden vet jag inte vilka förväntningarna var på det nya materialet och den nya metoden då. Men jag gissar att de var avvaktande och att tekniken ännu inte var ett allmänt samtals-ämne bland tandläkare och naturligtvis inte bland deras patienter. I dag är det som en gång var närmast science fiction-betonat en del av tandvårdens vardag.

I slutet av 1998 publicerade Tandläkartidningen sex vetenskap-liga artiklar på temat implantat. Innan dess hade det bara före-kommit enstaka artiklar om metoden i tidningen, detsamma gällde de närmaste åren efter 1998. Ett par år senare kunde vi berätta att det inte längre fordrades specialistkompetens för att utföra im-

plantatkirurgi och att det kommit ut en bok med titeln »Dags för implantat«, men det var allt. Det var först för fem år sedan som rubri-ker som innehöll ordet implantat började bli vanliga i Tandläkartidningen. Sedan dess har de förekommit desto oftare och nu är det dags för det första av två temanummer i äm-net, ett resultat av de nordiska tandläkartid-ningarnas samarbete. Författarna kommer som vanligt från både Norge, Danmark, Fin-land och Sverige men vi publicerar samtliga artiklar på svenska så som vi har gjort sedan 2005 efter enträgna böner från läsarna.

Strax efter det att den första implantatpa-tienten fått sina skruvar på plats var det dags för patient nummer två. Han heter Sven Jo-hansson och var nyligen på besök hos sin tandläkare och tandhygienist i Mölndal. Du möter dem på sidan 12.

I det här numret kan du också läsa om kvalitetsarbete, upphandlingsregler, besluten på Tandläkarförbundets förbundsmöte och mycket mer. Om du känner att du behöver en paus i läsningen råder jag dig att vila ögonen på tandläkaren Gunar Streus vackra vinter-bilder på sidan 40. Välkommen till ett nytt gott år med Tandläkartidningen! n

»Det var först för fem år sedan som rubriker som inne-höll ordet implantat började bli vanliga i Tandläkar-tidningen.«

4

KRÖNIKAKRÖNIKA

christina mörkChefredaktör

Det är lätt att hålla med om att den som är bäst lämpad för ett uppdrag eller ett jobb ska väljas; kvotering leder oftast till att nya orättvisor avlöser dem man försöker avhjälpa. Men rätt person på rätt plats uttalas alltför ofta »rätt man på rätt plats«, också bland tandläkare. Hur kan man annars förklara att det tog Sveri-ges tandläkare 101 år att hitta en lämplig kvinna för ordförande-posten? n

sveriges tandläkarförbundthe journal of the sda (swedish dental association)Årgång 102 Grundad 1909

Postadress: Box 1217, 111 82 StockholmBesöksadress: Österlånggatan 43Telefon: 08-666 15 00Fax: 08-666 15 95Hemsida: www.tandlakartidningen.seE-post: [email protected] direkt till en person:[email protected]

chefredaktör:Christina Mörk 08-666 15 06Ansvarig utgivare

redaktion:Carina Frohm 08-666 15 16 Layout, produktionsansvarig

Anita Hagstedt 08-666 15 29Korrektur, registrering

Thomas Jacobsen 08-666 15 00Vetenskaplig redaktör

Mats Karlsson 08-666 15 17Reporter

Björn Klinge 08-666 15 57Vetenskaplig redaktör

Lasse Mellquist 08-666 15 28 Layout Janet Suslick 08-666 15 26 Reporter

annonser:Elisabeth Frisk 08-666 15 13 Prenumerationer, ej medlemmar Radannonser

Christer Johansson 08-666 15 27Produkt- & platsannonser

Inger Kåberg 0708-44 33 [email protected]

prenumeration:Sverige 1 450 kronor + 6 % moms Norden 1 550 kronor + 6 % moms övriga länder 1 700 kronor

TS-kontrollerad upplaga: 9 800

Medlem av

Tryck:Ljungbergs Tryckeri AB 264 22 KlippanISSN 0039-6982

All redaktionell text lagras elektroniskt av Tandläkartidningen för att kunna publiceras också på internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådant förbehåll.

Från experiment till rutin

5tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

INNEHÅLL


3 ledare Nu verkställer vi förbundsmötets beslut. Gunilla Klingberg6 i korthet Tandläkare förlo-rade strid om arbetskläder.

12 85-årige svens implantat håller än Sven Johanssons över- och underkäksimplantat som sattes in 1967 har fungerat utmärkt.

16 förbundsmöte 2009Organisationen är väl rustad att möta framtidens krav, konstaterade Sveriges Tandlä-karförbunds ordförande i sitt öppningstal på förbundsmötet.

26 ansvarsärenden

30 så höjer de kvalitetenVi besöker en privat- och en folktandvårdsklinik för att se hur man arbetar med kvalite-ten på vården.

34 upphandling – en snårskog av reglerUpphandling av munhälso-bedömning leder ofta till över-klagande.

40 frusna ögonblickTandläkare Gunar Streu har förevigat några magiska ögon-blick på fjället.

42 klingberg tar överVi träffar Gunilla Klingberg, Sveriges Tandläkarför bunds första kvinnliga ordförande.

45 läkaren som blir tandläkareLäkaren Roxana Toma ska bli tandläkare och hoppar nu in på tredje terminen i Umeå.

OMSLAG: Osseointegration, vävnads-snitt: direkt förbindelse mellan titan-metall (svart) och den levande benväv-naden. Mikroskopfoto: Björn Klinge

VETENSKAP & KLINIK47 krönika Är det meriterande att göra fel? Thomas Jacobsen49 böcker 50 fackpress 53 i korthet

55 tema 2010: vävnads- förankrade implantat De fem första artiklarna i det samnordiska temat behandlar orala implantatets historia, lämpliga röntgen-tekniker, patientbedömning och behandlingsplanering, lyckandefre kvens och hur olika medicinska tillstånd kan påverka implantatbehand-lingen.

98 debatt101 platsannonser105 korsord106 radannonser110 födelsedagar112 viktiga adresser114 kalendarium

foto

: ro

ger

bo

rgel

id,

urb

an

or

zole

k,

mik

ael

lu

nd

gren

, m

ar

ie u

lln

ert,

gu

na

r st

reu

REPORTAGET

»Efter operationen har han aldrig haft pro-blem med sina tänder. Han har också varit noga med sin hygien.«sid 12

12

42 40

16 45

56

➤ Den borgerliga alliansen i landstinget i Stockholm har beslutat att satsa två miljoner kronor årligen på forskning om munhälsa.

Forskningen kommer att bedrivas som ett samarbete

mellan Karolinska institu-tet och landstinget.

– Munnen har stor betydelse för människors hälsa. Ändå har varken staten eller landstingen tagit sitt

ansvar för forskning om munhälsa, säger Gustav Andersson, centerpartis-tiskt sjukvårdslandstings-råd med ansvar för tand-vårdsfrågor.

mk

Folktandvården i Stock-holms län sade nej till en tandläkare som ville bära långärmade arbetskläder av religiösa skäl. Det var inte diskriminering, slår Stockholms tingsrätt fast i en dom.

En nyutexaminerad tand-läkare fick till skillnad från flera kurskamrater inte jobb hos folktandvården i Stockholm. Anledningen var att det under en anställ-ningsintervju kom fram att hon inte ville bära kort-ärmad skjorta på jobbet. Tandläkaren ville i stället använda desinficerade en-gångsplastskydd över är-marna, men folktandvården

godtog inte förslaget.Under rättegången hör-

des Inger Andersson von Rosen, sakkunnig läkare på Socialstyrelsens smitt-skyddsenhet. Inger Anders-son von Rosen ansåg att skyddsrock eller engångs-ärmar kunde användas som alternativ till kortärmat utan att riskera skyddet mot smittspridning.

Grundregeln i Socialstyrel-sens föreskrifter, som är bindande, är att man alltid ska ha kortärmat, sade hon i rätten, men ibland gör man undantag om skyddskläder behövs för att skydda personalen.

Smittskyddstandläkare

Peter Lundholm och Ann Tammelin, ordförande i Svensk Förening för Vård-hygien hördes på begäran av folktandvården. Båda ansåg att bästa skyddet mot smittspridning är spritad, bar hud, eftersom alla andra material lättare sam-lar mikroorganismer.

Enligt Stockholms tings-rätt blev inte tandläkaren diskriminerad. Folktand-vården är skyldig att följa Socialstyrelsens föreskrif-ter om basal hygien inom hälso- och sjukvården.

Enligt domen måste tandläkaren betala 250 000 kronor i rättegångskostna-der till folktandvården.

janet suslick

Tandläkare förloradestrid om arbetskläder

Två miljoner till forskning om munhälsa

Patienter med stort eller mycket stort behov av tandvård och patienter med litet behov, har fått lägre kostnader med det nya tandvårdsstödet. För medelpatienten har kost-naderna ökat.

Slutsatserna kommer från den utvärdering som För-säkringskassan genomfört på uppdrag av regeringen.

Att kostnaden för medel-patienternas tandvård har ökat beror enligt Försäk-ringskassan på att patien-ter som behandlas för en kostnad på 2 300–5 400 kronor inte får så stor del av tandvårdsstödets sub-vention.

Under tandvårdsstödets första tolv månader steg priserna med 2,7 procent, en betydligt lägre prisök-ning än under tidigare år.

mats karlsson

Tandvårds -kostnader slår olika

DentMan ABInte störst men ofta först

08-25 10 [email protected]

Fosfat-cement i kapsel

Lustgas

Digital MDM

Nyheter!

Allt på ett ställe:

•Mixer -Allamodeller

•Andningssystem -HB-Hytrel -Porter

•Näsmask,enkel -Matrx-silikon -Matrx-engångs

•Näsmask,dubbel -Porter -AnevacD

•Punktutsug -X-Vac -AnevacD

•Certifieradservice

X-DENTAL AB (f.d. HB Dental AB)Kungsportsavenyn 30, 411 36 GöteborgTel. 031–20 70 70 • Fax. 031–16 99 30

e-mail: [email protected]

tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 6

I KORTHET

Allt fler av Folktandvård-en Skånes kliniker anslu-ter sig till callcentret för bokning av akuttider.

För ett par år sedan be-stämde sig elva kliniker inom folktandvården i Mal-mö för att ha ett gemen-samt callcenter. Bakgrun-den var att få ordning på bokningarna av patienter med akuta tandvårdsbehov som saknar ordinarie tand-läkare. Varje vardag avsät-ter klinikerna var sin timme för verksamheten som callcentret sedan fördelar. Målet är att patienten ska

få en tid på närmaste klinik men är där fullt går man vidare till nästa närliggande mottagning och så vidare.

Modellen upplevs som effektiv och underlättar för patienterna som endast behöver ringa ett num-mer. Genom annonsering i lokala tidningar och infor-mation på hemsidan hittar vårdtagarna rätt. Men det handlar inte om en homo-gen grupp.

– Det är rätt spritt. Det är både svenska medborgare och flyktingar som av olika anledningar inte har en egen tandläkare, berättar

Georg Persson, klinikchef vid folktandvården Caroli i Malmö.

Kliniker från flera andra kommuner har efter hand anslutit sig till tjänsten och det gemensamma telefon-numret. Först ut var Lund och Helsingborg. Sedan 1 november, 2009, är även Landskrona med. Den 1 mars, 2010, hoppar dess-utom Svalöv och Kävlinge på tåget.

erik skogh

Callcenter fördelar allt fler patienter

➤ 7,35 procent blev den genomsnittliga löneök-ningen för tandläkare inom folktandvården i Gävleborg år 2009.

Den vanliga lönerörelsen gav dem runt 4,55 procent. De flesta har också tillägg för att de jobbar en kväll i veckan, en lördag i må-naden september till maj och/eller arbetar på flera kliniker. Det gav tandlä-karna i Gävleborg i snitt 2,8 procent, utöver ökningen på 4,55 procent.

js

Lönelyft på 7,3 procent

Sensorer

IT • DATASUPPORT • INTRAORALA KAMEROR • INTRAORAL RÖNTGEN • PANORAMARÖNTGEN • CBCT/VOLYMTOMOGRAFI

[email protected] | www.digitales.se | Tel. 033-22 66 50 | Fax 033-22 66 51

HAMAMATSU

Skarpare diagnos med originalet från japanska Hamamatsu

Ej redigerad bild, exponerad på klinik i Sverige hösten 2009.

SensorerSkarpare diagnos med originalet från


Det är oacceptabelt att deltagarna på en av dans-ka Tandlægeforeningens kurser uppmanas att ta så mycket betalt som möj-ligt av patienterna. Det anser Tandlægernes Nye Landsforening.

Tidningen Extra Bladet deltog i vidareutbildnings-kursen »Starta i praksis«, som anordnades av Tand-

lægeforeningen, som i huvudsak organiserar de privatpraktiserande tand-läkarna i Danmark. På kursen undervisade enligt tidningen tandläkaren Torben Andersen nyutexa-minerade tandläkare i kon-sten att tjäna lite extra vid behandling av patienterna. På kursen ska tandläkaren bland annat ha gett del-tagarna tipset att operera

ut tänder i stället för att extrahera.

Tandlægernes Nye Lands-forening, som organise-rar de offentliganställda tandläkarna, har reagerat kraftigt på uppgifterna. Till Extra Bladet säger föreningens ordförande Anne Kaae-Nielsen att det är oacceptabelt att man i Tandlægeforeningens regi

undervisar tandläkare i att tjäna extra på patienterna i stället för att ge dem den bästa vården.

– Det finns dessutom en-dast en viss mängd pengar avsatta för tandvård; tar man för mycket betalt vid vissa behandlingar blir det mindre över till att satsa på god tandhälsa för andra patienter, säger hon.

mats karlsson

»Fel tjäna extra på patienterna«

Sedan årsskiftet måste tandläkare godkännas av Statens jordbruksverk för att arbeta självständigt inom djurens hälso- och sjukvård.

Tandläkare som har job-bat minst ett år på halvtid (eller motsvarande) inom djurens hälso- och sjuk-vård mellan år 2000 och 2009 kan bli godkända för arbete inom djurens hälso- och sjukvård om de söker hos Jordbruksverket senast 2011.

Övriga tandläkare måste gå en tilläggsutbildning för att bli godkända, beslutade Jordbruksverket den 8 de-cember 2009.

Statens lantbruksuni-versitet (SLU) föreslår att tandläkare måste ha minst

tre års yrkeserfarenhet från humantandvården samt själva ordna praktik-plats på ett djursjukhus eller en djurklinik för att bli antagna till tilläggsut-bildningen. Praktikplatsen och den handledande vete-rinären måste godkännas av SLU.

Dessutom får tandläkare som går tilläggsutbild-ningen en »specialisthand-ledare«, till exempel en veterinär med specialist-utbildning i odontologi för smådjur. Eftersom det bara finns ett fåtal möj-liga specialisthandledare i Sverige i dag, kan det bli en begränsning för antalet utbildningsplatser, skriver SLU i en preliminär plan för utbildning av tandläkare.

Troligen börjar utbild-ning av tandläkare tidigast

Kurs krävs för arbete inom djursjukvård

hösten 2010, enligt Svante Axelsson, utbildningsle-dare på SLU.

janet suslick

Tel. 08-774 98 [email protected]

Mul

tiEr

gono

mi

IT-produkter som förebyggersmittspridning

Ett nyutvecklat tangentbord.Finns med larm sompåminner användarenom rengörning.

Medigenic tangenbord kombinerarrätt tangenbordskänsla medenkel desinficering av plan yta.Tangentbordet finns i tre ut-föranden. Tvättbar mus i sammamaterial.


I KORTHET

Statens jordbruksverks före-skrifter och allmänna råd om behörigheter för djurhälsoperso-nal på www.jordbruksverket.se.

läs mer

Nya policyn för FDI

➤ World Dental Federa-tion (FDI) har antagit tre nya policyuttalande och uppdaterat sju policyn som finns sedan tidigare.

De nya uttalandena tar upp tandlöshet och pro-blem med allmänhälsan hos äldre, hur akademiska titlar får användas samt känsliga tandhalsar. Den uppdaterade policyn hand-lar bland annat om fluor i dentala material, tandblek-ningsmaterial, bekämpning av infektion inom tandvår-den, profylax efter att ha kommit i kontakt med hiv och forskning. js

www.fdiworldental.org

läs mer

foto

: co

lou

rboX

Hästtandvård ingår i en ny tilläggsutbildning som fö-reslås av SLU för tandläkare som vill jobba med djur.

Återförsäljare:

www.dentalservice.se www.straumann.se

TS Dental är svensk representant för märket NSK.Box 37, 911 21 Vännäs, Tel. 0935-131 11, [email protected], www.tsdental.se

Kirurgi & Implantat

Använd en säkrare motor! Surgic XT Plus är en stark kirurgi- och implantatmotor som

går tyst och jämnt oavsett varvtal och motstånd.

Med Surgic XT kan du kalibrera alla dina vinkelstycken.

Detta gör att du kan lita på att dina inställningar stämmer

även om du använder äldre vinkelstycken.

Enheten har ett enkelt programmeringssystem (10 program)

där du bl.a. ställer in begränsningar för varvtal och vridmoment.

Surgic XT Plus finns med och utan ljus.

I setet ingår även ett vinkelstycke.

VarioSurg FÖR ULTRALJUDSKIRURGI MED LJUS

VarioSurg skär benvävnad med hjälp av ultraljud och piezoelektrisk teknik.

Handstycket känner av mjukvävnad; nerver, sinus, blodkärl etc. och förhindrar

att den skadas. Patienten upplever mindre obehag vid ingreppet

och läkningstiden blir kortare. Minimerad blödning

förbättrar dessutom sikten i arbetsområdet.

Kirurgivinkelstycken X-serien S-Max-serien Kirurgihandstycken Hand- och vinkelstycken i titan, med ljus. Vinkelstycke i rostfritt stål, utan ljus. Utan ljus.

SGS-ES

SGM-ER-serien SGA-ES

KAMPANJERBJUDANDE!

Vid köp av Surgic XT Plus får du

ett SGS-ES-handstycke utan extra

kostnad. Värde 5 100:-

VarioSurg kan bl.a. användas till sinuslyft, periodontal

kirurgi, endodontisk kirurgi och ortodontisk kirurgi.

Sveriges Tandläkar-förbund har startat ett nätverk för utlandsstu-derande.

Allt fler studenter från Sverige läser till tandläkare i andra länder. Läsåret 2008/2009 hade 220 tand-läkarstuderande i utlandet studielån från Centrala studiestödsnämnden (CSN).

Ökningen beror till stor del på att tandläkare inom Europeiska unionen (EU) sedan några år tillbaka au-tomatiskt får svensk legiti-mation om de ansöker hos Socialstyrelsen.

För studenter som inte kommer in på utbildningen i Sverige har utlandsstu-dier blivit ett alternativ. Förhoppningen för många är att de sedan ska få jobb i Sverige.

De flesta utlandsstude-rande finns i Östeuropa. Rumänien, Polen, Ungern och Tjeckien är länder där relativt många blir tandlä-kare med hjälp av svenska studiemedel.

Drygt 50 studenter från Sverige läser i dag till

tandläkare på en sexårig utbildning på engelska i Rumänien i staden Cluj-Napoca på universitetet Iuliu Hatieganu.

I december åkte Pia Le-den, utredare på Sveriges Tandläkarförbund, och Susanna Magnusson, om-budsman på Tjänstetand-läkarna, till Cluj-Napoca för att träffa studenterna där. De ville skaffa sig en uppfattning om vilka som studerar där och vilka framtidsplaner de har.

Många av studenterna har för avsikt att jobba som

Nytt nätverk för studenter i utlandet

tandläkare i Sverige när de är färdiga, berättar Pia Leden.

Under utbildningstiden skulle de vilja ha informa-tion om svenska förhållan-den inom tandvården och svar på praktiska frågor, som till exempel när och hur de kan söka sommar-jobb inom tandvården i Sverige.

Det nya nätverket startas för att fylla tomrummet, och Pia Leden söker nu kontaktpersoner på olika orter där studenter från Sverige läser till tandlä-kare.

Medlemmarna i nätver-ket kommer att få konti-nuerlig information från Tandläkarförbundet via en studentsida på förbundets webbplats och tillgång till Tandläkartidningen i digi-tal form, bland annat.

Förutom Tandläkar-förbundets nätverk för utlandsstuderande finns en grupp på Facebook som heter Swedish Dental Stu-dents Abroad (SDSA).

janet suslick

foto

: pi

a l

eden

Alex Bunea, Emilia Witkowska, Joanro Walladbegi, Jonny Kass Kawo och Viktor Bokström studerar till tandläkare i Rumänien. De är intresserade av att arbeta i Sverige när de är färdiga.

Susanna Magnusson och Pia Leden besökte tandläkarstu-derande från Sverige i Cluj-Napoca, Rumänien.

Senaste nytt finns alltid på www.tandlakartidningen.se


I KORTHET

ESTETIK - PASSFORM - HÅLLBARHET

TRANSLUCENT ZIRKONIUM

CAD/CAM Zeno ZirkoniumHelkeramik 3 led 3885:-

6 led 7170:-10 led 11 950:-

NYHET i VÄRLDSFORMAT

X-DENTAL AB (f.d. HB Dental AB)Kungsportsavenyn 30, 411 36 Göteborg

Tel. 031–20 70 70 Fax. 031–16 99 30e-mail: [email protected]

DEPPELERTitan-cyretter för implantat

För övrigt sortiment beställ katalog eller www.x-dental.se

AD 23LDMSAD 23RDMS

TI IILDMSTI IIRDMS

TI 67LDMSTI 67RDMS

SchweiziSkkvalitet!

STR-

09

003

1

Building a foundation for successSTRAUMANN® BoneCeramic

STR-

09

003

1

STRAUMANN® BoneCeramic A Synthetic Product Bone Vitality and Volume in One Product Excellent Handling

TandläkarTidningen årg 102 nr 1 201012

REPORTAGET

Än håller Svens implantat

Dags igen för 85-årige Sven Johansson för ett besök hos Team Dagnelid. Här ledsagad av dottern Ann-Christin Rudberg. Till höger tand-läkare Christer Dagnelid. Tandläkare Johanna Källström har tillfälligtvis ryckt in i receptionen.

TandläkarTidningen årg 102 nr 1 2010 13

Som så många andra i sin generation fick Sven Johansson tidigt problem med sina tänder. På grund av detta förlorade han samtliga sina tänder i överkäken och de flesta i underkäken. Den nor-

mala lösningen vid denna tid och många gång-er även i dag var att sätta in en helprotes. Men Sven hade tur i oturen; vid den här tiden var han droskägare och hade just kört en patient till den tandvårdsklinik i Mölndal som vid den tiden drevs av Per-Ingvar Brånemark, i dag professor emeritus i anatomi. Där träffade han Gösta Lars-son, som 1965 blev den förste patienten i Sverige som fick implantat inopererade.

Sven Johansson och Gösta Larsson kom i sam-språk, och för Sven tändes ett hopp om att åter få fasta tänder. Efter att ha blivit undersökt nog-grant, blev han behandlad framgångsrikt som patient nummer två i Sverige.

Var han inte orolig inför behandlingen – den hade ju endast genomförts en gång tidigare?

Sven skakar på huvudet. – Inte alls, och operationen gick bra. Jag hade

inga problem. Sedan dess har han gått på kontroll hos tandhy-

gienist regelbundet, sedan 1976 hos Christer och Eva Dagnelid, som övertog professor Per-Ingvar Brånemarks klinik detta år. De senaste åren har dottern Ann-Christin Rudberg följt med Sven på grund av hans vacklande hälsa. Också hon är mycket nöjd över resultatet.

– Efter operationen har han aldrig haft pro-blem med sina tänder. Han har också varit noga med sin hygien, berättar hon.

Viktigt hålla rentKliniken Team Dagnelid Colosseum är inriktad på specialisttandvård. Christer Dagnelid, tand-läkare och specialist i oral protetik, har arbetat många år med implantatbehandlingar. Han har träffat Sven Johansson många gånger genom

85-årige Sven Johansson må ha värk i benen, men över- och underkäksimplantaten som sattes in 1967 har fungerat alldeles utmärkt. Han var den andra patienten i Sverige som fick implantat, och har inte haft några problem med konstruktio-nerna, berättar han när han kommer för kontroll hos Team Dagnelid Colosseum i Mölndal.

TexT: MaTs Karlsson FoTo: roger Borgelid

Än håller Svens implantat

➤

Per-Ingvar Bråne-mark, professor emeritus i anatomi.


REPORTAGET

åren och är inte överraskad över den goda funk-tionen.

– Det viktigaste för de här patienterna är att de håller så rent som möjligt i munnen. Sven har kommit på regelbundna kontroller, vilket är en stor del av förklaringen till att han i stort sett har varit besvärsfri. Vi är väldigt måna om att ha en god eftervård för dessa patienter, berättar han.

Den enda större åtgärd som gjorts under åren är att det gamla materialet på konstruktionen i överkäken ersattes med nytt i mitten på 1990-ta-let.

På kliniken utförs ett stort antal implantatbe-handlingar. 90–95 procent är traditionell två-stegskirurgi. I dag är man en av Nordens största kliniker på implantatbehandlingar.

Anledningen till att tvåstegskirurgin fortfa-rande används i så stor utsträckning är enligt Christer Dagnelid att den i de flesta fall ger det bästa resultatet.

– Vi vill inte utmana biologin. Vi vill att de konstruktioner vi opererar in ska hålla livet ut, säger han.

Det finns dock andra tandläkare som arbetar med snabbare metoder, och som anser att detta fungerar utmärkt.

Per-Ingvar Brånemark, som utförde operatio-nen 1967, har träffat Sven Johansson vid flera tillfällen, senaste gången för cirka ett år sedan. Han är lika nöjd som Sven med resultatet, och kan konstatera att hans upptäckt hjälpt många patienter till bättre liv.

– Det visar att tekniken fungerar. Det viktiga är att inte gå för snabbt fram utan att respektera moder naturs förmåga att integrera titanskruvar-na, säger han när Tandläkartidningen ringer upp honom. Han berättar att han nyligen fått veta att en 101-årig japansk patient fått implantat, och att det hela avlöpt mycket väl.

– Andelen äldre ökar, och jag är övertygad om att vi kan hjälpa många av dem som vill ha im-plantatbehandling. Det viktiga är att fixturerna sätts in med stor försiktighet och att vi tar hän-syn till alla faktorer som kan påverka utfallet, säger han.

Han berättar att de första patienterna som fick implantat var mycket noggrant selekterade innan operationerna genomfördes. Man tog stor hänsyn till faktorer som vävnadsvitalitet och medicinsk vitalitet hos patienterna, men också om patien-terna var psykologiskt mogna för behandlingarna och beredda att hålla rent genom noggrann egen-

➤

Att hålla rent är a och o efter en implantatbe-handling, påpekar tandläkare Christer Dagnelid.

Regelbundna besök hos tandhygienist Eva Dagnelid håller Sven Johanssons tänder rena.


vård. I dag görs inte samma noggranna selekte-ring. Men enligt Per-Ingvar Brånemark är prog-noserna mycket goda för de flesta patienterna, och han betonar återigen: »Man får inte gå för snabbt fram. Man måste ta hänsyn till biologin.«

För den förste patienten som fick implan-tat dröjde det nästan två år innan den färdiga protetiska konstruktionen sattes fast, detta på grund av att patienten hade gomspalt. För Sven Johansson gick det snabbare; man väntade om-kring fem månader innan protetiken sattes fast i överkäken, och fyra månader innan den sattes fast i underkäken.

agera ödmjuktI dag vill många patienter gärna ha tänder sam-ma dag om möjligt. Men enligt Christer Dagnelid brukar de flesta lyssna på tandläkarnas råd och väljer till sist att vänta tre, fyra månader efter att implantaten installerats tills brokonstruktionen sätts fast. Det finns fall där antingen tidig- eller direktbelastning fungerar utmärkt, men då bör patienten selekteras noggrant.

– Visst finns det i dag implantatytor som läker in snabbt, men biologin är densamma. Det kan inga kommersiella insatser ändra på.

Med det sagt kommer vi in på de senaste årens tumult kring direktbelastande konstruktioner. Christer Dagnelid tycker att det är beklagligt att Nobel Biocares dåvarande ledning inte tog de varningssignaler som kom från tandläkare som deltog i olika studier på allvar.

– Om man hade agerat mer ödmjukt och dragit in produkterna till dess man hunnit identifiera bristerna hade man sluppit allt bråk. I dag har företaget en betydligt ödmjukare inställning.

Fler riskerInklusionskriterierna vid implantatbehandling var betydligt strängare förr. Det innebär att ris-kerna för misslyckanden har ökat. Detta ställer i sin tur allt högre krav på dem som utför kirurgin och protetik.

– Men helt klart kan vi behandla betydligt fler patienter nu än för bara tio år sedan, säger Chris-ter Dagnelid, och tillägger:

– I dag är det väldigt få patienter som väljer att slipa ner tänder och sätta in en brygga på kon-ventionellt sätt. Man vill hellre satsa på en im-plantatbehandling.

Enligt Christer Dagnelid väntar stora utma-ningar i framtiden inom implantatområdet. Allt fler patienter vill ha implantat, och det gäller

också den växande skaran äldre. De nöjer sig inte som tidigare med proteser. I grunden handlar det enligt honom om begrepp som livskvalitet, något som Per-Ingvar Brånemark alltid sett som den viktigaste aspekten.

Det Christer Dagnelid tror kommer att ske tekniskt på området framöver är att ytforskning-en leder till implantatytor som ger snabbare in-läkning, och ju mer man lär sig om benets biologi desto bättre kan man hjälpa patienterna.

Under intervjun med Christer Dagnelid har hustrun och tandhygienisten Eva inspekterat Sven Johanssons munhygien och gjort rent. Hon berättar att många äldre, precis som Sven, behö-ver extra hjälp med att hålla en god oral hygien eftersom ålder och olika krämpor gör det svårare att upprätthålla en god egenvård.

Eva Dagnelid tillägger att hon känner extra mycket för dessa patienter:

– De har alltid kommit när man kallat för kontroll genom åren. Sedan blir de gamla och får minskad möjlighet att upprätthålla en god munhygien. Då vill man ge dem en extra hand och hjälpa till med att göra den orala hälsan lite bättre. För välbefinnandet i en ren mun känner man hela livet ut.

Sven Johansson känner sig nöjd. Om tre må-nader är det åter dags att sätta sig i taxin för att besöka tandhygienist Eva Dagnelid.

– God och framgångsrik tandvård utgår från en bra och långvarig relation mellan patient och tandläkare, där återbesöken individanpassas till livets olika skeden, avslutar Christer Dagnelid. n

»Vi vill inte utmana biologin. Vi vill att de konstruktioner vi opererar in ska hålla livet ut, säger han.«

Om tre månader är det dags för åter-besök.


FÖRBUNDSMÖTE 2009

Årets Gotthard Dahlén-medaljör he-ter Anders Holmlund, tidigare vice ordförande i Tandläkarförbundet.

Medaljen delas ut som »En erkänsla för utomordentliga insatser för Sve-riges Tandläkarförbund och dess medlemmar«. Anders Holmlund var ledamot i förbundsstyrelsen mellan 2002 och 2008, först som efterutbild-ningsrådets ordförande och på senare år som vice förbundsordförande.

På den senare positionen arbetade

Krusenbergsöverenskom-melsen har skapat ett mycket bra arbetsklimat inom förbun-det. Det vore mycket oklokt att förändra ett koncept som fungerar. Det sade Roland Svensson i sitt öppningsan-förande vid förbundsmötet, då han också avgick som ord-förande efter åtta år.

Krusenbergsöverenskommelsen blev verklighet efter flera års intensiva dis-kussioner. Vid förbundsmötet år 2000 röstades överenskommelsen igenom

och innebar bland annat att arbetsupp-gifter fördelades om mellan förbundet och riksföreningarna. Det innebar ock-så att laguppställningen i förbundssty-relsen förändrades; Privattandläkarna och Tjänstetandläkarna fick två fasta mandat var, Sveriges odontologiska lärare ett, och Studerandeföreningen en adjungerad ledamot. Ordföranden gavs ingen utslagsröst.

– Röster har höjts för att ändra på överenskommelsen, men det vore mycket olyckligt. Nu har vi en verk-samhet som fungerar mycket bra och som kan möta de krav som kommer att ställas i framtiden, sade Roland Svens-son, som också passade på att ge kans-liets medarbetare en eloge för effektivt arbete inom ett stort antal områden.

»Vi har en stark organisation«Trots de tuffa ekonomiska tiderna har förbundet klarat sin verksamhet inom de ekonomiska ramar som finns.

Men Roland Svensson påpekade att det är nödvändigt att diskutera hur förbundet ska möta de förändringar som sker och kommer att ske inom tandvården i framtiden.

– Satsningen godis- och läskprojek-tet har haft stort genomslag och lett till debatt om den orala hälsan. En utmaning för tandläkarna är nu att nå ut till de patientgrupper som har högt ohälsotal.

Patientsäkerhet är ett annat områ-de. Just nu ses bland annat hsan och lex Maria-systemet över.

– Där är vi tydliga. Vi vill ha ett sys-tem för patientsäkerhet som är före-byggande och inte straffande, sade han.

I dag studerar cirka 200 svenskar till tandläkare i andra länder, främst Ungern, Rumänien och Polen.

– Det är viktigt att vi får in dessa blivande tandläkare i organisationen. Vi har därför skapat en studentwebb på förbundets hemsida för att sprida information till dessa studenter.

Roland Svensson betonade också att det internationella arbetet har sin givna plats inom förbundets verksam-het. Det handlar främst om det euro-peiska samarbetet mellan medlems-ländernas organisationer inom eu. Man arbetar bland annat med att ta fram förnyade minimiregler för tand-läkarutbildningarna och möjligheten att arbeta i olika länder.

MK

han främst med frågor som rör forsk-ning och forskarutbildning.

Till vardags är Anders Holmlund professor i käkkirurgi vid Karolinska institutet.

Gotthard Dahlén var en av de tand-läkare som bildade Sveriges Tandlä-karförbund 1908 och var sedan ordfö-rande i tre perioder: 1911–18, 1921–22 och 1928–30.

Anders Holmlund med Gotthard Dahlén-medaljen.

Anders Holmlund medaljör

Roland Svensson konstaterade, när han öppnade sitt sista förbundsmöte som ordfö-rande, att organisationen är väl rustad att möta framtidens krav.


Text från förbundsmötet:MaTs Karlsson (MK)ChrisTina MörK (CM)JaneT susliCK (Js)FoTo: urBan orzoleK

Tandvårdsreformens tredje steg, ett stöd till vuxna med stora behov, kan komma att testas lokalt innan det införs generellt, tack vare ett förslag som lades fram i samband med Tandläkarförbundets för-bundsmöte i december.

Curt Malmborg leder en arbetsgrupp inom socialdepartementet som utre-der tandvårdsreformens tredje steg. Han berättade om utredningen i sam-band med förbundsmötet i Folkets hus i Stockholm den 4 december.

Det var Nils Andersson, represen-tant från Jönköping som lade fram förslaget att testa stödet till vuxna med stora behov innan det lanseras »på riktigt« i hela landet.

Curt Malmborg gillade idén.– Det är inte så vanligt, men det kan

vara bra med försöksverksamhet nå-gonstans. Kanske hos dig, sade han lite skämtsamt till Nils Andersson.

tredje stegetFörst kom det allmänna tandvårdsbi-draget (»tandvårdschecken«), sedan högkostnadsskyddet.

Nu leder Curt Malmborg arbetet med det tredje steget. Åsa Forssell är huvudsekreterare. Slutrapporten läggs fram senast 1 oktober i år. So-cialdepartementet skriver sedan en proposition och så småningom fattar regeringen och riksdagen beslut.

Curt Malmborg tror inte att tiden är mogen för en tandvårdsförsäkring som är en integrerad del av sjukför-säkringen.

– Det är en sak att få principiellt stöd för idén, men politisk handling är en annan sak, säger han.

Ett skäl är samhällets kostnader. Det finns för närvarande inte tillräck-ligt stort tryck bland medborgarna i frågan, tror han. Dessutom skulle det bli vårddrivande att ta in tandvården i samma avgiftssystem som hälso- och sjukvården.

Det tredje steget kommer alltså san-nolikt inte att sträcka sig dit, men för

vissa grupper behövs det ett närman-de mellan tandvården och hälso- och sjukvården, menar Curt Malmborg.

helhetsgreppÄn så länge är det inte klart vilka som kommer att omfattas.

– Det rör sig om människor i gräns-zonen mellan tandvården och sjuk-vården.

I utredningsarbetet tar man ett hel-hetsgrepp och ser på alla selektiva tandvårdsstöd som i dag finns vid si-dan av det generella tandvårdsstödet:

n tandvård som led i sjukdomsbe-handling

n uppsökande verksamhetn nödvändig tandvårdn viss oralkirurgisk tandvård.Tidigare fanns även förhöjd ersätt-

ning för vissa grupper.Patienterna som omfattas ska få ett

tydligt och reellt stöd, är det tänkt. Andra mål är att det tredje steget ska bli enkelt att administrera, följa upp och utvärdera.

»heaVy metal-generationen«De äldre kommer att bli en stor ut-maning för tandvården, konstaterar Curt Malmborg. Gruppen växer och patienterna har fler konstruktioner i munnen.

Dessutom kommer 40-talisterna inte att stå med mössan i hand, tror han, utan kommer att ställa större krav än tidigare generationer.

Curt Malmborg vill ha breda kon-takter med tandvården och patient-grupper för att löpande förankra idéer och förslag om det tredje steget.

Till förbundsmötet tog han med sig en rad frågor, till exempel:

n Vilka delsteg kan tas i riktningen mot att integrera tandvården med hälso- och sjukvården?

n Hur tydligt kan målgruppen för det selektiva tandvårdsstödet definie-ras på förhand?

n Hur stora kommer målgrupperna att bli i framtiden?

n Vilken typ av tandvård bör kvalifi-cera för ersättning?

n Hur kan den administrativa insat-sen minimeras?

Js

Tandvårdsreformens tredje steg

Curt Malmborg och Åsa Forssell arbetar med tandvårdsreformens tredje steg, ett selek-tivt stöd till vuxna med stora behov. Slutrapporten läggs fram senast 1 oktober i år.

Efter ett förslag från Nils Andersson kommer tandvårdsreformens tredje steg troligen att testas lokalt innan det införs i hela landet.


FÖRBUNDSMÖTE 2009

TandläkarförbundeT ÅreT Som har gÅTTVad har Tandläkarförbundet gjort under 2009? Detta har hänt, bland annat:

grundutbildningTandläkarhögskolornas tillgång på patien-ter påverkas av tandvårdsstödet. Förbun-det har haft kontakt med skolorna och socialdepartementet i frågan.

efterutbildning4 806 kursanmälningar togs emot 2009, jämfört med 5 086 året innan. Samman-lagt drygt 170 kurser fanns med i kurspro-grammen under året.

Projektrum på Tandläkarförbundets webb-plats har använts av efterutbildningsrådet och kursnämnderna, och ibland även av kurser för att sprida kursmaterial eller hålla kontakt.

Ett nytt pris för föreläsare har instiftats och ska delas ut för första gången 2011.

VidareutbildningFörbundet vill att staten ska ansvara för och finansiera tandläkarnas specialistut-bildning. Synpunkterna framfördes under 2009 till behörighetsutredningen, som arbetar med frågan.

forskningTandläkarförbundet har tagit fram en ny forskningspolicy.

forskarutbildningTandläkarförbundet har varit drivande i nätverket Saco vård, som bland annat ord-nade en konferens 2009 om den kliniska forskningens utmaningar.

Produkter och metoderTandläkarförbundet har diskuterat re-gelsystemet för blekning av tänder med Sveriges Tandhygienistförening, Läkeme-delsverket och Socialstyrelsen.

odontologisk kvalitetEn skrift om tobaksprevention kom ut i slutet av året.

etiska frågorEtikdagen 2009 handlade om vård som affärsidé, och etiska kommitténs tioårsju-bileum firas i januari 2010 med en etikdag om kulturmöten i tandvården.

Förbundet hjälper kontinuerligt tandlä-kare som har anmälts till hsan.

Under 2009 har förbundet arbetat med en nationell konferens om patientsäkerhet som ordnas 2 till 3 februari 2010.

oral hälsaFörbundet har deltagit i Socialstyrelsens arbete inom odontologi, exempelvis i frågor som rör tandhälsoregistret och tobaksgruppen. Js

Socialstyrelsen ska bli en vassare organisation i framtiden. Resulta-tet ska bli bättre och säkrare vård. Det sade Socialstyrelsens gene-raldirektör Lars-Erik Holm vid för-bundsmötets ombudskonferens.

Den nya organisationen ska sjösättas 2010 och ska bli effektivare när det gäller tillsyn, regelverk, kunskaps-styrning, uppföljning och utvärde-ring. Myndigheten ska skaffa sig bätt-re kontroll än i dag över läget inom hela vårdområdet, bli tydligare med att förklara hur man bör arbeta inom vården för att den ska bli så bra och säker som möjligt, och man ska också bli bättre på att informera dem som arbetar inom vården om vilka regler som gäller. Granskningen av vården, det vill säga tillsynen, ska också skär-pas. Socialstyrelsen ska inte »komma på besök«; man ska inspektera.

Enligt Lars-Erik Holm behövs för-ändringarna för att skapa en säkrare vård för patienterna.

– Det är inte rimligt att nio, tio procent av dem som behandlas inom sjukvården drabbas av skador, sade han, men gav samtidigt tandvården en eloge för att man klarar denna del bättre.

Vården ojämlikÄven om folkhälsan förbättras finns det mycket kvar att göra, sade han.

– Vården är inte lika god för alla, och det är oacceptabelt. Det handlar om ojämlikhet när det gäller kön, ål-der, socioekonomisk tillhörighet och om man bor i tätort eller glesbygd. Detta måste vi ändra på. En stor upp-gift för våra politiker blir också hur vi ska kunna ge vård till allt fler äldre samtidigt som den arbetsföra andelen av befolkningen blir allt mindre.

Men det är inte bara Socialstyrelsen som måste skärpa sin organisation för att möta nya krav.

– På det lokala planet måste vårdgi-varna också bli bättre på att följa upp kvalitetsarbetet och genomföra de förbättringar som behövs.

Socialstyrelsen kommer framöver att årligen redovisa hur tillsynen fung-erar, vad som brister och hur detta ska rättas till.

Birgitta Ström Antonson, ombud från Tjänstetandläkaravdelningen i

Kalmar, tog i samband med Lars-Erik Holms anförande upp frågan om odontologiskt ansvarig inom tand-vården. Hon påpekade att det i dag finns många tandvårdschefer och tandvårdsdirektörer som inte är tand-läkare, och frågade Holm om detta är rimligt.

Lars-Erik Holm förklarade att han var förvånad över att det är så.

– Jag tar med mig synpunkterna. Inom sjukvården finns medicinskt ansvariga, tandvården borde ha en odontologiskt ansvarig, sade han.

MK

Socialstyrelsen effektivare

Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm uppehöll sig mest vid patient-säkerhet i sitt anförande.


förbundets framtidsmål klubbade

Sveriges Tandläkarförbund har slagit fast vilka mål organisationen ska sträva mot under de kommande tre åren. I en paus under förbundsmötet arbetade ombuden i sex grupper med förslagen till både långsiktiga och mer närliggande mål innan de slutligen klubbades av mötet. Hela doku-mentet finns att läsa på www.tandlakarforbundet.se under Medlem.

grunduTbildningenEtt övergripande mål är att grund-utbildningen ska ge tandläkare de kunskaper, färdigheter och förhåll-ningssätt som är nödvändiga för att ge tandvård av hög kvalitet.

Under de kommande tre åren ska Tandläkarförbundet bland annat:

n bevaka att tandläkarutbildningen utvärderas enligt Högskoleverkets kvalitetsutvärderingar för högskole-utbildningar,

n verka för att patienterna räcker till studenternas kliniska färdighets-träning under grundutbildningen,

n arbeta för att studenterna på tandläkarhögskolorna utbildas i tand-vårdsstödet,

n fortsätta att arbeta för att studen-terna får bra möjligheter att träna tandläkaruppgifter utanför skolan ef-ter termin 8.

efTeruTbildningenEtt övergripande mål är att en ma-joritet av medlemmarna i Sveriges Tandläkarförbund årligen ska delta i förbundets kurser och Svenska Tand-läkare-Sällskapets riksstämma.

Arbetsgruppen som diskuterade ef-terutbildningsfrågor föreslog att för-bundet skulle utreda möjligheten att införa en obligatorisk efterutbildning, men förbundsstyrelsen strök försla-get. Motiveringen var att frågan disku-terades för två år sedan och att man då kom fram till att det var svårt att kon-trollera vilka som efterutbildar sig.

Förbundsmötet anser däremot att samtliga tandläkare ska ha individu-ella utbildningsplaner och kontinuer-ligt gå på efterutbildning. Förbundet ska arbeta aktivt för att det blir så un-der de kommande tre åren.

VidareuTbildningStaten ska ha ansvaret för dimensio-nering och finansiering av specialist-utbildningen, anser Tandläkarförbun-det. Under de kommande tre åren ska förbundet driva frågan.

Förbundet ska också delta i arbe-tet med behörighetsutredningen och med Socialstyrelsens nationella pla-neringsstöd (nps) för tandläkare och tandhygienister.

forSkning och forSkaruTbildningDen odontologiska forskningens vill-kor ska förbättras, anser Tandläkar-förbundet.

Arbetsgruppen som diskuterade forskning föreslog att förbundet skulle

verka för att akademisk vidareutbild-ning ska vara meriterande när man sö-ker jobb, men förslaget kom inte med i förbundets verksamhetsmål eftersom det är en fråga för riksföreningarna Privattandläkarna, Tjänstetandläkar-na och Sveriges odontologiska lärare.

Under de kommande tre åren ska Tandläkarförbundet se över sin policy om den odontologiska forskningen.

Förbundet ska också bidra till att medlemmarna kan följa den odon-tologiska forskningens utveckling. Det sker genom Tandläkartidningen, Swedish Dental Journal, förbundets och Tandläkartidningens hemsidor samt förbundets efterutbildning.

➤

Tandläkares grundutbildning, efterutbildning och forskarutbildning har en central plats i Tandläkarförbundets verksamhet.

Foto

: l

ass

e sk

og


FÖRBUNDSMÖTE 2009

maTerial, ProdukTer och meToderDiskussionerna ledde inte till några ändringar av de nuvarande skrivning-arna om övergripande mål eller för verksamheten 2010–2012.

I de övergripande målen står det bland annat att tandläkarna utifrån sin legitimation har ansvaret för valet av dentala material och att valet sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Mål för den kommande treårsperi-oden är bland annat att förbundet via olika kanaler ska förmedla aktuella kunskaper till medlemmarna om den-tala material och metoder och arbeta för att dessa är kliniskt prövade och utvärderade.

kValiTeTSarbeTeI de övergripande målen gjordes inga förändringar. Professionen ska vara ledande i utvecklingen av centrala kvalitetsbegrepp, yrkesutövningen ska präglas av lege artis, och förbun-det ska driva på i kvalitetsfrågor.

I verksamhetsmålen för de kom-mande tre åren ville gruppen ha in en skrivning om en definition av kvali-tetsbegreppet. Detta gick inte igenom; fs:s motargument var att det finns så många olika register och dessa är uppbyggda på olika sätt och har olika syften.

förbundsstyrelsen lade till en punkt: förbundet ska aktivt medverka i att sprida kunskaper om nationella rikt-linjer.

eTiSka frÅgor, anSVar och PaTienTSäkerheT

I de övergripande målen fick grup-pen igenom ett tillägg. I den tidigare skrivningen stod det att tandläkarnas yrkesutövning ska präglas av en hög etisk nivå; i tillägget har man nu fört in att detta också ska gälla grundut-bildningen.

I verksamhetsmålen för de kom-mande tre åren ledde gruppens för-slag till en ny punkt: förbundet ska arbeta för att tydliggöra vad som är avvikelser och vad som ska anmälas enligt lex Maria.

Gruppen föreslog också att etik ska ingå i grundutbildningen. Man hade fått signaler om att det finns brister. Förslaget ledde till en ny punkt: för-bundet ska bevaka etikfrågor i grund-utbildningen.

oral hälSaUnder rubriken »oral hälsa« under-stryker Tandläkarförbundet behovet av en nationell epidemiologi som om-fattar både barn och vuxna. Ett av de kortsiktiga målen är att arbeta för att detta blir verkligt.

Ett sätt att arbeta för oral hälsa är det som praktiserats i »Tandläkare mot godis och läsk«. De ombud som arbetade med oral hälsa ville att en liknande kampanj skulle startas om tobak, men förbundsstyrelsen ville inte låsa sig för ett specifikt ämne.

Förbundets hemsida ska i fortsätt-ningen kunna ge allmänheten infor-mation om oral hälsa.

Allt som handlar om dentala material, vårdkvalitet, patientsäkerhet och oral hälsa, ingår i Tandläkarförbundets verk-samhet.

Foto

: m

ats

sa

mU

elss

on

➤

IT/nätverk för tandvård

IT • DATASUPPORT • INTRAORALA KAMEROR • INTRAORAL RÖNTGEN • PANORAMARÖNTGEN • CBCT/VOLYMTOMOGRAFIIT • DATASUPPORT • INTRAORALA KAMEROR • INTRAORAL RÖNTGEN • PANORAMARÖNTGEN • CBCT/VOLYMTOMOGRAFI


optimerat för journalföring & bildgranskning


oPinionSbildning, informaTion och STf:S VarumärkeEtt övergripande mål är att etablera Tandläkarförbundets namn och sym-bol som ett starkt varumärke. Med-lemmarna ska »uppmuntras« att använda symbolen. I verksamhets-

målen för de kommande åren sägs också att man

vill utöka samarbetet med företag som vill använda förbundets logotype. Gruppen som arbetade med frågan ville att för-

bundet ska lägga ut policyn för företags

användning av logotypen på hemsidan men det önskemålet av-visades av förbundsstyrelsen.

TidSkrifTerTandläkartidningen och Swedish Dental Journal ska ges ut med samma täthet och samma uppdrag som i dag. Formerna för utgivningen – på pap-per, på nätet eller i andra nya former – ska kontinuerligt ses över.

De ombud som arbetade med tid-skrifterna bidrog med flera förslag på ämnen som Tandläkartidningen bor-de ta upp. Förbundsstyrelsen fram-höll dock att förslagen ska lämnas till tidningens redaktion; konkreta tips på

artiklar hör inte till det som förbunds-mötet säger ja eller nej till.

inTernaTionella organiSaTionerI de övergripande målen understryks Tandläkarförbundets tillhörighet i fdi World Dental Federation och Council of European Dentists (cde). I internationella organisationer ska Tandläkarförbundet inte bara påverka omvärlden utan också lära av andra, vilket ombuden på förbundsmötet på-pekade.

naTionella organiSaTionerDet handlar egentligen bara om en nationell organisation, nämligen Saco där Tandläkarförbundet är medlem. Där ska förbundet i alla sammanhang »bevaka och föra fram tandläkarpro-fessionens intressen«.

Jan Håkansson, Anders Granquist och Emily Diep ingick i gruppen som diskuterade oral hälsa, information och förbundets varu-märke.

organiSaTionenDet övergripande målet för Tandlä-karförbundet är att ha en intern ar-betsorganisation som »ska vara så ut-formad och dimensionerad att den på kostnadseffektivaste sätt kan fullgöra medlemmarnas uppdrag«.

Två nya verksamhetsmål för de kommande tre åren är att ge ut ett ombudsbrev en till ett par gånger per år och att utveckla informationen till medlemmarna.

närSTÅende organiSaTionerNågra ombud ville veta vilka de »när-stående organisationerna« är och fick svaret att rubriken syftar på riksför-eningarna Privattandläkarna, Tjäns-tetandläkarna, Sveriges odontologis-ka lärare och Studerandeföreningen. Med dessa ska förbundet fortsätta att samverka.

STödfunkTionTandläkarförbundet ska också fort-sättningsvis erbjuda medlemmar stöd. Detta sker till exempel när expert-gruppen bistår med odontologiska råd till den som är anmäld till hsan, när kolleganätverket ger sitt stöd till dem som får personliga problem och Kamrathjälpen tar sig an tandläkare och studenter som råkar i ekonomiskt trångmål.


FÖRBUNDSMÖTE 2009

Karin Sjögren har valts till ny ord-förande för riksstämmenämnden efter Stein Björkman.

Karin Sjögren är odontologie doktor och diplomerad affärskommunikatör i Göteborg. Stipendienämndens ord-förande Jan Olsson valdes också om.

Fem av efterutbildningsrådets sex ledamöter blev omvalda medan en var nyvald: Birgitta Petersen och Annika Johansson (Västra regionen), Jan Hå-kansson och nyvalda Magrethe Pers-son Toremalm (Södra regionen) samt Olle Forsman och Svante Lindqvist (Nordöstra regionen).

Förbundsmötets enda omröstning ägde rum när ny valberedning skulle väljas. Tjänstetandläkarnas föreslagna ledamöter Marie Hagman, Tomas Misch och Nils An-dersson (supp-leant) valdes utan omröst-ning. Privat-tandläkarnas representanter i valberedningen blev Berit Lind-blom, Claes Henriksson och Åsa Granberg (suppleant). De två senare röstades fram på förslag från golvet av Susanne Smedberg.

Revisorerna Kaj Bergström, Bert Jonasson, Tomas Landström och Pe-ter Garpenhag valdes om.

CM

Kamrathjälpen får ny ordförandeMargaretha Lindqvist, privattand-läkare i Göteborg, är ny ordförande i Sveriges Tandläkarförbunds Hjälp-fondsnämnd (Kamrathjälpen). Hon efterträder Anders Mohlin.

Kamrathjälpens övriga fyra le-damöter Ylva Belfrage, Sten Arne Enocksson, Lena Strimling och Ker-stin Söderström, fortsätter.

Lotten Bergström, ansvarig tjänste-man på Tandläkarförbundets kansli, slutar i vår och ersätts av Pia Kollin.

Kamrathjälpen hjälper tandläkare och blivande tandläkare som har ekonomiska problem.

– Verksamheten är unik. Det är ett trevligt jobb trots att vi hjälper män-niskor i trångmål, berättade Anders Mohlin på Tandläkarförbundets för-bundsmöte.

Js

TandläkarförbundeT ÅreT Som har gÅTTVad har Tandläkarförbundet gjort under 2009? Detta har hänt, bland annat:

internationella organisationerRoland Svensson, Sveriges Tandläkarför-bunds ordförande under 2009, har varit styrelseledamot i Council of European Dentists (ced).

I september höll ced:s styrelse ett möte i Stockholm, med anledning av Sveriges ordförandeskap i eu.

Tandläkarförbundet deltog i ett möte för ordföranden i nordiska tandläkarorgani-sationer på Island i maj. Samtidigt hölls ett styrelsemöte i Skandinavisk Tandläka-reförening.

angränsande organisationerSveriges Tandläkarförbund har admini-strerat Svenska Tandläkare-Sällskapets verksamhet 2009, bland annat Odonto-logisk Riksstämma, stipendieverksamhet och finansförvaltning.

Tandläkarförbundet har administrerat största delen av kursnämndernas kurs-verksamhet under 2009.

Tandläkarförbundet har skött admini-stration och ekonomisk redovisning åt Kamrathjälpen, Tandvärnet, Sveriges odontologiska lärare (sol), Nordöstra kursnämnden och Stockholms Tandläkar-förening.

Tandläkarförbundets styrelse har behand-lat frågan om medlemsbegrepp hos de fyra riksföreningarna: Privattandläkarna, Tjänstetandläkarna, Sveriges odontolo-giska lärare och förbundets studerande-förening. Ansvarsfördelningen mellan föreningarna har också behandlats, med syfte att behålla en sammanhållen tandlä-karorganisation.

StudentfrågorTandläkarförbundet har startat ett nät-verk för de drygt 200 studenter som läser till tandläkare utomlands med svenska studiemedel.

Förbundet har undersökt vad studenter som går sista terminen har för framtids-planer.

remissvarFörbundet har besvarat 19 remisser under 2009. De har bland annat handlat om amalgam, tandvårdsstödet, patientsäker-het, klinisk forskning och smittskydd.

Js Susanne Smedberg orsakade förbunds-mötets enda omröstning när hon lade fram två motförslag till Privattandlä-karnas föreslagna ledamöter i valbered-ningen.

Ny ordförande för riksstämme- nämnden

Margaretha Lindqvist, privattandläkare i Göteborg, är nyvald ordförande för Kamrathjälpen.

Karin Sjögren


Ny ledning för tandläkarnaGunilla Klingberg och Hans Sand-berg har valts till ny ordförande respektive vice ordförande i Tand-läkarförbundet för de kommande tre åren.

Gunilla Klingberg är disputerad pe-dodontist, verksam vid Mun-H-Cen-ter i Göteborg. Hans Sandberg är dis-puterad privattandläkare i Trosa och verksam vid Karolinska institutet i Huddinge.

Louise Ericson omvaldes som le-damot och ordförande i efterutbild-ningsrådet.

Privattandläkarna kommer under de kommande tre åren att represen-teras av nyvalda ledamöterna Anders Mohlin och Mikael Jansson med Eva Mölleborg och Ingrid Leitzler som suppleanter.

Tjänstetandläkarnas ordinarie sty-relseledamöter är Kenth Nilsson (om-val) och Hans Göransson (nyval) med Birgitta Jälevik (omval) och Chaim Zlotnik (nyval) som suppleanter.

Per Tidehag är ny ordinarie leda-mot för Sveriges odontologiska lärare (sol) med Claes-Göran Emilson som ersättare.

Studerandeföreningens nyvalde ordförande Amir Al-Adili är adjung-erad ledamot av förbundsstyrelsen.

CM

Tandläkarförbundets nya styrelse. Bakre raden: Mikael Jansson och Hans Göransson. Mittraden: Kenth Nilsson, Anders Mohlin och Amir Al-Adili. Nedre raden: Hans Sand-berg, Gunilla Klingberg och Louise Ericson. Per Tidehag var inte närvarande när bilden togs.


FÖRBUNDSMÖTE 2009

TandläkarförbundeTÅreT Som har gÅTTVad har Tandläkarförbundet gjort under 2009? Detta har hänt, bland annat:

oral hälsaSmittspridning, antibiotika och antibioti-karesistens togs upp på ett tandvårdsfo-rum i Stockholm i april 2009. Seminariet ordnades även i Göteborg i oktober 2009.

Under Almedalsveckan i Visby höll Gunilla Klingberg, då förbundets vice ordförande, ett föredrag om tandvården som resurs i tobakspreventivt arbete. Hon medverkade också i ett seminarium om föräldrar, barn och kost.

Förbundet genomförde en nationell konferens om barns kost och hälsa till-sammans med Sveriges läkarförbund och Vårdförbundet i februari 2009.

Förskolor har i stort sett tagit bort söta mellanmål tack vare projektet Tandläkare mot godis och läsk, var slutsatsen som drogs efter en undersökning som presen-terades våren 2009.

Tandläkare mot godis och läsk har haft olika aktiviteter riktade mot massmedier och politiker för att bilda opinion under 2009.

Nyhetsbrev med löpande information om Tandläkare mot godis och läsk har skickats ut till förtroendevalda, medlemmar och andra intresserade.

informationFörbundets webbplats har utökats med en webbtjänst om implantat och en särskild studentsida har förberetts.

Drygt 1 100 medlemmar har prenumererat kostnadsfritt på förbundets omvärldsbe-vakning med nyheter om tandvården.

Förbundet deltog tillsammans med de andra tandläkarorganisationerna i en gemensam monter på produktmässan Swedental i november.

Förbundet har informerat gymnasieelever om tandläkaryrket på Saco:s studentmäs-sor i Stockholm och Malmö.

TandläkartidningenTidningen gavs ut 15 gånger 2009.

Tandläkartidningen fyllde 100 år och firade det i april 2009 med en jubileums-utgåva av tidningen.

99 procent av Tandläkartidningens läsare tycker att tidningen är bra, visade en läsarundersökning bland 400 tandläkare våren 2009.

Swedish dental JournalFyra nummer av Swedish Dental Journal publicerades 2009. Js

Den blivande vasa-lopps-åkaren Roland Svensson kände att han redan nått målet i Mora när den äkta dalkullan Inger Wass från Tjäns-tetandläkarnas kansli lade vinnarkransen om hans hals. Blåbärs-soppa, valla och luva tillhörde avtacknings-presenterna.

Förbundsmötet röstade enhälligt ige-nom förbundsstyrelsens proposition om ändringar i stadgarna om medlems-begreppet inom Tandläkarförbundet.

I propositionen har man bland an-nat infört skrivningen att tandläkare måste ha svensk tandläkarlegitima-

tion för att via riksföreningen vara medlem i förbundet. Den föreslagna nya skrivningen i stadgarna lyder:

»Tandläkare som innehar i Sverige gällande tandläkarlegitimation och är medlem i riksförening är även en-skild medlem i stf och den riksfören-ing som omfattar den lokalavdelning medlemmen tillhör inom riksfören-ingen. Tandläkarstuderande medlem i stf/stud är även enskild medlem av stf. Upphör medlemskapet i riksför-eningen upphör även medlemskapet i stf och i regionförening.«

Anledningen till att förbundsstyrel-sen lade fram propositionen är att Pri-vattandläkarna tidigare beslutat att ta in medlemmar som inte är tandläkare i sin organisation. Genom beslutet vid förbundsmötet kan inte personer som saknar svensk tandläkarlegitimation bli medlemmar i Tandläkarförbundet via riksföreningen.

Anders Mohlin, ordförande i Pri-vattandläkarna, grep ordet innan om-buden gick till beslut. Han förklarade att det funnits medlemmar som varit tveksamma till att rösta för proposi-tionen.

– Nu har vi ändrat oss, och stödjer propositionen, sade han.

MK

endast tandläkare kan vara medlemmar i förbundet

Privattandläkarnas ordförande Anders Mohlin uttalade sin förenings stöd för den föreslagna ändringen i förbunds-stadgarna.

SUCCESS

© MIS Corporation. All Rights Reserved.

Vårt flexibla implantatsystem hjälper dig att nå dina professionella och personliga mål. Vi vet att det inte bara handlar om ett levebröd, det handlar om att leva, ett bra liv. Om du har ett behov, vill vi gärna anstränga oss, och lyssna, för att uppfylla det. Vår enkelhet blir din framgång.

Framgång börjar med det rätta valet.

Figuren på bilden är uppbyggd av MISTRAL implantat och tillbehör

MIS MISTRAL implantat har en mycket sofistikerad yta med hög frekvens framgångsrik osseointegration (98 %), som har bekräftats i omfattande forskningsstudier och kliniska prövningar i hela världen i samarbete med forskningsinstitut och universitet av världsklass. För ytterligare information om MIS besök vår webbplats: www.mis-implants.se

®

M a k e i t S i m p l eSWEDEN

SUCCESS

© MIS Corporation. All Rights Reserved.

Vårt flexibla implantatsystem hjälper dig att nå dina professionella och personliga mål. Vi vet att det inte bara handlar om ett levebröd, det handlar om att leva, ett bra liv. Om du har ett behov, vill vi gärna anstränga oss, och lyssna, för att uppfylla det. Vår enkelhet blir din framgång.

Framgång börjar med det rätta valet.

Figuren på bilden är uppbyggd av MISTRAL implantat och tillbehör

MIS MISTRAL implantat har en mycket sofistikerad yta med hög frekvens framgångsrik osseointegration (98 %), som har bekräftats i omfattande forskningsstudier och kliniska prövningar i hela världen i samarbete med forskningsinstitut och universitet av världsklass. För ytterligare information om MIS besök vår webbplats: www.mis-implants.se

®

M a k e i t S i m p l eSWEDEN


ANSVARSÄRENDEN

Patienten, född 1998, hade tidigare sederats med Dormicum på kliniken. Denna gång gällde det ett kariesan-grepp. Enligt patientens mamma, som är sjuksköterska, överdoserade tand-läkaren Dormicum, vilket ledde till att dottern plötsligt slutade att andas.

Patienten fick 10 ml Dormicum samt 15 ml Alvedon efter en doseringsta-bell från professor Jean Cassuto vid anestesikliniken på Sahlgrenska uni-

versitetssjukhuset. Cirka 30 minuter senare fick patienten lokalbedövning i höger underkäke av tandhygienist.

Tandläkaren bestrider att hon handlat felaktigt. När hon kom in i be-handlingsrummet var patienten klart påverkad, men gick att prata med. Behandlingen inleddes. Eftersom pa-tienten kände smärta gavs ytterligare lokalbedövning. Patienten hade svårt att gapa, och tandläkaren fick påmin-

na henne att gapa upprepade gånger. Patienten blev mer och mer sede-

rad. Mamman kontrollerade pulsen, som liksom andningen var bra. Tand-läkaren påbörjade fyllningen av tan-den.

När halva tanden var fylld sade mamman att dottern krampade. Tandläkaren fortsatte behandlingen eftersom det bara återstod några mi-nuter. Fyllningen putsades och hop-bitningen kontrollerades.

Då suckade patienten djupt och upphörde att andas.

Tandläkaren bad mamman att göra mun-mot-munmetoden och hämtade själv syrgas och akutväskan. Hon sade till assisterande personal att hämta en läkare från den angränsande vårdcen-tralen. Under tiden hade mamman börjat ge hjärtmassage. Tandläkaren öppnade akutväskan, men kunde inte få delarna att passa ihop. Under tiden kom en läkare. Han bad en i persona-

Sedering ledde till apnéSAMMANFATTAT Vid sedering med Dormicum föll patienten i så djup sömn att hennes andning påverkades. Patientens mamma, som är sjuk-sköterska, satte i gång upplivning med mun-mot-munmetoden medan tandläkaren hämtade akutväskan och bad en anställd att kalla på läkare.Patienten fördes till sjukhus där hon återkom till medvetande. Händelsen anmäldes anligt lex Maria.HSAN gav tandläkaren och klinikchefen en erinran. Tandläkaren borde ha avstått från att använda Dormicum och det saknades rutiner på kliniken för att ta hand om patienter som drabbats av allvarliga komplikationer.

Finns påApoteket!

saliversättningsspray medlångvarig effekt.

Ni inom vården kan fortsätta

köpa Saliva natura® genom Medac.

Medac Box 120, 432 23 Varberg Tel: 0340 - 64 54 70 Fax: 0340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se

Vem som helst kan drabbas av

muntorrhet!


len att ringa efter ambulans.Dagen efter kontaktade tandläkaren

sjukhuset och fick veta att patienten mådde bra.

Tandläkaren skrev i sitt yttrande att akutväskan skickas på årlig kontroll, men har inte behövt användas. Hon var inte medveten om att de olika de-larna hade plockats isär.

Efter händelsen ändrade man ru-tiner på kliniken; man beslöt att inte premedicinera barn, och om det skul-le behövas remitterade man patien-

ansVarsärenden i Tandläkartidningen är ett urval av ärenden som kommit in till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar enbart de anmärkningar som patienten haft mot vården och den tandläkare som utfört den.Referaten och kommentarerna bygger på nämndens beslut som är offentlig handling. Redaktionen har inte tillgång till övrigt material, till exempel journaler och rönt-genbilder, som omfattas av hälso- och sjuk-vårdssekretessen.Fallen kommenteras av kolleger med lång klinisk erfarenhet. Dessa ingår i Tandläkar-

förbundets expertgrupp. Experter utses av Tandläkarförbundets etiska kommitté.

öVerklagande➤ Ansvarsnämndens beslut kan överklagas till länsrätten både av den anmälde tandlä-karen och av den som gjort anmälan.➤ Ett överklagande måste vara inlämnat till länsrätten inom tre veckor efter att parterna tagit del av rättens beslut. Annars vinner beslutet laga kraft.➤ Länsrättens beslut kan överklagas till kammarrätten, men där krävs så kallat pröv-ningstillstånd.

terna till specialisttandvården. Man har inte längre någon akutväska utan enbart syrgastub tillgänglig.

Socialstyrelsen konstaterade i sin utredning, att om det inte finns medi-cinska indikationer för premedicine-ring måste målet vara att användning-en av lugnande mediciner endast ska användas i undantagsfall och vid aku-ta situationer. Inom all tandvård bör normalfriska patienter kunna tränas inför olika behandlingar, vilket mins-kar användningen av läkemedel.

Vid den aktuella händelsen har den behandlande tandläkaren följt de ru-tiner för premedicinering som hon hade lärt sig på en kurs. Enligt Soci-alstyrelsen ska man vara medveten om att patienter kan reagera på läke-medel på olika sätt vid olika behand-lingssituationer.

Socialstyrelsen konstaterade att kli-nikens anställda inte kände till ruti-nerna för premedicinering. Det fanns inga rutiner för hur patienter som drabbades av allvarliga komplikatio-ner skulle tas om hand. Akutväskan var inte av den kvalitet som krävs.

För att höja patientsäkerheten ställde Socialstyrelsen flera krav på förändringar:

Rutiner för premedicinering måste finnas, liksom hur allvarliga kompli-kationer ska lösas, det måste finnas rutiner för hur man ska kalla på medi-cinsk hjälp och ambulans, all personal ska känna till rutinerna, och samver-kan mellan tandvården och den medi-cinska vården måste bli bättre.

hsan konstaterar att det framgår av Fass att midazolam, den verksamma ➤

990÷ 840÷ 1190÷ 1380÷


ANSVARSÄRENDEN

substansen i Dormicum endast bör ges när det finns ålders- och storleks-anpassad återupplivningsutrustning tillgänglig eftersom midazolam kan hämma kontraktiliteten i hjärtmus-keln och orsaka apné.

Av utredningen framgår det att ut-rustningen i akutväskan inte fung-erade som det var avsett. Detta är klinikchefen ytterst ansvarig för. Tandläkaren borde mot bakgrund av sin kompetens och den försiktighet som framgår av Fass, ha avstått från att använda Dormicum vid sedering-en. hsan ger tandläkaren och klinik-chefen var sin erinran.

Mot beslutet reserverade sig två ledamöter, Leif Leisnert och Magnus Hägerdal. Tandläkare Leif Leisnert anser att ärendet borde ha lämnats utan åtgärd eftersom Socialstyrel-sen redan hade gjort en bedömning utifrån lex Maria. Magnus Hägerdal, medicinsk handläggare, anser att både tandläkaren och klinikchefen ska kritiseras, men att det inte borde ge en disciplinpåföljd.

MaTs Karlsson

KOMMENTARAnvändningen av Dormicum som premedicinering och sedering för en patient med oro eller ängslan inför en behandling i tandvården är mycket vanlig. Det är ett säkert läkemedel med liten risk för överdosering, men samtidigt mycket potent. För säker användning krävs kunskap och erfa-renhet, tydligt doseringsschema samt entydiga och väl kända och inövade hanteringsrutiner.

hjärt- och lungräddningDet är också viktigt att man på klini-ken upprepat – minst årligen – övar hantering av akuta situationer och hlr, även för små barn.

I det aktuella fallet sammanfaller ett antal olyckliga omständigheter som hänger samman med att det fanns brister i rutiner och att dessa inte var kända och inövade. Detta gäller också att det ska finnas en klarlagd rutin om samarbete med läkare och vårdcen-tral i händelse av att en akutsituation uppträder, inklusive hur eventuell an-vändning av antidot ska ske.

Att använda mamma till att kontrol-lera puls och andning samt att därut- över inte reagera på mammans upp-maning att avbryta behandlingen var helt felaktigt. Kanske en paus i behand-lingen helt hade ändrat situationen.

Praktisk användning av en akut-väskas innehåll måste också inövas re-gelbundet, speciellt då det är extremt ovanligt att den behöver användas. De flesta tandvårdskliniker har aldrig upplevt en situation då de behövt an-vända en akutväska!

För de bristande rutinerna och att behandlingen inte avbröts, att tandläkaren lämnade patienten och mamman ensamma i rummet, samt att tandläkaren inte kunde använda delarna i akutväskan, bör tandläka-ren och klinikchefen kritiseras, vilket också skett. Åtgärden att helt avstå från användning av sedering och pre-medicinering av barn på kliniken är dock inte bra eller rekommenderbart.

sven-ÅKe lundin, öreBroSpecialist i pedodonti

Ledamot i Tandläkarförbundets expertgrupp

➤

Har du Fluxat idag?

NYHET!

Flux 0,2% NaF – för vuxnaoch barn över12 år! Flux Klorhexidinmot plack och irriterat tandkött

Actavis AB, 112 89 Stockholm

Flux Junior

0,05% NaF – för

barn 6-12 år!

Flux-familjen består av FLUX 0,2% natriumfl uorid som förebygger karies hos vuxna och barn över 12 år. FLUX Junior är fl uorskölj för barn mellan 6-12 år. FLUX Klorhexidin motverkar plack och irriterat tandkött samtidigt som den höga fl uorhalten förebygger karies. Innehåller 0,12% Klorhexidin, 0,2% Natriumfl uorid och 0% alkohol. För mer information besök gärna www.fl uxfl uor.se

Flux fi nns receptfritt på Apoteket och på tandvårdskliniker.


En tandläkare får inte skriva ut nar-kotikaklassade läkemedel till sig själv eller till patient annat än på odonto-logiska indikationer. hsan har nu ef-ter en anmälan från Socialstyrelsen dragit in förskrivningsrätten för en tandläkare som under lång tid skrivit ut Sobril till sig själv.

Tandläkaren är inte längre yrkes-verksam.

Tidigare har det förekommit fall av otillåten förskrivning och där apotek inte har uppmärksammat detta. I det här fallet rapporterade apoteket till Socialstyrelsen att tandläkaren skrev ut stora mängder Sobril till sig själv. Socialstyrelsen anmälde tandläkaren till hsan, som beslutat att dra in för-skrivningsrätten.

Vad får då en tandläkare skriva ut?Enligt Johan Blomgren på Social-

styrelsens regionala tillsynsenhet i Göteborg får tandläkaren endast skri-va ut narkotikaklassade läkemedel på odontologisk indikation.

– Det handlar då om att exempelvis lämna ut någon tablett till en patient som känner oro eller har svårt att sova natten före ett tandläkarbesök. Men en tandläkare har inte rätt att behandla ett psykiatriskt sjukdoms-tillstånd, vare sig för egen del eller en patients; det är en uppgift för läkare eller psykiatriker.

MaTs Karlsson

fel skriva ut Sobril till sig självTipsa Tandlä[email protected]

2034

-090

6 ©

Dire

cta

AB

The World’s Fastest Matrix?

Besök www.directadental.com för mer information om

Extraction Instruments

Matris

- På plats på mindre än 5 sekunder...

Konvex matrisform för naturlig

kontaktpunkt

Kil med flexibel vinge separerar och pressar

matrisen för tät cervikal anslutning

Följer tandens kontur vid införandet

Tät cervikal anslutning förhindrar

överskott

FenderMate (Registered Design and Patent pending) is registered trademark owned by Directa AB.

TLT FÖRDJUPNING


När Anders Elner, verksamhetschef för Tandvårdshuset i Älmhult, får frågan om hur han och de övriga nio medarbetarna på kliniken arbetar med vårdkvalitet, protesterar han mot själva begreppet. Han tycker att det används för slentrianmässigt och ofta bara blir just ett begrepp, några kryss i en pärm som bevis på att man upp-fyller de lagstadgade krav som finns. »Många vill se kvalitetsarbete som att ha nedskrivna rutiner och ett fung-erande avvikelsesystem, men det är bara en del av det hela.« Han vill i stäl-let tala om verksamhetsstyrning. Men är inte också det bara ett begrepp?

– Självklart, alla dessa begrepp kan bli tomma fraser om man inte fyller dem med innehåll, men genom att lyfta blicken och tala om verksam-hetsstyrning har det varit lättare för oss att säkerställa att allt vi gör ge-nomsyras av vår kvalitetskultur.

Vad är då det?Det handlar enligt honom om att

skapa ett system för hur man ska leda verksamhetens olika delar mot upp-satta mål och visioner. Att förbättra kvaliteten på vården måste ingå i alla delar i verksamheten och omfatta alla i organisationen; det får inte bli ett isolerat program för ledningen eller en avskiljd kvalitetsavdelning.

– En förutsättning för att lyckas är

att alla är delaktiga och att det finns en kultur som tillåter att personalen tar upp avvikelser och känner att det är bra och nödvändigt att lämna för-slag på förbättringar, säger han och tillägger att det inte går att köpa fär-diga system för detta. Varje klinik el-ler verksamhet måste hitta sitt sätt att utveckla verksamheten.

Anders Elner har under många år varit intresserad av att utveckla vård-kvaliteten, något som resulterat i att kliniken fått flera utmärkelser, bland annat var man den första tandvårds-kliniken i Norden att iso-certifiera sig redan 1999. 2006 fick man kvalitetsut-märkelsen Vård och Omsorg av Sveri-ges Kommuner och Landsting, och i höstas fick man som första tandvårds-klinik i Sveriges utmärkelsen Svensk Kvalitet, som utdelas av ett statligt organ.

Tidigare tillhörde kliniken Prak-tikertjänst, men ingår sedan i våras i Smile.

tillåtande kulturVid specialisttandvården Kaniken i Uppsala, där 45 personer arbetar, strä-var man också efter att ha en så öppen och tillåtande kultur som möjligt när det gäller avvikelser och misstag.

– Det är viktigt att alla våra anställ-da känner att det är okej att erkänna

misstag eller slå larm när man upp-täcker att något gått fel eller att man varit på väg att göra misstag, säger Erik Lindfors, specialist i bettfysio-logi. Han tycker att det finns stor öp-penhet i de här frågorna på kliniken. Det finns ingen prestige hos medar-betarna, och ingen som erkänner ett misstag upplever att han eller hon blir halshuggen.

– Ibland kan det handla om att en individ gjort fel, andra gånger om sys-temfel.

Han får medhåll av övertandläkare Cristina Linde. Hon påpekar också att det är viktigt att frågor som handlar om vårdkvalitet får ta tid. Det tjänar både de anställda och patienterna på.

Klinikchef Birger Narby berättar att man lägger ner mycket tid på att ge patienterna så god vård som möjligt. Det gäller allt från korrekt journalfö-ring, remiss- och avvikelsehantering till kvalitetsenkäter bland personalen och till patienterna. Också han beto-nar att kvalitet ska genomsyra allt ar-bete på kliniken:

– Det är inte tid som betyder om man lyckas, det är engagemang, säger han, men tillägger att han inte tycker att det är fel att använda begreppet kvalitetsarbete.

– Talar man om verksamhetsstyr-ning kan man få en känsla av att det i alltför hög grad kan vara beroende av klinikledningens åsikter om kvalitet. Min uppfattning är att det är lättare att skapa egen initiativkraft hos varje medarbetare så här.

Får kValitet kosta?Tillbaka till Tandvårdshuset. Anders Elner ser det som självklart att kva-litet också ska få kosta, det vill säga

kValiTeT–inte kryss i en pärmKvalitet har blivit ett allt vanligare begrepp inom tandvården, ett mantra som ständigt upprepas. Men vad är kvalitet? Hur mäter man den? Hur styr man verksamheten så att vården blir säkrare och bättre? Får kvalitet kosta? Tandläkartidningen har besökt en privatklinik och en folktandvårdsklinik för att se hur man arbetar för att höja kvaliteten på vården.

TexT: MaTs Karlsson illusTraTion: roBerT hilMersson

➤


kValiTeT–inte kryss i en pärm


TLT FÖRDJUPNING

slå igenom på priset som patienterna betalar. »Så är det i alla branscher och tandvården är inget undantag.«

Han påpekar att de verksamheter som investerar i kvalitet för att ge kunden och patienten en bättre tjänst eller produkt också måste ha möjlig-het att få tillbaka något på de insatta investeringarna.

Birger Narby håller med om att kvalitet kostar, men i Uppsala ligger tandvårdspriserna hela listan igenom på referensnivån.

– Självklart kostar kvalitetsarbete, men det finns inget alternativ; man kan inte avstå.

Höja priset kanske? – Jag tycker inte att det finns någon

direkt koppling mellan att höja kva-liteten i vården och kostnaden. Man kan inte välja bort kvalitet för att man får för lite betalt.

Om man inte ständigt arbetar för att ge patienterna så god vård som möj-ligt kommer verksamheten långsik-tigt att dö, anser Birger Narby.

– Det är viktigt att ligga i framkant och vi anser exempelvis att vi har så bra teknisk kvalitet att vi som organi-sation nu ger utökade garantier med fem år på fast protetik och två år på lagningar, inom samma taxa.

Tandvårdshuset erbjuder också ut-ökade garantier på protetik och lag-ningar.

enkäter Visar nöjdhetBåde Tandvårdshuset och den offent-liga sjuk- och tandvården i Uppsala genomför enkäter till patienter och anställda för att se hur man uppfyl-ler kvalitet i vården. I Uppsala visar patientenkäterna att patienterna är mer nöjda med tandvården än sjuk-vården. Det som ibland framförs är att man vill kunna komma på tider utanför kontorstid. I dag har alla folk-tandvårdskliniker i Uppsala län öppet utöver kontorstid.

Tandvårdshuset har också öppet före och efter kontorstid. Även de en-käter som görs bland personalen visar att de anställda inom tandvården är mer nöjda med sitt arbete än de inom

sjukvården. Det handlar bland annat om faktorer som delaktighet, om man får tillräckligt med information och om man kan vara med och påverka arbetet i tillräcklig omfattning.

Patientenkäterna som Tand-vårdshuset genomför visar att de är nöjd med vården. Resultatet från enkäterna utvärderas varje månad och ligger till grund för det löpande förbättringsarbetet. Det har exem-pelvis lett till tydligare information till patienten om öppettider, garan-tier och erbjudanden.

Men på Tandvårdshuset har man också tagit till ett annat grepp för att mäta personalens nöjd-het; man betygsätter da-gen. Nej, det handlar inte om att utse dagens eller veckans arbetare; i stället samlas varje team under tio minuter varje morgon innan arbetet startar för att gå igenom dagens arbete. Då får varje medarbetare betygsätta sin gårdag på jobbet. Vad var bra? Vad fungerade inte? Gick något snett? Om problem uppstått är det upp till alla att ge förslag på hur problemet ska lösas, kanske genom att rutinerna ändras.

I hela folktandvården i Uppsala har man tagit fram ett system för kvali-tetsarbetet efter en modell från Gäv-leborg. Systemet ska förhindra att skador uppstår och att avvikelser och fel i vården identifieras och åtgärdas. Modellen innehåller en checklista med frågor som: bedrivs diskussio-ner så att samtliga på kliniken är in-förstådda med sitt personliga ansvar för att aktivt och kontinuerligt arbeta med verksamhets- och kvalitetsut-veckling? Hur arbetar vi med avvikel-sesystemet, det vill säga registrerar och rättar till misstag? Hur återförs anmälda avvikelser till personalen? Får varje team eller medarbetare feedback på sin egen insats för att nå klinikens mål?

teamluncher och styrkortHur hanterar man då svaren? Blir det några kryss i en pärm, som sedan står och samlar damm?

Inte alls, enligt Birger Narby. Kli-nikledningen och medarbetarna tar vid planeringsdagar gemensamt fram en handlingsplan där man jobbar med att åtgärda identifierade problem. Vid de enskilda utvecklingssamtalen an-vänds så kallade styrkort för att lät-

tare kunna formulera hur varje individ ska kunna bidra med för-

bättringar, något som sedan kan följas upp. På kliniken har man också team-luncher som komplement till utveck-lings- och budgetsamtal. På luncherna försöker man ta upp sådant som man annars inte hinner diskutera, exem-pelvis ge tips som förbättrar vården.

Tandvårdshuset har ett liknande system för uppföljning och verksam-hetsplanering, ett så kallat balanserat styrkort. För varje delområde i verk-samheten har medarbetarna fastställt mål baserat på ett antal nyckeltal. För att nå målen har man definierat vad varje medarbetare ska göra under året. Exempelvis när det gäller arbetsmiljö mäts den med betygsättning av dagen. Är betyget under målvärdet sätts åt-gärder in direkt för att åstadkomma förbättringar, till exempelvis genom ökade resurser eller omplanering av tidboken. På så sätt knyter man ihop verksamhetens övergripande mål med varje medarbetares dagliga upp-gifter och ansvarsområden.

– Det gör alla delaktiga i verksam-heten och det är det som höjer kvali-teten, säger Ander Elner.

Webbsystem För tillbud För sin avvikelsehantering har kli-nikerna i Uppsala ett webbaserat system. Tillbud, synpunkter och för-bättringsförslag rapporteras också in i systemet, som även innehåller inrap-portering av händelser och hur dessa

»Om man inte ständigt arbetar för att ge patien-terna så god vård som möj-ligt kommer verksamheten långsiktigt att dö.«

➤


ska hanteras. Detta ger enligt Birger Narby kontroll av det som hänt och behöver rättas till, samtidigt som kun-skap och information sprids till varje medarbetare.

Detta leder enligt Birger Narby definitivt till förändrade rutiner. En särskild punkt för uppföljning finns med på varje klinikmöte. Men sam-manställning och redovisning sker även centralt för att man ska upp-märksamma sådant som behöver rät-tas till. På dessa klinikmöten kan man ta upp en rad frågor, exempelvis nya material, datajournalens fördelar och brister, om det finns behov av vidare-utbildning och hur arbetsmiljön kan förbättras.

Man har också tagit fram noggranna rutiner för hur exempelvis lex Maria-händelser och remisser ska hanteras. Det finns ett flödesschema för remiss-hanteringen där det framgår vem som utfärdat remissen, hur den ska re-gistreras, skrivas, dokumenteras och skickas, bevakas, samt vad som ska göras om svaret dröjer. Ett liknande flödesschema finns för den motta-

gande remissenheten. På varje klinik finns en remissadministratör, som ser till att avvikelser rapporteras in i det webbaserade avvikelsesystemet.

maX tre klickPå Tandvårdshuset har man byggt in alla rutiner på kliniken i sitt intranät. Alla medarbetare har tillgång till sys-temet. Det handlar om allt från lex Maria- och läkemedelshantering till rapportering av avvikelser eller till-bud. Max tre klick på datormusen ska ge all nödvändig information om sådant som är betydelsefullt för hög vårdkvalitet, exempelvis hur läkeme-del ska hanteras. Ett system som en-ligt Anders Elner är »så enkelt så att det till och med fungerar«.

På kliniken har man inte tagit fram särskilda rutiner för exempelvis jour-nalskrivning. Enligt Anders Elner är anledningen att tandläkarna arbetar under sitt legitimationsansvar och ska kunna detta. Men för att alla hela ti-den ska vara uppdaterade kan medar-betarna med endast en mustryckning länka sig vidare i intranätet till Social-

styrelsen och hämta information om olika regelverk.

I intranätet kan alla medarbetare själva gå in och skriva in ett tillbud el-ler risk för ett tillbud, vad som hänt, varför, men också lämna förslag på hur bristerna kan åtgärdas. Alla fall av tillbud eller risker för tillbud tas kontinuerligt upp på klinikmötena, samma sak vid specialistkliniken i Uppsala.

Är det då möjligt att förbättra kvali-teten i verksamheten ytterligare? Hur bra kan man bli?

– Självklart kan vi bli bättre – det kan alla, alltid. Det är det som är tjus-ningen med verksamhetsutveckling, säger Anders Elner.

Även på Kaniken i Uppsala kan alla medarbetare själva gå in och skriva in tillbud eller förbättringsförslag och även följa handläggningen och ut-vecklingen av ärendet.

– Det finns naturligtvis ingen gräns för hur mycket kvaliteten i vården kan färbättras. Det finns alltid för-bättringspotential. Det är en »never-ending-story«, säger Birger Narby. n

• Självbondande cement med utmärkt retention och mekanisk styrka.• Automixspruta för snabb och enkel hantering:

- kontrollerad blandning, direkt applicering, exakt dosering vid varje tillfälle• Gelfas för enkel rengöring.

Dentsply DeTrey | Box 2024 | 128 21 Skarpnäck | Tel. 08-685 65 05

For better dentistry

SJÄLVBONDANDE CEMENT

Enkel rengöring av överskotts- cement

Dentsply_171x120_SmartCem2_SVE.indd 1 1/27/09 10:00:27 PM


Upphandling av munhälso-bedömning är ett grannlaga arbete. I många fall över-prövas anbudsförfarandet.– Naturligtvis är det tråkigt, detfinns ofta någon som anser att vi gjort fel, säger Pia-Britt Hil-debrand vid landstingets upp-handlingsenhet i Värmland.

TexT: MaTs Karlsson

Varje gång jag nämnt ordet upphand-ling vid besök på någon tandvårdkli-nik har jag hört suckar. »Ja, det borde ni skriva om, det är ett elände«, har många tandläkare sagt. När jag nämnt ordet för personer som arbetar med dessa frågor på landstingens upp-handlings- eller beställarenheter har de också ofta inlett samtalet med en djup suck.

Många stämmer in i talesättet »Det var bättre förr«.

Med förr menar man tiden före Sve-riges inträde i eu; då kunde landsting och kommuner själva bestämma hur de ville agera, upphandla offentligt el-ler låta bli. Väl inne i eu ska alla upp-handlande enheter, landsting, kom-muner och myndigheter, följa Lagen om offentlig upphandling, lou. Lagen reglerar hur inköpen ska ske genom

upphandling – en snårskog

➤

Foto

: le

iF b

lom

/sc

an

pix

Upphandling av munhälsobedömning leder ofta till överklagande.

Panoramabilder

IT • DATASUPPORT • INTRAORALA KAMEROR • INTRAORAL RÖNTGEN • PANORAMARÖNTGEN • CBCT/VOLYMTOMOGRAFI


med exponeringsautomatik från japanska Morita

Ej redigerad bild, exponerad på klinik i Sverige hösten 2009.


Cerasorb® tillhandahåller maximal porositet för bättre resorption vid benaugmentation.Tillverkad av en ny generation av renfasig ß-trikalciumfosfat, bildar produkten ett sammanbindande tredimensionellt skelett som gör att det resorberas fullständigt medan det samtidigt sker en nybildning av ben.

Kontakta oss

för demonstration

och visning på din

klinik

Kontakta oss

för demonstration

Dentalmind, Vindåkersvägen 10, 311 50 Falkenberg

Tel. 0346-241 70, www.dentalmind.com

•Väldokumenteratimer än125studieröver10år

•Resorberarpå4 – 12månader underbildandeavnyttvitaltben

•Framgångsriktanväntpå flerän500000patienter

* p r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l , i n t j o u r n a l o r a l m a x i l l o f a c i a l i m p l a n t s 2 0 0 5 , 3 7 1 - 3 8 1

Dennya benre- generationenärhär

d o k u m e n t e r a t l i k v ä r d i g t m e d a u t o g e n t b e n*


upphandling med de grundläggande principerna att leverantörer ska be-handlas på ett likvärdigt och icke-dis-kriminerande sätt. Upphandlingen ska också genomföras på ett öppet sätt.

I en proposition från 1998 skrev regeringen att man »förutsätter« att upphandling av uppsökande mun-hälsobedömning utsätts för konkur-rens. Det är alltså inget krav att ge-nomföra en upphandling, men när jag kontaktar dem som arbetar med detta på landstingen visar det sig att de flesta landsting gör som regeringen förutsätter. Också i Värmland. Det är slutligen politikerna som bestämmer, och det tycks inte vara någon skillnad mellan landsting som styrs av en blå eller röd majoritet.

Att genomföra en upphandling kan vara ett konststycke i den högre sko-lan; det finns både fallgropar och möj-ligheter. Regelverket är komplext, och Pia-Britt Hildebrand på upphand-lingsenheten i Värmland råder mig

att inte gå för djupt in i vad som gäller för olika typer av upphandlingar; då kommer jag att gå vilse.

en regeldjungel Pia-Britt Hildebrand och cheftand-läkare Thorbjörn Holmqvist på ut-vecklingsenheten bildade år 2000 ett nätverk med andra upphandlare och tandläkare runt om i landet för att kvalitetssäkra processen och utbyta erfarenheter. En del av arbetet i nät-verket är också att ha en god kontakt med och kännedom om aktuell mark-nad. Samarbetet har lett till större samstämmighet mellan landstingen vid upphandlingarna av uppsökande tandvård. Det handlar bland annat om att ställa samma krav på vårdgivarna, så kallade »skallkrav«, som varje vård-givare ska besvara.

Skallkraven är många. Det kan handla om att alla som är berättigade till uppsökande vård ska erbjudas det-ta, att den uppsökande verksamheten

ska omfatta exempelvis munhälsobe-dömning en gång i halvåret och att omvårdnadspersonal ska utbildas i detta, att de boende ska upplysas om att de har fritt val av tandläkare och att vårdgivaren ska styrka att man har resurser för att sköta uppdraget.

All upphandling måste annonseras i allmängiltiga databaser för ändamå-let. I annonsen ska det framgå vilken typ av tjänst man efterfrågar, vilka kraven är för att få leverera tjänsten och vilka krav man ställer på kvalitet och pris. Man kan välja en upphand-ling där man utgår från att anbud med lägst pris vinner eller att anbud som är de ekonomiskt mest fördelaktiga vinner. I det senare alternativet tas oftast in fler kriterier än bara pris.

sVårt mäta kValitetAtt sätta ett pris må vara enkelt, men hur ställer man då krav på kvalitet? Vad är kvalitet?

– Naturligtvis är inte detta enkelt.

»Att genomföra en upphandling kan vara ett konststycke i den högre skolan; det finns både fallgropar och möjligheter.«

➤

➤

2034

-090

6 ©

Dire

cta

AB Implantat börjar

med extraktion...Vävnadsvänlig extraktion med mindre trauma – för Dig och patienten!

Luxator® a trademark registreted by Directa AB.

Straumann® SLActive – The next generation in surface technologyHigher security and faster osseointegration for every indication p

Reduced healing times from 6–8 weeks down to 3–4 weeks p

Increased treatment predictability in critical protocols p

Based on the following studies: preclinical: Buser et al (2004), Schwarz et al (2006/2007) clinical: Zöllner et al (2007), Oates et al. (2007) internal data on file

SIMPLY BETTERSTRAUMANN® SLActive

STR-

09

00

23


Kvalitetskriterier ska helst kunna vara mätbara och objektiva, förklarar Pia-Britt Hildebrand.

I Värmland pågår just nu en upp-handling. Länet är uppdelat i 22 av-talsområden. En kommun kan om-fatta flera områden. En vårdgivare kan lägga anbud på flera områden. I Värmland är avtal för 13 områden kla-ra. Nio av dessa kontrakt har gått till folktandvården. Övriga områden har överprövats av två privata aktörer och ligger nu hos länsrätten. Länsrätterna runt om i landet har i sitt uppdrag att handlägga överprövningar som rör upphandlingar skyndsamt. Trots det-ta tas beslut i ärendet oftast inte förr-än efter tre månader.

En överprövning innebär ofta ett merarbete och i detta fall får folktand-vården, som har samhällsansvaret för dessa patienter, fördela om resurser och driva verksamheten till dess att ett avtal har träffats.

När jag kontaktat drygt hälften av landstingens upphandlingsenheter framgår det att hälften av dessa haft eller har överprövningar i länsrätten.

Överprövningar kan handla om att leverantören anser att det finns bris-ter i anbudsförfarandet. I exempelvis Dalarna stämde en privat aktör lands-tinget på 6,8 miljoner kronor för fel i anbudsförfarandet och därmed utebli-ven vinst för företaget. Landstinget fri-ades. I Halland överprövade en vårdgi-vare de krav som fanns på utvärdering för utbildning av personalen, men fick inte gehör hos länsrätten.

Följer upp VårdgiVarnaLandstingen har i de avtal som slutits skrivit in att de ska följa upp vårdgi-varens verksamhet för att se till så att de krav man ställt uppfylls. Enligt Pia-Britt Hildebrand försöker man att lösa tvisten under avtalstiden, endast i något enstaka fall har det förekommit att landsting sagt upp en vårdgivares avtal.

Men hur gör man då om det visar sig att en vårdgivare inte uppfyller de kvalitetskrav man satt upp?

– Det ska mycket till för att vi ska gå så långt som till uppsägning av avtal, men varje avtal innehåller skrivningar

om hur detta ska göras. Problemet är då att landstinget måste fördela om resurser för att klara den uppsökande munhälsobedömningen fram till dess att en ny upphandlingsperiod inleds, säger hon.

Min rundringning till 13 upphand-lingsenheter visar att privata företag fått kontrakt i elva upphandlingar. I exempelvis Kalmar fördelades kon-trakten jämnt mellan folktandvården och privata aktörer, i Uppsala fick folk-tandvården kontrakt på tre områden medan fem gick till privata företag. I Jämtland och Västernorrland var folk-tandvården ende anbudsgivare.

Enligt Pia-Britt Hildebrand och cheftandläkare Thorbjörn Holmqvist har den uppsökande tandvården blivit en överprövad bransch.

– Förhoppningsvis kommer sam-stämmigheten mellan landstingen och leverantörerna att öka när det gäller upphandlingskraven, något som i sin tur förhoppningsvis kommer att leda till färre överprövningar i framtiden, säger de. n

➤

InbjudanAuktorisering inom specialitstandvård för barn och ungdomar

Stockholms läns landsting inbjuder vård- givare inom specialiteterna pedodonti, bettfysiologi, endodonti, radiologi, kirurgi, protetik och parodontologi att ansöka om auktorisering för att bedriva specialist- tandvård för barn och ungdomar. Vårdgivare som vill bedriva dessa verksamheter med ersättning från Stockholms läns landsting från och med 1 mars 2010 måste vara auktoriserade. Ansökningar kommer att tas emot löpande.

Mer informationwww.uppdragsguiden.sll.se/auktorisering

Implant Care

Sköt om implantaten!

Implant Care produkter

Egenskaperna hos Implant Care produkterna uppfyller implantatrestaurationernas speciella behov. • vårdar vävnaden kring implantatkonstruktionen• bevarar funktion och estetik• bidrar till kvalitetssäkring

Multilink Implant

Speciellt framtagen för implantatdistanser

Självhärdande komposit-cement, med ljushärdnings-möjlighet, för restauratio-ner på implantatdistanser. Multilink Implant används tillsammans med den nya universalprimern Monobond Plus.

• Stark och långvarig bindning• Enkelt att avlägsna överskott• Färger anpassade till implantatrestaurationer

OptraGateGer ett fritt arbetsfält Plaque Test

Fluoriserande placktest.

ProxytProfessionell rengöring och finpolering med RDA 7

Cervitec PlusSkyddande klorhexidinlack

Cervitec GelKlorhexidin- och fluorgel för munhygien hemma

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB Dalvägen 14 l SE-169 56 Solna l Tel: 08 - 514 93 930 l Fax: 08 - 514 93 940 l [email protected]

ad_sv_ tdltd_dec_09.indd 1 09-12-09 15.15.10


En vinterdag på fjället kan vara oslagbar, åtminstone för tandläkare Gunar Streu. De magiska ögonblicken finns där och väntar; det gäller bara att vara på rätt plats när de uppenbarar sig. TexT: MaTs Karlsson FoTo: gunar sTreu

Tandläkartidningens läsare har mött Gunar Streus bilder tidigare. Då visa-de vi hans sommarbilder, men vintern kan vara nog så förtrol-lande vacker.

– Jag försöker ofta vara ute på vintern ock-så, då mest med skidor eller snöskor och pulka. Gärna nära Abisko och på Torneträsk. Ljuset kan vara mycket speci-ellt och det känns underbart att vara på den klara isen, berättar han.

Han förklarar att det bästa med vin-terbilder är att han kan åka till samma ställe, men det kan ändå se annorlun-da ut från gång till gång.

– Ljuset skiftar, vädret är olika, snön varierar i mängd och struktur och färgerna är speciella. Vissa stäm-ningar kan man bara uppleva norr om polcirkeln.

Gunar Streu kommer från Tyskland, där han också utbildade sig till tandlä-kare. En annons om en tjänst vid folk-tandvården i Gällivare lockade honom dit, och där har han blivit kvar. Han trivs med arbetet som tandläkare, och så har han nära till naturen, till fjällen och sjöarna.

Intresset för fotografering kom ti-digt; hans morfar tillbringade mycket tid i Alperna och hade alltid kameran med sig, och Gunars pappa var en fli-tig amatörfotograf.

Gunar tillbringar så mycket tid han kan ute i naturen. Kameran finns all-tid med.

Han söker de där speciella ögon-blicken.

– Många gånger är väntan förgäves, men ibland har man tur, berättar han.

n

Frusna ögonblick

Gunar Streu

Isspricka, sjö utanför Gällivare.


Fullmåne, Mudus nationalpark, världsarvet Laponia.

Fastfrusen isbit, Torneträsk.

Stuga med rimfrost, Dundret, Gällivare.

Luftbubblor i isen, Torneträsk.


INTERVJUN

För första gången har Sveriges Tandläkarförbund fått en kvinnlig ordförande. – Efter 101 år är det kanske på tiden, säger Gunilla Klingberg, som vid årsskiftet efterträdde Roland Svensson.

TexT: JaneT susliCKFoTo: Marie ullnerT

gunilla Klingberg är över-tandläkare i pedodonti vid Mun-H-Center i Göteborg och oavlönad docent vid odontologiska institutionen

i Göteborg. Vid förbundsmötet 2008 valdes hon in i Tandläkarförbundets styrelse som vice ordförande. Under det senaste året har hon satt sig in i förbundets verksamhet.

– Det pågår så ofantligt mycket ar-bete inom Sveriges Tandläkarförbund. Det fattar man inte förrän man är med och tar ställning till vad förbundet ska satsa på, säger hon.

Nu går hon ner till halvtid på Mun-H-Center för att hinna med att arbeta som ordförande i Tandläkarförbun-det.

Gunilla Klingbergs största utma-ning är att hålla ihop tandläkarkåren i en tid då tandvården förändras.

– Det är viktigt för professionen att vi har ett förbund, att vi sluter upp kring det, tycker hon.

– Vi ska jobba tillsammans och ena-de för professionens frågor. Sveriges Tandläkarförbund har en viktig roll i att utveckla svensk tandvård, säger Gunilla Klingberg.

satsar på studenternaTandläkarstuderande är en viktig grupp.

– Det är viktigt att värva dem som medlemmar – och behålla dem, säger hon.

– De lokala studentföreningarna är jätteduktiga på att informera nya studenter, men vi andra i förbundet måste vara med mer.

Extra viktigt är det att engagera ny-utexaminerade tandläkare.

– Det är många saker som ramlar över en när man kommer ut i arbets-livet. Då är det skönt att ha stöd av sin riksförening och Tandläkarförbundet.

Det kan handla om ganska enkla sa-

ker, att nya tandläkare bjuds in på lo-kalföreningens möten, till exempel.

Utbildningsfrågor är viktiga för Tandläkarförbundet, tycker Gunilla Klingberg. Det gäller både grundut-bildning, efterutbildning, specialist-utbildning och forskarutbildning. Förbundet är aktivt på olika sätt.

En fråga som Gunilla har arbetat för under det senaste året är att säkra till-gången på patienter på skolorna.

Tandvårdsstödet har förändrat vill-koren. Det har blivit dyrare för patien-ten att få en omfattande behandling på tandläkarhögskolan, särskilt om behandlingen pågår under mer än ett år. Med dagens regler måste patienten själv betala kostnaden upp till karens-beloppet varje år.

Tandläkarförbundet och lärosätena jobbar tillsammans för att tandläkar-högskolorna ska kunna ha behand-lingsperioder på upp till tre år när studenter behandlar utbildningspa-tienter.

– Det är en utmaning att få fram tandläkare på fem år. Det är viktigt att ha en god klinisk träning under ut-bildningen, säger Gunilla Klingberg.

eFterutbildning ViktigTandläkarförbundet för en kontinuer-lig dialog med lärosätena om både ut-bildning och forskning, och har under det senaste året arbetat för att stärka den odontologiska forskningen.

Det är också viktigt att föra kunskap

Enad tandläkarkår största utmaningen

Foto

: h

ass

e h

olm

ber

g/s

ca

np

ix

Ett flitigt förbund.


från forskning till klinikerna, exem-pelvis via efterutbildning, tycker hon.

– Utbildning, forskning och klinik måste integreras så att kunskap om-sätts i förbättrad vårdkvalitet, säger hon.

Mycket hänger på att tandläkare hela tiden söker kunskap och fortbil-dar sig.

Den omfattande kursverksamheten som förbundet erbjuder genom kurs-nämnderna är ett sätt, liksom förbun-dets tidskrifter Tandläkartidningen och Swedish Dental Journal samt skriftserien Kunskap och kvalitet.

nationella riktlinjerSocialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård presenteras inom kort.

Gunilla Klingberg är övertygad om

att riktlinjerna blir väl underbyggda. Det är kompetenta människor som gör jobbet, tycker hon och förbundet har varit med på olika sätt under ar-betets gång.

– Evidens och beprövad erfarenhet blir allt viktigare. Det är spännande att koppla ihop det vi gör med evi-dens. Resurserna är inte oändliga. Det ställs större krav på att vi gör rätt sa-ker, säger Gunilla Klingberg.

– Riktlinjerna blir säkert föremål för diskussion. Det kommer att märkas på den odontologiska riksstämman och i förbundets kursutbud, tror hon.

Tandläkarförbundet kommer också att vara med och utvärdera och ut-veckla de nationella riktlinjerna.

Gunilla Klingberg prioriterar också folkhälsofrågor.

Det finns stora grupper som har el-

ler riskerar att få en sämre tandhälsa, till exempel äldre, vissa sjuka och vis-sa barngrupper.

– För mig är oral hälsa i ett befolk-ningsperspektiv den viktigaste odon-tologiska frågan. Det är grunden till att jag jobbar som pedodontist, säger hon.

Tandläkarens roll i tandvården är en annan fråga som förbundet kom-mer att arbeta med, och det finns en koppling till den pågående behörig-hetsutredningen.

Som remissinstans bevakar förbun-det odontologiska frågor i olika utred-ningar.

– Det kommer utredningar där man inte har tänkt odontologiskt över hu-vud taget, säger Gunilla Klingberg och nämner utredningarna om demens-vård, barnskydd och föräldrastöd som exempel. Förbundet belyser då tand-vårdens roll.

lyhörd och ödmjukHur är Gunilla Klingberg som ledare? Hur blir hon som ordförande?

– Det kommer att märkas att det är en ny person som ordförande, men det blir inga radikala förändringar, säger hon.

– Jag är lyhörd och känner ödmjuk-het inför Tandläkarförbundets med-lemmar. Jag kommer inte att peka med hela handen, men jag förväntar mig att alla med förtroendeuppdrag är aktiva, intresserade och engagerade. n

»Jag kommer inte att peka med hela handen, men jag förväntar mig att alla med förtroendeuppdrag är aktiva, intresserade och engagerade.«

Gunilla Klingberg är Tandläkarförbundets första kvinnliga ordförande. Nu går hon ner till halvtid som övertandläkare på Mun-H-Center för att hinna med förbundsarbetet.

It’s all about your smile

För dig som kliniker är det relationen till din patient som är viktigast. Patienten ska kunna lita på dina rekommendationer, känna sig trygg un-der behandlingen och bli nöjd med resultatet. Det handlar inte bara om att laga tänder, det handlar om att skapa leenden.

För oss på Keystone Dental fi nns det inget viktigare än vår relation till dig som kliniker. Du söker en partner som kan hjälpa dig hålla dina löften till patienterna, därför vänder du dig till ett företag som erbjuder dig allt: terapiplanering och genomförande, rådgivning och restaureringar som gör det möjligt att hitta lösningar för varje enskild patient. Det handlar inte bara om att köpa produkter, det handlar om att hitta bekväma totallösningar.

Implantatsystem Vävnadsregeneration Digital Terapiplanering

Prima Implantatsystem

Prima TC

Restore® Implantatsystem

DynaMatrix

CalMatrix

CalForma

easyGuide

www.keystonedental.comit’s all about your smileKeystone Dental AB · Furubergsvägen 3429 41 Särö · Swedentel. +46 (0)31 93 68 23 · fax. +46 (0)31 93 68 45

09-0410-Corporate_AD_SWE.indd 1 10-12-2009 16:43:28


STUDENT

Roxana Toma är läkaren som gör tvärtom. Hon ska bli tandläkare och hoppar nu in på tredje terminen på utbild-ningen i Umeå.

TexT: JaneT susliCKFoTo: MiKael lundgren

Roxana Toma kom in på tandläkarut-bildningen i Umeå i januari 2009 och var med på uppropet för ett år sedan. Sedan åkte hon ner till Stockholm igen för att läsa sista terminen på lä-karprogrammet vid Karolinska insti-tutet (ki).

Efter läkarexamen i juni 2009, bör-jade hon arbeta som underläkare inom psykiatrin i Stockholm. Roxana Toma har inte gjort allmäntjänstgöring (at), som tar nästan två år, och är därför inte legitimerad läkare, men det går bra att arbeta som vikarierande un-derläkare även utan legitimation.

Nu i januari hoppar hon in på tand-läkarutbildningens tredje termin.

Hon har fått tillgodoräkna sig ett år av läkarstudierna.

– Det blir spännande att komma och vara »den nya«, säger hon.

Eftersom at innebär heltidsjobb och mycket jourer, går det inte att kombinera med tandläkarstudier. Men at lockar inte så mycket heller, för nu är det tandläkare hon ska bli.

– Det känns naturligt för mig att bli tandläkare. Läkarprogrammet ger en bred medicinsk bas och tandläkarut-bildningen känns som en specialise-ring, förklarar Roxana Toma.

det ultimataRoxana Toma har en god uppfattning av vad hon ger sig in på. Innan hon läste till läkare, gick hon en termin på ki:s tandläkarutbildning, men när hon kom in på läkarprogrammet hoppade hon av.

– Mina föräldrar är båda läkare, och jag hade varit inriktad på att bli läkare sedan jag var barn. Just då kän-des det som det ultimata, men jag har haft funderingar under utbildningens

gång på hur det hade varit om jag inte hade bytt, förklarar hon.

När hon gick fjärde året på läkar-utbildningen, träffade hon sin sambo, André Partos, i Stockholm. Han är tandläkare och hade då jobbat några år.

Roxanas tandläkartankar blev mer aktuella.

– Han har inspirerat mig, men det har även andra tandläkare som jag känner, säger hon.

– Tandläkaryrket förenar mina in-tressen för estetik, vetenskap och ma-nuellt arbete på ett optimalt sätt.

Som blivande tandläkare tror Rox-ana Toma att hon har stor nytta av lä-karstudierna.

– Jag har studievana och studietek-nik och jag gillar att plugga. Det blir mycket nytt, men jag får troligen till-godoräkna mig vissa kurser, säger hon.

I så fall tänker hon lata sig, eller kanske går hon kurserna ändå, för att det är kul att vara med kurskamrater-na. Hon tänker i alla fall inte hoppa in och jobba som läkare då, även om hon är övertygad om att hon har glädje av att ha jobbat inom sjukvården.

– Patientkontakten är en bra erfa-renhet. Jag har jobbat drygt ett halvår som läkare efter utbildningen och räk-nar med att extraknäcka i sommar.

Under läkarutbildningen har hon också jobbat som vårdbiträde och som undersköterska.

Väljer och VrakarEfter femte terminen tror Roxana att hon vill sommarjobba inom tandvår-den. Att det blir sämre betalt att jobba som tandsköterska än som läkarvika-rie får hon ta ställning till då. Praktis-ka frågor spelar också in, som var det går att få en plats.

Roxana Toma har bara knappt en termins studiemedel kvar att ta ut, eftersom hon redan har studerat fem och ett halvt år, men hon oroar sig inte för ekonomin. Hon har sparat pengar när hon har jobbat som läkare och det går lätt att få jobb under loven.

Efter tandläkarutbildningen är hon intresserad av att specialisera sig och tror att hon har störst nytta av läkar-studierna inom käkkirurgi och par-odontologi.

– Jag gillar att ha valmöjligheter, att få välja och vraka, säger hon.

Att utbildningstiden då blir ännu längre är inget som bekymrar Roxana Toma, 26 år. n

Roxana Toma är nybliven läkare som nu ska bli tandläkare.

läkaren som blir tandläkare

Kursresa till Turkiet 24 april – 1 maj 20 1 0

Favorit i repris!

Följ med på kursresa till Belek vid Turkiets sydkust. Belek har

underbara stränder och golfbanor av högsta klass. Det är kombinationen

av havet, lyxigt boende och matupplevelser i världsklass som gör orten

till en riktig pärla. Vi bor på Gloria Verde Resort som är ett fantastiskt

femstjärnigt hotell med förstaklassiga kursfaciliteter.

För mer information om orten och hotellet besök www.ving.se/golf.

Målgrupp: Hela Tandvårdsteamet inklusive Tandtekniker

Ett smakprov på kursinnehållet:

Kvalitetsarbete på kliniknivå

Zirconia i munnen – vad vet vi idag?

Tandvårdsförsäkringen – de senaste nyheterna

Teamutveckling – vad finns att vinna

Käkledsproblem – ett lätt sett för rätt bett

Att nå vårt protetiska mål – smarta och enkla tips

Helkeramik i praktiken – hur, när, vad?

Tidboksplanering – för en effektiv klinik

Kursgivare:

Ulf Söderström, Anders Tullberg

Niclas Stenberg, Marie Tullberg

Ring eller maila oss för ett prospekt med detaljerat kursschema och priser.

Sista anmälningsdag 10 februari!

0771-98 98 00 [email protected] www.denzir.se

47

VETENSKAP & KLINIK


Är det meriterande att göra fel?

INNEHÅLL

49 bÖcKEr50 facKPrEss53 I KortHEt98 DEbatt

55 tEma 2010: VÄVnaDs-fÖrankraDE imPlantatDe fem artiklarna i del 1 be-handlar orala implantatets historia, lämpliga röntgen-tekniker, patientbedömning och behandlingsplanering, lyckandefrekvens och hur olika medicinska tillstånd kan påverka implantatbe-handlingen. fo

to:

bJÖ

rn K

lIn

GE

»Kanske våra merit-portföljer ska inne-hålla mindre av aka-demiska förtjänster och mer kring vilka fel vi gjort och kanske mest intressant, hur dessa hanterades?«

thomas JacobsEnVetenskaplig redaktör

VÄVNADS-FÖRANKRADEIMPLANTAT avhandlas i årets två samnordiska temanummer, som belyser ämnet ur flera aspekter.

55

Att göra fel är inte samma sak som att vara kreativ. Men om du inte är beredd på att göra fel kommer du aldrig att åstadkomma något nyskapande. Orden kommer från Sir Ken Robinson, författare och välrenom-merad expert inom området kreativitet.

2006 HÖLL HAN en uppmärksammad före-läsning i samband med tED-konferensen i Monterey. Ken Robinson menar att sko-lan dödar kreativitet. Att svara fel är det värsta som kan drabba oss med rådande utbildningsfilosofi och dessa principer får negativa effekter. Undervisning syf-tar framför allt till att ge oss kunskap för framtiden. Men eftersom ingen vet i detalj hur framtiden kommer att gestalta sig är kreativitet ett oumbärligt instrument. Få sanningar varar för evigt. Vår framgång beror på hur väl vi kan anpassa oss till nya förutsättningar.

Ett SAMHÄLLE MÅStE givetvis ha spelreg-ler. Att ständigt bryta mot hastighetsbe-gränsningar, slå någon i huvudet eller un-derlåta att lämna ut ett undersökningspro-tokoll till patienten är brott av varierande svårighetsgrad. Det är alltid mer bekvämt att se en skarp gräns mellan rätt och fel än att diskutera den gråzon som oftast finns. Onyanserat myndighetsutövande kan drabba vem som helst. Jag tillhör själv en exklusiv skara som hotats med dagsböter

och konfiskering av båt eftersom en ynka hummer vi hittat i havet var knappt en millimeter för kort. Det fanns inte utrym-me för en diskussion när kustbevakningen gjorde razzia med snabba gummibåtar.

MEN ÄVEN I DEN INtELLEKtUELLA pro-cessen måste det finnas utrymme för tolerans. Detta måste också gälla när vi granskar vår egen spegelbild. Nu tänker jag inte i första hand på åldrandets effekt på fysionomin utan mer på vårdkvaliteten i vår dagliga gärning. Det är givetvis inte rätt att göra fel men det är kanske ett stör-re fel att dölja dem. Principerna för hur vi ska hantera avvikelser har diskuterats under många år och kanske vi nu äntligen är på väg mot ett mer modernt synsätt. Riskerar vi att bestraffas för misstag mins-kar sannolikt benägenheten att öppet dis-kutera dessa.

VI BEGÅR ALLA MISStAG. Om vi vill bejaka en diskussion om dessa krävs nytänkande. Kanske våra meritportföljer ska innehålla mindre av akademiska förtjänster och mer kring vilka fel vi gjort och kanske mest intressant, hur dessa hanterades? Ska den medarbetare som öppet deklarerar sina brister och samtidigt presenterar lös-ningar ha högst lön? Varför kommer det inte fler kurser om mina värsta felbedöm-ningar?

Nobel Biocares unika TiUnite®-yta och Groovy™-design ger

förbättrad osseointegration.

Implantatdesign som liknar formen hos naturliga tandrötter.

Intern trekanalig distans-koppling för direkta och exakta protetiska konstruktioner.

Färgkodat system för exakt och snabb identifiering

av komponenter och enkel användning.

Färgkodning: borrschema med steg för steg-instruktioner ger

förutsägbara kirurgiska ingrepp.

NobelReplaceTM

Världens mest använda implantatsystem.*

* Källa: Millennium Research Group

Mångsidighet, enkel användning

och förutsägbarhet har gjort att

NobelReplace Tapered är den

mest använda implantatdesignen

i världen.* NobelReplace Tapered

är ett implantatsystem för allmänt

bruk på bennivå, som fungerar både

i mjukt och hårt ben och för kirur-

giska ingrepp i ett eller två steg. Den

primära stabiliteten blir alltid lika hög.

NobelReplace Tapered är ett system

som växer med de kirurgiska och

protetiska behov som klinikerna och

patienterna har – från konstruktioner

av en enda tand till mer avancerade

lösningar för flera enheter. Oavsett

om klinikerna är nybörjare eller er-

farna när det gäller implantatanvänd-

ning kan de utnyttja fördelarna med

ett system som har en unik flexibilitet

och många användningsområden.

Nobel Biocare är världsledande inom

nyskapande och evidensbaserade

tandtekniska lösningar. Om du vill

veta mer, kontakta en av våra lokala

säljare för Nobel Biocare på

031-335 49 10 eller besök vår

webbplats.

www.nobelbiocare.com

TIO ÅR MED

TIUNITE®-YTAN

Nya forskningsrön bekräftar

den långsiktiga stabiliteten.

© N

obel

Bio

care

200

9

NobelReplace 200x272 TiU SE upd.indd 1 09-12-16 13.58.34


VETENSKAP & KLINIK BÖCKER

Felaktigt och magert om cone beam CT

colour atlas of cone beam volumetric imaging for dental applications Evert van Amerongen et alFörlag: Quintessence Books, 2009Antal sidor: 310isbn: 978-0-86715-481-8Cone beam ct (cone beam volumetric imaging) är en

skiktröntgenteknik som sedan introduktion har erövrat mark och förbätt-rat diagnostiken inom mun och ansiktsradiologin. Tek-niken när indikationen är korrekt, kan vara ett ovär-derligt diagnostiskt hjälp-medel, till betydligt lägre stråldos än konventionell (sjukhus) ct.

I dag finns kompletta atlaser och diagnostiska textböcker som på ett il-lustrativt sätt belyser anatomin och patologiska förändringar i mun och ansiktsregionen. Dock upplevs ett stort vakuum gällande tand- och käkdi-agnostiken med ct .

Denna atlas är ett nytt bi-drag i området. Den består av 14 kapitel med huvud-sakligen en eller två bilder per sida. Varje kapitel bör-

jar med en introduktions-sida följd av bildexempel. Första kapitlet introduce-rar teknikens plats i var-dagsdiagnostiken, följt av ett kapitel som berör den grundläggande tekniken. Följande två kapitel har äg-nats åt skelettanatomi och bedömning av luftvägar. Kapitel 5 till 8 berör odon-tologiska frågeställningar med utredning av dentala tillstånd, retinerade tän-der, implantatutredningar liksom odontologiska lesio-ner. Kapitel 9 och 10 berör ortodontiska och ortog-natkirurgiska utredningar liksom trauma. Efterföl-jande fyra kapitel berör utredning av sinus, käkled, systemiska sjukdomar och slutligen utredningar av halsryggen.

Tyvärr är boken belagd med

uppenbara fel både vad gäller anatomi, beskrivning och utredning av patologis-ka tillstånd liksom diagnos-tiken. Hela boken är mager och innehåller bara ett få-tal fallbeskrivningar. Dessa har presenterats i olika projektioner eller med hjälp av olika reformatte-ringar publicerade på flera sidor. Exempel på det är bland annat i kapitel 5 där enbart ett fall av peri apikal förändring och ett fall med mesiodens berörts. En del av de berörda diagnostiska områdena kan även vara direkt missvisande.

Efter att ha gått igenom bo-ken, skyndade jag mig till närmaste kiosk och köpte en pocket-»rysare« som jag med spänning fullföljde till slutet. Efteråt var jag nöjd.

babak flahat

HULTÉN & Co abtel 040-15 66 77 fax 040-15 56 00

www.bisco.se

BISFIL™ 2B – kompositen med obegränsat härddjupUnderhärdade kompositfyllningar är ett välkänt problem. Omsorgsfull ljushärdning

tar lång tid och ger dessutom oönskad värmeutveckling. Lösningen heter BISFIL 2B – den flytande underfyllnads-

kompositen med obegränsat härddjup tack vare kemisk härdning. Den höga filler-halten ger låg krympning (2.9%vol) och hög styrka. Kemisk härdning ger även en gynnsammare krympning eftersom den sker mera gradvis.

Genom att lägga BISFIL 2B i kavitetsbotten och sedan använda valfri ljushärdande komposit ocklusalt skapar du posteriora fyllningar både säkrare, snabbare och med bättre kvalitet. BISFIL 2B finns nu med blandningspistol och självblandande

intraorala spetsar. Redo att användas direkt. Kontakta oss för att få veta mer om våra erbjudanden med Bisfil 2B.

Använd ett lämpligt adhesivsystem som t ex One-Step. Välj blandningsspets och injicera Bisfil 2B direkt i kaviteten med pistolen. Krympningen fördelas gynnsammare vid härdningen. Den ocklusala portionen görs sedan i ljushärdande komposit. Bisfil 2B ger mycket bra röntgenkontrast.

Bifil2B½A4.indd 1 2008-04-07 08:56:46

50

VETENSKAP & KLINIK I KORTHET

50

VETENSKAP & KLINIK FACKPRESS


Doft av lavendel i vänt-rummet minskar patien-ternas ångestnivå inför tandläkarbesöket. Det visar en randomiserad och placebokontrollerad studie.

En tredjedel av den brit-tiska vuxna befolkningen anger att de känner ång-est inför tandläkarbesök. Ångestladdade patienter anges också som en av de svåraste utmaningarna för tandläkare eftersom de ofta är så spända att de kan påverka resultatet av be-handlingen negativt.

Nu kan forskare vid King’s College i London visa en

praktisk och enkel lösning på problemet. De har ge-nomfört en randomiserad och placebokontrollerad studie på 340 dentalpa-tienter i Aten, Grekland. Patienterna, som randomi-serades i kluster beroende på vilken vecka de besökte

mottagningen, fick anting-en sitta i ett väntrum som doftade lavendel eller i ett väntrum utan någon sär-skild doft. Lavendeldoften skapa-des genom att använda ett stearinljus under ett vat-tenbad som fylldes med

Lavendel minskar ångest i väntrummetfem droppar lavendelolja på för- och eftermiddag.

Patienterna fick i väntrum-met fylla i två standardise-rade formulär som mätte generell ångestnivå inför tandläkarbesök samt ång-estnivån just för tillfället. Det var ingen skillnad på den generella ångestnivån mellan grupperna, men däremot upplevde de som satt i ett lavendeldoftande väntrum en signifikant lägre ångestnivå just då.Källa: Kritsidima M, Newton T, Asimakopoulou K. The effects of lavender scent on dental patient anxiety levels: a cluster randomized-controlled trial. Community Dent Oral Epidemiol 2009. doi:10.1111/j.1600- 0528.2009.00511

Ett vattenbad ovanför ett stearinljus fylldes med fem droppar lavendelolja på för- och eftermiddag.

community dentistry and oral epidemiology

Swede Dental AB • Drottninggatan 49, 702 22 ÖREBROTel: 019-14 02 75 • Fax: 019-611 80 75www.swededental.se • [email protected] since 1980

17-007-010

SWEDE DENTAL har alla instrument för dina implantatoperationerImplantatskjutmått, benskrapor (flergångs), sinusliftar, saxar, periotomer, bensugar, lucascuretter, osteotomer, widmanknivar, hedshakar etc.

Självklart har vi även ett mycket stort utbud på smarta produkter för alla tandläkarbehov.

foto

: co

lou

rbox

51




Tandläkare tappar känseln i handenJournal oF oral reHaBilitation ➤ Efter 25 års arbete med vibrerande tandläkarut-rustning förlorar tandlä-kare en del av känseln i den hand som håller i utrust-ningen. Det kan belgiska forskare visa efter att ha undersökt 50 personers känslighet i händerna. 20 tandläkare med mer än 25 år i yrket jämfördes med 20 åldersmatchade perso-ner som inte var tandläkare samt med 10 yngre tandlä-kare med strax över ett år i yrket.

Tandläkare med mer än 25 år i yrket hade en signi-fikant sämre känslighet i tummen och pekfingret i den hand som håller ut-

rustning, både jämfört med sin andra hand och med de andra försökspersonerna.

Ingen av de undersökta tandläkarna upplevde några problem eller handi-kapp på grund av sin kän-selnedsättning. Trots det menar forskarna att den förändrade känseln kan vara ett arbetsmiljöpro-blem eftersom det kan leda till arbetsskada, men också till sämre precision vid känsliga arbetsmoment.Källa: Shahbazian M, Bertrand P, Abarca M, Jacobs R. Occupa-tional changes in manual tactile sensibility of the dentist. J Oral Rehabil 2009;36:880–6.

Skräddarsydd KBT bättre mot kronisk parodontitJournal oF clinical periodontology ➤ Ett skräddarsytt utbild-ningsprogram baserat på kognitiv beteendeterapi, KBt, var effektivare än standardbehandling mot kronisk parodontit. Det visar en randomiserad, kontrollerad och enkelblin-dad klinisk svensk studie. (Enkelblindad därför att utvärderaren som be-dömde utfallet i samtliga fall var ovetande om vilken behandling försöksperso-nerna genomgått).

Totalt omfattar studien 113 patienter med kronisk parodontit som lottades till antingen KBt-baserad behandling eller svensk

standardbehandling. Den KBt-baserade behandling-en innehöll moment som praktiska hygienövningar, individuell målformule-ring, kontinuerlig själv-monitorering med hjälp av en dagbok, uppföljning av målen och mental förbe-redelse för återfall i gamla beteenden och hur återfal-len ska tacklas. Behand-lingen gavs av två erfarna tandhygienister.

Vid 12-månadersuppfölj-ningen hade KBt-pa ti-enternas inflammerade tandkött, mätt i totalt gin-gival index, minskat med 77 procent jämfört med 46 procent i kontrollgruppen. Även förekomsten av plack hade förbättrats signifikant i KBt-gruppen både jämfört med baslinjen och jämfört med kontrollgruppen.

Hold dig ajour med Aktuel Nordisk Odontologi 2010

Læs mere og køb bogen på:www.munksgaarddanmark.dk

Årsboken består av texter på tre

skandinaviska språk, skrivna av tandläkare

från Danmark, Sverige, Norge och Finland.

foto

: co

lou

rbox

52




Dexametason före endodonti lindrar smärtanoral surgery, oral medicine, oral patHology, oral radiology and endodontics ➤ En oral singeldos av glukokortikoiden dexame-tason (Dexacortal®) 4 mg givet en timme före endo-dontiskt ingrepp minskade smärtan i minst tolv tim-mar efter ingreppet. Det visar en randomiserad och placebokontrollerad studie av 47 patienter i Brasilien. Patienterna som fick dexa-metason använde även en mindre mängd smärtstil-lare vid behov.

Efter 24 timmar var ef-fekten av dexametason inte längre mätbar. Inga biverkningar noterades för någon av medicinerna i studien.

Källa: Pochapski MT, Santos FA, Dias de Andrade E, Sydney GB. Effect of pretreatment dexame-thasone on postendodontic pain. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2009;5:790–5.

Ovanligt med HPV oralt hos HPV-infekterade mänoral surgery, oral medicine, oral patHology, oral radiology and endodontics➤ Humant papillomvirus, HPV, är en grupp sexuellt överförbara virus, mest kända för att orsaka livmo-derhalscancer hos kvinnor, men de smittar även män. Förutom i genitalområdet förekommer virus oralt.

I en brasiliansk under-sökning kontrollerades 30 män med konstaterad

HPV-infektion anogenitalt för förekomst av HPV i munnen. Det visade sig att endast en av 30 män hade virus i munnen. Forskarna konstaterar att förekoms-ten av samtidig HPV-infek-tion oralt och anogenitalt var låg.Källa: Xavier SD, Filho IB, de Carvalho JM, Castro TM, de Souza Framil VM, Syrjänen KJ. Prevalence of human papilloma-virus (HPV) DNA in oral mucosa of men with anogenital HPV infection. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2009;5:732–7.

Den studerade behand-lingen tog inte längre tid än standardbehandlingen, förutom tio minuter extra vid de två första gångerna.

Studien visar, enligt för-fattarna, att det är möjligt att framgångsrikt genom-föra ett individualiserat utbildningsprogram kring munhälsa på en vanlig tandläkarklinik med hjälp av en tandhygienist.Källa: Jönsson B, Öhrn K, Oscarson N, Lindberg P. The effectiveness of an individually tailored oral health educational programme on oral hygiene behaviour in patients with periodontal disease: a blinded randomized-controlled clinical trial (one-year follow-up). J Clin Periodontol 2009;36:1025–34.

Temporär partialprotes vid inläkning av implantat

Pa r t i a l s

Ingen metall, klamrar i nylon Mer resistent mot missfärgningar än Akryl Kan rebaseras även tillsättas tänder

+46 8 457 81 90 Vegagatan 8 • Box 6249 102 34 stockholm, sverige www.sundentallabs.com

1599 SEK

Sunflex® Complete

fredriK Hedlund, medicin-journalist, sammanfattar artiklari medicinska och odontologiska tidskrifter för Tandläkartidningens läsare.E-post: [email protected]

53



En helt ny metod för indi-vidanpassade implantat har utvecklats av forska-re vid Mittuniversitetet tillsammans med käk-kirurger vid Akademiska sjukhuset och Mälarda-lens sjukhus. Metoden omfattar planering, de-sign och tillverkning och ger ökad patientsäkerhet och lägre kostnader.

Det första implantatet till-verkat med denna metod opererades in i slutet av oktober vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

– Med individanpassade implantat minimeras tiden för justering och anpass-ning av implantaten under själva operationen. Arbete som tidigare gjordes under själva operationen görs nu i förväg i datorn. Detta medför att operationstiden kan minskas. Men även hypoxi-tiden, det vill säga tiden då transplantatet är utan syretillförsel, minskas för transplantatet genom att det färdigställs innan

blodcirkulationen bryts. Med den här typen av digital planering och till-verkningsmetod ser vi även möjligheter att tillverka helt nya typer av implan-tat och proteser som inte existerar i dag, säger Lars-Erik Rännar, som forskar i sportteknologi vid Mittuni-versitetet.

Med denna metod planeras komplicerade käkopera-tioner i förväg i datorn.

Utgångspunkten är rönt-genbilder på patientens anatomi. Bilderna skapar underlag för en tredimen-sionell digital modell av patienten. Med hjälp av modellen planeras opera-tionen och designen av im-plantatet. Den digitala mo-dellen används sedan som underlag för tillverk ning av implantatet i Mittuniversi-tetets laboratorium. Tekni-ken fungerar som en slags tredimensionell printer där resultatet blir solida detal-jer i biokompatibel titan.

– När det gäller medicin-ska applikationer har vi ti-digare arbetat med design- och tillverkningsmetodik för höftimplantat, säger Lars-Erik Rännar. Det spe-ciella med detta projekt är att vi på kort tid har nått fram till en välutvecklad metod som alla inblandade tror har en mycket spän-nande framtid. Fördelarna är stora för både patienter och vårdgivare.Källa: Mittuniversitetet

carina frohm

Benförlust vanligt vid tandimplantat

➤ Benförlust vid tandim-plantat är vanligare än man hittills trott. Ungefär en fjärdedel av patienterna förlorar stödjande ben vid sina implantat i någon grad. Det visar avhandlingen »Prevalence, extent and se-verity of peri-implantitis« från Sahlgrenska akademin.

I studien analyserades röntgenbilder från över 600 patienter. Ju fler im-plantat patienterna hade i käkarna, desto vanligare var det att implantaten hade förlorat stödjande ben. 28 procent av patien-terna visade sig ha drabbats av detta i någon grad.

– Tvärtemot vad vi hit-tills antagit var benförlus-ten hos dessa patienter inte linjär, utan gick fortare med tiden. Det är ett helt nytt fynd som visar hur viktigt det är att tidigt upptäcka och åtgärda benförlust vid implantat, säger spe-cialisttandläkaren Chris-ter Fransson som skrivit avhandlingen. Källa: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

cf

En plastmodell av patientens underkäke som användes i pre-operativt syfte. Den vänstra halvan är bortopere-rad och ersatt av delar av vad-benet som satts samman med additivt framställda plattor i biokompatibelt titan.

Samarbete om ny metod för individanpassade implantat

American Dental Society of Sweden

www.adss.seSök stipendium nu!

foto

: la

rs a

ron

sso

n

NSK:s sortiment kan även köpas via Svensk

Dentalservice / www.dentalservice.se

TS Dental är svensk representant för märket NSK.Box 37, 911 21 Vännäs, Tel. 0935-131 11, [email protected], www.tsdental.se

LED

LED-koppling för instrument med NSK-fattning.

LED-koppling för instrument med KaVo-fattning.

Yes we can change!Världens första LED-kopplingar

Nu kan du enkelt få LED-ljus på alla dina befintliga instrument, bara

genom att köpa en ny koppling från NSK. LED ger ett klarare ljus än

halogenlampor, utvecklar mindre värme och lyser i tusentals timmar.

Nu finns även NSKs lågvarvsmotor med LED-ljus.

Byt till NSKs M40 LED-motor och du har uppgraderat alla dina

lågvarvsvinkelstycken med traditionell fiberoptik till LED.

NYHET!

KAMPANJERBJUDANDE!

Byt in din gamla koppling och

få 500 kr i rabatt vid köp av

en LED-koppling.


VETENSKAP & KLINIK TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT

NORDISKT TEMA 2010

Vävnadsförankrade implantat

MIK

rosK

oPf

oto

: b

JÖrn

KlI

nGE

➤ Det är en sann ära och glädje att få presentera de nordiska tandläkartidningar-nas gemensamma temanum-mer 2010, som handlar om vävnadsförankrade implantat i bred bemärkelse.

För några år sedan deltog jag i utbildning för veten-skapliga redaktörer inom det biomedicinska fältet. Kursgi-varna kom från Norden och England och representerade mycket välrenommerade tidskrifter. Fortfarande kan jag känna stoltheten när de nordiska tandläkartidning-arnas temanummer lyftes fram som efterföljansvärda goda exempel på nordisk samverkan. Faktiskt de enda kända exemplen på sådant aktivt och långvarigt nordiskt tidningssamarbete inom den biomedicinska sfären.

Sammantaget är hela produktionsprocessen som en tur med berg-och-dal-bana på ett nöjes-fält. Det känns långsamt och närmast plågsamt när man i snigelfart arbetar sig uppför backen. För att i nästa stund med kittlande magkänsla och i rasande fart åka nedför backen och göra några tvära kast i plötsliga kurvor. »Aldrig mer«, tänker man just då. Och några ögonblick senare står man på nytt i kön för att lösa ny biljett till en ny åkupplevelse, ett nytt temanummer.

En bakomliggande tanke med dessa temanum-mer är att attrahera våra främsta nordiska kli-niker och forskare som skribenter. Varje land ska bidra med expertis på olika områden och vi får på detta sätt också ta del av nordisk behand-lingsfilosofi. Det kan skilja sig lite i synsätt mel-lan våra olika länder och det kan vara nyttigt att exponera både skillnader och likheter.

Varje års temanummer planeras av en särskilt utvald redaktionskommitté. Detta år har föl-jande kolleger tjänat som gästredaktörer: Ann Wennerberg (Sverige), Hellevi Ruokonen (Fin-land), Knut Tornes (Norge) och Sören Schou

(Danmark). Tillsammans med huvudansvarig vetenskaplig redaktör skisserar denna grupp förslag till artikelinne-håll och kontaktar sedan skri-benter i respektive land. Med lock och pock, med piska och morot bearbetas författarna att leverera sina texter på utsatt tid. Därefter vidtar en gransknings-, revisions- och godkännandeprocess. Jag vill passa på tillfället att tacka alla gästredaktörer för en mycket viktig och uppskattad insats.

Det är en ständig balans-gång mellan att ha tillräcklig produktionstid för respektive tidning och att samtidigt ge författarna den tid som be-hövs för att komponera en läsvärd artikel. I år har jag tänjt på möjligheterna till bristningsgränsen och vill

tacka mina nordiska kolleger för visat tålamod och välvilja. Alla författare har medverkat på ett positivt och generöst sätt och till er alla vill jag framföra ett stort och innerligt tAcK! Läsarnas uppskattning blir er välförtjänta belöning.

Kära läsare, nu är det er tur att ta del av våra ge-mensamma ansträngningar. Det är en from för-hoppning att dessa nordiska temanummer ska bidra till kunskapsspridningen på ett njutbart sätt. Vi alla som på något sätt medverkat i till-komsten av dessa temanummer önskar god och berikande läsning.

bJÖrn klinGEAnsvarig vetenskaplig redaktör, temanummer 2010

Tandläkartidningen, Sverige

EllEn bEatE DYVi nils Erik fiEhn Tidende, Tandlaegebladet, Norge DanmarkPÄiVÄ hÖlttÄ/ani lakoma christina mÖrkFinlands Tandläkartidningen, tandläkartidning Sverige

Osseointegration, vävnadssnitt: di-rekt förbindelse mellan titanmetall (svart) och den levande benvävna-den.

56 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

VETENSKAP & KLINIK Tomas Albrektsson

SAmmANfATTAT I dag är implan-tatbehandling en klinisk rutin-metod. Men vägen hit har varit lång. När Per Ingvar Brånemark upptäckte osseointegrationen på 1960-talet ansågs orala implantat ha mycket låg lyckandefrekvens. Metoden stod länge i centrum för kraftfulla akademiska bataljer.

O rala implantat ansågs tidigare ha mycket låg lyckandefrekvens och någon utbildning i implantologi meddelades inte av erkända univer-sitet. Detta ändrades genom läkaren

Brånemarks upptäckt av osseointegrationen un-der 1960-talet. Efter inledande djurexperiment opererades den första patienten år 1965. Initialt var de kliniska resultaten inte helt lyckade, något som måste ses mot bakgrund av att operationsru-tiner var nyutvecklade och oprövade och av det faktum att många av patienterna hade mycket grav benresorption eller dåliga läkningsbeting-elser av andra orsaker.

Osseointegrationen blev till en början inte alls accepterad av svensk odontologi, i stället följde ett tiotal år med en kraftfull akademisk batalj. Först år 1977, efter det att dåvarande Socialstyrel-sen tillsatt en kommitté bestående av tre odonto-logiska akademiker från Umeå universitet, blev implantatbehandlingen godkänd i Sverige.

Implantatverksamheten i de nordiska länder-na startade redan under sent 1970-tal, men det var först i och med en internationell konferens i Toronto år 1982, som osseointegrationstekniken fick sitt definitiva genombrott.

I dag opererar vi in mer än 100 000 orala im-plantat årligen bara i Sverige, implantatbehand-ling har blivit en klinisk rutinmetod för såväl den akademiskt orienterade som den privatpraktise-rande tandläkaren.

Orala implantat – från djurexperimenttill klinisk rutinmetod

Tomas Albrektsson MD, Ph D, ODhc, profes-sor, chef för avd Bioma-terial, Göteborgs univer-sitet, GöteborgE-post: [email protected]

äldre orala implantat saknade vetenskaplig bakgrundOm man undantar visst närmast arkeologiskt vittnesbörd, lanserades orala implantat från1940-talet och framåt, om än i mycket litet antal. Det rörde sig initialt om så kallade subperiosteala konstruktioner (utvecklade bland annat av svens-ken Dahl [1]), bestående av ett metallskelett som veks runt de tandlösa alveolarutskotten, det var sålunda inte ett endosseöst system. Dessa kon-struktioner kunde ibland uppvisa viss långtids-funktion i individuella fall.

Andra tidiga implantattyper utgjordes av det så kallade bladimplantatet, av vilket det fanns olika designer, dock med det gemensamt att man använde en bladliknande endosseöst placerad metalldel. En bladkonstruktion är, som man för-står, föga lämpad att bära laster.

Andra tidigt använda implantattyper var så kallade transosteala plattor, där man gick in ge-nom ett hudsnitt under mandibeln och lät platt-fixerade skruvar penetrera rätt igenom ben och mjukvävnad och in i munhålan. Dessa något heroiska konstruktioner fick, av naturliga skäl, ingen användning i överkäken.

Sammanfattningsvis användes tidiga im-plantattyper i mycket liten omfattning främst i usa och vissa europeiska länder som Italien, Tyskland och Frankrike. I Skandinavien avstod tandläkare väsentligen från dessa olika kon-struktioner, med några få undantag. I Sverige hade ett fåtal användare en mängd varningar från den dåtida Socialstyrelsen. Det var nämligen så att de olika implantattyper, som användes innan osseointegrationen utvecklades, resulterade i mycket dåliga lyckandesiffror och så gott som alla internationella universitet nöjde sig med att varna för de olika konstruktionerna, man hade alltför dålig erfarenhet av långtidsresultaten som utmärktes av galopperande benförlust [2, 3] och allehanda orala funktionsstörningar. Självfallet fanns också enstaka lyckade fall, där en eller två patienter som haft implantaten in situ i perioder av tio år eller ibland mer presenterades på olika möten som »bevis« för just den produktens fina funktion och skuggakademier förärade medlem-

Accepterad för publicering 14 augusti 2009



marna diverse hederstecken. Problemet var förstås att det inte fanns någon

bra klinisk lösning för patienter med tandlöshet och grav benresorption, i de fall man hade usel retention av konventionella avtagbara proteser.

Även om en generellt kritisk syn på dåtidens implantat och deras kliniska lyckandesiffror är ofrånkomlig, måste man ändå förstå att kolleger i enstaka, mycket ömmande fall försökte utföra behandling, till exempel med subperiosteala im-plantat.

tidig utveckling av osseointegrerade implantatPer Ingvar Brånemark (figur i) har berättat att vad som inspirerade honom att börja utveckla orala implantat var när han verkade som vikarie-rande provinsialläkare och en ung sjuksköterska tappade sin lösgom under för henne pinsamma former. Brånemark ska ha bestämt sig för att remittera sköterskan till odontologiska kolleger vid Lunds universitet, blott för att få höra att man inte kunde göra något åt denna patientgrupp.

Brånemark disputerade i Lund i slutet av 1950-talet på en avhandling om vitalmikroskopi av blodcirkulationen i kaninens märgrum, nå-got som kunde studeras genom utvecklingen av en teknik för att slipa ner fibula så tunn att han kunde studera mikrocirkulationen in vivo. Brånemarks avhandling blev internationellt uppmärksammad och redan ett par år efter dis-putationen erhöll han en prosektorstjänst (med tiden konverterad till professur) vid anatomiska institutionen vid Göteborgs universitet.

Brånemarks mikrocirkulatoriska forskning ut-vecklades nu mycket snabbt och en serie artiklar publicerades i kända vetenskapliga tidskrifter, bland annat lät han tillverka implantat av titan, som implanterades i skenben på kanin och där

Figur II. En titankammare som befanns sitta mycket fast i benet, ursprungligen använd för att studera mikrocirkulatio-nen i kaninben, gav idén till att använda osseointegration av orala implantat.

Figur I . Per Ingvar Brånemark, född 1929, upptäck-are av osseointegrationen.

inväxande benvävnad kunde studeras på ljus-mikroskopisk upplösningsnivå. En av Bråne-marks styrkor som forskare är att kunna tänka lateralt. När han observerade att ben inte bara växt igenom den preparerade spalten i implan-tatet utan också förankrat detsamma i benet på ett mycket stabilt sätt, drog han omedelbart kli-niska slutledningar (figur ii).

Upptäckten gjordes redan i början av 1960-ta-let och då Brånemark några år senare rekryte-rade ett par unga tandläkare, Ragnar Adell och Bengt Olov Hansson, för att utveckla under-visningen i odontologisk anatomi vid den då nystartade fakulteten i Göteborg, skapade han världens första osseointegrerade team, där den första publikationen om orala implantat pre-senterades som ett revyarbete i Scandinavian Journal for Plastic and Reconstructive Surgery, ett tidskriftsval som inspirerades av hans då-tida nära samarbete med plastikkirurgen Uno Breine och Olle Hallén, den senare med tiden professor på öronkliniken i Göteborg. Andra viktiga medlemmar i världens första osseoin-tegrerade team var professorn i oral kirurgi, Alf Öhman, och docenten på öronkliniken, Jörgen Lindström.

starkt svenskt motståndMan kan verkligen inte säga att de nya idéerna om osseointegration blev snabbt accepterade. Det fanns inom akademin en mycket välgrun-dad skepsis mot orala implantat och det måste också sägas att de första fem årens (1965–1970) kliniska resultat med den nya metoden upp-visade allt annat än imponerande lyckande-siffror. När författaren granskade materialet retrospektivt var bara cirka 50 procent av fal-len lyckade, vilket sannerligen inte är impone-rande.

Nu startade den sannolikt största akade-miska fejden vi haft i Sverige sedan kriget, med implantatoppositionen ledd av en vid denna



tid mycket känd sydsvensk parodontolog. Man var så övertygad om att implantat inte kunde fungera, att riktiga akademiska korståg företogs. Brånemarks privatmottagning (han fick natur-ligtvis vid denna tid inte behandla patienterna på tandläkarhögskolan i Göteborg) fotografera-des utifrån som varnande exempel på en svensk riksstämma, det gavs ut taltidningar och de ver-bala attackerna avlöste varandra, vilket författa-ren, som började arbeta hos Brånemark för över 40 år sedan, minns mycket väl.

Systemet behövde initialt kritik eftersom lyck-andesiffrorna inte var bra, men kritiken sköt kraf-tigt över målet och man borde inte ha behandlat en aktiv forskare vid en svensk akademi som om han vore en individuell lycksökare med syfte att skada patienter för att förstärka den egna plån-boken. De dåliga lyckandesiffrorna berodde ock-så på de ursprungliga patienterna, som regel med synnerligen kraftig benresorption. Det rörde sig om patienter som inte hade annat val än implan-tat, men som även med dagens teknik hade dåliga läkningsförhållanden. Den ursprungliga patient-gruppen innehöll ett proportionellt sett stort antal offentliga personer som politiker, musiker och skådespelare, människor som inte kunde ut-föra sitt arbete med en glappande tandprotes.

det nationella genombrottet för osseointegrationenBrånemarks kritiker hade sålunda gravt under-skattat förmågan hos en skolad forskare att ut-veckla den ursprungliga implantattekniken till ett fungerande koncept. Därtill arbetade man i forskningsgruppen i Göteborg metodiskt såväl med grundforskning om implantat som med kli-niska rapporter.

Från och med början av 1970-talet fick man gradvis allt bättre kliniska resultat med de os-seointegrerade implantaten (figur iii), en redo-görelse för resultaten från en utvecklings- och klinisk rutin-period presenterades i ett veten-skapligt arbete [4]. Ungefär samtidigt hade den akademiska fejden lett till att Socialstyrelsen beslöt att tillsätta tre oberoende professorer från annat lärosäte än Göteborgs universitet, som fick i uppgift att granska den nya tekniken genom att kalla slumpvis utvalda patienter till en noggrann undersökning. De tre oberoende sakkunniga var alla från Umeå universitet, protetikern Bo Bergman, parodontologen Axel Bergenholz och radiologen Max Lundberg. Man kom till slut-satsen att implantaten fungerade, vilket innebar det första akademiskt baserade godkännandet av implantat någonsin, och föreslog vissa förbätt-ringar, till exempel av brokonstruktionerna. Våra kliniska resultat var väsentligen baserade på to-talt tandlösa individer, den patientgrupp som var den mest utsatta.

Rapporten innebar en definitiv omsväng-ning av attityderna mot implantat, åtminstone i

Figur IV. Vårt första implantat var maskinbearbetat, svarvat, och svarvspåren är lätt synliga på denna minimalt råa implantatyta.

Figur III. Initialt behandlades helt tandlösa indi-vider, medan utvecklingen av restbett och sing-elimplantat väsentligen skedde först under sent 1980-tal.



Skandinavien, om än begränsat till den särskilda titanskruv (figur iv) som utvecklats vid den ana-tomiska institutionen i Göteborg. Inom några år hade en mängd skandinaviska kolleger genom-gått utbildning i implantatteknik vid Göteborgs universitet. Internationellt var emellertid den nya tekniken ännu väsentligen okänd.

Ett nytt vetenskapligt arbete (denna gång pub-licerad i en ortopedkirurgisk tidskrift!) sum-merade sex faktorer som anledning till att man lyckades kliniskt, det rörde sig om kontroll av biokompatibilitet, design och yta på implantatet, vävnadsbäddens status, kirurgens och proteti-kerns insatser [5].

utvecklingen i de nordiska ländernaPå grund av det nära vetenskapliga samarbete som är tradition i våra nordiska länder, kom man mycket tidigt i gång med implantatverksamhet också i Finland, Norge och Danmark. De första teamen startade med orala implantat redan un-der 1970-talet, långt innan osseointegrationen blivit allmänt känd i övriga världen.

Denna tidigt igångsatta kliniska verksamhet ledde också till att den vetenskapliga forskning-en om orala implantat startade mycket tidigare i Norden än i övriga världen. Detta har lett till att det i dag finns, förutom en mycket aktiv nordisk klinisk verksamhet, också världsledande oral-implantologisk forskning i såväl Finland, Norge som Danmark.

Det är sålunda inte alls förvånande att till ex-empel de nya fluoriderade implantatytor som ut-vecklats av Ellingsen och hans forskningsgrupp i Oslo, är de som används av ett av världens största orala implantatbolag i dag, Astra Tech. Dansken Gotfredsen har nyligen kunnat påvisa 100 procent implantatöverlevnad över tio år av ett modernt ytrått implantat, där 75 procent av implantaten uppvisade en ackumulerad benför-lust av mindre än 1 mm efter mer än tio års funk-tion, viktiga data i en tid då en del tror att peri-implantit är en farsot som kommer att leda till stora implantatproblem med tiden. Verkligheten med våra moderna implantat synes annorlunda än vad en del profetior har förutspått. Finländsk ytforskning har blivit internationellt erkänd, in-tressant i dag är inte minst utvecklingen av na-nometer-tunna titan-sol-gel-ytor som kan få stor klinisk betydelse i framtiden.

brånemark var först, men inte ensam, med osseointegrationDet är intressant att observera att nästan samti-digt, men helt oberoende av utvecklingen i Göte-borg, upptäcktes osseointegrationen i två andra länder i Europa: Tyskland och Schweiz.

I Tyskland utvecklade W Schulte ett keramiskt implantatsystem med kliniska publikationer un-der 1970-talet [6]. Detta blev med tiden Frialit-1, som tillverkades av aluminiumoxid och använ-

des ofta som ett singel, direktbelastat implantat. Trots att Frialit-1 implantatet var kliniskt väldo-kumenterat för sin tid, klarade materialet inte av belastningen i käken. I likhet med andra alumini-umoxidbaserade implantat, såsom Kyoceras ja-panska version, frakturerade fixturerna i allt för hög grad, vilket inte hindrades av att man kunde påvisa osseointegration av desamma.

I Schweiz arbetade A Schroeder med sitt hål-cylinderimplantat och denna grupp var faktiskt den första att histologiskt påvisa osseointegra-tion (även om man då använde en annan benäm-ning), eftersom man tidigt började arbeta med en slipsnittsteknik av implantat in situ [7]. Även Schroeders första implantatsystem fick med ti-den överges på grund av för kraftig benresorp-tion, men utvecklingen i Schweiz ledde fram till nya och förbättrade implantat som vi i dag kän-ner till som Straumann-produkter.

utvecklingen av de första moderna implantat-företagen; från vetenskap till produktionI Skandinavien har vi i dag huvudkontoren för två av de fyra största orala implantatbolagen i världen, nämligen Nobel Biocare och Astra Tech. Nobel Biocare startade verksamheten 1978 (då under namnet Nobelpharma) och företagets ursprungliga produkter byggde på Brånemarks uppfinning. Det visade sig nu inte vara så lätt att direkt överföra den hantverkstradition, med specialtillverkning av protetiska produkter för varje patient (som ägde rum i anatomiska insti-tutionens källarvåning!), till en industriell till-verkning. Nisse Björk på protetikersidan höll mycket uppskattade föreläsningar om hur man kunde tvingas att hyvla till de första företagspro-dukterna nästan bedside för att de skulle fungera tillsammans och Ingemar Galéus, en pionjär på tandteknikersidan (i dag chef på dp Nova i Göte-borg), har målande beskrivit vilka besvärligheter som kunde uppkomma:

»Vi överförde arbetsgång från vanlig protetik till implantatprotetik, vilket inte var så lyckat, men ingen hade ju erfarenhet, vi var pionjärer. Avtryck togs i hydrokolloid samt lödavtryck i Dr Kühns avtrycksgips på den tredelade bron för att, om möjligt, åstadkomma ›passiv fit‹. Här startade en utveckling av gjut- och löd-massor, som efter ett antal år visade sig fung-era tillfredsställande . Vi utvecklade senare en avtrycksmetod med gips, som gav exakta av-tryck, så att vi tandtekniker kunde lita på att modellen överensstämde med munsituatio-nen. Många patienter fick gå hem med broar som tvingats på plats och gav dem ›tandvärk‹. Protetikern Lars Lindquist och jag skulle även ta ställning till vilken design vi skulle rekom-mendera industrin att använda som distans. Eftersom vi hade mest erfarenhet av ›stan-darddistansen‹ blev detta vår rekommenda-



tion, framför den klumpiga koniska som då hade prövats på ett antal patienter. Det hände en del dråpliga situationer med bland annat gipsavtryck, som var svåra att avlägsna på grund av att tandläkaren inte hittade skruvhå-len genom gipsen. Jag kom då på att om man använde en förlängare till avtryckstoppen, så blev det enklare att hitta skruven. Denna för-längning blev en plastplutt från Master Mind-spelet, jag köpte alla spel som fanns att tillgå i Göteborg och försåg tandläkare med dessa plastpluttar. Vi provade alla broar med tän-der i plast, som var förenade med guldskelett med vax. Dessa broar var så fint putsade så att det hände att tandläkare lämnade ut dem till patient. En sådan patient bodde i Strömstad och ville dricka en kopp kaffe på tåget, vilket gjorde att alla tänder lossnade och patienten ville sedan inte träffa den tandläkaren mer av förklarliga skäl. Det var en otroligt stimule-rande tid med allt uppfinnande och hjälp till våra patienter som var väldigt tacksamma att arbeta med.” (Ingemar Galéus, in litt, 19.08.09)

Det är intressant att i dag blicka tillbaka på före-taget Nobels första år, eftersom dessa under den första tioårsperioden enbart presenterade röda siffror. När finansiella analytiker konsulterades i början av 1980-talet rådde tre av fyra finansiella experter företaget att lägga ner verksamheten ef-tersom den marknad som fanns för implantat in-ternationellt var utomordentligt liten. Den fjärde experten förstod visserligen vilken enorm poten-tiell marknad som fanns, men beslutet följde ma-joriteten och man stoppade alla investeringar i implantatföretaget i början av 1980-talet.

Företaget räddades nu av Harry Schein, då nytillträdd chef för investeringsbanken i Stock-holm, som efter en noggrann analys (inbegri-pande en lång intervju med Brånemark och ar-tikelförfattaren följt av att vi fick medverka vid Scheins första styrelsesammanträde i banken) gick in i verksamheten med 40 miljoner kronor. Sedan följde kongressen i Toronto år 1982, var-efter företaget raskt rekonstruerades, nu insåg alla den stora potentiella marknad som fanns för orala implantat.

det internationella genombrottet vid kongressen i torontoOsseointegrerade implantat må ha varit något kända i Skandinavien efter 1977, men inte alls så internationellt, till en del beroende på att ingen av de vetenskapliga publikationerna återfanns i odontologiska tidskrifter (detta var innan allt datoriserades!). Genom förmedling från Gunnar E Carlsson, professor i bettfysiologi och, med tiden, protetik i Göteborg, etablerades kontakt med George Zarb (figur v), protetikchef i Toron-to och sedermera hedersdoktor vid Göteborgs

universitet. Zarb kom med ett team bestående av fem personer från olika odontologiska specia-liteter för träning i osseointegrationstekniken i slutet av 1978. Detta ledde till att man startade en replica-studie i Toronto och att Zarb år 1982 tog initiativ till kongressen i Toronto. Hit invi-terades de 100 viktigaste universitetsklinikerna i Nordamerika och inte mindre än 70 procent blev representerade med minst en kirurgisk och en protetisk deltagare. Man kom för att man kände till George Zarb, nästan ingen hade hört talas om osseointegrationen och nästan alla var kraftfulla, akademiska motståndare till orala implantat.

Stämningen när kongressen startade var när-mast fientlig, många syntes övertygade om att nya, i fältet tveksamma, produkter skulle pre-senteras. Det blev nu inte så mycket produkt-presentation, utan faktiskt ett forskningsmöte där, förutom vår stab från anatomen i Göteborg, kolleger som bland andra Jan Lindhe, Gunnar E Carlsson och Bo Bergman och förstås också våra kanadensiska samarbetspartners medverkade. Under den andra dagen började man förstå att vi stod inför ett internationellt genombrott och den tredje dagen stod de tidigare mot alla implantat så kritiska nordamerikanerna upp och applåde-rade i ungefär tio minuter. Företaget Nobel fick samma eftermiddag order på 4,5 gånger den då-

Figur V. George Zarb tog initiativ till kongressen i Toronto 1982. Kongressen ledde till det internatio-nella genombrottet för osseointegrerade implantat.



varande årsproduktionen av implantat och man kunde förstås inte leverera så snabbt.

Den vidare utvecklingen ledde till att man för första gången kunde presentera relevanta lyck-andekriterier för orala implantat [8]. En ny defi-nition av osseointegration baserad på stabilitet i stället för histologi presenterades [9] med lydel-sen »A process whereby clinically asymptomatic rigid fixation of alloplastic materials is achieved and maintained in bone during functional loa d-ing«.

göteborg ett världscentrum för orala implantatDet fanns en stark överenskommelse med företa-get att det var viktigt att inte implantaten hamna-de i »fel händer« initialt och därför fick ingenting säljas till dem som inte genomgått en veckolång kurs i hur man behandlade patienter med osseo-integrationsmetodiken. De första åren gavs dessa kurser nästan enbart i Göteborg, dit många av då-tidens kända odontologer från hela världen fick resa för att få vederbörlig utbildning.

Detta var en intensiv tid och vi föreläsare trodde bestämt att osseointegration bara kunde uppkomma med just våra produkter, en kanske förståelig, om än felaktig, inställning mot bak-grund av att alla andra hade misslyckats så vitt

Figur VI. Med hjälp av Donaths slipsnittsteknik, tillgänglig för oss i början av 1980-talet, kunde vi visualisera den direkta benkontakten, i detta fall med två haverska system synliga.

vi då kände till. Artikelförfattaren började dock brevväxla med Schroeder i Schweiz 1983 och med tiden läste vi hans och Schultes olika ve-tenskapliga artiklar, från vilka vi förstod att os-seointegration (figur vi) var ett mindre specifikt vävnadsrespons än vad vi hade trott.

Det öppnades raskt ett särskilt osseointegra-tions-centrum vid Tandläkarhögskolan i Göte-borg, med tiden ersatt av Brånemark-kliniken som ju ännu är synnerligen aktiv med ett trettio-tal anställda.

Från denna tid på 1980-talet minns man kan-ske bäst de lite annorlunda team som utbildades, till exempel det från Nordkorea (en dåtida känd diktator var tydligen tandlös). Man fick utbilda kollegerna på tyska, engelska kunde de inte tala, men de hade varit i dåtida Östtyskland på utbild-ning. Varje afton flög teamet om fem personer upp till Stockholm där de bodde på konsulatet, varje morgon kom de plikttroget tillbaka till Gö-teborg fram till fredagen. Då anlände företagets representant med instrumentkit och implantat med protetiska komponenter, som alla kunder inklusive de nordkoreanska tvingades köpa för flera hundra tusen kronor. Mycket pengar på 1980-talet! Denna morgon hade våra koreanska vänner med sig två resväskor i planet från Stock-holm, en innehöll kontanter i dollar till företaget, jag har i alla fall aldrig sett så mycket pengar nå-gonsin. Den andra väskan var tyvärr fullpackad med sannolikt toxisk ginsengrot (som alla natur-produkter vida mindre utforskad än våra farma-ka) vilken vi fick som dricks.

situationen i dagBara i Sverige sätter man in över 100 000 im-plantat årligen nu för tiden. Medan initialt bara specialister ansågs kunna behandla implantatpa-tienter, sätts majoriteten implantat, åtminstone i usa, in av privatpraktiserande kolleger. Nya implantatytor har kunnat påvisas ge bättre kli-niska resultat än de gamla ytorna, åtminstone i besvärliga kliniska situationer. Man får allt bättre kliniska resultat i gravt resorberade fall, där ben-transplantat är nödvändigt. De negativa signaler man hört om så kallade peri-implantit på sistone, förefaller inte i den stora majoriteten av klinis-ka fall hota långtidsöverlevnaden av implantat nämnvärt [10]. Den benförlust runt implantat som trots allt rapporterats kan i ett stort antal fall snarare förklaras genom »Compro mised heal-ing/adaptation-teorin« [11], än genom enbart peri-implantit [12].

Vi har lärt från historien att inte upprepa många av de misstag som oundvikligen gjordes i osseo-integrationens barndom och det synes sannolikt att vi kommer att få än bättre kliniska resultat tack vare detta. Kanske kommer vi en gång att nå så långt att implantat verkligen blir bättre än tänder – formulerad som en vanlig kritiskt ställd fråga vi ofta fick i osseointegrationens barndom,



REfEREnsER1. Dahl G. Om möjligheten för

implantation i käken av metallskelett som bas eller retention för fasta eller avtagbara proteser. Odont tidskr 1943; 51: 440–9.

2. Smithloff M, Fritz ME. The use of blade implants in a selected population of partially edentulous adults, a 15-year report. J Peri-odontol 1987; 58: 589–93.

3. Kapur KK. Veterans adminis-tration cooperative dental implants study – compari-sons between fixed partial dentures supported by blade vent implants and remov-able partial dentures. Part II: Comparisons of success rates and periodontal health

between two treatment modalities. J Prosthet Dent 1989; 62: 685–703.

4. Brånemark PI, Hansson B-O, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Öhman A. Os-seointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1–132.

5. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: 155–70.

6. Schulte W, Heimke G. Das

Tübingen Sofort-Implantat. Quintessenz 1976; 27: 17–23.

7. Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connec-tive tissue and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981; 9: 15–25.

8. Albrektsson T, Zarb G, Worth ington P, Eriksson A. The long term efficacy of currently used dental im-plants: Review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1: 11–25.

9. Zarb G, Albrektsson T. Osseo-integration – A requiem for the periodontal ligament?

An editorial. Int J Periodon-tics Restorative Dent 1991; 11: 88–91.

10. Åstrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treat-ment of patients with eden-tulous jaws: A 20-year follow up. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10: 207–17.

11. Chvartszaid D, Koka S, Zarb G. Osseointegration failure. Pp. 157–164 in Osseointe-gration, Quintessence Co 2008, ed by G Zarb, T Al-brektsson, G Baker, S Eckert, C Stanford, D Tarnow, A Wen-nerberg, 2008.

12. Albrektsson T, Brunski J, Wennerberg A. A requiem for the periodontal ligament revisited. Int J Prosthodont 2009; 22: 120–2.

när kliniska kolleger betvivlade att det verkligen kunde vara så bra som vi hävdade.

english summaryOral Implants – from animal experiments to clinical routineTomas AlbrektssonTandläkartidningen 2010; 102 (1): 56–62

Previously used oral implants did not achieve academic recognition due to poor clinical results and absence of proper clinical reporting. This unfortunate situation changed when a Swedish physician, Brånemark, discovered osseointegra-tion; a technique establishing a bony interface around oral implants, previously regarded as impossible. Whereas the actual discovery was made around 1961, the first patient was operat-ed in 1965. Early patients treated with osseoin-tegrated oral implants were in many cases those with severe bone resorption who were unable to have ordinary dentures placed in a stable man-ner. Initial clinical results were a bit discour-aging, hence the new treatment techniques were not at all accepted by Swedish dentistry, instead a severe academic struggle followed that lasted

for about 10 years. Clinical results had improved in the meantime and, in 1977, the Swedish Board of Welfare after having consulted with three in-dependent Swedish odontological academicians, decided that osseointegration was an acceptable form of treatment. This was the first time ever that an implant treatment procedure received such a recognition. Initial training of clinici-ans were mainly concentrated to Scandinavian colleagues, although the first British team was trained already in 1981. George Zarb, a prosth-odontic professor of the University of Toronto in Canada, had joined the Gothenburg team in 1978 and, thereafter, started a clinical replica study in Toronto. Zarb was behind the seminal confer ence held in Toronto in 1982, where a great number of particularly invited, mainly North American dental scholars, despite an initial skepticism, ac-cepted osseointegration treatment by the end of the conference. This had a substantial impact on clinical dentistry since the new treatment made it possible to use fixed constructions retained by implants, today a widely used treatment concept all over the world.

Den finns på www.tandlakartidningen.se Söker du en vetenskaplig artikel ur Tandläkartidningen?

Stärker munnens eget försvarStärker munnens eget försvar

zendium SalivaProdukter som tillför fukt till munnen

• Används vid torra och känsliga slemhinnor

• Bildar en skyddande hinna och tillför fukt till munnen

• Mild, behaglig smak och konsistens

• Rekommenderas som komplement till tandborstningmed t.ex. zendium Sensitive

Finns på Apoteket och hos din dentalgrossist

4631_zendium_saliva_ann_200x272_TRYK.pdf 1 09/12/09 14.38


VETENSKAP & KLINIK Gröndahl & Gröndahl

SAmmANfATTAT I takt med att indikationsområdet för implan-tatbehandling vidgats, har kraven ökat på den information som en röntgenundersökning ska bidra med. Här presenteras de vanligaste röntgenteknikerna och hur de kan användas.

Sedan metoden att utnyttja osseointe-grerade implantat i samband med reha-biliteringen av den tandlösa patienten introducerades, har indikationsområ-det vidgats och allt fler och allt yngre

personer kommit att behandlas. Detta ställer särskilda krav på att röntgenundersökningarna görs så att stråldosen blir så liten som möjligt, utan att den för planeringen och behandlingen nödvändiga informationen riskerar att förlo-ras. En noggrann klinisk undersökning bildar underlaget för vilken information röntgenun-dersökningen måste bidra med. Det är inte bara den självklara informationen om tillståndet i det tänkta implantatområdet utan också om förhål-landena i ett eventuellt restbett. I dag finns det flera röntgentekniker som kan användas för att beskriva de förhållanden som avgör om implan-tatbehandling är lämplig och, om så är fallet, möjliga implantatsätens tillstånd och deras för-hållande till omgivande anatomiska strukturer. Det senare är viktigt för att minimera risken för allvarliga komplikationer.

Här beskrivs de vanligaste röntgenteknikerna och hur de kan användas. De som skriver remiss för röntgenundersökningen måste vara noga med att klargöra vilka frågor de vill ha svar på. Då kan radiologen välja den teknik som mest kostnads-effektivt leder till att den nödvändiga informa-tionen kan erhållas med lägsta möjliga dos.

allt högre kravNär den moderna implantateran, det vill säga den som bygger på användningen av titanimplantat, fick sitt genombrott, var det den tandlösa un-

Viktigt välja rätt röntgenteknik

Kerstin Gröndahlprof, ötdl, Odontologiska institutionen, JönköpingE-post: [email protected]öran Gröndahlprof emeritus, Institu-tionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, ötdl, Odonto-logiska institutionen, Jönköping

derkäken som behandlades i området framför respektive sidas foramen mentale [1]. Den pre-kirurgiska röntgenundersökningen var oftast enkel och bestod av en panoramabild, eventuellt kompletterad med intraorala röntgenbilder och en profilbild (figur i).

I takt med att indikationsområdet för implan-tatbehandling har vidgats, har kraven ökat på den information som en röntgenundersökning ska bi-dra med. Därför har utvecklingen av metoder för implantatbehandling och nya röntgentekniker gått hand i hand. I dag finns det knappast något fall av tandlöshet, som inte kan behandlas med hjälp av implantat och det finns röntgentekniker, med vars hjälp man kan få fram den information som är nödvändig för planering även av kompli-cerade behandlingar.

I takt med att indikationsområdet vidgats har alltfler kommit att behandlas med implantat och den genomsnittliga patientens ålder sjunkit. Detta ställer särskilt höga krav på att röntgenun-dersökningarna görs enligt den så kallade alara-principen (As Low As Reasonably Achievable). Denna säger att stråldosen ska hållas så låg som det rimligen går, dock utan att man gör avkall på den information som krävs för att man ska kunna planera och genomföra en säker behandling. För den enskilde patienten är risken liten, men ju fler patienter som undersöks och ju högre stråldosen är, desto mer ökar risken att någon drabbas av strålinducerad cancer.

vägvisare och säkerhetsnätRöntgenundersökningen inför en implantatbe-handling har ett par övergripande syften. För det första ska den klargöra förutsättningarna för im-plantatbehandling med eller utan förberedande kirurgiska åtgärder. I det stadiet är det upp till klinikern och patienten att komma överens om hur långt man är beredd att gå. För det andra ska röntgenundersökningen klarlägga de anatomiska förhållandena inom käkarna och hur behand-lingen ska kunna genomföras med minsta möjliga risk för komplikationer. Röntgenundersökningen är alltså både en vägvisare och ett säkerhetsnät.

Ofta behöver man använda flera röntgentekni-ker för att få fram nödvändig information [2, 3]. En undersökning med intraorala bilder eller en panoramaundersökning, eller en kombination av




dessa tekniker, ger viktiga upplysningar om det troliga i att en implantatbehandling kan göras utan förberedande kirurgiska åtgärder. Samti-digt, och det är inte det minst viktiga, ska dessa undersökningar användas för att klargöra om det finns patologiska förändringar i tänder eller käkben som behöver åtgärdas innan en implan-tatbehandling påbörjas. Då är det inte bara för-hållandena inom det tänkta implantatområdet som behöver undersökas. Finns det ett restbett ska tillståndet inom detta klarläggas, dels med en noggrann klinisk undersökning, dels med en där-av motiverad röntgenundersökning (helst med bra intraoral teknik). Man ska alltså inte påbörja en implantatbehandling innan det finns en över-gripande behandlingsplan. Alltför ofta ser vi hur patienter remitteras för implantatbehandling inom ett mindre område, men hos vilka det finns ett stort behov av åtgärder i bettet som helhet. Obehandlade patologiska tillstånd kan försämra prognosen för en implantatbehandling [4, 5, 6]. Med en bra undersökning som utgångspunkt kan många problem och missförstånd undvikas och vägen till avslutad behandling göras kort. Den kan också leda till ett beslut att annan protetisk rehabilitering vore att föredra (figur ii).

En vanlig implantatbehandling är den som görs för att ersätta en traumaskadad medial inci-siv, eller laterala incisiver som aldrig bildats. För att få en uppfattning om det kan finnas tillräck-ligt vertikalt utrymme måste avståndet mellan marginala benkanten och näskavitetens botten bedömas. Det görs bäst i intraorala röntgenbil-der, i vilka också avståndet mellan rötterna på de tänder som angränsar till implantatsätet kan mä-tas. En klinisk undersökning kan ofta ge besked om alveolarutskottets bredd är tillräcklig och det är i dessa fall möjligt att begränsa röntgenunder-sökningen till endast några intraorala bilder. Vid osäkerhet bör dock en skiktröntgenundersök-ning göras, eftersom det är den nivå vid vilken bredden är tillräcklig som avgör den för implan-tat tillgängliga höjden (figur iii).

I den helt tandlösa överkäken, eller när tand-lösheten omfattar dess främre del, handlar det om att uppskatta höjden upp till näskavitetens botten, belägenheten av foramen incisivum och incisivkanalerna samt avståndet mellan dessa strukturer och främre-nedre begränsningen av käkhålan. Ett viktigt område är det som ligger mellan näskaviteten och främre begränsningen av käkhålan, den så kallade caninbalken. I denna kan det, även vid ett kraftigt resorberat alveo-larutskott, finnas utrymme för ett implantat.

Blir det tal om att placera implantat under käk-hålans botten måste avståndet från denna ner till marginala bengränsen mätas. Är detta avstånd litet, det vill säga kortare än 7 mm [7], måste man i regel överväga om någon form av kirurgiskt ingrepp ska göras för att öka utrymmet för im-plantat. I dag finns det en rad metoder för detta

Figur III. Intraoral bild i vilken den relativa bristen på bentrabekler indikerar tunt alveolarutskott. Detta motiverade kompletterande tomografi, i detta fall med en en-staka bild tagen med konventionell rörelsetomografi.

Figur I. Bra panorama- och profilbilder är ofta tillräckligt för implantat i uk-front. Den bästa tekniken för uppföljning är intraorala bilder, som här visar förhållandena efter 27 år.

Figur II. Panoramabild som åtföljer patient inför tomografi av överkäkens sidopartier. Denna borde ha kompletterats med intraorala bilder av rest-bettet, vilket sannolikt hade ändrat terapiplaneringen.



[8, 9]. Ibland kan det finnas tillräckligt utrymme på den palatinala sidan av käkhålan för att pla-cera ett implantat där. Detta kan dock avgöras först med någon form av skiktröntgen (figur iv). När det gäller att försöka bereda plats för ett sista, mest distalplacerat, implantat i överkäkens främre del, när utrymmet under den främre de-len av käkhålan är litet, kan ett implantat place-ras snett framåt uppåt i stället för i mer vertikal riktning. Om käkhålan inte utbreder sig så långt bakåt att hela tuberområdet är utfyllt, kan det gå att placera ett implantat där, eventuellt så att det också förankras i främre delen av processus pterygoideus [10].

För den bästa, preliminära, uppskattningen av benhöjd och av vilket utrymme som finns i hori-sontalled, är korrekt projicerade – i vertikal- så-väl som horisontalled – intraorala bilder att före-dra. I dessa kan man också bedöma bentrabeklers tjocklek och mängd samt alveolarutskottets mar-ginala avgränsning [11]. Dessa faktorer är av bety-delse för vilken stabilitet man kan räkna med un-der implantatets inläkningstid. Panoramabilder ger inte samma detaljerade information och det kan vara svårt att undvika distorsioner i sådana, framför allt i horisontalled.

I underkäksfronten är det sällan några större

problem att placera implantat ens i den kraftigt resorberade käken, och som tidigare sagts är röntgenundersökningen i regel enkel. Det man ska ha i åtanke när implantat ska placeras i när-heten av foramen mentale, är att mandibularka-nalen, innan den mynnar i foramen mentale, gör en större eller mindre loop framför detta. Därför måste man räkna med ett visst säkerhetsavstånd till foramen. Man måste också vara uppmärksam på vinklingen av den främre delen av alveolarut-skottet, som kan avvika kraftigt från den mer vertikala riktning som man önskar placera im-plantat i.

Övervägs implantat i underkäkens posteriora delar är det viktigaste vid den preliminära rönt-genundersökningen att man bedömer avståndet mellan marginala benkanten och övre begräns-ningen av mandibularkanalen. Är detta mer än 7 mm är möjligheterna goda för implantatbehand-ling utan föregående kirurgiska åtgärder. Är det mindre kan det vara nödvändigt med volymför-bättrande kirurgi [12], alternativt får man avstå från att placera implantat i detta område. Görs benhöjdsbedömningen med hjälp av panorama-bild får man inte glömma att ta dess förstorings-grad med i beräkningen. Vad man också måste göra är att lämna ett säkerhetsavstånd mellan

Figur IV. Datortomografi från höger sida av över-käken, som bland annat visar caninbalk (övre snittet till höger) och förekomst av brett ben palatinalt om käkhålan (övre snitten till väns-ter).

Figur V. Datortomo-grafi från vänster sida av underkäken visar hur käkens bredd och lutning varierar och demonstre-rar vikten av komplet-terande tomografi i detta område.



Figur VI. Prin-cipskiss av kon-ventionell spi-raltomografi och röntgenapparater med vilka sådana kan utföras.

vad man uppfattar som mandibularkanalens övre begränsning och den nivå dit implantatet kommer att nå. Det finns flera skäl till detta: man kan göra felaktiga mätningar i röntgenbilden, ett borr som används för att preparera implantatsä-tet går längre ner än implantatet i sig och detta kommer kanske att sättas in i en annan riktning än vad som primärt var avsikten.

skiktröntgenundersökning oftast nödvändigDen för implantat tillgängliga benhöjden be-stäms av hur brett, i bucko-lingual led, käkbenet är. Detta kan vara omöjligt att bedöma korrekt med enbart klinisk undersökning och därför är i de flesta fall en skiktröntgenundersökning nöd-vändig. Den gör det inte bara möjligt att bedöma benets bredd utan också att upptäcka lingualt be-lägna konkaviteter samt att avgöra underkäkens lutning åt det linguala hållet, som i regel tilltar ju längre posteriort man kommer (figur v). Både detta och eventuella konkaviteter måste man ta hänsyn till för att undvika perforationer av den linguala benlamellen vid kirurgin. Sådana, som också kan inträffa i den anteriora delen av un-derkäken, inte minst om denna lutar lingualt, kan nämligen leda till mycket allvarliga komplikatio-ner i form av svårstoppade blödningar [13]. En riktigt utförd röntgenundersökning minskar inte bara dessa risker utan också risken för skador av nervus alveolaris inferior med mer eller mindre bestående känselbortfall som följd.

För den allmänpraktiserande tandläkare som inte själv gör implantatbehandlingar finns goda möjligheter att med enkel röntgenteknik bedöma

om sådana sannolikt kan göras på ett förhållande-vis enkelt och okomplicerat sätt, eller om de kan komma att kräva ett mer omfattande förarbete. Genom att ha diagnostiserat och åtgärdat pato-logiska tillstånd, som skulle kunna ha en negativ inverkan på prognosen av en implantatbehand-ling, är manegen krattad för den som ska utföra denna. Återstår att skriva en remiss. Ska en sådan först skrivas till en röntgenspecialist, om man be-dömt att ytterligare röntgenundersökningar kan behövas, eller till den som ska utföra det opera-tiva ingreppet? Det finns i de flesta fall goda skäl att låta remissen gå till den senare för avgörande om ytterligare röntgenundersökning kan behö-vas. Därigenom markeras också att ansvaret för att kompletterande röntgenundersökning kom-mer till stånd, har gått över till den som ska göra det kirurgiska ingreppet och som bäst kan bedö-ma om ytterligare röntgenbilder behövs.

tre tekniker för tomografiSkiktröntgenundersökning – tomografi – görs särskilt med tre, principiellt olika, tekniker: kon-ventionell rörelsetomografi, datortomografi (ct) och digital volymtomografi (cbct).

Det faller utanför den här artikelns syfte (och utrymme) att mer än mycket översiktligt beskri-va dessa metoders verkningssätt.

Konventionell rörelsetomografiKonventionell rörelsetomografi, främst repre-senterad av röntgenenheterna Scanora och Cra-nex Tome (båda från Soredex Co, Helsingfors) [14, 15], åstadkoms genom en synkron rörelse



av fokus och detektor (figur vi). Rörelsen åstad-kommer en rörelseoskärpa av strukturer som lig-ger utanför rörelsecentrum, men inte av de som ligger i eller nära detta. Ju större rörelsens utslag är och ju längre dess sträcka, desto tunnare och skarpare skiktbilder skapas. En spiralformad rö-relse ger den effektivaste utsuddningen av struk-turer på ömse sidor om det skikt avbildningen av-ser (figur vii). Båda maskintyperna kan, förutom att ge tvärsnittsbilder av käkarna, också åstad-komma många andra typer av röntgenbilder, till exempel panoramabilder. I flertalet fall används dessa som så kallade scoutbilder inför den tomo-grafiska undersökningen. Efter introduktionen av denna apparattyp i slutet av 1980-talet, blev den snabbt populär för röntgenundersökningar av implantatpatienter.

DatortomografiDatortomografi eller ct (computed tomography) har efter hand kommit att bli en allt oftare utnytt-jad metod inom den medicinska radiologin [16]. Ett tunt, solfjäderformat röntgenstrålknippe rör sig i en cirkel runt den kroppsdel som ska under-sökas och på motsatt sida av röntgenfokus re-gistrerar detektorer intensiteten hos den genom objektet passerade strålningen. Informationen sänds vidare till en dator där den, tillsammans med kunskapen om från vilken vinkel data har uppmätts, används för att rekonstruera en två-dimensionell tvärsnittsbild. Oftast rör det sig om en bild som är vinkelrät mot kroppens, eller huvudets, längsaxel. Skikttjockleken kan göras olika beroende på diagnostisk frågeställning och vilket organ som undersöks. Vid vanlig, axial, datortomografi förflyttas patienten stegvis ge-nom det så kallade gantryt för att ge fler skikt av samma organ. Numera förflyttas dock patienten oftast kontinuerligt genom gantryt alltmedan exponeringen pågår, vilket resulterar i så kallad spiral-ct. Ju långsammare patienten förflyttas, desto tunnare skikt kan skapas.

Den i datorn lagrade informationen kan använ-das för att skapa tvärsnittsbilder av käkarna och det är sådana man använder sig av inför implan-tatkirurgi. Gäller det mer avancerade former av kirurgi kan man använda informationen för att åstadkomma 3-dimensionella bilder.

Vid datortomografi för implantatändamål är det lämpligt att snitt i överkäken läggs parallellt

med hårda gommen och i underkäken med man-dibelbasen och att tjockleken på snitten är 1–1,5 mm. För att hålla dosen så låg som möjligt bör så kallad lågdosprotokoll användas [17, 18] och höjden på bildstacken inte vara större än att den sträcker sig från strax ovanför hårda gommen, respektive under mandibelbasen, till något un-der respektive ovanför marginala benkanten.

VolymtomografiI slutet av 1990-talet introducerades volymto-mografi eller cbct (cone beam computed to-mography) för odontologiska ändamål [16]. Vid denna form av tomografi används, precis som vid till exempel intraorala röntgenundersök-ningar, ett konformat strålknippe som, med mittpunkten av det område som ska undersökas som rörelsecentrum, rör sig runt patienten. Den röntgenstrålning som passerat genom patienten fångas upp av en detektor och informationen re-konstrueras sedan av en dator, på liknande sätt som vid datortomografi. Resultatet kan sägas bli en virtuell, cylindrisk, volym från vilken bilder i axial, frontal och sagittal riktning, det vill säga i tre mot varandra vinkelräta plan, visas på bild-skärmen. Nya riktningar på snitten, som inom givna gränser kan varieras i tjocklek, kan sedan väljas så att de strukturer man är intresserad av kan ses i den riktning som ger bäst information. Man kan också skapa 3-dimensionella bilder som kan betraktas från olika håll (figur viii).

Den första volymtomografen var till det yttre ganska lik apparatur för datortomografi och liksom vid denna undersöktes breda områden. Den geometriska upplösningen var inte sådan att den ägnade sig åt mer detaljerad diagnostik, vilket ofta är nödvändigt i andra sammanhang än när det gäller enbart undersökningar inför implantatkirurgi. Ganska snart såg man därför en utveckling som gick åt andra hållet, nämligen mindre undersökta volymer men med högre geo-metrisk upplösning.

I dag finns det ett stort antal olika maskinty-per tillverkade efter samma princip. De uppvisar stora olikheter, till exempel i fråga om vilka vo-lymstorlekar som kan avbildas, bildkvalitet och den stråldos de ger. Vår erfarenhet är att man kan undersöka många implantatpatienter med volymer så små som 4 cm i höjd och 4 cm i bredd (figur ix). För den helt tandlösa patienten är en

Figur VII. Tomo-grafiska snitt från konventio-nell spiraltomo-grafi i höger del av underkäken, som tydligt visar mandibularka-nalen.



Figur VIII. Volymtomograf och tvärsnittsbilder från regio 12 i mot varandra vinkelräta plan samt 3D-bild av området.

Figur IX. Volymtomografiska bilder som tydligt visar mandibularkanalen samt patologi i det tänkta implantatområdet och vid angränsande tand.



volymstorlek på 8 x 8 cm fullt tillräcklig, ofta räcker till och med 6 x 6 cm (figur x). Stråldosen är, åtminstone om man håller sig inom volym-storlekar av nämnda dimensioner, ungefärligen proportionell mot volymstorleken. För speciella ändamål, till exempel om man avser att placera implantat i os zygomaticum, kan större volymer behöva användas.

I takt med att volymtomografer blir mer sprid-da kommer det att vara med sådana de flesta im-plantatutredningar kommer att göras. Med rätt utrustning ger dessa också den lägsta dosen och den bästa bildkvaliteten.

Så kallad guided surgery, vid vilken man an-vänder en individuellt utformad styrskena för att placera implantat på rätt plats och i rätt rikt-ning, använder sig av antingen datortomografi eller volymtomografi, dels för att planera un-dersökningen, dels för att konstruera styrskenan efter patientens anatomi [19]. Inte sällan betyder det att man nödgas belasta patienten med hög-re stråldos än vid konventionellt genomförd kirurgi. Särskilt gäller detta om man använder datortomografi. Då gäller det att försöka avgöra om den högre stråldosen, som kan ses som det pris man får betala, balanseras av bättre utfall för patienten.

ansvar hos den som skriver remissenDen som skriver en remiss för röntgenundersök-ning inför eventuell implantatbehandling bör tänka på att så noga som möjligt ange vad det är för frågor som undersökningen ska ge svar på. Ju

Figur X. En volym med 6 cm höjd och bredd är ofta tillräcklig för undersökning av hela över- och underkäken, här illus-trerad med tvärsnittsbilder från vänster sida av underkäken.

tydligare frågan ställs, desto lättare kan radiolo-gen välja den teknik som ger bäst svar till lägst kostnad, både i fråga om dos och pengar. Rönt-genundersökningen ska, med Einsteins ord, gö-ras så enkelt som möjligt men inte enklare. Det är ingen överdrift att påstå att det inledande ansva-ret för att kvaliteten på en röntgenundersökning blir hög vilar på den som skriver remissen.

english summaryRadiographic techniques for implant planningKerstin Gröndahl, Hans-Göran GröndahlTandläkartidningen 2010; 102 (1): 64–71

Since the technique to use osseointegrated im-plants in the rehabilitation of the edentulous patient was introduced, the indications for this type of technology has been widened and more and younger persons are now becoming treat-ed. This sharpens the demands that the x-ray examinations are performed so that the radia-tion dose becomes as small as possible without jeopardizing the information that is needed for an ap propriate treatment planning. A thorough clinical examination provides the basis for a subsequent x-ray examination in that it defines the information that the latter should contribute with. It is not only information about the implant site but also about the conditions in remaining teeth. Today there are many radiographic tech-niques that can be used to describe the conditions needed to establish whether implant treatment is the treatment of choice and, if so, the condi-



REfEREnsER1. Brånemark P-I, Gröndahl K,

Brånemark BK. How human applications began. Why osseointegration would work and how it did in the first patients treated. Basic facts and philosophical thoughts. In: Brånemark B, Chien S, Gröndahl H-G, Robinsson K, editors. The Osseointegration Book. From Calvarium to Calca-neus. Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH, 2005; 19–114.

2. Gröndahl H-G, Gröndahl K. High quality radiology – a sine qua non in planning and monitoring of osseoin-tegration-based treatment in the oro-facial area. In: Brånemark B, Chien S, Gröndahl H-G, Robinsson K, editors. The osseointegra-tion book. From Calvarium to Calcaneus. Berlin: Quin-tessenz Verlags-GmbH, 2005; 177–208.

3. Gröndahl H-G, Gröndahl K. Radiographic examination of the implant patient. In: Lang NP, Lindhe J, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 600–22.

4. Hardt CRE, Gröndahl K, Lekholm U, Wennström JL. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support. A retrospective

5-year study. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 488–94.

5. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJA, Häm-merle CHF, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodon-titis: A 10-year prospective cohort study of the ITI® Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 329–39.

6. Quirynen M, Vogels R, Al-saadi G, Naert I, Jacobs R, van Steenberghe D. Predis-posing conditions for retro-grade peri-implantitis, and treatment suggestions. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 599–608.

7. Quirynen M, Lekholm U. The surgical site. In: Lang NP, Lindhe J, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 1068–79.

8. Pjetursson BE, Lang NP. Elevation of the maxillary sinus floor. In: Lang N P, Lindhe J, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 1099–121.

9. Lundgren S, Sennerby L. Reconstruction of the parti-ally dentate jaw. The poste-rior maxilla. In: Lundgren S, Sennerby L, editors. Bone reformation. Contemporary

bone augmentation proce-dures in oral and maxillofa-cial implant surgery: Surrey, United Kingdom: Quintes-sence Publishing Co. Ltd, 2008; 61–7.

10. Ridell A, Gröndahl K, Sen-nerby L. Placement of Brå-nemark implants in the maxillary tuber region: anatomical considerations, surgical technique and long-term results. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 94–8.

11. Lindh C, Petersson A, Rohlin M. Assessment of the trabe-cular pattern before endos-seous implant treatment: diagnostic outcome of peri apical radiography in the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1996; 82: 335–43.

12. Lundgren S, Sennerby L. Reconstruction of the parti-ally dentate jaw. The poste-rior mandible. In: Lundgren S, Sennerby L, editors. Bone reformation. Contemporary bone augmentation proce-dures in oral and maxillofa-cial implant surgery: Surrey, United Kingdom: Quintes-sence Publishing Co. Ltd, 2008; 81–91.

13. Kalpidis CDR, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseus implant placement in the anterior mandible: A review of the literature. J Periodontol 2004; 75: 631–45.

14. Gröndahl K, Ekestubbe A, Gröndahl H-G. Radiography in oral endosseus prosthe-tics. Göteborg, Sweden: NobelBiocare AB, 1996.

15. Gröndahl H-G. Ekestubbe A, Gröndahl K. Cranex tome and digora PCT. Helsinki Finland: Soredex Instrumen-tarium Corp, 2003.

16. Petersson A, Gröndahl H-G, Suomalainen A. Datortomo-grafi inom odontologisk radiologi. Tandläkartid-ningen 2009; 101: 42–50.

17. Ekestubbe A, Gröndahl K, Ekholm S, Johansson PE, Gröndahl H-G. Low-dose tomographic techniques for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 85: 650–9.

18. Ekestubbe A, Gröndahl K, Gröndahl H-G. Quality of implant low-dose tomo-graphy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1999; 88: 738–44.

19. Ganz, SD. Surgical Phase Planning; Advances in diagnosis and treatment planning utilizing CT scan technology for improving surgical and restorative implant reconstruction: Tools of empowerment. In: Jokstad A, editor. Osseoin-tegration and Dental Im-plants. London: Wiley and Sons Inc, 2009; 85–95.

Tipsa Tandläkartidningen!

[email protected]

tion in the implant site/s and their relation to neighbouring anatomic structures. The latter is important to minimize the risk for serious com-plications. In the article we describe the most common radiographic techniques and how they can be used. The dentist who refers a patient for

an x-ray examination must carefully determine what questions s/he wants to have answers to. Then the radiologist can best choose that radio-graphic technique that most cost-effectively can provide the necessary information with the low-est possible dose.

72

VETENSKAP & KLINIK StØrksen et al


SAmmANfATTAT Förutsättningen för en lyckad protetisk behandling med tandimplantat är en genom-tänkt behandlingsplan och en kon-sekvensanalys. Ett gott samarbete mellan inblandade fackpersoner förbättrar resultaten och minskar risken för fel.

Dentala implantat som förankring för protetik är numera ett behandlingsalternativ som ofta är förstaval när tänder ska ersättas. Behandlingen kan utföras med god prognos [1, 2, 3].

Implantatbehandling omfattar allt från ersättning av en enstaka tand till omfattande bettrehabilitering och tandersättningar hos helt eller delvis tandlösa patienter.

Ett djupgående samtal för att kartlägga patientens behandlingsbehov är grunden för behandlingsplaneringen, och patientens individuella behandlingsbehov är avgörande för val av terapi. Dessutom är bra kommunikation med patienten viktig under hela processen, där fynd, bedömningar och behandlingsalternativ ska presenteras för patienten för informerat samtycke. Även prisinformation ingår här.

Patientens önskemål berör oftast estetik och funktion. Estetik är kanske den viktigaste orsaken till implantatprotetisk behandling. Detta kan vara en utmaning eftersom det ofta är svårare att uppnå tillfredsställande estetik vid implantatprotetik än vid traditionell, fast protetik. Patientens förväntningar bör diskuteras innan behandlingen startar för att man ska kunna komma fram till realistiska behandlingsmål.

De funktionella problem patienterna upplever är oftast relaterade till tuggning och/eller tal. Avsaknad av tänder, som gör att det känns obehagligt eller svårt att tugga, kan göra att patienten vill ha behandling. Detsamma gäller om avsaknaden av tänder ger patienten fonetiska problem.

Gränslöst samarbete ger bästa terapiplanenför implantatbehandling

protetiska bedömningar vid undersökning inför implantatbehandlingDet finns få »objektiva« indikationer för behandling, men en del faktorer kan påverka terapivalet:

Funktionella faktorerOcklusionen bedöms. Antal tänder i varje käke som är i ocklusionskontakt och bettrelationer som till exempel täckbett, horisontellt överbett, övereruptioner och Spees kurva har betydelse för bettfunktionen och artikulationsmönstret. Tandkontakt vid artikulation, protrusion och sidorörelse kan ha betydelse för belastningen på de enskilda tänderna, vilket måste tas hänsyn till vid en eventuell tandersättning. Patienter med markerad malocklusion bör också bedömas käkortopediskt.

Slitagemönster på resterande tanduppsättning bedöms. Tandgnissling och tandpressning kan ge onormalt slitage på naturliga tänder, och är en indikation på starka krafter och stor belastning. Implantatförankrade konstruktioner är särskilt utsatta för kraftig belastning vid parafunktioner på grund av att osseointegrationen av fixturer kan räknas som en ankylos.

Estetiska faktorerAnsiktsform och profil måste bedömas med hänsyn till mittlinje och harmoni. Saknade tänder och reducerat mjukvävnadsstöd kan prägla ansiktet och profilen.

Patientens läpplinje har stor betydelse. Implantatprotetik ska ersätta saknade tänder, men i lika stor grad förlorat alveolärt ben. Därför är den estetiska utmaningen i högsta grad beroende av hur mycket en leende patient visar av gingiva och alveolarutskott.

Incisallinje och bitplan i överkäken utgör grunden för den estetiska tandplaceringen. Det måste finnas plats i alveolarutskottet för att man ska kunna få ett idealiskt incisalplan som harmonierar med pupillinje och Campers plan.

Form och storlek på kvarvarande tänder styr utformningen av nya tänder liksom möjligheten för god gingival estetik. Ju mer »trekantiga« tänderna är med en smal gingival del, desto svårare att få en tillfredsställande gingival estetik.


Kjell Størksentdl, avd för käkkirurgi, Kjevekirurgisk avdeling, Hode-halsklinikken, Haukeland Universitets-sykehus, BergenE-post: ksst@ haukeland.noEvelyn Neppelbergötdl, spec i oral kirurgi och oral medicin, PhD, Kjevekirurgisk avdeling, Hode-halsklinikken, Haukeland Universitets-sykehus, Bergen, Insti-tutt for klinisk odonto-logi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i BergenMarit Midtbøtdl, spec i käkortopedi, dr odont, förste amanu-ens, Institutt for klinisk odontologi, Det medis-insk-odontologiske fakultet, Universitetet i BergenHarald Gjengedaltdl, spec i oral protetik och bettfysiologi, PhD-stipendiat, Senter for klinisk odontologisk forskning, Det medis-insk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen

73



Gränslöst samarbete ger bästa terapiplanenför implantatbehandling

Gingivalformen på kvarvarande tänder ger också en indikation på hur svårt det kan bli att få acceptabel gingivalestetik. Där det saknas alveolarben blir det svårare att få ett naturligt böljande utseende med tydliga papiller än ett mer slätt gingivalt mönster.

Saknade tänder med därav följande tandluckor måste bedömas på bredden på luckan, an ta gonist avstånd, riktningen på granntänderna och formen på alveolarutskottet.

Lokal patologiImplantatbehandling ska inte göras innan all lokal patologi är sanerad (figur i). Det är rekommendabelt att tveksamma tänder saneras så att kvarvarande tänder har god prognos. Det finns i dag ingen konsensus om när tänder har så dålig prognos att de bör ersättas av implantatförankrade tänder.

Periodontalt försvagade tänder kan ha acceptabel prognos om hygienen är tillfredsställande. Om man kan få god estetik och funktion på tänder med reducerat fäste kan prognosen vara lika god som för implantat. Det är viktigt att bedöma enstaka tänder i förhållande till hela tanduppsättningen och patientens samarbetsförmåga innan man fattar beslut om att ta bort eller behålla försvagade tänder [4, 5]. Väljer man att behålla mobila tänder bör dessa fixeras för att förhindra tandvandring.

Tänder behandlade med lege artis rotfyllning har god prognos [6], men tänder med apikal patologi som inte responderar tillfredsställande på behandling bör inte användas som bropelare.

Tandkronor och tandrötter kan ha restaure

Figur I. Patienten hade remitterats för implantatbehandling i höger maxilla. Klinisk undersökning och pano-ramaundersökning avslöjade karies i samtliga fästtänder i överkäksbron, karieslesionen på 11 sträckte sig under marginala benkanten. Dessutom fanns apikal patologi på 21, rotfraktur på 23 och generell marginal periodontit. Observera att en komplett utredning av oral hälsa och behandling av patologi är nödvändig före implantatbehandling.

ringsstatus, skador, svår anatomi eller behandlingskomplikationer som kan försämra prognosen och göra dem olämpliga som pelare i fast protetik.

Protetisk målsättningn Funktionellt. Målet är generellt att skapa en tanduppsättning med tillräckligt antal tänder för att kunna tugga och kunna få en stabil ocklusion med funktionella artikulationsrörelser i det vi kan kalla en terapeutisk ocklusion.

n Antal tänder. Principen för shortened dental arch (sda) med tio tänder i varje käke och som ockluderar, är en allmänt accepterad klinisk princip och det finns inte »objektiva« indikationer för fler tänder än så. Även om litteraturen indikerar att de flesta patienter fungerar med sda, så är det inga entydiga studier som stödjer detta som ett klart behandlingsmål [7].

n Bett. I helkäksfall bör man eftersträva bilateral stabil ocklusionskontakt. Vid terapeutisk ocklusion bör det bara vara frontkontakt vid protrusion och hörntands eller gruppfunktion vid sidorörelse. Hos bruxister bör man göra låga kuspvinklar för att minska den horisontella kraften och fördela kontakten på fler tänder och fixturer [8].

n Estetiskt. Man måste sträva efter att återskapa ansiktsestetik och mjukvävnadsstöd. Dessutom måste pa

74



tientens estetiska önskemål få ha stor betydelse för tandplacering, form och färg. Antalet tänder patienten vill ha måste bedömas utifrån vad som är möjligt. Det är viktigt att vara klar över att det största problemet ofta är gingival estetik vid partiella broar och enstaka kronor.

Protetiska alternativ till implantatförankrad protetikImplantatförankrad protetik är bara ett av flera behandlingsalternativ när tänder ska ersättas. En viktig del av patientbedömningen är att hitta den behandling som kan tillfredsställa patientens önskemål och som samtidigt ger motsvarande eller bättre behandlingsresultat, både kliniskt och prognostiskt. Sedan implantatprotetik blivit en vanlig behandlingsform, är traditionell avtagbar protetik mindre efterfrågad. Uppbyggnad av egna tandrötter och tillverkning av tandstödjande broar är fortsatt aktuella behandlingsalternativ med god prognos på de rätta indikationerna [9, 10, 11, 12]. Patienten måste informeras om samtliga relevanta alternativ.

käkortopediska bedömningarPatienterna har oftast önskemål om att förbättra estetiken. Vid undersökning visar det sig många gånger att behovet kan vara mer sammansatt, som djupt bett med påbitning av mjukvävnad på grund av bettsänkning efter posterior tandförlust eller en kombination av estetik, tvångsföringar

och asymmetrier (figur ii). Därför är det viktigt att bedöma helheten: ansikte, leende och bettförhållande. Man får inte bara avgöra om luckorna är tillräckligt stora för implantat. När ett osseointegrerat implantat väl är placerat kan det inte flyttas med käkortopedi. Därför är en individuell tvärfacklig behandlingsplan och riktig behandling innan implantaten sätts in av stor betydelse om behandlingsresultaten ska bli bra.

Implantat bör inte sättas in hos patienter med malocklusion utan att detta är ett led i en behandlingsplan där käkortopedisk förbehandling av malocklusionen ingår (figur ii och iii). Man måste också avgöra om det finns alternativ till implantat, som luckstängning eller autotransplantation. Detta är ofta att föredra hos unga patienter där behandlingen kan starta tidigt.

Tillväxten måste vara avslutadImplantat får inte sättas in innan de permanenta tänderna har brutit fram och är färdigbildade, och tillväxten är avslutad. Implantat är osseointegrerade och uppför sig som ankyloserade tänder. De följer inte med i käktillväxten och kommer därför i infraocklusion om de sätts in för tidigt [13] (figur iv). Det är markerade könsskillnader och stor individuell variation i hur länge tillväxten varar. Därför måste man använda skeletala mognadskriterier för att avgöra när tillväxten är avslutad. Det kan vara årlig mätning av kroppslängden [14, 15, 16], handledsröntgen [17] eller kefalogram ta

Figur II a–d. Vuxen patient med anteriort och poste-riort unilateralt korsbett, aplasi av tand 25, avvikelse av mittlinjen och stort mitt-linjediastema. Fotografier före och efter ortodonti-behandling och implantat-krona i position 24.

b

a

c d

Figur III a–c. Vuxen patient med täck-bett, djupt bett och obehandlad aplasi av 35 och 45. Figur (c) visar resultatet efter ortodontisk mellanrumsvidgning och implantat i positionerna för 35 och 45.

a

b

c

75



get med minst ett års mellanrum och där superponering inte visar tillväxtförändring i käkar och tandställning [18]. Ansiktets tillväxtmönster kan också ha betydelse för graden av infraocklusion. Det har rapporterats att risken för infraocklusion är större vid ett vertikalt än ett sagittalt tillväxtmönster [16, 18, 19]. Det vill säga att det är större risk för att implantat kommer i infraocklusion hos patienter med en hög undre ansiktshalva.

Även om implantat sätts in efter avslutad tillväxt, kan infraocklusion uppstå både hos unga och vuxna patienter på grund av kontinuerlig eruption av tänder som tycks vara livet ut [13, 20, 21]. Ocklusionen anpassar sig till eruptionsförändringarna, men ett implantat som är osseointegrerat »sitter fast« och konsekvensen är att det över tid kommer att uppstå oregelbundenheter i tandställningen mellan naturliga tänder och implantat. Patienterna bör därför göras uppmärksamma på detta när implantat sätts in.

Bevara ben genom att behålla mjölktänder Det är viktigt att bevara ben hos unga patienter som man utreder för implantatbehandling. Det kan man göra genom att bevara mjölktänder, oftast primära hörntänder eller andra mjölkmolarer, eller genom att låta tandställningen vara spridd i området och så öppna luckan precis innan implantatet ska sättas in [22, 23].

Man har visat att andra primära molarer har god prognos även om de står i moderat infraock

lusion [24]. Tänder i markerad infraocklusion har emellertid inte samma goda prognos [24] (figur v]. Man tappar vertikal benhöjd som även med bentransplantation är svår att återfå. Det kan också bli ocklusionsförändringar i området med öppning av bettet, tippning av granntänder och extrusion av antagonister. Mjölktänder i markerad infraocklusion bör därför tas bort om man planerar senare implantatbehandling [22, 23].

Generera ben genom tandförflyttningOm man har för lite ben på grund av tidigare tandförlust kan benbildning ske genom tandförflyttning [25, 26, 27]. Med käkortopedisk behandling kan en tand flyttas in i ett område med lite ben och leda till ny benbildning och så kan man placera implantatet där tanden tidigare satt. Detta kan vara aktuellt om det har gått lång tid sedan tandförlusten och det kan vara ett bra alternativ till bentransplantation.

En annan möjlighet är att stänga luckor i fronten och öppna i sidosegmenten, för att på så sätt skjuta agenesiluckorna från fronten till sidosegmenten (figur vi). I många fall kan det vara en fördel att undvika implantat i framtandsområdena med tanke på benmängd, estetik och tillväxt – speciellt hos unga patienter [28].

Tandreglering vid implantatbehandlingNär man ska öppna luckor för implantat är det nödvändigt att få rotparallellitet. Det måste vara

Figur IV a–b. Kvinna, 31 år gammal. 14 år efter insättning är implantat-kronan på 22 i buckal- och infraposition på grund av tillväxt och kontinuerlig tanderuption (a). Estetiken förbättrades med hjälp av en kera-misk distans med rosa porslin och en ny krona (b).

Figur V. Markerad infra-ocklusion av 85 med lateral bettöppning och mesial lutning av 46. Aplasi av 45.

Figur VI a–c. Nio år gammal flicka med aplasi av 31 och 41 (a). Ortodontisk luckstängning anteriort upp-nåddes genom mesialföring av 33 och 43 (b). Lucköppning och implantat-kronor i positio-nerna för 34, 44 efter avslutad tillväxt (c).

b

a

b

a

c

76



mellan 6 och 7 mm mellan rötterna där implantatet ska sättas in, både koronalt och apikalt i luckan (figur vii). Det kan ofta vara svårt för käkortopeden att lyckas med detta eftersom tänder har en tendens att tippa när de flyttas. Därför måste man lägga stor vikt vid att räta upp rötterna när man tandreglerar patienter som senare ska ha implantatbehandling.

Som vid all käkortopedisk behandling är retention efter behandlingen viktig. Om en framtand har ersatts med ett implantat är det fördelaktigt med en retainer som förbinder naturliga tänder och implantatet efter behandlingen.

medicinska förhållanden och riskbedömningDet är få generella medicinska förhållanden som är absoluta kontraindikationer för behandling med tandimplantat. De flesta är relativa och ger ökad risk för komplikationer. Det viktigaste är att patienten är operabel och tål belastningen vid mindre eller större oralkirurgiska ingrepp. Risk för infektion och försenad eller ofullständig tillfriskning, inklusive osseointegration av fixtur, måste också bedömas. Patienten ska från början vara frisk och utan akut sjukdom generellt eller lokalt vid all elektiv kirurgi. Vid kroniska sjukdomstillstånd planeras kirurgin till mer stabila hälsoperioder. Eventuella förhållningsregler planeras och genomförs under behandlingen. Vi nämner här bara kort några viktiga moment vid patientbedömning och behandlingsplanering, och hänvisar i övrigt till artikeln »Så påverkar olika medicinska tillstånd implantatbehandling« i detta temanummer. Det är allmänpraktikern som från början tar ställning till var behandlingen ska ske; i allmänpraktik, hos specialist eller på sjukhus. Moment som har betydelse för detta avgörande är behandlingens omfattning, fara för komplikationer och riskbedömning när det gäller patientens generella medicinska tillstånd och lokala faktorer.

Kartlägg i anamnesen vilken risk som föreligger och de eventuella förhållningsregler som måste tas. Om det finns sjukdomar i ett eller flera organsystem som kardiovaskulära systemet, lungor, magtarmkanal, nervsystem, lever och/eller hematologiskt, bedöms detta i förhållande till risken. För övrigt är patienter med immunsvikt (primär eller sekundär) samt de som står på immunosuppressiv behandling särskilt utsatta. En del patienter står på mediciner som utgör ökad risk för komplikationer. Om patienten står på antikoagulantia och/eller trombocythämmare får man planera individuellt efter detta [29]. Patienter som står på bisfosfonater bör man vara speciellt uppmärksam på eftersom de har ökad risk för att utveckla osteonekroser i käkbenet [30].

För patienter som har fått strålbehandling mot huvudhalsområdet måste man inhämta upplysningar om strålfält och dosering för att kunna planera eventuell behandling. Sjukhusbaserad implantatbehandling rekommenderas vid bestrålade käkar.

Kroniska slemhinnesjukdomar förekommer som många typer, och med olika svårighetsgrader, vilket måste tas hänsyn till i behandlingsplaneringen. Generellt är det en fördel att slemhinnesjukdomen är under rimlig kontroll och i en lugn period när operativ behandling ska göras.

Titanallergi representerar inte något större kliniskt problem, men enstaka reaktioner har rapporterats.

Psykiatrisk sjukdom innefattar många olika tillstånd med olika svårighetsgrader och är generellt svårt att kartlägga hos den enskilde patienten. Sjukdomen kan ha betydelse för behandlingen, särskilt när det gäller samarbete. Hos dessa patienter kan det förekomma vanföreställningar, brist på samarbetsförmåga och orealistiska förväntningar.

Figur VII a–c. Fall med adekvat lucka i tandbå-gen, men otillräcklig lucka för ett implantat mellan rötterna på granntänderna (11/13 och 21/23).

ba c

77



Rökning som riskfaktor vid implantatbehandlingCigarettrökning har många negativa hälsoeffekter, och det dokumenterades tidigt att prognosen för behandling med tandimplantat är reducerad hos rökare [31]. Förlust av implantat hos rökarna rapporteras i huvudsak i läkningsfasen eller precis efter belastning [32, 33, 34]. Rökning har också betydelse för långtidsprognosen på grund av större risk för utveckling av periimplantit med förlust av marginal fästeapparat [35, 36]. Det har dessutom dokumenterats att rekonstruktion av alveolarutskott med ben före implantatinsättning har sämre prognos hos rökare [37].

Internationell litteratur visar således att rökning utgör en riskfaktor vid implantatbehandling [31–38]. Patienten bör informeras om detta innan behandlingen börjar och motiveras att sluta röka. Att sluta röka bör vara en förutsättning hos patienter som ska genomgå större rekonstruktionsingrepp, till exempel med bentransplantation från höft till alveolarutskott. Ingreppets nytta och prognos måste vägas mot riskfaktorer som patienten kan reducera.

De individuella och lokala förhållandena gör det svårt att säga något bestämt om vilket antal cigaretter per dag som skulle kunna ge problem med implantatbehandling. Storrökare är generellt mer utsatta och en minskning av antalet cigaretter kan också ge en positiv effekt.

överlämna behandlingsplanen till kirurg Man får aldrig placera implantat utan att man i förväg har bedömt en del variabler som systemiska och lokala värdfaktorer förutom protetisk design. Det är viktigt att vara klar över att ett implantat som är osseointegrerat är mycket svårt att avlägsna.

Vi rekommenderar att man endast använder väldokumenterade forskningsbaserade implantatsystem. Implantatinsättningen måste planeras i samarbete med protetiker när det gäller antal, placering inklusive vinkling och behov av försänkning. Planerad implantatplacering kan vidarebefordras med hjälp av guideskena, markeringar på röntgenbild eller genom datorplanerad guide baserad på ct. Implantattyp, diameter och längd anpassas efter individuella lokala förhållanden. Fixturplaceringen måste ta hänsyn till lokalanatomiska förhållanden som granntänder, sinus maxillaris, nervus alveolaris inferior och nervus mentalis. Lokala komplikationer som till exempel blödning, nervskada och sinusperforation omnämns inte här. Vi hänvisar i stället till en annan artikel om detta [39].

En eller tvåstegsbehandling planeras efter förväntad läkning (normal eller försenad) baserad på allmänt hälsotillstånd, lokala benförhållanden; som benkonsistens/kvalitet och mängd. Det är en fördel att begränsa antalet operationer. Operatören bedömer intraoperativt igen om det ska vara ett eller tvåstegssytem, läkningstid

och belastning baserat på benkvalitet och benmängd.

Behandlingsutredning i olika kliniska situationerEnstaka tand i estetisk zonEntandsimplantat i överkäkens front räknas ofta som något av det svåraste man kan göra inom implantologin. Hos patienter med hög läpplinje ställs det stora krav på både formen på tanden och på mjukvävnaden omkring tandersättningen. Om det från början finns god benhöjd och bredd med intakta papiller vid granntänderna är det viktigt att snittföring och implantatplacering inte försämrar estetiken. Avlösning av papillerna kan minska möjligheterna att upprätthålla symmetri i gingivallinjen. Placeras implantatet för nära granntanden försvagas benstödet och det blir svårt att behålla papillen. En förutsättning för att få papiller är att det finns benstruktur som stödjer mjukvävnaden. Det har hävdats att om papillen ska behållas får det vara maximalt 5 mm från bennivå till kontaktpunkt, och för varje extra millimeters avstånd halveras prognosen för att behålla den [40, 41].

Ju längre buckalt den marginala delen av ett implantat placeras, desto större är risken för retraktioner och ett slutresultat där kronan blir för lång (figur viii). Protetiskt är det lättare att

Figur VIII a–c. Ogynnsam implan-tatplacering som i detta fall leder till retraktion av buckala mukosan, kompenserat med rosa porslin på distansen.

b

a

c

78



kompensera för en fixtur som är något palatinalt placerad framför en fixtur som är buckalt placerad. Erfarna kirurger behöver normalt inte guide skena för att kunna placera entandsim plantat korrekt. I speciella fall kan en guide enkelt tillverkas som en blekskena.

Utformningen av den protetiska ersättningen påverkar i hög grad den slutliga mjukvävnadsformen. Överskjutande mjukvävnad kan formas med hjälp av tillfälliga kronor som stegvis anpassas så att man får bästa möjliga form på den periimplantära mukosan. Kronform och särskilt kontaktpunktens längd och utformning kan i viss grad kompensera avsaknaden av benstöd för papiller (figur ix). När flera entandsimplantat sitter vid sidan av varandra är det speciellt svårt att få fram naturliga papiller [41].

Val av fixturdimension har stor betydelse för det estetiska slutresultatet. Lateraler i överkäken bör som huvudregel ersättas med ett smalt implantat, till exempel 3,3 mm. Bredare fixturer skulle kunna skada parodontiet på granntänderna och kan också ge mycket trånga förhållanden för krona och papiller. Centraler och hörntänder ersätts vanligtvis med en implantatdiameter på 3,5–4 mm. Bredare fixturer kan komma för nära buckala mukosan och leda till retraktioner.

Implantatplacering i underkäkens front är speciellt problematisk. Här är det normalt mycket begränsad benbredd buckolingualt och svårare att rekonstruera alveolarutskott. Här bör man konsekvent välja den minsta implantatdiametern, gärna 3,0–3,3 mm (figur x d–f ).

Implantatkomponenterna har haft en kraftig utveckling från standardiserade distanser i metall till dagens individualiserade distanser i vävnads

vänliga och mer estetiska material. Detta har gett större möjligheter att konturera mjukvävnaden och få god estetik. Individuellt anpassade distanser i titan eller zirkon är i dag förstavalet, kombinerat med helkeramiska kronor. Den här typen av distanser kan också formas så att kronkanten läggs i kant med mjukvävnaden och minskar risken för att pressa ner cement i mjukvävnaden vid cementering.

Vid trauma blir det oftast förlust av benkonturer och kirurgisk rekonstruktion av alveolarutskottet kan vara aktuellt. Avsikten kan vara att skaffa tillräckligt ben för osseointegration och/eller skapa bättre estetik. Patientens läpplinje och krav på estetik är avgörande för omfattningen av denna förbehandling. Möjligheterna presenteras i en separat artikel (»Benaugmentation i samband med implantatbehandling«) i nästa nummer av Tandläkartidningen.

Enstaka tand i sidosegmentenI sidosegmenten är de estetiska kraven lägre, men det är större fokus på bettfunktionen. Implantatkronan får inte ha singelkontakt vid sidorörelse/protrusion, utan hellre svag gruppkontakt eftersom den inte har rothinna som ger samma resiliens som en tand. Man eftersträvar ett relativt plant kuspmönster utan djupa fåror som ökar risken för porslinsfrakturer. Undvik bettkontakt mot randcrista. Om flera implantat har satts in i påföljande tandplaceringar, ska man som huvudregel välja att göra entandsersättningar framför att binda dem samman till en bro. Entandsersättningar ger lättare tillgång för hygienåtgärder, och det har inte visats att en sammankoppling förbättrar prognosen [42].

Figur IX a–c. En ogynnsam kronform kan förbätt-ras genom förlängning av kontaktpunkterna och breddande av gingivalranden. Svarta trianglar elimineras och effekterna av saknade papiller förbättras. Fotografierna är tagna med två veck-ors intervall.

ba

c

79



Figur X a–f. Två typiska kliniska indikationer på olika fixturdiametrar; en fixtur med 5 mm diameter användes för att ersätta en saknad molar (36; se figur X a–c); en an-nan fixtur med 3,3 mm diameter användes för att ersätta en saknad underkäksincisiv (31; se figur X d–f). Fotografierna är tagna när distanserna sattes på och när kronorna cementerades.

a

b c

d e f

Figur XI a–c. En snedställd fixtur anteriort om sinus maxillaris ger plats för ett hängande led i mitten av en treledsbro. Patientanpassade distanser och cementförankrad bro.

a cb

Val av implantatdiameter bestäms av alveolarutskottets bredd och storleken på luckan. Breda fixturer med en diameter från 5 till 7 mm är lämpliga för ersättning av molarer om det är tillräcklig benvolym i området (figur x a–c).

Korta broarKorta implantatbroar används i stor utsträckning i sidosegmenten i bägge käkar och är ett fantastiskt alternativ till en hängande broled. I överkäkens sidosegment kan stora maxillarsinus vara begränsande för utsträckningen dorsalt.

Detta kan kompenseras genom att man snedställer dorsala fixturer mot sinus maxillaris och får plats för ett hängande led (figur xi a–c). Man kan också göra ett sinuslyft. I underkäken kan nervkanalen med foramen mentale vara en begränsande faktor för implantatplaceringen.

Ett alternativ till bro mellan implantat kan vara att koppla tand mot implantat i en treledsbro. I översiktsartiklar uppges sämre prognos för kopplade broar jämfört med rena implantatbaserade broar. Det har visats att en sådan treledsbro har god prognos förutsatt att den naturliga tan

80



den har bra periodontalt fäste [43, 44]. I fall där det finns ett område med tillräckligt ben för en fixtur mellan sinus och sista tanden i tandraden, kan sådana kopplingar vara ett bra alternativ till rekonstruktion av alveolarutskott för en rent implantatförankrad bro. Också i områden där man endast får plats med ett implantat framför foramen mentale kan ett snedställt implantat och en koppling mot en naturlig tand ge tillräcklig tandrad för patienten (figur xii).

Vid korta broar bör extensioner undvikas. Inskjutna led ger betydligt lägre belastning på fixturerna än extensioner [45].

Broarna kan vara skruvretinerade eller de kan cementeras. Skruvretinerade lösningar bör användas där man bedömer det som sannolikt att bron ska utvidgas vid ett senare tillfälle, eller vid risk för reparationer (till exempel bruxister). Annars går trenden mot att korta broar cementeras. Detta ger kirurgen lite mer frihet vid vinkling av fixturerna och därmed möjligheten att utnyttja tillgänglig benvolym maximalt. Dessutom kan cementering ge en estetisk vinst genom att man slipper vinklade distanser med synlig metall och skruvhål syns inte.

Korta broar i framtandsområdena är aktuellt när många tänder saknas och det inte blir tillräcklig benmängd eller plats i benet för insättning av entandsersättningar. Vid trauma kan det vara tillräckligt att placera implantaten i områden med god benkvalitet i stället för att gå efter en lösning med entandsimplantat och fullständig rekonstruktion av alveolarutskott (figur xiii).

Lösningar för tandlösa käkarFör tandlösa käkar står valet mellan implantatretinerad avtagbar protes eller en fast bro på implantat. Valet kan i hög grad motiveras med ekonomi, men det kan också finnas andra orsaker som till exempel avsaknad av ben, behov av läpp eller kindstöd eller behov av förenklad rengöring. I underkäken är det sällan för lite ben för att valet ska falla på en fast bro. Valet av lösning är därför oftast motiverat av andra faktorer. I förhållande till Brånemarks ursprungliga rekommendationer är antalet fixturer som sätts in för att stödja en bro med 10–12 tänder reducerat från 6 till 5, och oftare används nu bara 4 fixturer [46]. Det ger en billigare lösning och underlättar renhållningen. En vanlig fixturplacering är då att sätta de två dorsala fixturerna strax framför foramen mentale och de nästa i regio 32/42. Som en generell regel har man rekommenderat att extensionerna dorsalt kan sträcka sig maximalt 10–20 mm från centrum av sista fixturen, men måste reduceras vid stora belastningar, dålig benkvalitet eller korta fixturer [47]. Fasta broar på implantat i underkäken har generellt god prognos. Tillverkningsproceduren baseras på framställning av helprotes, och det kan vara lite problem med tillvänjningen och att ge tillräckligt stöd till läppar och kinder med dessa lösningar (figur xiv).

En fast helkäksbro i överkäken förutsätter att det finns, eller kan skaffas, tillräcklig benvolym för insättning av 5–6 implantat. En del behandlare använder större antal fixturer utan att det

Figur XII a–c. Vuxen patient med multipel aplasi och svår atrofi av al-veolarutskotten i mandibeln posteriort om caninerna. Distalt vinklat implantat som satts in posteriort om caninerna och cementerad treleds implantatbro med patientanpassade distanser. Fotografierna är tagna fyra år efter ingreppet.

a

c

b

81



har visat sig förbättra prognosen, men om implantaten kommer för tätt kan det ge problem att hålla rent. Den dorsala begränsningen av en helkäksbro i överkäken bestäms av sinus maxillaris främre begränsning, om man inte går efter sinuslyft. Det finns rekommendationer om att dorsala extensioner inte bör överstiga 10 mm från centrum av den sista fixturen.

I överkäken är implantatplaceringen av avgörande betydelse för att man ska få en protetisk konstruktion med godtagbart läppstöd och ac

ceptabel estetik, fonetik och kostnad. Den mest kostnadseffektiva konstruktionen i dag bygger på att bron kan skruvas direkt på fixturen utan fördyrande distanser, men detta kräver optimal fixturplacering. Placeringen kan styras med hjälp av en guide baserad på patientens protes, eller noggrannare med hjälp av datorbaserade tekniker som till exempel Nobel Guide™ eller Simplant™.

Nästan alla patienter som får en helkäksbro på implantat i överkäken upplever att de får fone

Figur XIII a–d. Ung pojke med avsaknad av incisiver i maxilla och mandibel på grund av trauma. Två fyrledsbroar på tre implantat i maxilla och två implantat i mandibeln, och acceptabel estetik.

Figur XIV a–b. Fallet visar åter-ställt läppstöd efter insättning av en helkäks implantatbro i mandibeln.a

c

b

d

a

b

82



tiska problem. Hos de flesta kommer detta att bli bättre efter några veckor, men i enstaka fall kan det gå många månader innan talet normaliseras [48]. Det är viktigt att patienterna är informerade om detta innan behandlingen börjar. De fonetiska problemen har delvis förklarats med att det blir luftläckage mellan bro och alveolarutskott, något som kan kompenseras genom att överläppen tätar mellanrummen (figur xv). Vi anser det mer sannolikt att fonetiken ändras för att patienten går från en helprotes med jämn övergång mot gommen till en fast bro med en skarp övergång från en flat gom till en hög tandrad.

avslutningProtetisk behandling med tandimplantat är en väldokumenterad behandlingsmetod med hög lyckandefrekvens. Förutsättningen är en genomtänkt behandlingsplan och en konsekvensanalys av de val som görs. Ett bra samarbete mellan inblandade fackpersoner förbättrar resultaten och minskar risken för fel. Det gör det också lättare att avgöra om behandlingen ska ske lokalt eller om patienten måste hänvisas till specialist, specialistavdelning eller sjukhus.

Figur XV a–b. Fotografierna visar öppna luckor som ger ett ogynnsamt luftläckage inferiort om den implantat-baserade bron. I viloläge är dessa luckor dock stängda av läppen, som visat på ocklusalbilden (b).

english summaryTreatment with dental implants – evaluation of the patient and treatment planningKjell Størksen, Evelyn Neppelberg, Marit Midtbø and Harald GjengedalTandläkartidningen 2010;102(1):72–83The individual need and requirement of treatment should be evaluated early in the process of treatment planning. Together with assessment of the general and oral health condition and smokinghabits, this information forms the basis for further treatment planning. A good and overall treatment plan is best obtained through collaboration between several dental fields. Before implant insertion general and local oral path ology must be treated. Treatment of malocclusion and adjustment of space conditions may also be necessary. Healed and osseointegrated implants does not follow bonegrowth and are difficult to remove. Therefore optimal fixture placement after growth has ceased is essential for a good result. Clinical cases presenting different treatment needs, clinical evaluation, as well as treatment options are presented.

a

b

Artikeln är översatt från norska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.

[email protected]

Delta i debatten i Tandläkartidningen!

83



rEfErENSEr1. Jung RE, Pjetursson BE,

Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and com-plication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008 Feb;19(2):119–30. Epub 2007 Dec 7. Review.

2. Jemt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed pros-theses. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(2):61–9.

3. Astrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008 Dec;10(4):207–17.

4. Holm-Pedersen P, Lang NP, Muller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:15–9.

5. Lulic M, Bragger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE. Ante’s (1926) law revisi-ted: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced peri-odontal tissue support. Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:63–72.

6. Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski D. Periapical changes follow-ing root-canal treatment observed 20–27 years postoperatively. Int Endod J 2002;35:784–90.

7. Kanno T, Carlsson GE. A review of the shortened dental arch concept focu-sing on the work by the Kayser/Nijmegen group. J Oral Rehabil 2006;33: 850–62.

8. Torbjorner A, Fransson B. Biomechanical aspects of prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17:135–41.

9. Torbjorner A, Fransson B. A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17:369–76.

10. Sharma P. 90% of fixed partial dentures survive 5 years. How long do con-ventional fixed partial dentures (FPDs) survive and how frequently do complications occur? Evid Based Dent 2005;6:74–5.

11. Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, Bragger U,

Pjetursson BE, Lang NP, et al. A systematic review of the survival and complica-tion rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an obser-vation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009;20:441–51.

12. van Heumen CC, Kreulen CM, Creugers NH. Clinical studies of fiber-reinforced resin-bonded fixed partial dentures: a systematic review. Eur J Oral Sci 2009;117:1–6.

13. Thilander B, Odman J, Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-years follow-up study. Eur J Orthod 2001;23(6):

715–31.14. Thilander B. Orthodontic

space closure versus implant placement in subjects with missing teeth. J Oral Rehabil 2008;35 Suppl 1:64–71. Review.

15. Gotfredsen K, Carlsson GE, Jokstad A, Arvidson Fyr-berg K, et al. Implants and/or teeth: consensus statements and recom-mendations. J Oral Rehabil 2008;35 Suppl 1:2–8.

16. Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D, Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial development, continuous tooth erup-tion, and mesial drift as compromising factors for implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(6):867–78. Review.

17. Helm S, Siersbaek-Nielsen S, Skieller V, Björk A. Skeletal maturation of the hand in relation to maxi-mum puberal growth in body height. Tandlae-gebladet 1971;75(12):

1223–34.18. Fudalej P, Kokich VG,

Leroux B. Determining the cessation of vertical growth of the craniofacial structures to facilitate placement of single-tooth implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(4 Suppl):

S59–67.19. Malmgren B, Malmgren O.

Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents.Dent Trau-matol 2002;18(1):28–36.

20. Bernard JP, Schatz JP, Christou P, Belser U, Kiliaridis S. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth

adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol 2004;31(11):1024–8.

21. Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study be-tween the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009;

31(2):109–20.22. Kokich VG, Kokich VO.

Congenitally missing mandibular second premo-lars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 Oct;130(4):

437–44.23. Bergendal B. When should

we extract deciduous teeth and place implants in young individuals with tooth agenesis? J Oral Rehabil 2008 Jan;35 Suppl 1:55–63. Review.

24. Bjerklin K, Al-Najjar M, Kårestedt H, Andrén A. Agenesis of mandibular second premolars with retained primary molars: a longitudinal radiographic study of 99 subjects from 12 years of age to adult-hood. Eur J Orthod 2008 Jun;30(3):254–61.

25. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert K. Implant site development by orthodontic extrusion. A systematic review. Angle Orthod 2008 Jul;78(4):

752–60. Review.26. Kokich VG. Maxillary

lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2004 Sep;62(9 Suppl 2):48–56.

27. Vence BS, Mandelaris GA, Forbes DP. Management of dentoalveolar ridge de-fects for implant site development: an interdis-ciplinary approach. Com-pend Contin Educ Dent 2009;30(5):250–2, 254, 256 passim; quiz 262, 278.

28. Zachrisson BU. Single implant-supported crowns in the anterior maxilla-potential esthetic long-term (> 5 years) problems. World J Orthod 2006;7(3):

306–12.29. Neppelberg E, Herlofson

BB. Antikoagulantia og platehemmere i tannle-gepraksis. Nor Tannlegefo-ren Tid 2008;(118):656–9.

30. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehroata B. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – 2009 update. J

Oral Maxillofac Surg 2009; 67:2–12. 31. Bain CA, Moy PK. The

Association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8(6):609–15.

32. DeBruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Implants Res 1994 Dec;

5(4):260–4.33. Alsadi G, Quirynen M,

Komarek A, van Steen-berghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007 Jul;34(7):610–7.

34. Friberg B, Jemt T. Turned Brånemark System im-plants in wide and narrow edentulous maxillae: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2008 May;10(2):

78–85.35. Nitzan D, Mamlider A,

Levin L, Schwartz-Arad D. Impact of smoking on marginal bone loss. Int J Oral Maxillofac Implants 2005 Jul–Aug;20(4):

605–9.36. DeLuca S, Zarb G. The

effect of smoking on osseointegrated implants. Part II: Peri-implant bone loss. Int J Prosthodont 2006 Nov–Dec;19(6):

560–6.37. Strietzel FP, Reichart PA,

Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prog-nosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007 Jun;34(6):523–44.

38. DeLuca S, Habsha E, Zarb GA. The effect of smoking on osseointegrated im-plants. Part I: Implant survival. Int J Prosthodont 2006 Sep–Oct;19(5):

491–8.39. Bågenholm T, Hellem S,

Tornes K. Akutte skader og komplikasjoner ved be-handlingsprosedyrer i munnhulen. Nor Tannlege-foren Tid 2005;115:38–47.

40. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001 Oct;

72(10):1364–71.41. Tarnow D, Elian N, Fletcher

P, Froum S, Magner A, Cho

SC, Salama M, Salama H, Garber DA. Vertical dis-tance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent im-plants. J Periodontol 2003 Dec;74(12):1785–8.

42. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of pros-thetic determinants and current concepts. Aust Dent J 2008 Jun; 53 Suppl 1:S60–8. Review.

43. Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999 May-Jun; 12(3):216–21.

44. Nickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, Andreas SK, Eitner S. Survival and complication rates of combined tooth-implant-supported fixed and removable partial den-tures. Int J Prosthodont 2008 Mar–Apr;21(2):

131–7.45. Renouard F, Rangert B.

Risk factors in implant dentistry. Quintessence Publishing Co Inc., U.S. 1999.

46. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System im-plants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7 Suppl 1:S88–94.

47. Shackleton J, Carr L, Slabbert J, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported prostheses related to cantilever length. J Prosthet Den-tistry 1994;71:23–6.

48. Lundqvist S. Speech and other oral functions. Clinical and experimental studies with special refe-rence to maxillary rehabi-litation on osseointegra-ted implants. Swed Dent J Suppl 1993; 91:1–39. Review.

84

VETENSKAP & KLINIK Ellingsen et al


SAmmANfATTAT Implantatstödda konstruktioner ger tandläkaren utvidgade möjligheter att hjälpa sina tandlösa patienter. Det finns nu också tillräckligt med forsk-ningsresultat för att man ska kunna väga olika behandlingsformer mot varandra och bedöma konstruktio-nernas lyckandefrekvens och över-levnad.

M öjligheten att retinera broar på osseointegrerade implantat och därmed få en fastsittande kon-struktion har på ett dramatiskt och positivt sätt ändrat tillvaron

för många patienter. Introduktionen av implantat har ändrat tandläkarnas möjligheter att förbättra sina tandlösa eller delvis tandlösa patienters var-dag. Protetiska restaureringar förankrade på den-tala implantat är i dag rutinbehandling i Norden och görs i ökande grad av allmänpraktiserande tandläkare, även om behandlingen fortfarande huvudsakligen utförs av specialister.

val av behandlingI Norden efterfrågar patienter som drabbas av tandförlust oftast fastsittande ersättningar. Det är ett behov som med stor framgång kan tillgo-doses med implantatbehandling. När implantat utnyttjas som retention för protetiska konstruk-tioner använder man i stor utsträckning samma former för protetisk ersättning som vid retention på egna tänder. Detta gäller enstaka kronor, fasta broar, avtagbara broar eller proteser.

Den största fördelen med käkbensförankrad protetik är att den kan göras fast. Med broar och enstaka kronor upplever patienterna en situation som liknar den naturliga tanduppsättningen. I si-tuationer där patienterna har kvarvarande tän-

Forskning kan hjälpa vid val av implantat-förankrad protetik

Jan Eirik Ellingsenprof, Kliniskt forsknings-lab, Inst för klinisk odontologi, Odontolo-giska fakulteten, Univer-sitetet i OsloE-post: [email protected] Ekfeldtprof, Avd för protetik, Inst för klinisk odonto-logi, Odontologiska fakulteten, Universitetet i Oslo Karl Ekstrandförste amanuens, Avd för protetik, Inst för klinisk odontologi, Odontolo-giska fakulteten, Univer-sitetet i OsloErik Saxegaardförste amanuens, Avd för protetik, Inst för klinisk odontologi, Odontolo-giska fakulteten, Univer-sitetet i OsloHans Jacob Rønoldförste amanuens, Avd för protetik, Inst för klinisk odontologi, Odontolo-giska fakulteten, Univer-sitetet i Oslo

der och där tänderna kan användas som pelare, står avvägningen ofta mellan fördelen/nackde-len av att slipa egna tänder mot att genomgå en operation med insättning av implantat. Även om motsvarande typer av protetiska konstruktioner används vid käkbensförankrad behandling som vid konventionell protetik är det en väsentlig skillnad i belastningsöverföring. Implantaten är fastsatta genom osseointegration som ger direkt kontakt med benet utan någon form av rothinna och därmed ingen stötdämpning för tuggtrycket. En betydligt större belastning påförs därmed den protetiska konstruktionen, något som också lättare kan ge material utmattning, i konstruk-tionens alla enskilda komponenter: fasadmate-rialet, skelettet, fästskruvarna, distanserna eller själva implantatet.

Vid diagnostisering och planering är det många aspekter som ska bedömas och tas hänsyn till och som kommer att påverka valet av behand-ling. Krav på estetik, fast restaurering, förväntad behandlingsframgång, potentiell risk för kvarva-rande tänder liksom kostnad är viktiga aspekter vid val av protetisk terapi. Patientens allmänna hälsa, eventuellt kvarvarande restbett och kva-liteten på detta, mjukvävnadsförhållanden, ben-volym och benkvalitet samt bettförhållanden är betydelsefulla faktorer för den enskilda restau-reringens varaktighet och spelar också roll för behandlingsvalet. Trots varierande kvalitet på många studier har det efter hand byggts upp en så pass stor mängd forskningsdata att vi nu kan väga behandlingsformerna mot varandra och be-döma vilket resultat patienten kan förvänta sig.

broar förankrade på implantatKäkbensförankrade implantatbroar (kbf) görs i dag med olika design, men alltmer likt tandför-ankrade broar. Skelettet görs i metall, vanligtvis guld, men också titan eller Co-Cr, med fasadma-terial i antingen keramik, akrylat eller komposit. I Norden fästs de flesta käkbensförankrade broar med skruvretention, medan man till exempel i usa i stor utsträckning cementerar fast broarna. Argumentationen för att använda skruvreten-tion är huvudsakligen att det blir enkelt att ta


85



bort bron igen om det skulle bli nödvändigt att inspektera ett enstaka implantat, behandla mjuk-vävnadskomplikationer eller utföra reparationer på bron. Vid cementering reducerar man even-tuellt risken att introducera spänningar i hela konstruktionen. Det har efter hand publicerats en del studier som visar vilken lyckandegrad man har vid användning av käkbensförankrade fasta proteser och också vilka komplikationer som kan förväntas uppstå. Vid en systematisk genomgång av tillgänglig litteratur ser man en överlevnad av käkbensförankrade fasta proteser på 95 procent efter fem år och 87 procent efter tio år i funktion [1]. Detta är siffror som är i nivå med vad som kan förväntas av broar som är förankrade på tänder [2]. Trots en hög överlevnad av broar förankrade på implantat, har det rapporterats att biologiska och framför allt tekniska komplikationer kan uppstå.

Den tekniska komplikation som oftast rappor-teras är fraktur av fasadmaterial. Vid en ge-nomgång av publicerad litteratur rapporterade Pjetursson et al att 13,2 procent av alla käkbens-förankrade fasta proteser hade större eller min-dre frakturer på fasadmaterialet. Det har rap-porterats i flera studier att det är högre grad av frakturer på fasadmaterial av akrylat än av kera-mik, något som kan hänga samman med hur dessa material binds till metallen [3, 4]. Oberoende av orsak är det betydligt enklare att reparera dessa skador om man kan ta bort bron (skruvförank-rad) och göra reparationerna i laboratoriet, än om skadorna måste korrigeras i patientens mun på en cementerad konstruktion.

Den näst vanligaste rapporterade tekniska komplikationen är lossning av broskruvar, ku-mulativ incidens på 5,8 procent efter fem års uppföljning. Detta är emellertid en enkel kom-plikation och ett mindre problem.

Betydligt allvarligare är det däremot om di-stans/distansskruv eller själva implantatet frak-turerar. Vid systematisk genomgång av littera-turen förekommer dessa komplikationer i 1,5 respektive 0,4 procent av behandlingarna efter fem år. Det finns ingen entydig rapport som för-klarar varför detta sker, men spänningar i kon-struktionen som kan uppstå på grund av subop-timal passform av bro mot distanser är en möjlig orsak tillsammans med ogynnsam ocklusion/artikulation.

På grund av det begränsade området av käken, särskilt i maxilla, där man kan placera implan-taten, är det ofta önskvärt av både estetiska och funktionella skäl att tillverka broar med extensio-ner. På broar med distala extensioner har fler kom-plikationer rapporterats [5–7] och dessa problem ökar med längden på extensionen. Ett så tydligt samband finns inte för broar som är förankrade på implantat. Detta gäller dock under förutsätt-ning att de distala extensionerna ligger inom den rekommenderade längden på 12–15 mm.

Direkt och tidig belastningStörsta delen av litteraturen som beskriver över-levnads- och lyckandegrad baseras på behand-lingar som är utförda efter traditionella metoder. Med den ursprungliga tvåstegsmetoden opereras implantatet och distansen in vid två olika opera-tioner med en läkningstid på cirka 3–6 månader [8]. Under läkningsfasen rehabiliteras patienten med en temporär avtagbar protes som kan vara obehaglig och som ofta saknar både retention och stabilitet. Olika metoder för att förenkla be-handlingen och förkorta behandlingstiden har presenterats. En enstegsmetod har utvecklats för att förenkla behandlingsproceduren och innebär att samtliga implantatdelar (implantat och di-stans) opereras in samtidigt [9]. Dessutom har läkningstiden förkortats [10]. Två nya begrepp har introducerats; direkt och tidig belastning.

FAKTA 1. FAKToRER SoM KAN PåVERKA DET FuNKTIoNELLA och ESTETISKA RESuLTATET VID DIREKTbELASTNINg

Implantatrelaterade Patienten faktorer

Allmän hälsa Material

Oral hälsa Design

Förväntningar Topografi

Orsak till tandförlusten Ytkemi

Benkvantitet

Benkvalitet

Periodontium

Rökvanor

Bruxism

Estetisk bedömning

FAKTA 2.

Direkt belastning: En konstruktion placerad i ocklusion med motstående käke inom 48 timmar efter att implantatet har instal-lerats.

Tidig belastning: En konstruktion som är i kontakt med motstående käke och placerad minst 4–21 dagar efter installation av implantatet, men inte senare än 3 månader.

Konventionell belastning: Konstruktionen fästs på implantaten efter en läknings-period på 3–6 månader.

Förlängd (utsatt) belastning: Konstruktionen placeras senare än vid konventionell läkningstid på 3–6 månader.

86



Med direkt implantatbelastning menas att im-plantaten belastas inom 48 timmar efter opera-tionen, antingen med permanent eller som oftast med en provisorisk restaurering.

»Tidig belastning« är något varierande beskri-vet i litteraturen. Oftast refereras till belastning inom tre veckor efter operation, men också vid belastning upp till sex veckor.

Enstegsmetoden med direkt eller tidig belast-ning används nu i ökande grad eftersom den en-dast omfattar en operation och innebär kortare total behandlingstid. Detta behandlingsproto-koll utmanar ändå biologin. Efter insättningen av implantatet sker både benresorption och ben-bildning. I denna läkningsfas, som leder fram till osseointegration är implantaten känsliga för rörelser. Implantatens stabilitet reduceras efter 3–6 veckor postoperativt på grund av re-modellering av benet, en effekt som kan mätas [11]. Överbelastning kan ge permanenta negativa konsekvenser för osseointegrationen av det en-skilda implantatet. Detta kan kliniskt minimeras genom att man säkrar den primära stabiliteten genom splinting av implantaten. Man minskar också de ocklusala krafterna genom en optimal design av den protetiska konstruktionen. Detta kräver betydande klinisk erfarenhet och gedigen kunskap om ocklusion, biologi och material.

Under behandlingsplaneringen måste klini-kern ta ställning till för- och nackdelar som kan påverka det funktionella och estetiska resultatet av direktbelastning. Detta är faktorer som man endast har begränsad information om i dag.

entandsimplantatVid förlust av en enstaka tand, speciellt i fronten, har tidigare tillgängliga tekniker haft sina be-gränsningar och ofta inte gett optimalt estetiskt resultat. Då det blev möjligt att ersätta förlust av enstaka tänder med implantat var det en mycket efterlängtad protetisk behandlingsform för er-sättning av saknade tänder i speciellt det unga och i övrigt intakta bettet.

En fortsatt utveckling av behandling med en-tandsimplantat har skett bland annat genom att distansen i titan har ersatts med andra material, till exempel keramiskt material (figur i). 1993 presenterades en singeltandsdistans i sintrad aluminiumoxid och lite senare i zirkoniumdiox-id, som också kan ges en individuell utformning. Detta har framför allt gett estetiska vinster, men också medfört en produktionsteknisk utveckling mot en individuell maskintillverkad distans med hjälp av cad/cam (Computer Aided Design/Com-puter Aided Manufacturing). I en genomgång av publicerade studier med jämförelser av keramis-ka distanser och metalldistanser fann man ingen signifikant skillnad i överlevnad, 99,1 respektive 97,4 procent [12]. Den estimerade kumulativa in-cidensen för tekniska komplikationer efter fem år rapporterades vara 6,9 procent för keramiska

distanser och 15,9 procent för metalldistanser, men inte heller dessa värden var signifikant olika. Den vanligast förekommande tekniska kompli-kationen befanns vara skruvlossning, oberoende av distansmaterial. Man fann inte heller signifi-kanta skillnader mellan keramiska distanser och metalldistanser för biologiska komplikationer. Estetiska komplikationer tenderade att före-komma oftare för metalldi stanser. Helkeramiska kronor cementerade på keramiska distanser rap-porterades ha motsvarande komplikationsgrad som metallkeramikkronor på metalldistanser.

Den troligen viktigaste faktorn för ett este-tiskt lyckat resultat med singelimplantatkronor i framtandsregionen är att implantatinstallationen blir optimal, sett i ett tredimensionellt perspek-tiv, det vill säga att implantatet placeras i samma

Figur 1. Entandsimplantat (Astra Tech osseospeed™) placerat i en extraktionsalveol efter trauma. Med moderna metoder och material kan förlorade tänder nu ersättas med keramiska distanser (Zirconiumdioxid) och helkeramiska kronor, vilket ger ett närmast naturligt utseende.

87



vertikala höjd som närstående tänder, horison-talt korrekt på alveolarutskottet samt i korrekt avstånd till granntänder. Man kan diskutera om det är en fördel att direktinstallera ett implantat samtidigt med att tanden extraheras jämfört med att avvakta utläkning av alveolen och därefter ge-nomföra en konventionell implantatinstallation. I en översiktsartikel av studier, som beskriver direktinstallation anger man implantatöverlev-naden från 94 till 100 procent. [13]. Vidare be-skriver man i vilka situationer ett direktinstalle-rat implantat kan ge ett estetiskt lyckat resultat , vilket inte alltid är helt förutsägbart och kräver stor kirurgisk kompetens och erfarenhet.

Kvaliteten på det tandtekniska arbetet är själv-klart också av mycket stor betydelse för det este-tiska resultatet.

I en 15-årsuppföljning av 47 entandsimplan-tat på 38 patienter rapporterades inte förlust av några implantat. Däremot måste elva kronor by-tas ut, varav två på grund av infraposition i för-hållande till granntänderna [ 14].

En annan typ av one-piece (en-dels) implantat presenterades 2005. Implantatet skulle installe-ras med en minimalt invasiv teknik (det vill säga utan att det öppnades en vanlig lambå till opera-tionsområdet). Implantatet preparerades däref-ter i den koronala delen och en temporär krona cementerades ovanpå för direktbelastning. Flera studier rapporterade emellertid om betydande förlust av implantat (10,9 procent) redan vid 1-årsuppföljningen och större marginal benför-lust registrerades runt de installerade implan-taten jämfört med konventionell kirurgisk och protetisk teknik [ 15, 16].

»overdenture«/täckprotesGenerella indikationer både för ovd och/eller kbf som alternativ till konventionell hp inne-fattar nedsatt neuromuskulär koordinationsför-måga, parafunktionella orala vanor, hyperaktiv kräkreflex, psykologiska problem med att bära »löständer« samt patientens missnöje med hp och önskemål om fasta tänder.

Indikationerna för val av ovd framför kbf kan för övrigt vara både ekonomiskt och anatomiskt motiverade. Detta varierar visserligen en del från land till land beroende på ländernas offentliga bidragssystem. När anatomiska förhållanden fa-voriserar ovd, är det ofta på grund av begränsad benvolym och/eller benkvalitet. Behandlingen är dessutom oftast enklare och snabbare. För den tandlösa patienten är ovd ett bra alternativ till hp när det gäller retention och komfort [17]. Detta gäller speciellt i underkäken där dessutom öm-het och smärta är faktorer som gör hp besvärlig att bära för många patienter. Undersökningar har visat att patienttillfredsställelsen genomgående är högre efter behandling med ovd än med hp i underkäken [18] [19].

Redan i en konsensusrapport från 2002 [20]

FAKTA 3. NAcKDELAR MED bARRETENTIoN jÄMFÖRT MED KuLFÄSTEN

1. Tekniskt mer komplicerade både vid tillverkning och underhåll.

2. Sämre tillgänglighet för renhållning både för patien-ten själv och för tandvårdspersonal.

framkom att fördelarna med ovd var klart större än nackdelarna jämfört med hp i underkäken, och behandling med två implantat och täckpro-tes borde därför rekommenderas som första-handsval. Ökat behov av kontroller, underhåll och reparationer med ovd jämfört med hp är väl dokumenterat [21], liksom ökade kostnader [22]. En återkommande fråga är hur många implan-tat som bör installeras för att man ska uppnå ett optimalt resultat. Här har lokalisering och för-delning av tuggbelastning betydelse. Beroende på hur belastningen fördelas kan man i princip skilja mellan tre olika huvudtyper av ovd:1. Huvudsakligen mjukvävnadsstödd ovd.2. Implantat- och mjukvävnadsstödd ovd.3. Helt implantatstödd ovd.

Skillnaden mellan typ 1 och 2 är diffus, men till

FAKTA 4. NAcKDELAR och FÖRDELAR MED oVD jÄMFÖRT MED KbFbRo

Nackdelar med oVD jämfört med KbFbRo

1. Resorption av sadeltäckta partier av alveolarutskot-tet kan kräva rebasering.

2. Mekaniskt slitage av matris-/patrisdelarna i fästsys-temet.

3. Förutsätter att patienten motoriskt kan ta ut och sätta in protesen.

Fördelar med oVD jämfört med KbFbRo

1. Mer lättillgängligt för både tekniskt och hygieniskt underhåll.

2. Lättare att kompensera för parallellitetsavvikelser mellan fixturer.

FAKTA 5. KRITERIER FÖR LycKAD oVDbEhANDLINg

• Spänningsfripassformiretentionssystemet.

• Godoralhygien.

• Biokompatiblaprotesmaterial.

• Högbiomekaniskstyrkaivaldaprotesmaterial.

• God,funktionellocklusionochartikulation.

• God,naturligestetik.

• Ingafonetiskahinder.

88



www.tandlakartidningen.se

typ 1 räknas ofta konstruktioner med två sing-elimplantat (till exempel kulfästen) där alveo-larutskottet tar upp det mesta av tuggkrafterna.

Typ 2 är ovd med två implantat fast förbundna med en bar där tuggkrafterna fördelas jämnare mellan implantat/fästsystem och alveolarut-skott.

Både vid typ 1 och typ 2 bör protesbasen täcka alveolarutskottspartierna optimalt, det vill säga som vid hp. I båda fallen placeras de två implan-taten i första hand bilateralt i hörntandsregio-nen.

Till typ 3 hör ovd där fler implantat, ofta fyra eller fler, är fast förbundna med en sammanhäng-ande bar och där all belastning huvudsakligen bärs av de understödjande implantaten.

I en 10-årsuppföljning av ovd i underkäken fann man inga signifikanta skillnader varken kli-niskt eller röntgenologiskt mellan användning av två respektive fyra implantat. Därför lade man endast en ekonomisk motivation som grund för att två implantat bör rekommenderas [23]. Kara-buda et al [24] jämförde kliniska resultat av ovd med kul- och/eller barfästen utan att finna vä-sentliga skillnader. Man påpekade emellertid att retentionsproblem med kulfästen hade samband med dålig parallellitet mellan implantaten, med-an problem med barkonstruktion huvudsakligen var kopplat till svårigheter med rengöring. Wal-ton [25] fann att ovd retinerade med en bar ger ett mindre behov av underhåll än motsvarande med kulfäste. Andra studier har visat jämförbar lyckandegrad för mandibulära ovd oberoende av om belastningstidpunkten har varit »direkt«, »ti-dig« eller »konventionell« [26].

ovd är en mer osäker behandlingsform i över-käken än i underkäken [27, 28]. De gynnsammas-te kliniska långtidsresultaten med ovd i överkä-ken tycks uppnås där fler implantat (4–6) (typ 3) används och där retentionen sker genom ett fast barsystem. Vid planerad installation av 4–6 im-plantat har man i en retrospektiv undersökning funnit lika bra implantatöverlevnad efter tio år (99,3 procent) med ovd som med kbf [29]. Detta är dock i motsats till tidigare publicerade data. I samma studie visade författarna att ovd i överkä-ken stödda av endast två implantat hade en över-levnad på 85,7 procent.

Trots att vissa studier tyder på att överlevnad av implantat för avtagbara konstruktioner är jämförbara med fasta lösningar i överkäken [30], måste man ändå förvänta ett ökat behov av un-derhåll och reparationer. Även i fall där en enkel fast kbf-bro borde vara lösningen ser man ibland i litteraturen rekommendationer om tekniskt

avancerade och kostnadskrävande avtagbara lösningar [31].

I enstaka fall, ursprungligen planerade för kbf, har ovd använts som »nödlösning« när en eller flera installerade implantatfixturer inte har os-seointegrerat tillfredsställande. Kvarvarande im-plantat i dessa fall har som regel visat sig ha en relativt dålig prognos [32].

Konklusionen är att man bör behålla den na-turliga tanden så länge som möjligt eftersom prognosen för den egna tanden i de flesta fall är bättre än för implantat [33]. Käkbensförankrad protetik är i dag ett seriöst och väldokumenterat tillskott till den behandlingsarsenal vi kan er-bjuda våra patienter. Som tandläkare har vi fått ytterligare en möjlighet att kunna totalbehandla våra patienter med fasta protetiska lösningar och lösa deras problem med en god prognos. Risken för framtida komplikationer i form av benförlust runt implantaten bör inte överdrivas. God mun-hygien och en väl koopererande patient är lika viktigt vid implantatprotetisk behandling som vid konventionell protetisk behandling på egna tänder.

english summaryLongevity of various modalities for implant treatment supported by researchJan Eirik Ellingsen, Anders Ekfeldt, Karl Ekstrand, Erik Saxegaard and Hans Jacob RønoldTandläkartidningen 2010; 102 (1): 84–9

The introduction of osseointegrated dental im-plants has opened the possibility for large groups of patients to achieve fixed prosthetic restora-tions. This treatment gives these patients a signi-ficant positive effect in that they can smile, chew, feel the safety of having fixed »teeth« and as well often experience an improved taste sensibility. This treatment with dental implants has thus opened the possibility for the dentists to more successful treat the patients with missing teeth. Implant retained restorations can successfully be used when the patients are missing a single tooth, several or all teeth and a variation of resto-rations can performed from fixed single crowns, small and large fixed prosthesis and removable prosthesis. These procedures are today routine treatment in the Nordic countries and although this treatment mainly have been limited to spe-cialists in the past, increasing numbers of gener-al practitioners are now offering treatment with dental implants.

89



Artikeln är översatt från norska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.

REfEREnSER1. Tan K, Pjetursson BE, Lang

NP et al. A systematic review of the survival and compli-cation rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 667–76.

2. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP et al. A systematic review of the survival and compli-cation rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 654–66.

3. KreisslME,GerdsT,MucheRet al. Technical complica-tions of implant-supported fixed partial dentures in partially edentulous cases after an average observa-tion period of 5 years. Clin Oral Implants Res 2007.

4. GallucciGO,DoughtieCB,HwangJWetal.Five-yearresults of fixed implant-supported rehabilitations with distal cantilevers for the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 601–7.

5. RandowK,GlantzPO,ZogerB. Technical failures and some related clinical compli-cations in extensive fixed prosthodontics. An epide-miological study of long-term clinical quality. Acta Odontol Scand 1986; 44: 241–55.

6. RandowK,GlantzPO.Oncantilever loading of vital and non-vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986; 44: 271–7.

7. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP et al. A systematic review of the survival and compli-cation rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004.

8. BranemarkPI,HanssonBO,Adell R et al. Osseointegra-ted implants in the treat-ment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period.ScandJPlastRe-constr Surg Suppl 1977; 16: 1–132.

9. BeckerW,BeckerBE,Israel-sonHetal.One-stepsurgi-cal placement of Branemark implants: a prospective multicenter clinical study. IntJOralMaxillofacIm-plants 1997; 12: 454–62.

10. CollaertB,DeBruynH.Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and

partially edentulous man-dibles. Clin Oral Implants Res 1998; 9: 131–5.

11. EspositoM,GrusovinMG,AchilleHetal.Interven-tions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003878.

12. SailerI,PhilippA,ZembicAet al. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abut-ments supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Implants Res 2009; 20 Suppl 4: 4–31.

13. Bhola M, Neely A, Kolhatkar S. Immediate implant place-ment: clinical decisions, advantages, and disadvant-ages.JofProsthodontics,American College of Prosth-odontists 2008;17: 576–81.

14. JemtT.Singleimplantsinthe anterior maxilla after 15 years of follow-up: compari-son with central implants in theedentulousmaxilla.IntJProsthodont 2008; 21: 400–8.

15 .AlbrektssonT,GottlowJ,Meirelles L et al. Survival of NobelDirect implants: an analysis of 550 consecutiv-ely placed implants at 18 different clinical centers. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9: 65–70.

16 .OstmanPO,HellmanM,Albrektsson T et al. Direct loading of Nobel Direct and Nobel Perfect one-piece implants: a 1-year prospec-tive clinical and radiogra-phic study. Clin Oral Im-plants Res 2007; 18: 409–18.

17. MeijerHJ,RaghoebarGM,Van’tHofMA.Comparisonof implant-retained mandi-bular overdentures and conventional complete dentures: a 10-year prospec-tive study of clinical aspects and patient satisfaction. Int JOralMaxillofacImplants2003; 18: 879–85.

18. BoerrigterEM,GeertmanME, Van Oort RP et al. Pa-tient satisfaction with implant-retained mandibu-lar overdentures. A compari-son with new complete dentures not retained by implants – a multicentre randomizedclinicaltrial.BrJOralMaxillofacSurg1995;33: 282–8.

19. RaghoebarGM,MeijerHJ,van’tHofMetal.Aran-domizedprospectiveclinicaltrial on the effectiveness of three treatment modalities for patients with lower denture problems. A 10 year follow-up study on patient satisfaction.IntJOral

Maxillofac Surg 2003; 32: 498–503.

20. FeineJS,CarlssonGE,AwadMAetal.TheMcGillconsen-sus statement on overdentu-res. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentu-louspatients.Gerodont-ology 2002; 19: 3–4.

21. VisserA,MeijerHJ,Rag-hoebarGMetal.Implant-retained mandibular over-dentures versus conventio-nal dentures: 10 years of careandaftercare.IntJProsthodont 2006; 19: 271–8.

22. TakanashiY,PenrodJR,LundJPetal.Acostcompa-rison of mandibular two-implant overdenture and conventional denture treat-ment.IntJProsthodont2004; 17: 181–6.

23. MeijerHJ,RaghoebarGM,BatenburgRHetal.Mandi-bular overdentures suppor-ted by two or four endos-seous implants: a 10-year clinical trial. Clin Oral Im-plants Res 2009; 20: 722–8.

24. Karabuda C, Yaltirik M, Bayraktar M. A clinical comparison of prosthetic complications of implant-supported overdentures with different attachment systems. Implant Dent 2008; 17: 74–81.

25. WaltonJN.Arandomizedclinical trial comparing two mandibular implant over-denture designs: 3-year prosthetic outcomes using a six-fieldprotocol.IntJProsthodont 2003; 16: 255–60.

26. KawaiY,TaylorJA.Effectofloading time on the success of complete mandibular titanium implant retained overdentures: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 399–408.

27. Bryant SR, MacDonald-JankowskiD,KimK.Doesthe type of implant prosthe-sis affect outcomes for the completely edentulous arch? IntJOralMaxillofacIm-plants 2007; 22 Suppl: 117–39.

28. Schwartz-AradD,KidronN,Dolev E. A long-term study of implants supporting overdentures as a model for implantsuccess.JPeri-odontol 2005.

29. Sanna A, Nuytens P, Naert I et al. Successful outcome of splinted implants sup-porting a ’planned’ max-illary overdenture: a retro-spective evaluation and comparison with fixed full dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 406–13.

30. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in pro-spective longitudinal studies ofatleast5years.JClinPeriodontol 2002; 29 Suppl 3: 197–212; discussion 232–3.

31. KrennmairG,KrainhöfnerM,Piehslinger E. Implant-supported maxillary over-dentures retained with milled bars: maxillary ante-rior versus maxillary poste-rior concept – a retrospec-tivestudy.IntJOralMax-illofac Implants 2008; 23: 343–52.

32. WidbomC,SöderfeldtB,Kronström M. A retrospec-tive evaluation of treat-ments with implant-suppor-ted maxillary overdentures. Clin Implant Dent Relat Res 2005.

33. TomasiC,WennströmJL,Berglundh T. Longevity of teeth and implants - a systematicreview.JOralRehabil 2008;35(Suppl 1): 23–32.


VETENSKAP & KLINIK Gotfredsen & Schiødt

SAmmANfATTAT Hur ska man för-hålla sig till implantatbehandling av den medicinskt komprometterade patienten? Här presenteras rikt-linjer för några utvalda medicinska tillstånd.

Litteraturen innehåller rätt många rap-porter om medicinska tillstånd som teoretiskt sett kan påverka implan-tatbehandling. Beskrivningarna har i många fall varit allegoriska, och de

senaste årens systematiska översiktsartiklar har, för många av tillstånden, haft svårt att framlägga egentlig evidens för hur tillstånden har påverkat implantatbehandlingen [1, 2]. Detta beror dels på stor heterogenitet i patientmaterialet från under-sökningarna som ingår i artiklarna och dels på att många av de medicinska tillstånden kan vara svå-ra att bedöma isolerat, eftersom där finns många interaktioner och bakgrundsvariabler [1].

Många av de publicerade undersökningarna tar också primärt utgångspunkt i uppnådd osseointe-gration motsvarande implantatöverlevnaden på kort sikt [3, 4]. Andra variabler som behandlings-förlopp och långtidsprognos för behandlingen sett i relation till möjligheten för andra behand-lingar har också betydelse när indikationsunder-laget för implantatbehandling ska bedömas.

I den kliniska situationen har det således be-tydelse huruvida det medicinska tillståndet på-verkar ingreppet eller är en kontraindikation för behandling samt vilka förhållningsregler man eventuellt ska ha och vilken information som ska ges till patienten i syfte att bedöma pre- och postoperativt förlopp.

Syftet med artikeln är att beskriva ofta före-kommande medicinska tillstånd som kan tänkas ha betydelse för förloppet och resultatet av im-plantatbehandling samt ange några riktlinjer för hur man ska förhålla sig till implantatbehandling vid några utvalda medicinska tillstånd.

Så påverkar olika medicinska tillstånd implantatbehandling

Klaus Gotfredsenprof, ph d, odont dr, Avd för oral rehabilitering, Odontologiska institutet, Hälsovetenskapliga fakulteten, Köpenhamns universitetE-post: [email protected] Schiødtklinikchef, odont dr, Käkkirurgiska avdelningen, Rigshospitalet – Glostrup Hospital, Köpenhamn

osteoporos (benskörhet)Förekomsten av osteoporos bland potentiella im plantatpatienter är hög. Således bedömde en who-rapport att nästan 30 procent av postmeno-pausala kvinnor i usa har osteoporos [5]. I Uge-skrift for Læger har det nyligen angetts att om-kring en halv miljon danskar har osteoporos men att endast 10–15 procent får behandling för detta [6]. Som diagnostiskt kriterium för osteoporos används ett värde för benmineraltäthet (»Bone Mineral Density« – bmd) som är mindre än 2,5 standardavvikelser från medelvärdet för unga friska kvinnor [5]. bmd mäts normalt i höftregio-nen, underarmen eller columna lumbalis med hjälp av »Dual Energy X-ray Absorptiometry« (dexa eller dxa-skanning), men en utveckling av metoder på tandläkarpraktiker för identifikation av osteoporos är på väg och har nyligen beskri-vits i den danska tandläkartidningen [7].

Teoretiskt sett borde bensjukdomar som på-verkar benmassan, bland annat osteoporos, in-fluera på prognosen för implantatbehandling [8]. I systematiska översiktsartiklar har det emel-lertid varit svårt att påvisa ett sådant samband [1]. Ovanstående översiktsartikel innefattade 17 artiklar med motstridiga resultat om osteoporo-sens inverkan på implantatprognosen. Artiklarna befanns mycket heterogena och alla använde inte samma definition av osteoporos. Studierna var huvudsakligen retrospektiva och bestod av små patientgrupper med olika implantatplacering [9–11]. De flesta av dessa patientmässigt mindre undersökningar visade inget signifikant samband mellan osteoporos och implantatöverlevnad.

I två senare retrospektiva undersökningar på ett stort patientmaterial fann man dock ett sta-tistiskt signifikant samband mellan osteoporos och tidiga implantatförluster [3, 4]. Cooper [12] angav i en översiktsartikel att medan implantat placerade i ben med relativt tät struktur, till ex-empel framtill i underkäken, har en god prognos också på patienter med obehandlad osteoporos behöver detta inte vara fallet i ben med mindre tät struktur. Detta överensstämmer med obser-vationer från flera studier [13, 14].

Många läkemedel påverkar benomsättningen




och kan leda till osteoporos [15]. Det är väl känt att osteoporos kan induceras av glukokortikoi-der och prednisoloninducerad osteoporos har således använts i många experimentella studier [16, 17]. I en icke publicerad studie från Tandlä-karskolan i Köpenhamn försökte vi att inducera osteoporos på kaniner med ovariektomi och Prednisolon. Vi konstaterade att enstaka djur fick en kraftig avkalkning av lårbenet (figur i) vid mycket höga doser. Det är dock inte evidens för att kortikosteroidbehandling med normala doser är en kontraindikation för implantatbehandling [2].

Man har också funnit en förhöjd förlust av bmd vid användning av antiepileptisk medicin, anti-depressiva, antidiabetika, diuretika, magsårsme-dicin och allmänt använd smärtstillande medicin som till exempel paracetamol och ibuprofen i större doser och under längre tid [15].

Mot bakgrund av detta är det inte kontraindice-rat att sätta in implantat på patienter med osteo-poros, men det är viktigt att få klarlagt patienter-nas medicinska tillstånd och medicinförbrukning innan man börjar en implantatbehandling, så att patienten kan informeras på bästa möjliga sätt.

bisfosfonatbehandlingBehandling med bisfosfonat (bf) används för att öka bentätheten och benstyrkan vid flera till-stånd, bland annat osteoporos och myelomatos samt benmetastaser från till exempel prosta-tacancer och bröstcancer. Mekanismen är att bf byggs in i benet och hämmar osteoklasterna varvid bennedbrytningen hämmas. bf har också en rad andra effekter, bland annat påverkan på osteoblasterna och en antiangiogenetisk effekt. Därför kan man till exempel se en förlängd läk-ningstid av benalveolen efter en tandextraktion. I dag är cirka 58 000 danskar under behandling med bf för osteoporos och cirka 2 000 i Dan-

Figur 1. Lårbensskelettet var »mjukt« och böjligt sedan kaninen hade fått stora koncentrationer av Prednisolon.

mark är under behandling för olika former av skelettcancer och några sällsynta sjukdomar [18]. I hela världen antas 190 miljoner människor vara i behandling med bf [19]. De gynnsamma effekterna av bf-behandling är ökning av be-nets mineralinnehåll samt ökad styrka, vilket för myelomatospatienterna innebär nedsatt risk för spontanfrakturer vid sammanfall i ryggen och för osteoporospatienterna nedsatt risk för ben-fraktur vid fall. Hos patienter med skelettcancer kan bf bromsa sjukdomens progression i ben-vävnaden. Osteoporospatienter behandlas oftast peroralt (tablettbehandling) med till exempel Alendronat, medan cancerpatienter behandlas med intravenös (iv) högdosbehandling med po-tenta bf som Pamidronat och Zoledronat.

Komplikationer till bf-behandling omfattar bland annat osteonekroser i käkarna (engelsk förkortning: bronj), som visar sig vid blottlägg-ning av benet i antingen mandibeln (2/3) eller maxillan (1/3). Två tredjedelar av bronj uppstår efter ett oralkirurgiskt ingrepp, som tandextrak-tion, där alveolen efteråt inte vill läka (figur ii), medan en tredjedel uppstår spontant. I sam-manställningar av patienter med bronj utgör cancerpatienter i iv högdosbehandling med bf cirka 95 procent medan osteoporospatienter i tablettbehandling endast står för cirka 5 procent. Risken för att bronj ska uppstå beror på en rad faktorer och den ökar med bf-dos, bf-preparat (Zoledronat är mycket potent), iv-behandling jämfört med tablettbehandling, behandlings-längd (risken ökar efter 2–3 år), tobaksrökning,

Figur 2. Osteonekros i region 6+ hos 59-årig kvinna med multipla myelom och diabetes mellitus efter extraktion.

frå

n s

tud

ie a

v d

okt

ora

nd

to

re l

efo

lii,

20

07/2

00

8.



tidigare strålbehandling och steroidbehandling samt närvaro av diabetes [20, 21].

Flera fallbeskrivningar har påvisat att bronj uppstår vid implantatbehandling hos patienter i bf-behandling [21]. Det finns emellertid just nu mycket liten vetenskaplig evidens för risk för bronj och implantatöverlevnad och lyck-andefrekvens hos patienter i bf-behandling. En färsk rapport presenterade en systematisk litteraturgenomgång [22]. En prospektiv studie följde 25 patienter med och 25 utan bf-tablett-behandling som hade fått bf i 1–4 år. Det sattes in 102 respektive 108 implantat i bf-gruppen och kontrollgruppen [23]. Observationsperioden var 36 månader och det fanns inga fall av bronj. Lyckandefrekvensen av implantatinsättningen var 100 procent i bf-gruppen och 99,2 i kontroll-gruppen.

Tre retrospektiva studier av implantatöverlev-nad hos patienter i bf-tablettbehandling visade ingen ökad risk för bronj, och implantatöver-levnaden var 95–100 procent [24–26]. Kvaliteten av undersökningarna var emellertid mindre god, varför konklusionerna får tas med förbehåll.

Det finns inga undersökningar över incidensen av bronj eller implantatöverlevnad vid intrave-nös högdosbehandling med bf hos cancerpatien-ter. En rad fallbeskrivningar och koncensusrap-porter är eniga om att implantatbehandling är kontraindicerat eller måste avrådas vid intrave-nös bf-behandling med höga doser [22].

Ska patienter i bf-behandling ha en paus i be-handlingen i samband med implantatbehandling? Denna fråga kan inte besvaras mot bakgrund av evidens, men några konsensusrapporter rekom-menderar att man upphör med bf-behandling 3–6 månader före och 3 månader efter implantat-insättning [22]. bf upptas i skelettet och har lång halveringstid (10 år), och effekten av bf-pausering är okänd. En testmetod med påvisning av mäng-den ctx (en kollagennedbrytningsprodukt) i se-rum skulle kunna påvisa eventuell ökad risk för bronj [21], men det saknas vetenskaplig evidens för att testen kan visa ett sådant samband [27].

Mot bakgrund av ovanstående litteratur kan man dra slutsatsen att det kan betraktas som en säker procedur att sätta in implantat i patienter som har varit i bf-tablettbehandling i mindre än fem år, när det gäller risk för att utveckla bronj. Intag av bf påverkade inte korttidsöverlevnaden av implantat (1–4 år).

Implantatbehandling hos patienter i högdos-behandling med iv bf är kontraindicerat. Det är okänt om pausering av bf-behandling före implantatinsättning förbättrar prognosen eller minskar risken för bronj, men det rekommen-deras av flera grupper.

Patienter som är i bf-behandling ska alltid in-formeras om existerande risk för komplikatio-ner vid implantatbehandling mot bakgrund av utgångssituationen.

strålbehandlingStrålbehandling för huvud- eller halscancer har en rad kända akuta och kroniska biverkningar. De akuta omfattar bland annat strålningsmuko-sit och candidiasis, medan de kroniska visar sig genom spottkörtelpåverkan och efterföljande xerostomi, atrofi av munslemhinnor och fibros av bindväv och muskler som ofta medför nedsatt gapförmåga. Muntorrheten kombinerad med besvär med munhygienen medför ökad kari-esaktivitet. Den allvarligaste komplikationen av strålbehandling är osteoradionekros (orn) som kan medföra nödvändig resektion av stora delar av käken, oftast mandibeln. Osteoradionekrosen har många likheter med den bisfosfonatrelate-rade osteonekrosen. De flesta munhåle- och oro-farynxcancrar behandlas med strålning i fraktio-nerade doser på 2 Gy med totalt 66 eller 68 Gy. Risken för osteoradionekros ökar vid stråldoser över 45 Gy och föreligger således vid så kallad »full strålbehandling« på 68 Gy. Risken för orn varierar något i olika undersökningar, men anges ofta till omkring 6 procent efter extraktioner efter strålning [28]. Störst risk för att osteora-dionekros ska utvecklas finns i molarområdet i underkäken, särskilt vid tungcancer och tonsill-cancer, där stråldosen har varit koncentrerad till underkäkens molarregion. Strålbehandling många år tidigare är också en riskfaktor.

Den nedsatta läkningstendensen av ben och slemhinna efter strålbehandling för huvud- el-ler halscancer är av väsentlig betydelse både för utfallet av efterföljande dentoalveolära ingrepp som tandextraktioner [28] som för implantatbe-handlingar [2]. Är implantatinsättning indicerad bör man därför få fram upplysningar om stråldos och strålfält. Dessa riskfaktorer för utveckling av osteoradionekros efter strålbehandling bör också betraktas som riskfaktorer vid implantat-behandling i en strålbehandlad käke.

En rad undersökningar dokumenterar att det är nedsatt implantatöverlevnad i strålbehand-lade käkar samt ökad risk för periimplantit. Moy et al [29] fann således en ökad relativ risk för im-plantatförlust vid strålbehandling på 2,73 jämfört med ingen strålbehandling. I samma studie var hög ålder (> 60 år), tobaksrökning och diabetes kopplat till ökad risk för implantatförlust.

I en nyligen gjord studie av 100 implantat i 100 patienter fann Karbach et al [30] en prevalens av kliniska tecken på periimplantit hos 43 procent av strålbehandlade patienter, medan motsvaran-de procentsats för icke strålbehandlade patienter var 26.

Många patienter får en kombination av strål-behandling och kirurgi med rekonstruktion av borttagen käke (antingen efter osteonekros el-ler efter avlägsnande av tumörbärande käke). Rekonstruktion sker i regel med mikrovaskulär kirurgi, till exempel med fibulaben som sätts in som ersättning för det saknade mandibelbenet



och med fri vaskulär hud-muskellambå. Dessa patienter har behov av rehabilitering med im-plantat i restkäken och i det transplanterade fi-bulabenet (figur iii a–b).

En undersökning från Österrike visade en 8-årig överlevnad av implantat i icke-bestrålad restkäke på 95 procent, i bestrålad käke på 72 procent och i transplanterat ben på 54 procent. Även om implantatöverlevnaden är lägre i be-strålad och transplanterad käke är användning av implantat ofta väl indicerat, då dessa patien-ter blir betydligt hjälpta med protetisk rehabili-tering med hjälp av protetik på implantat [31].

En engelsk undersökning omfattade 81 pa-tienter behandlade med bestrålning samt fri mikrovaskulär lambå för ossös rekonstruktion av mandibeln. Patienterna fick 386 implantat insatta 12 månader efter rekonstruktionskirur-gin. Uppföljningsperioden var 4 år. 73 procent av implantaten var i funktion som protesunderstöd. 15 procent var förlorade, resten inte belastade (sleep ers). Implantatförlusten var störst i max-illa och i transplanterat ben [32].

Patienter med följder efter strålbehandling

Figur 3. (a) Rekonstruerad patient efter resek-tion av höger sida av mandibeln. (b) Implan-tatunderstödda kronor på de tre implantaten i region 4-, 5- och 6-.

och/eller ossös rekonstruktion efter kirurgi har ofta svåra villkor för protetisk rehabilitering. Förutom broar eller proteser burna av implantat i processus alveolaris kan zygomafixturer med fördel användas i en rad fall med svåra protetiska förhållanden.

Hyperbar syrgasbehandling (tryckkammar-behandling) i syfte att öka blodförsörjningen till vävnaderna har använts i samband med implan-tatbehandling, även om effekten inte är säkert evidensbaserad.

Implantat kan mot bakgrund av ovanstående sättas in i strålbehandlade käkar samt i rekon-struerade käkar med fritt mikrovaskulärt ben-transplantat. Man måste förvänta reducerad implantatöverlevnad hos dessa patienter, men behandling är ofta väl indicerad som led i reha-biliteringen av dessa patienter som obehandlade har betydliga tuggfunktionella problem och ofta problem med att hålla vikten. Implantologi och protetik på patienter behandlade för huvud- el-ler halscancer är svårt och betraktas som specia-listuppgifter. Patienten bör informeras om den ökade risken för implantatförlust.

a

b

pr ot e t ik: tr ondur joensen, tandläk ar skol an, kbh.

kir ur gi: thomas koefoed, r igshospi tale t, kbh.



kemoterapiKemoterapi används för behandling av en rad maligna tillstånd (bröstcancer, gastrointestinal cancer, leukemi med flera), antingen ensamt eller i kombination med kirurgisk cancerbehandling. Kemoterapeutika är ämnen som har en dödlig ef-fekt på cancerceller. Emellertid har kemoterapi också inverkan på de friska cellerna, bland annat benmärgen, som supprimeras. Benmärgssup-pression medför leukopeni och trombocytopeni varför patienten under behandlingsperioden är mycket mottaglig för infektioner och får ökad blödningstendens.

Det är dessutom en rad allmänna biverkningar av kemoterapi i form av trötthet, illamående, ap-titlöshet, håravfall med mera beroende på kemo-behandlingens art, dos och längd.

Generellt får implantatbehandling betraktas som kontraindicerad vid pågående kemoterapi och under en period därefter på grund av all-männa behandlingsbiverkningar inklusive infek-tionsrisk och blödningsrisk.

När en patient är kliniskt frisk efter kemote-rapi och blodvärdena har normaliserats (ingen leukopeni eller trombocytopeni) kan patienten vara kandidat till implantatbehandling.

Det finns inga kontrollerade undersökningar över eventuella effekter av kemoterapi på im-plantatöverlevnaden. En rad fallbeskrivningar dokumenterar att lyckad implantatbehandling är möjlig hos patienter som genomgått kemote-rapi [33, 34]. Det är ett generellt antagande att en patient som har fått kemoterapi och är fri från kemoterapins biverkningar och frisk från can-cern kan uppfattas som alla andra patienter när det gäller implantatbehandling, även om evidens saknas.

Implantatbehandling är således kontraindi-cerad hos patienter under kemoterapeutisk be-handling. När kemoterapin är avklarad och man har försäkrat sig om att benmärgen är normal (ingen leukopeni eller trombocytopeni) liksom ansvarig onkolog inte finner kontraindikationer på grund av cancern, kan patienten genomgå im-plantatbehandling.

Det finns inga data som tyder på att det under dessa förhållanden skulle vara ökad risk med im-plantatbehandling.

antitrombotisk behandling Enligt läkemedelsstyrelsens statistik behandlas cirka 800 000 danskar med blodtrycksmedel och minst hälften bedöms vara i behandling med blodförtunnande medicin.

En stor del av de patienter som har behov av implantatbehandling intar således blodförtun-nande medicin. Det kan vara som följd av hyper-tension eller andra kardiovaskulära sjukdomar. I två retrospektiva undersökningar från universi-tetet i Leuven på ett stort patientmaterial, 2 004 respektive 283 konsekutivt implantatbehandlade

patienter, fann man inte något samband mellan kardiovaskulära sjukdomar och incidensen av misslyckade implantat [3, 4]. Det är däremot klart att antitrombotisk behandling kan ha stor bety-delse för behandlingsförloppet på grund av den potentiellt ökade risken för blödning under och efter implantatinsättning. Denna risk ska natur-ligtvis vägas mot livshotande tromboemboliska komplikationer, som kan vara en följd av sepone-ring av antitrombotisk behandling [22, 35, 36].

En nyligen publicerad översiktsartikel i den danska tandläkartidningen har just bedömt be-hovet av seponering av antitrombotisk behand-ling i samband med mindre dentoalveolär kirur-gi, bland annat implantatbehandling [36]. I en just avslutad workshop av European Association for Osseointegration (eao) undersöktes samma förhållande i en systematisk översiktsartikel [22]. Det finns också flera konsensusrapporter om ämnet från medicinska föreningar [35, 37]. Baserat på bland annat randomiserade, kontrol-lerade undersökningar har samtliga av dessa artiklar konkluderat att seponering av oral anti-koagulerande terapi (oat) inte kan rekommen-deras vid mindre oralkirurgiska ingrepp [22]. Implantatbehandling får i de allra flesta fall rub-riceras som sådan, varför patienter bör fortsätta med antitrombotisk behandling när de genom-går mindre implantatoperationer. För patien-ter i behandling med de vanligt förekommande trombocytaggregationshämmande preparaten som till exempel Hjertemagnyl®, Persantin® och Plavix® är »International Normalized Ratio«-värden (inr) normalt något lägre än 3 eller 3,5 när det inte finns andra interagerande medicin-ska preparat eller riskfaktorer närvarande [2]. Lokal användning av hemostatiska preparat som tranexamsyra [38] och gelatinsvamp, till exem-pel Spongostan®, oxiderad cellulosasvamp, till exempel Surgicel®, kollagensvamp, till exempel TissuFleece®, eller kombinationsprodukter, till exempel TachoSil®, har visat sig vara effektiva för att begränsa blödningar, varför detta kan re-kommenderas för alla patienter i oat [36]. Vid behandling med vitamin K-antagonister som till exempel Marevan® och Marcoumar® eller andra koagulationshämmande preparat, där inr-värdet kan vara större än 3,5, bör detta mä-tas inom 24 timmar före en implantatinsättning. För inr-värden < 3,5 bör oat normalt inte sepo-neras om implantatinsättningen inte omfattar större bentransplantat, öppning av stora slem-hinnelambåer och där det inte finns risk för os-teotomipreparation utanför benavgränsningen [2, 22]. Om detta är fallet, eller om inr-värdet är > 3,5, bör den antitrombotiska behandlingen och eventuellt seponering av denna planeras i samråd med behandlande läkare i god tid före implantatbehandlingen [22]. Större blödningar efter implantatbehandling förekommer sällan men kan teoretiskt sett leda till obstruktion av



luftvägarna, om de uppträder i munbotten [2]. Därför bör man vara mycket uppmärksam på detta, inte minst på patienter i antitrombotisk behandling.

diabetes (sockersjuka)Diabetesföreningen i Danmark anger att det finns 20 000–25 000 danskar med diabetes typ 1 och att gruppen växer kraftigt. Enligt hjärtföreningen har upp emot 150 000 män-niskor i Danmark typ 2-diabetes. Då tre av fyra patienter med diabetes typ 2 också vid något tillfälle får hjärt-kärlsjukdomar kan detta lik-som andra följdsjukdomar naturligtvis också påverka behandlingsförloppet och resultatet. Tre senare systematiska översiktsartiklar [1, 2, 39] har beskrivit sjukdomens inflytande på osseo integration av implantat, och en nyligen publicerad översiktsartikel har systematiskt be-dömt effekten av diabetes på de periimplantära förhållandena [40].

För att undersöka osseointegration av implantat har det utförts en del djurexperimentella studier där man satt in implantat på diabetiska råttor och kaniner [39]. De flesta av dessa studier visade att osseointegration skedde, men att den kvantitativa och kvalitativa benläkningen i diabetiska djur var sämre än på djur utan diabetes [1, 39].

Vad de kliniska undersökningarna anbelangar är det motstridiga upplysningar. Den patientmäs-sigt mest omfattande studien var retrospektiv. Den indikerade en statistisk signifikant ökning av den relativa risken för implantatförlust hos patienter med diabetes [29]. I motsats till denna studie visade den enda studien med en match-ande kontrollgrupp inte någon ökad risk för im-plantatförlust hos patienter med diabetes [41]. Detta överensstämmer med en annan prospektiv studie [42] och en större retrospektiv studie [3].

Flera studier rekommenderar att man noggrant undersöker hur välkontrollerad patientens sock-ersjuka är, att man använder klorhexidinskölj-ningar postoperativt och profylaktisk antibiotisk behandling i samband med implantatinsätt-ningen [2, 43]. En nyligen publicerad prospektiv undersökning av 20 personer med diabetes som behandlades med implantat visade således ett tydligt samband mellan blodets glukosnivå och stabiliteten av insatta implantat [44].

Översiktsartiklarna slår fast att det inte är evi-dens för att diabetes är en kontraindikation för implantatinsättning, om sockersjukan är välkon-trollerad [1, 2, 39]. Detta stöds också av en senare prospektiv undersökning av 45 patienter med ett genomsnittsvärde i blodet på 7,2 procent gluko-sylerat hemoglobin (HbA1c) i perioden omkring implantatinsättningen. Denna patientgrupp för-lorade inte fler implantat med konventionell och avancerad implantatterapi än en matchande kon-trollgrupp [45]. Implantatplaceringen kan dock ha en viss betydelse. Det visar en ny prospektiv

studie på 32 patienter med diabetes som fann ett signifikant samband mellan HbA1c-värdet och implantatets stabilitet under läkningen [44]. Samma studie angav en ökad risk för periimplan-tit. Detta indikeras också i en retrospektiv tvär-snittsundersökning där patienter med diabetes visade en signifikant ökad risk för att utveckla pe-riimplantit jämfört med personer utan diabetes [46]. Undersökningen omfattade 212 brasilianare som rehabiliterades med implantat för i genom-snitt 3,5 år sedan. De 29 patienterna med diagno-sen diabetes hade en prevalens av periimplantit på 24,1 procent medan endast 6,6 procent av pa-tienterna utan diabetes hade periimplantit [46]. Man kan således omvänt anföra att det saknas evidens för att patienter med diabetes får en lika god långtidsprognos för implantat som patienter utan diabetes [40]. Detta är dock också ett områ-de där det saknas välkontrollerade, prospektiva undersökningar.

andra sjukdomar och syndromI dessa systematiska översiktsartiklar [1, 2] har man inte funnit egentliga kontrollerade studier om tillstånd som sklerodermi, Parkinsons sjuk-dom, Sjögrens syndrom, hiv, pemfigus vulgaris, Crohns sjukdom eller immunosuppressiv be-handling efter organtransplantation. Det finns dock några artiklar om dessa tillstånd i form av fallrapporter och fallserier.

Efter tryckningen av ovannämnda översikts-artiklar har två retrospektiva undersökningar publicerats med mycket stort patientmaterial på 2 004 respektive 283 konsekutivt implantat-behandlade patienter med totalt 7 666 implan-tatinsättningar. Materialet analyserades i syfte att bedöma lokala och systemiska faktorers in-flytande på incidensen av tidiga implantatfel. Undersökningen bedömde prevalensen av tidiga implantatfel vid medicinska tillstånd som hyper-tension, antitrombotisk behandling, osteoporos, hypotyreoidism, hypertyreoidism, diabetes typ I och II, Crohns sjukdom, gastriska problem, reumatoid artrit, radikal hysterektomi, radiote-rapi, hyperkolesterolemi, steroid medicinering, antidepressiv medicinering, rökning samt andra mera lokala faktorer [3, 4]. Vid regressionsanaly-ser befanns att Crohns sjukdom och osteoporos var de två tillstånd där patienterna visade signi-fikant sämst osseointegration.

Angående hypotyreoidism har det genom-förts en kontrollerad retrospektiv undersökning i Kanada som inte visade någon skillnad i im-plantatöverlevnad för 27 patienter i medicinsk behandling för hypotyreoidism jämfört med en matchande kontrollgrupp utan hypotyreoidism [41].

Ett annat område där det saknas kliniska un-dersökningar är patienter med Sjögrens syn-drom. Denna patientgrupp kan ofta hjälpas med implantatbehandling, då de ofta har svårt att an-

»Vid regres-sionsanaly-ser befanns att Crohns sjukdom och osteoporos var de två tillstånd där patienterna visade signi-fikant sämst osseointegra-tion.«



vända avtagbara proteser. En undersökning från tandläkarskolan i Århus på åtta tandlösa patien-ter med Sjögrens syndrom visade också hur den patientrapporterade tillfredsställelsen blev klart högre med implantatunderstödda rekonstruk-tioner. Sju av patienterna hade också diagnosen reumatoid artrit och en sklerodermi [47]. Fre-kvensen av förlorade implantat under det första året var i denna lilla grupp större (16 procent) än normalt. Detta bör dock inte avhålla tandläkare från att föreslå patienter med Sjögrens syndrom implantatbehandling eftersom det finns fall med goda resultat [48, 49] och då en behandling all-tid ska bedömas i förhållande till andra möjliga behandlingar. De två författarna av denna artikel har också goda erfarenheter med behandling av patienter med Sjögrens syndrom med implan-tatunderstödda rekonstruktioner. Liksom för de flesta andra av ovanstående medicinska tillstånd saknas välkontrollerade, prospektiva studier på området.

sammanfattningn Implantatbehandling på patienter med osteo-

poros kan göras om det inte finns medicinskt komprometterande faktorer. Det finns studier som indikerar att implantatprognosen är säm-re i vissa käkregioner på patienter med osteo-poros, men evidensen är svag.

n Patienter som har varit i behandling med per-oral bisfosfonat (bf) i mindre än fem år kan be-handlas med implantat och prognosen är god.

n Implantatbehandling på patienter i intravenös högdosbehandling med bf är kontraindicerat. Det saknas evidens för om pausering av bf-be-handling före implantatinsättning förbättrar prognosen eller minskar risken för osteonek-ros.

n Implantat insatta i strålbehandlade eller re-konstruerade käkar är ofta indicerat, men man måste förvänta reducerad implantatöverlev-nad jämfört med icke bestrålade käkar.

n Implantatbehandling på patienter som är strålbehandlade för huvud- eller halscancer är en specialistuppgift.

n Implantatbehandling är kontraindicerad i sam-band med pågående kemoterapi. När patienten är fri från kemoterapins biverkningar och frisk från cancern kan implantatbehandling påbör-jas.

n Seponering av antitrombotisk behandling är inte standard vid mindre implantatbehand-

lingar. Om större bentransplantationer ska göras, öppning av stora slemhinnelambåer, om det finns risk för preparation utanför benav-gränsningen eller om inr-värdet är > 3,5 bör den antitrombotiska behandlingen och even-tuellt seponering av denna planeras i samråd med den behandlande läkaren.

n Implantatbehandling kan göras på patienter med välkontrollerad diabetes, men det har rap-porterats en ökad förekomst av periimplantit hos denna patientgrupp jämfört med patienter utan diabetes.

n Det saknas evidens för hur en rad medicinska tillstånd påverkar läkningen och långtidsprog-nosen vid implantatbehandling.

english summaryImplant treatment in the medically compromised patient Klaus Gotfredsen and Morten SchiødtTandläkartidningen 2010; 102 (1): 90–7

The literature contains numerous observations on the significance of systemic disorders and medication as a contraindication for implant treat ment. However, the evidence of implant efficacy in medically compromised patients is quite sparse.

The aim of the review was to describe selected systemic disorders and medications, which may influence the implant treatment and to suggest clinical recommendations.

The present review was based on recently pub-lished systematic reviews and studies evaluating implant treatment in the medically compro mised patient.

Although there is no evidence that osteopo-rosis is a contraindication to implant treatment, there is evidence that high doses bisphospho-nate therapy may be a contraindication. Patients in anticoagulation therapy with high inr-value should not have implant therapy before adjust-ment. Implant treatment of patients in chemo- or radiotherapy is contraindicated, and they should afterwards only be rehabilitated with implants by specialists. Patients should be informed that the implant failure rate is increased. There is no evidence that diabetes mellitus is a contraindica-tion to implant treatment, but patient with dia-betes seems to be more prone to develop peri-implantitis than patients without diabetes.

»Det saknas evidens för hur en rad medicinska tillstånd på-verkar läk-ningen och långtids-prognosen vid implan-tatbehand-ling. «


Artikeln är översatt från danska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.



REfEREnSER1. Mombelli A, Cionca N.

Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res 2006; 17(Suppl. 2):97–103.

2. Scully C, Hobkirk J, Dios PD. Dental endosseous implants in the medically compromised patient. J Oral Rehabil 2007; 34:

590–9.3. Alsaadi G, Quirynen M,

Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34:610–7.

4. Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K, Teughels W, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol 2008; 35:51–7.

5. Kansis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO Report. Osteoporos Int 1994; 4:368–81.

6. Langdahl BL. Ny vejledning til udredning og behandling af osteoporose. Ugeskr Læger 2009;171(26):2204.

7. Sewerin I. Identifikation I tandlægepraksis af patienter med osteoporose. Tandlægebladet 2009; 113:596–601.

8. Hobkirk J, Zarb G. Biological and social interfaces in prosthodontics. Implant Host. Study Group Report and Discussion. Int J Prosthodont 2003; 16:

47–51.9. Becker W, Hujoel PP,

Becker BE, Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory casecontrol study. J Periodontol 2000;71:

625–31.10. Von Wowern N, Gotfredsen

K. Implantsupported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5year followup study. Clin Oral Implants Res 2000;33:

163–71.11. Friberg B, Ekestubbe A,

Mellstrom D, Sennerby L.

Brånemark implants and osteoporosis: a clinical exploratory study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3:50–6.

12. Cooper LF. Systemic effectors of alveolar bone mass and implications in dental therapy. Periodontol 2000. 2000; 23:103–9.

13. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S, Linde A, Hansson BG. Factors in implant integration failure after bone grafting: an osteometric and endocrinologic matched analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25:63–8.

14. August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:1285–9.

15. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporose og frakturer, der er associeret med lægemidler. Ugeskr Læger 2008;170(18):1550.

16. Gilsanz V, Roe TF, Gibbens DT, Schulz EE, Carlson ME, Gonzalez O, Boechat MI. Effect of sex steroids on peak bone density of growing rabbits. Am J Physiol 1988; 255:416–21.

17. Fujimoto T, Niimi A, Sawai T, Ueda M. Effects of steroidinduced osteoporosis on osseointegration of titanium implants. Int J Oral Maxilofac Implants 1998; 13:183–9.

18. Hallund M, Schiødt M. Fokussanering før bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2008;112:

534–9.19. American association of

oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws. Advisory task force on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369–76.

20. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bispho sphonateinduced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws; Risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567–75.

21. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate osteonecrosis: risk factors, prediction of risk

using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:2397–410.

22. Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administered bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20 (Suppl. 4): 87–95.

23. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphonates: controlled studies on alveolar bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:349–53.

24. Fuggazzoto PA, Lightfoot WS, Jaffin R, Rumar A. Implant placement with or without simultaneous tooth extraction in patients taking oral bisphosphonates: postoperative healing, early followup, and the incidence of complications in two private practices. J Periodontol 2007; 78;1664–9.

25. Bell BM, Bell RE. Oral bisphosphonates and dental implants: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1022–4.

26. Grant BT, Amenedo C, Freeman K Kraut RA. Outcome of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: A review af 115 cases. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66;223–30.

27. Bagan JV, Jimenez Y, Gomez D, Siera R, Poveda R, Scully C. Collagen telopeptide (serum CTX) and its relationship with the size and number of lesions in osteonecrosis of the jaws in cancer patients on intravenous bisphosphonates. Oral Oncol 2008; 44:1088–9.

28. Thorn JJ. Behandling af dentale infektiøse tilstande før bestråling for hovedhalscancer. Tandlægebladet 2000; 104:780–7.

29. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:569–77.

30. Karbach J, Callaway A, Kwon YD, d’Hoedt B, AlNawas B. Comparison of five parameters as risk factors for perimucositis. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:491–6.

31. Yerit KC, Posch M, Seeman M, Hainich S, Dörtbudak O, Turbani D, Ozyuvaki H, Watzinger F, Ewers R. Implant survival in mandibles of irradiated cancer patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:337–44.

32. Shaw RJ, Sutton AF, Cawood JL, Howell RA, Lowe D, Brown JS, Rogers SN, Vaughan ED. Oral rehabilitation after treatment for head and neck malignancy. Head Neck 2005; 27:459–70.

33. Steiner M, Windchy A, Gould AR, Kushner GM, Weber R. Effects of chemotherapy in patients with dental implants. J Oral Implantol 1995;21:142–7.

34. McDonald AR, Pogrel MA, Sharma A. Effects of chemotherapy on osseointegration of implants: a case report. J Oral Implantol 1998;24:11–3.

35. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133(6 suppl):

299S–339S.36. Lætgaard CA, Schou S,

Jensen SS, Nielsen JD. Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter I antitrombotisk behandling. Tandlægebladet 2009; 113:444–52.

37. Randall C. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dent Update 2005; 32:414–6, 419–20, 423–4.

38. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash – a prospective randomized study of a 2day regimen vs 5day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulant patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32:504–7.

39. Kotsovilis S, Karoussis IK, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17:587–99.

40. Salvi GE, CarolloBittel B,

Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and periimplant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35(8 Suppl):398–409.

41. Elsubeihi E, Zarb GA. Implant prosthodontics in medically challenged patients: The University of Toronto Experience: J Can Dent Assoc 2002; 68(2):

103–8.42. Peled M, Ardekian L,

TaggerGreen N et al. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: a clinical study. Implant Dent 2003; 12:116–22.

43. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000; 5:157–65.

44. Oates TW, Dowel S, Robinson M, McMahan CA. Glycemic control and implant stabilization in type 2 diabetes mellitus. J Dent Res 2009; 88:367–71.

45. Tawill G, Younan R, Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient; Surgical protocol and longterm clinical results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:744–52.

46. Ferreira SD, Silva GLM, Cortelli JR et al. Prevalence and risk variables for periimplant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33:

929–35.47. Isidor F, Brøndum K,

Hansen HJ et al. Outcome of treatment with implantretained dental prostheses in patients with Sjögren Syndrome. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:736–43.

48. Binon PP. Thirteenyear followup of a mandibular implantsupported fixed complete denture in a patient with Sjögren´s syndrome: A clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94:409–13.

49. Ocakir C, Balmer S, MericskeStern R. Implantprosthodontic treatment for special care patients: a case series study. Int J Prosthodont 2005;18(5):

383–9.

98

VETENSKAP & KLINIK DEBATT


J ag lyssnar av en tillfällig-het till en redovisning av en Cochrane-rapport som handlar om antibiotika för

att förhindra komplikationer vid im-plantatbehandling. Det är professor Marco Esposito, rapportens huvud-författare, som föreläser. Budskapet är tydligt: det finns evidens för antibioti-kaprofylax vid implantatkirurgi. Detta stämmer inte alls med det jag just har läst i Tandläkartidningen. Och där hänvisar man till samma vetenskap-liga artikel. Det är något som är galet.

I Tandläkartidningen nummer 14 2009 finns en artikel med titeln »Få indikationer för antibiotikaprofylax« av Blomgren et al [1]. Där kan man läsa: »Det finns svag evidens för att 2 g amoxicillin givet 1 timme preope-rativt minskar risken för förlust av fixtur. Risken för fixturförlust är dock så liten och målgruppen så stor att vinsten med antibiotikaprofylax i nor-malfallet inte kan anses stå i propor-tion mot de risker och biverkningar som antibiotikaadministreringen kan innebära« (referens till Cochrane-rapporten, [2]).

I Cochrane-rapporten kan man tvärt-emot ovanstående citat läsa följande (i min översättning och i min tolkning): »Det finns begränsad evidens som stö-der att 2 g amoxicillin givet 1 timme

Björn Klinge har lämnat en kommen-tar till vår artikel »Få indikationer för antibiotikaprofylax«, som han be-nämner »Vilseledande om antibioti-kaprofylax«.

Björn Klinge hänvisar till en Coch-rane-rapport [1], som påvisar en be-gränsad evidens för att amoxicillin

skyddar mot implantatförlust hos 1 av 25 behandlade patienter.

I vår artikel har olyckligtvis refe-rensnumret till denna rapport hamnat en mening för långt fram i artikeln och gett ett felaktigt intryck av vad som står i Coch rane-rapporten och vad författarna till artikeln i Tandläkartid-

ningen står för. Vi är tacksamma för Björn Klinges påpekande och hoppas att han efter vårt svar inte tror att vi avser att vilseleda kollegerna genom förvrängning av resultat i vetenskap-liga publikationer. Vidare har vi använt ordet »svag« evidens där det bör stå begränsad evidens. Begränsad evidens

Vilseledande om antibiotikaprofylax

Blomgren et al svarar Björn Klinge om artikeln om antibiotikaprofylax

preoperativt signifikant minskar tidi-ga misslyckanden av dentala implantat som opererats under normala förhål-landen. Mer precist innebär det att ge antibiotika till 25 patienter innebär att man undviker implantatförlust hos en patient. Inga statistiskt säkerställda skillnader i postoperativa infektioner eller avvikande reaktioner kunde ob-serveras. Inga allvarliga biverkningar registrerades. Det finns oro för folk-hälsoaspekter kopplat till långvarig antibiotikaanvändning. Vi lyckades emellertid inte finna evidens som ta-lar för att en engångsdos av amoxicil-lin kan kopplas till någon signifikant selektion av antibiotika-resistenta bakterier. Därför verkar det rimligt att rekommendera rutinmässig använd-ning av 2 g amoxicillin som profylax just före implantatbehandling. Det är fortfarande oklart om tilläggsbe-handling med antibiotika är till någon fördel och vilket som i så fall är mest effektiva antibiotikum.«

Det kan vara så att någon forskar-grupp, eller intressegrupp som Strama, inte delar Cochranerapportens slut-satser, men att tillskriva den rappor-ten andra slutsatser än de ursprung-liga är uppenbart vilseledande.

Jag delar absolut synsättet att vi alla ska verka för antibiotikahygien och mycket restriktiv antibiotikaanvänd-

ning. Ambitionen att minska antibioti-kaförbrukningen får dock inte leda till att tillgängliga data presenteras på ett vilseledande sätt. Då är risken uppen-bar att förtroendet för den antibiotika-restriktiva argumentationen i stället minskar, tvärtemot den goda avsikten.

bjÖrn klinge Vetenskaplig redaktör

Ur Tandläkartidningen nummer 14 2009

REfEREnsER 1. Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, Heimdahl

A, Struwe J, Wahlin YB, Zimmerman M. Få indikationer för antibiotikaprofylax. Tandläkartidningen 2009; 101 (14): 62–6.

2. Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P, Oliver R, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2008 jul 16; (3): CD 004152.

n Metronidazoln Klindamycinn Amoxicillinn V-penicillin

n Metronidazoln Klindamycinn Amoxicillinn V-penicillin

Stoc

khol

mSk

åne

Gotla

nd Sö

derm

anla

nd

Väs

tra G

ötal

and

Kalm

arNo

rrbo

tten

Blek

inge

Öste

rgöt

land

Kron

ober

gVä

stm

anla

ndJö

nköp

ing

Gävl

ebor

gJä

mtla

ndUp

psal

aHa

lland

Väst

erno

rrla

ndVä

rmla

ndÖr

ebro

Dala

rna

Väst

erbo

tten

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

40

30

20

10

5

15

25

35

50 tandläkartidningen årg 101 nr 14 2009 51tandläkartidningen årg 101 nr 14 2009

VETENSKAP & KLINIK Antibiotikaprofylax inom tandvårdenVETENSKAP & KLINIK Blomgren et al

SAmmANfATTAT Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år. Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) redovisar situationer där antibiotikaprofylax kan göra nytta och tillfällen då det inte har någon bevisad effekt.

Förekomsten av bakterier med resistens mot antibiotika ökar, samtidigt som ut-vecklingen av nya antibiotika minskar. För att minska uppkomst och selektion av resistenta stammar är det därför nöd-

vändigt att söka eliminera överanvändning och felanvändning av antibiotika.

Situationen i Sverige och i våra nordiska grann-länder är fortfarande relativt gynnsam, men i många delar av världen är resistenta bakterier så vanliga och de kvarvarande behandlingsalterna-tiven så uttömda att man, ur infektionssynpunkt, talar om en situation liknande den pre-antibio-tiska eran. Även i de nordiska länderna orsakar den ökande resistensen behandlingsproblem, ökade kostnader, ökat lidande och dödsfall.

Modern sjukvård är inte möjlig utan tillgång till effektiv infektionsbehandling och profylax. Antibiotikaresistens är ett väsentligt hot mot global välfärd, ekonomi och utveckling. Europe-iska smittskyddsinstitutet ecdc har beräknat att cirka 37 000 personer årligen avlider till följd av vårdrelaterade infektioner, varav flertalet orsa-kas av multiresistenta bakterier.

tandvårdsgrupp för rationell antibiotikaanvändningI Sverige arbetar Strama (Samverkan mot anti-biotikaresistens) på regeringens uppdrag för att bevara möjligheten till effektiv antibiotikabe-handling av infektioner hos människor och djur. Sedan ett par år tillbaka har Strama en grupp som arbetar med tandvårdsfrågor.

I denna artikel presenterar Stramas tandvårds-grupp underlaget för rationell antibiotikaprofy-lax inom tandvården. I texten redovisas några situationer där det finns evidens för att antibio-

Få indikationer för antibiotikaprofylax

Johan Blomgren Specialistkliniken för Sjukhustandvård Göte-borg–Kungälv, Folktand-vården, Västra Göta-landsregionenGunnar DahlénOral mikrobiologi, Insti-tutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitetUlrica DohnhammarStrama, SolnaAnders HeimdahlKäkkirurgi, Institutionen för odontologi, Karolin-ska institutet, StockholmJohan Struwe Strama, Solna, Smitt-skyddsinstitutet, SolnaYlva-Britt WahlinOral diagnostik, Institu-tionen för odontologi, Umeå universitetMikael ZimmermanBZB CareSystems AB, LidingöE-post: [email protected]

Artikelförfattarna är medlemmar i Strama:s (Samverkan mot antibio-tikaresistens) tand-vårdsgrupp. Inga jäv/beroendeförhållanden föreligger.

Godkänd för publicering 7 oktober 2009

tikaprofylax kan göra nytta, samt situationer där det saknas underlag för att ge antibiotikaprofy-lax.

rekommendationer angående antibiotikaprofylaxDe nationella rekommendationer som berör anti-biotikaprofylax i tandvård är Socialstyrelsens råd och anvisningar [1] samt Svenska Infektions-läkarföreningens vårdprogram för infektiös en-dokardit [2] respektive inopererade ledproteser [3]. Flera landsting och regioner har också egna rekommendationer.

En fullständig redovisning av det vetenskapliga underlaget för användandet av antibiotikaprofy-lax vid kirurgiska ingrepp kommer att redovisas i form av en sbu-rapport, som beräknas vara klar våren 2010.

tandvårdens antibiotikaförskrivningAv all antibiotika som säljs på recept i Sverige är ungefär 8 procent förskrivet av tandläkare. En-dast ett fåtal substanser används inom tandvår-den men för dessa substanser är andelen av den totala receptförskrivningen högre, penicillin V 23 procent, metronidazol 18 procent, klindamy-cin 13 procent och amoxicillin 13 procent. Stora skillnader kan ses mellan olika landsting (figur i).

Totalt sett har tandläkarnas förskrivning av antibiotika ökat under senare år. Penicillin V dominerar förskrivningen, och har ökat något, samtidigt som förskrivningen av klindamycin har flerdubblats (figur ii). Vid penicillinallergi rekommenderas ofta klindamycin som alterna-tiv. I vad mån klindamycin ges på grund av äkta verifierad penicillinallergi eller ej är okänt. Det förefaller dock osannolikt att allergierna skulle ha ökat i sådan omfattning att det motsvarar den förändrade förskrivningen. Orsaken står nog snarare att finna i en glidning i förskrivnings-mönstret.

Kunskapen om på vilka indikationer tandläka-re förskriver antibiotika är begränsad. Det finns också dålig kunskap om i vilken grad tandläkare förskriver antibiotika i förebyggande syfte (pro-fylax) och till vilka patienter [4].

risker med antibiotikaanvändningEffekten av antibiotika ska ställas mot riskerna för biverkningar, allergiska reaktioner och ut-vecklandet av resistens hos bakterier.

Många patienter söker sjukvårdens akutmot-tagningar för antibiotikarelaterade biverkningar [5]. Problemen med Clostridium difficile-infek-tion, vilken huvudsakligen är antibiotikautlöst, ökar i Sverige. Förutom biverkningsrisker som är specifika för antibiotika, finns också riskerna med läkemedelsinteraktioner och därmed andra biverkningar. Problemet ökar i en befolkning där allt fler individer medicinerar med allt fler olika läkemedel. Risken för resistensutveckling inne-bär i förlängningen också en risk för behand-lingssvikt vid eventuella kommande infektioner hos den enskilde [1]. Dessutom innebär påverkan på normalfloran en ökad risk att smittas med re-sistenta bakterier som mrsa om man exponeras för dessa [6, 7].

indikationer för antibiotikaprofylaxFörebyggande antibiotikabehandling inför in-grepp i munhålan är vanligt förekommande. Det finns dock ytterst få vetenskapliga belägg till stöd för detta [8]. Många rekommendatio-ner har sitt ursprung mer i gamla traditioner än i vetenskap. Data och uppfattningar från andra kirurgiska discipliner har i många fall överförts till och applicerats på orala ingrepp. Bristande kunskap om risker med antibiotikaanvändning har medfört en onödigt frekvent användning av profylax. Antibiotikaprofylax ska inte användas för »säkerhets skull«.

Endast i ett fåtal behandlingssituationer finns skäl att överväga antibiotikaprofylax. Med profy-lax menas administrering av antibiotika i avsikt att förebygga infektion utan att patienten har några tecken på infektion. Finns infektion admi-nistreras antibiotika i avsikt att behandla.

I den följande texten diskuteras ett antal van-liga patienter i klinisk tandvård.

A. Profylax mot lokal sårinfektionImplantatkirurgi och andra polikliniska oralkirurgiska åtgärderDet finns en ökad risk för infektioner vid icke ren kirurgi. Orala ingrepp sker i en så kallad clean contaminated miljö, där barriären mellan den bakteriekoloniserade slemhinnan och un-derliggande vävnad öppnas upp genom ingrep-pet. Operationens längd (> 3 h) påverkar också risken för lokal sårinfektion, så kallad surgical site infection. Införande av främmande kroppar (till exempel osteosyntesmaterial) är ytterligare en riskfaktor.

Det finns en svag evidens för att 2 g amoxicil-lin givet 1 timme preoperativt minskar risken för förlust av fixtur. Risken för fixturförlust är dock så liten och målgruppen så stor att vinsten med antibiotikaprofylax i normalfallet inte kan anses

Figur I. All förskriven antibiotika av tandläkare per län 2008. Recept per 1 000 invånare.Data från Apoteket AB:s statistiksystem Xplain

Figur II. All förskriven antibiotika av tandläkare 2000–2008. Recept per 1 000 invånare.Data från Apoteket AB:s statistiksystem Xplain

»Förebyggande antibiotikabehandling inför ingrepp i munhålan är vanligt förekommande. Det finns dock ytterst få vetenskapliga belägg till stöd för detta.«

35

30

25

20

15

10

5

99

VETENSKAP & KLINIK DEBATT


är den näst lägsta nivån enligt sbu:s gradering.

Espositos Cochrane-rapport bygger på två originalartiklar, en av honom själv och medarbetare [2] och en av Abu–Ta’a et al [3]. Originalartikeln av Espo-sito et al [2] bygger på en prospektiv placebokontrollerad randomiserad studie med 2 g amoxicillin som profy-lax utförd på elva privatkliniker med åtta olika typer av implantat. Man kunde inte finna någon statistisk skill-nad mellan grupperna vad gäller im-plantatförlust. Studien hade sannolikt ej tillräcklig statistisk styrka.

Den andra studien är publicerad av Abu-Ta’a et al 2008. Studien är utförd på en universitetsklinik, är öppen (saknar placebo), prospektiv, rando-miserad och kontrollerad, men inne-håller bara 2 x 40 patienter. Typen av implantat anges ej och den saknar en beräkning av den statistiska styrkan. Amoxicillin gavs 1 g preoperativt och sedan 500 mg x 4 i 2 dagar. Inte 2 g preoperativt som felaktigt anges i Es-positos Cochrane-rapport [1]. Ingen statistisk skillnad kunde påvisas vad gäller patienter med implantatförlus-ter. Den statistiska styrkan i studien är för svag. Av de tre patienter som förlorade implantat i den grupp som inte fick amoxicillin anger författarna för två patienter kraftig rökning (> 40 cigaretter/dag) som trolig orsak. Ef-ter att data från dessa studier läggs

REfEREnsER1. Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P,

Oliver R, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2008 jul 16; (3): CD 004152.

2. Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, Consolo U, Felice P, Ferri V, Landriani S, Leone M, Magliano A, Pellitteri G, Todisco M, Torchio C. Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebocontrolled randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol 2008; 1(1):23–31.

3. AbuTa’a M, Quirynen M, Teughels W, van Steenberghe D. Asepsis during periodontal surgery involving oral implants and the usefulness of perioperative antibiotics: a prospective, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2008; 35: 58–63.

4. Nadine Shehab, Priti R Patel, Arjun Srinivasan, Daniel S Budnitz. Emergency Department Visits for Antibiotic Associated Adverse Events. CID 2008;

47:735–43.5. Chardin H, Yasukawa K, Nouacer N, Plainvert C,

Aucouturier P, Ergani A, Descroix V, ToledoArenas R, Azerad J, Bouvet A. Reduced susceptibility to amoxicillin of oral streptococci following amoxicillin exposure. J Med Microbiol 2009; 58: 1092–7.

6. SchneiderLindner V, Delaney JA, Dial S, Dascal A, Suissa S. Antimicrobial Drugs and Communityacquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus, United Kingdom EID 2007;13:994–1000.

samman i en analys kan man obser-vera den skillnad som Björn Klinge hänvisar till.

I de två studier som citeras kunde man inte se biverkningar eller resistensut-veckling av amoxicillin. Även om inga allvarliga biverkningar rapporterades i dessa studier var amoxicillin ett av de mest utpekade preparaten vid analys av akutbesök föranledda av antibioti-kareaktioner [4]. Utslag orsakade av antibiotikabehandling tolkas ofta fel-aktigt som allergi med risk för val av sämre och ekologiskt ogynnsammare preparat vid kommande eventuella antibiotikabehandlingar. Problemet med risk för resistensutveckling är mångfacetterat. Resistensutveckling mot amoxicillin hos viridansstrepto-kocker, är en snabb process som sker på kortare tid än tre dagar [5]. Vad gäl-ler resistensutveckling i normalfloran kan slutsatser ej dras från artiklarna refererade i Cochranerapporten då en helt annan mikrobiologisk teknik behövs för sådana studier. Sådan re-sistensutveckling kan dels vara indu-cerad av expositionen för visst anti-biotikum, dels vara en »anrikning« av naturligt resistenta stammar i och med påverkan på normalfloran. Risken för framtida resistensproblem hos indivi-den gäller slutligen också den ökade risk att »plocka upp« resistenta arter som påvisats hos patienter som ny-ligen genomgått antibiotikabehand-ling, där även exposition för penicil-

lingruppens preparat angetts medföra en ökad risk [6].

Vi anser inte att de resultat som redovisas i föreliggande Cochrane-rapport är tillräcklig grund för att all-mänt rekommendera antibiotikapro-fylax till patienter som ska genomgå implantatinstallation.

johan blomgren, gunnar dahlén, ulrica dohnhammar, anders heimdahl,

johan struwe, ylva-britt wahlin, mikael zimmerman

Atlas erbjuder stabilisering och retinering av underkäksproteser på ett skonsamt sätt med en innovativ implantatmetod. Det unika rebaseringsmaterialet Tuf-Link® retinerar protesen utan o-ringar, matriser eller adhesiv. Hela behandlingen kan utföras under ett enda besök, är minimalt invasiv och mycket ekonomisk.

Anew-implantaten i ett stycke för skruvretention är ett stort framsteg inom implantologin.De är avsedda för omedelbar provisorieframställning direkt vid placering vilket betyder att patienten aldrig behöver gå utan tänder.Anew erbjuder en ekonomisk och fl exibel lösning för dina patienter, idealisk vid:• ersättning av enstaka tänder, t.ex. kongenitalt saknade lateraler• tunna kristor, vid begränsade utrymmen och vid konvergerande rötter• omgående framställning av provisorier vid benpåbyggnad (grafting)

Dentatus Atlas & Anew Implantat fi nns i diametrarna 1,8, 2,2 och 2,4 mm med längder på 7, 10 & 14mm. Atlas & Anew Implantat är utvecklade av Dentatus tillsammans med New York University College of Dentistry.

ATLAS® ANEW ®PASSAR DÄR INGET ANNAT PASSARTRYGGA PROTESER

Dentatus AB, Box 8093, 63 08 Spånga Tel 08-546 509 00 Fax 08-546 509 01, [email protected], www.dentatus.se

© 2009 P&G P10593.4 SWE

Oral-B® är det mest använda eltandborstmärket bland svenska tandläkare och tandhygienister.

Bevisat i kliniska studier. Oral-B® Triumph® visade på signifikanta fördelar för den gingivala hälsan i två långtidstudier1

Oral-B® är det mest rekommenderade eltandborstmärket bland tandläkare och tandhygienister världen över.

För mer information och för granskning av data, kontakta din lokala representant.

Referens: 1. Arkiverad data, P&G.

KLINISK DATABEKRÄFTAR DEN LÅNGSIKTIGA EFFEKTEN AV ORAL-B® TRIUMPH®

P10593.4_GPS-JupiterIII_Ad_SWE.indd 1 1/9/09 15:20:53


platsannonserAktuella stop- och utgivningsdagarNr 2 Stopp 11/1 Utgivning 4/2Nr 3 Stopp 1/2 Utgivning 25/2

Hemsida: www.tandlakartidningen.seE-post: [email protected]: 08-666 15 95

Adress: Tandläkartidningen, Box 1217111 82 Stockholm

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Folktandvården

Centrum för Specialisttandvård ligger mitt i Örebro, nära Centralstationen. Vi har ett nära samarbete inom vård, utbildning och forskning med det närliggande Universitetssjukhuset och Örebro Universitet.

Avdelningen för Ortodonti bedriver specialisttandvård, konsultverksamhet, utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. På avdelningen finns 8 övertandläkare.

Avdelningen har för närvarande 3 ST på heltid (nationella platser), 3 ST på halvtid samt 2 ST teori (uppdragsutbildningar).

Ortodontiassistenutbildning (60 p) pågår i samarbete med Örebro Universitet med 22 blivande ortodonti-assistenter från hela Sverige.

Din utmaningSom övertandläkare har du egen patientverksamhet barn, ungdomar och vuxna, medverkar i ST utbildningen och andra utbildningar.

Din profilVi söker dig som är en erfaren ortodontist, initiativrik, som har lätt att samarbeta, och stimuleras av nya utmaningar. Vi fäster stor vikt vid personlig lämplighet. Tjänsten kan gälla heltid eller deltid.

Mer informationFör mer information om tjänsten är du välkommen att höra av dig till verksamhetschef och övertandläkare Anette Fransson på telefon 019 - 602 40 56, 070 - 682 50 10 eller e-post: [email protected]

Facklig företrädare för TT är tandläkare Peyman Ghiasi, telefon 019 - 602 91 70 eller e-post: [email protected]

Du är välkommen med din ansökan, märkt ”Dnr 09OLL4086 - Övertandläkare Ort”, senast 2010-02-01 till Folktandvården, Box 1613, 701 16 ÖREBRO eller via e-post: [email protected]

Centrum för Specialisttandvård/Odontologiska Utbildningsenheten söker

Övertandläkare i Ortodonti

CelinDental är ett tandvårdsföretag som vill skapa ett ökat värde för både patienter och medarbetare. Vår inriktning idag är allmän tandvård. På sikt vill vi också utvecklas inom implantat, parod, kirurgi och estetik.

Vi erbjuder dig ett spännande arbete där du är med och utvecklar nya områden inom modern tandvårdsteknik.

Vi söker därför en tandläkare, inledningsvis på deltid, som har erfarenhet eller har ett stort intresse att utvecklas som vi inom modern tandvårdsteknik. På vår klinik fi nns tandläkare Lars-Olle Hattne, tandhygienist Edith � iers-Reydet, tandsköterskorna Ann-Britt Gustavsson och Charlotte Jönsson.

Vill du veta mer om tjänsten? Hör av dig till Carina Celin Sjölund på tel nr, 0340-61 11 11 eller 073-655 3993

Välkommen med din intresseanmälan senast den 15 februari 2010. Skicka ansökan till CelinDental Varbergskliniken AB, Kungsgatan 22, 432 41 Varberg eller via mail: [email protected]äs mer om CelinDental på www.celindental.se

Intresserad av nya utmaningar?CelinDental Varbergskliniken AB växer och söker tandläkare:


platsannonser

102

E-post: [email protected]

Tandläkare UppsalaUppsala län är ett av Sveriges snabbast växande län med goda kommunikationer och närhet till Arlanda. Folktandvården har ca 550 anställda på 25 kliniker med tillgång till alla specialiteter. För att ge våra patienter de bästa förutsättningarna för en god tandhälsa satsar vi mycket på Frisktandvård. Vi eftersträvar mångfald där våra medarbetares bakgrund, erfarenheter, kunskaper och personlighet berikar vår verksamhet.

Välkommen som medarbetare till Vretgränd, en stor fin klinik i centrala Uppsala med ordodonti- och pedodontiklinik i samma hus. Vi har ett bra arbetsklimat med glad och positiv stämning, gott samarbete och stora möjligheter till utveckling i yrket som tandläkare. Vi bedriver modern, hälsoinriktad tandvård och på kliniken finns fördjupad kompetens i bl a implantatprotetik, barntandvård, kirurgi- och sjukhustandvård.

På kliniken arbetar tandhygienister och tandsköterskor med hög kompetens. Vi arbetar i team vilket ger möjlighet för den som önskar att arbeta delegerat. Vår klinik arbetar med två olika arbetstidsmodeller. Några arbetar efter konventionell modell och andra enligt den sk 3/3 -modellen. En nyhet hos oss är att du nu kan teckna avtal om personalbil.

Vi söker dig med åtminstone något års väl vitsordad erfarenhet som tandläkare. Du ska kunna arbeta effektivt med bibehållen hög kvalitet. Du ska ha god samarbetsförmåga, vara flexibel och trivas i en stor personalgrupp.

Välkommen att skicka din ansökan till Folktandvårdens kansli, 750 17 Uppsala. Ansökan ska vara inkommen senast den 28 januari 2010. Märk ansökan med ref nr 1-10. Du kan även skicka din ansökan via webben. www.folktandvarden.se/uppsala

UpplysningarKlinikchef Henrik Raber, 018-611 63 70, Personalkonsult Astrid Lilja, 018-611 61 36Facklig företrädare för TT Isabel Ragnarsson, 070-508 13 10

Välkommen till en framtid som privattandläkare på Gotland!

Vill du öppna tandläkarpraktik i Klintehamn på Gotland?

Folktandvårdsklinik med tre behandlingsrum, steril, m.m. överlåtes som privatpraktik.

Lokalerna är ljusa, fräscha och belägna i samma byggnad som vårdcentral.•

Bra patientunderlag avseende både barn- och vuxentandvård.•

Överlåtelsen avser hyreskontrakt med Gotlands kommun och • övertagande av befi ntlig utrustning.

Intresserad?Kontakta tandvårdschef Monica Palmö eller avtalschef Rolf Forsman 0498-26 90 00 (vxl) eller maila [email protected] eller [email protected]

Mera information på webbenLäs mera om förutsättningarna för en överlåtelse på www.gotland.se/ftvklintehamn

Hälso- och sjukvårdsförvaltningentelefon 0498–26 90 00 vx hemsida www.gotland.se/hsf




















platsannonserE-post: [email protected]

RADIOLOG och DELÄGAREEBF dentalröntgen söker specialist i Odontologisk radiologi som även vill bli delägare i företaget. EBF dentalröntgen är Sveriges enda privata odontologiska specialiströntgenklinik. Den har funnits i 7 år och har stort remittentnät. Anders Frykholm går i pension under 2010 och avyttrar sin del av ägandet i kliniken. Samarbetsform liksom omfattning (hel-deltid) kan diskuteras. Du som är intresserad är välkommen att kontakta Anders Frykholm 08-545 940 35, 08-661 07 12, 070-722 42 52, [email protected] eller [email protected] Frågor om ekonomin besvaras av Greger Lewén, INTEK Skattekonsulter AB, 070 644 39 80, [email protected] Se även klinikens hemsida.www.ebf.se

EBF dentalröntgen bildades våren 2003 av Anders Frykholm, Mona Edsta och Barbro Berggren som en privatägd specialistklinik för odontologiska röntgenundersökningar. Företaget har under åren byggt upp ett starkt varumärke med inriktning på kvalitet och service. Kliniken ligger på Rådmansgatan 48 i Stockholm.

EBF dentalröntgen

Folktandvården

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskom-melse.

Vid specialisttandvården i Mölndal finns samt-liga odontologiska specialiteter representerade.

Vi söker nu en specialisttandläkare inom endo-donti med goda kliniska kunskaper och som är intresserad av att delta i utvecklingen av endodontiverksamheten inom Västra Götalands-regionen.

Vill du veta mer gå in på vår hemsida www.folktandvarden.se/vgregion

”Som specialisttandläkare hos oss får du möjlighet att medverka i ett odontologiskt ämnesråd som utvecklar vården inom Västra Götalandsregionen. Genom vårt nära samarbete med Institutionen för odontologi finns goda forskningsmöjligheter.”

- Göran Stegersjö, tandvårdschef specialisttandvården

Folktandvården Västra Götaland söker

Specialisttandläkaretill Specialistkliniken för Endodonti, Mölndal


platsannonser

104

E-post: [email protected]

Odontologiska fakulteten vidMalmö högskola och Södra ST-regionen utlyser TVÅ utbildningsanställningar som ST-tandläkare i Oral protetikRef nr: ODPA2009/100

Specialistutbildningen löper heltid under 3 år, med start 2010-05-01 eller enligt överenskommelse.

Specialistutbildningen kommer att genomföras i enlig-het med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 1993:4 avseende specialiseringstjänstgöring för tandläkare.

Den teoretiska utbildningen är förlagd till Tandvårdshög-skolan och huvuddelen av den kliniska utbildningen till en eller fl era kliniker inom de samverkande landstingen Blekinge, Halland, Kalmar, Kronoberg och Region Skåne.

BehörighetAv Socialstyrelsen utfärdad tandläkarlegitimation samt 2 års allmänpraktik på heltid, inkluderat både barn- och vuxentandvård.

UpplysningarProfessor Ann Wennerberg, 040-665 84 99 Studierektor för specialistutbildningen: Claes Virdeborn, 040-665 80 51.

AnsökanAnsökan, märkt med ref.nr., skickas till Malmö högskola, Odontologiska fakulteten, Registrator för personalärenden, 205 06 Malmö. Ansökan skall ha inkommit senast 2010-01-28.

För fullständig information om anställningarna se www.mah.se

Välkommen tillFolktandvården Östergötlandschefsutvecklings- program!

För mer information kontaktaklinikchef Monica Pripp, telefon 010-103 02 87, e-post [email protected] gå in på www.lio.se

Söker du efter lediga tjänster inom Folktandvården?

www.folktandvarden.se

TANDLÄKARE på heltid. Barn och vuxentandvård.

Maila eller posta din ansökan senast 31 januari 2010 till:[email protected]

Åseda tandvård, Olofsgatan 8a, 360 70 Åseda Ev frågor: Marie 0474-102 35

Åseda Tandvård ekonomisk förening söker

Extraordinary Opportunity to work fortwo weeks in the UK OPRO, who are the largest suppliers of mouthguards in the world, need English speaking dentists to take impressions at schools in the UK this September. We will supply you with a car, accommodation, UK dental registration and work that will involve touring around the UK seeing some of the great sites. What's more we will pay you £800 per week!! APPLY NOW to Allan Gill at OPROemail: [email protected]. Tel: +44 1707 261261 ext 306


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

©SAMSON021-13 74 10

ANNAN OCH

U THANT

FAKTISKT EN

BÄRKLASE

BÖR EKA STUNDOM

PÅ NOT-BLAD

SPONSRA

ORÖRLIGGENIÄMNE

KORT DAG

PARTI

GESTALTUT-KLIPPAN

KAN KORVEN

VARA

ISRÄNNA

VIRUS

SJÖ-FÅGEL

KAN BESTÅ

AV ORDER

JAKT-VAPEN

(?)VIA

OKÄNDSTORHET

ÖVER GÅR ITÄTEN

FINSKA?

STAD OCH VÄXER I VATTEN

SNOS

SLITAS

CORKBO

UTGÅNG-NA MYNT

SPANSKMÅLARE

GER GENSVAR

INDISK DELSTATVÄTE

ELDSJÄL

TUNNA

NIO

10

9

4

13

12

!

?

11

6

2

FILM-DELARNA

MEGAFON

PROJEKTIL

HAR TVÅ PLAN

TRE FOT

KANSKE MÖBEL-

HANDARE

3

5

GÖR STORM-STYRKA

KASK

KASSA

SÅRIG

POSTENIUS

COR-NELIS-PIPPI

VAR FRIHERRE

KOLLAR ENERGI-ÅTGÅNG

METAL-LISKTI SALT

KORSAR GREEN-

WICH

1

7

RISA

SES SOM KUBER

STÖRREMÖTE

ÄDELGAS

RUNT

TAGGAD TILL

TUSEN

BÅTSTÄLLE OCH KÄKE (?)

NYTTJANDE AV ETTAN

LIGGER MJUKT

RIVA

SOM AF

SLUTSTRID

SKÄRET

TRYCK

BÖJS LÄTT

STYRMAN

LIKARE

TÅNG

DUM

FÄRSK

BRED

MÜSLI

SARKASM

GÅNG

STAT IAFRIKA

VÄLHÄNGD

8

FOR I VAGN SOM

BRANNSÅSSTAT

SÅNG-STYCKE

YTTERKANT

MED LEX EN LAG

KORSORD

Tandläkartidningens korsord publiceras i nr 1, 4, 6, 8, 10, 12 och 15, 2010. Lösningen finner du på vår hemsida: www.tandlakartidningen.se

NYHET


RADANNONSERAktuella stopp- och utgivningsdagarNr 3/10 Stopp 1/2 Utgivning 25/2 Nr 4/10 Stopp 22/2 Utgivning 18/3

E-post: [email protected] Tel: 08-666 15 13Fax: 08-666 15 95

Hemsida: www.tandlakartidningen.seAdress: Tandläkartidningen, Box 1217, 111 82 Stockholm

UTHYRES/PRAKTIK

ARRENDE

PRAKTIKER KÖPES

PRAKTIKER SÄLJES

PraktikförsäljningVäl inarbetad modern praktik i expansiv skär-gårdskommun i Stockholmsområdet med ljusa och trevliga lokaler. Den är belägen i ett vackert sekelskifteshus med egen entré. Praktiken består av två inredda behandlingsrum med möjlighet att expandera. Nuvarande omsättning är drygt fem miljoner/år. Säljes på grund av flytt till annan ort. Värdering enligt Preventum är 1,6 miljoner kr. Intresseanmälan skickas till [email protected] eller ring till Janina Axelsson för eventuell visning på telefon 0227-120 60.

Privat i SaltsjöbadenVäletablerad praktik i lugnt villasamhälle säljes. Stor praktik med tre behandlingsrum och gene-rösa personalutrymmen. Gynnsamt marknads-läge, låg hyra och goda parkeringsmöjligheter. Tillträde före sommaren 2010. Svar till tand-läkare Jörgen Lillieros må–to 17.00–18.00, tel 08-717 05 23 eller 19.00–20.00, 08-571 422 46, e-mail: [email protected]

Tillfälle NorrköpingTrevlig praktik i lugnt men ändå centralt läge. Två beh rum med fräsch utrustning. Bra biut-rymmen, ca 1 000 rev pat säljes pga pension. Övertagande inom 6 mån. Svar till »100101«.

Tandklinik i Växjö överlåtesKliniken ligger i stadsdelen Räppe/Öjaby i Växjö och blir ledig i början av 2010. Under senaste åren har kliniken varit bemannad med två tand-läkare och fyra tandsköterskor. Ytan är 246 kvm med fyra behandlingsrum, varav tre f n är i drift. Kliniken är utrustad med Cancan-stolar, digital röntgen och nytt datornätverk. Ytterligare upp-lysningar lämnas av Lars Wallin, tel 0470-605 90. [email protected]

Siljansbygden, DalarnaVäletablerad praktik med god lönsamhet säljes pga pensionering. Tre behandlingsrum, opg, Opus journalsystem, ansluten till Praktiker-tjänst. Välkommen att ringa eller maila för vidare upplysningar. Tel 0247-128 74 (kvällstid) eller e-post: [email protected]

Bästa läge, StureplanVäletablerad praktik i centrala Stockholm säljes. Attraktivt, med bästa läge på Stureplan. Nyre-noverad praktik med två behandlingsrum. Stor patientstock. Tillträde snarast. För info ring 070-696 75 03 eller 08-466 98 39.

Intraoral kameraIntraoral kamera Digitales 10Cam 2, helt oan-vänd, säljes för halva priset 4 500 kr. Tel 0701-70 53 32 efter kl 19.00.

Powerdrive/EndoProphyBarntandvården, Karolinska Institutet, Hud-dinge önskar köpa (Carisolv) Powerdriveappara-ter. Lätt beg eller nya. Alla märken av intresse. Vänligen maila [email protected]

Cerec 3dNyare Cerec 3d köpes av tdl i Mälardalen. 073-551 10 55.

Uppdateringskompendiet klart!De vita materialen i praktiken 2010–2011. Info/beställning: www.devitamaterialen.dinstudio.se

Hypnos inom tandvårdenWeekendkurs i Krakow 22–26/4. Kursgivare Nils Norrsell, leg tandl och leg psykoterapeut. Anm senast 30/1. Tel 046-12 98 80.

e-Quality är ett auktoriserat bemanningsföretag inom tandvård. Vi har duktiga tandläkare, tandhygie-nister och tandsköterskor tillgängliga för inhyr-ning och/eller rekrytering. Vi söker även perso-nal inom dessa kategorier. Kontakta oss gärna för mer information och offert. Kontaktperson: Cilla Nordqvist, telefon 08-54 55 12 80,mail: [email protected], web: www.e-quality.se

Dags att köpa eller sälja mottagning?På www.praktikformedlaren.se finns objekten du söker. Praktikertjänst Tandvård

Göteborg + grannkommunerMkt erfaren söker klinik m överlåtelseperiod på upp till 1 år om så önskas. [email protected]

Praktik sökes i Göteborg med omnejdTrevligt tandläkarpar söker praktik i Göteborg m omnejd, gärna Ptj-ansl. [email protected]

PrivatpraksisTannleger sökes til privatpraksiser i Sandnes-sjöen og Mosjöen. Ring Per på 0047-91 888 222 etter kl 19.00 eller gå inn på www.tannboden.no

Tandläkare sökesTandläkare sökes för mammaledighetsvikariat fyra dgr/v i Stockholmsområdet. Stor klinik med flera kolleger. Trevlig stämning. 070-444 27 68.

Ett behandlingsrum i gruppraktikcentralt i Malmö, uthyres deltid. Tel 0708-12 61 63.

Läkarpraktik önskas hyra/köpaÖnskad yta 100–150 kvm i centrala Stockholm. Tillträde jan 2010. Ring Läkarmottagningen, tel 090-77 85 44.

Anatom stol + unit + rtg-apparat 2 stBåda med lågvarv, turbin-slang, bläster och Amdent. Väl fungerande. Säljes mkt förmånligt. Tel 070-740 34 51 efter 17.00.

Planmeca stol och unit, autoklavPlanmeca Proline stol och unit. Fem moduler på borrbryggan: lågvarv, turbin, bläster, ems, elektrotom. Takmonterad lampa Solica. Allt i bra skick och genomgånget. Autoklav Getinge 224 Vac. Tel 073-673 67 72.

BEMANNINGSFÖRETAG

SÄLJES

DIVERSE

KÖPES

ÖNSKAS HYRA/PRAKTIK

Annonsera både på nätet och i tidningen!



REMISSERE-post: [email protected]

Här annonserar kolleger som åtar sig remiss-hantering. Rubriker markerade med asterisk* kräver specialistkompetens. Tandläkartidningen påtar sig inte ansvar för att kolleger som annon-serar under denna rubrik besitter nödvändiga kvalifikationer.

Bettfysiologi*Odont dr Thorvald KampeBettfysiologi, protetik, implantatSveavägen 13–15, 9 tr111 57 StockholmTel 08-10 73 83

Narkos/TandvårdsrädslaSPECIALKLINIKEN FÖR TANDVÅRDSRÄDDANarkos – HypnosFobi/korttidsterapi inom landstingens högkostnadsskyddLeg tandläkare Margareta ForsbergLeg tandläkare Jennifer SamecLeg tandhygienist Anna QuartermanLeg psykolog, leg psykoterapeutspec klin psykologi Janna StrömbergLeg läkare spec anestesi Karl-Henrik FridblomSveavägen 83, 113 50 StockholmTel 08-32 60 80

Oral kirurgi*Göran UlfenbergJakobsbergsgatan 8, 2 tr111 44 Stockholm Tel 08-21 01 43, 0709-79 49 60Även remisser för rutinendodonti mottages

Oral protetik*Eric LothigiusPROTETIK + IMPLANTATKungsgatan 54, 111 35 StockholmTel 08-411 16 11 E-post: [email protected]

Ortodonti* Dr Thomas ÖrtendahlUtlandagatan 24 412 80 GöteborgTel 070-661 98 77E-post: [email protected] (osynlig tandställning)Vi utför »Invisalign« behandlingar.c-takt link för digital remiss/konsultation

Röntgen*Eastmaninstitutet, FolktandvårdenTar emot remisser på vuxna och barnför odontologisk radiologisk utredningt ex implantat, traumata och käklederDalagatan 11, 113 24 StockholmTel 08-123 165 60, fax 08-729 78 73

EBF dentalröntgen ABSpec tandl Anders FrykholmRtg tsk Barbro Berggren, Mona EdstaBarn och vuxna tas emot för undersökning av tänder, käkar inkl käkleder och utredning inför implantat m m.Rådmansgatan 48, 113 57 StockholmTel 08-545 940 35, fax 08-545 940 36

Vill du annonsera?Prislista och utgivningsplan finns på vår hemsida: www.tandlakartidningen.se

Maryam PourmousaParodontolog

Tar emot remisser för:Parodontal terapiplanering och behandlingHel- del- och singelimplantatFixturoperation på remiss

WASA TANDKLINIKTEGNÉRGATAN 15, 3 TR111 40 STOCKHOLM

TEL 08-21 01 [email protected]

Wasa75.indd 1 07-11-19 10.41.40

Specialistkliniken förNarkos och behandling

av Tandvårdsrädsla

Narkoskliniken

Narkos - Sedering - LustgasTerapi - Hypnos - KBT

Implantat under NarkosLandstingens högkostnadsskydd

Snabb behandling av remisser!Leg tdl Sture FriednerLeg tdl Pia Lif-Bimer

Leg tdl Sigrid SchumannLeg tdl Louise SidenöLeg tdl Joakim SkottLeg tdl Lennart Hübel

Specialist käkkirurgi Björn JohanssonLeg tandhygienist Anna-Lena Brandvold

Leg psykolog, leg psykoterapeut Sven-Erik LevinLeg psykolog Shervin Shahnavaz

Leg läkare, spec anestesi Bo Lundblad

RÅLAMBSVÄGEN 10A, KUNGSHOLMEN112 59 STOCKHOLM

Tel: 08-737 00 75, Fax: 08-737 00 76www.narkoskliniken.se [email protected]

Narkoskliniken75NY.indd 1 07-06-28 10.10.27

KURSER & KONFERENSERE-post: [email protected]

Du har väl noterat att…

Barntandvårdsdagar – år 2010

är i Norrköping

torsdag–fredag den 23–24 september

»Livsstil och oral hälsa«

För fortsatt information se kommande annons iTandläkartidningen samt på www.spf.nu



Har du bytt adress?

Medlem i Tjänstetandläkarna: [email protected] Medlem i Privattandläkarna: [email protected]: [email protected]

Orthodontics is a recognised specialty in most countries and is the ultimate dream for numerous dentists. During the period of 1993-2009 the programme has provided 33 dentists from 11 countries with a solid clinical training combined with a well known Scandinavian “orthodontic approach” at one of the highest ranked European medical universities. �e programme is conducted under the auspices of the Swedish Board of Medical Health and Welfare and is among the �rst programmes to be incorporated in a Network of Erasmus Based European Orthodontic Programmes.

�e programme will be conducted at the Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Campus Huddinge in Stockholm, Sweden.

DEADLINE FOR APPLICATION: 1 April 2010

MORE INFORMATION & APPLICATION FORMS: For further information, application instructions and requirements please see

www.karolinskaeducation.ki.se or contact Project Coordinator Kristina Mittag-Le�er

E-mail: kristina.mittag-le�[email protected]

The Karolinska Institutet’s 7th International Programme for Specialisation in Orthodontics is now open for application

We o�er one of the most attractive academic specialist training programmes in the �eld of Orthodontics. �e programme comprises three years of full time studies, starting in January 2011.



Svenska Sällskapet för Djurtandvårdinbjuder till vårkurs och kallar till årsmöte

19–20 mars Tumörer i munhålan

Leen Verhaert Diplomate EVDC föreläser om diagnostik av orala prolife- rativa förändringar på hund och katt samt om kirurgisk behandling.Veterinär Catarina Eliasson föreläser om strålterapi av munhåletumörer.Dessutom föreläser tandläkare Linn Wikhamre om munhåleanatomi hund och katt, instrumentvård, hygien och teknik vid tandstensborttagning. Kursen vänder sig till alla yrkeskategorier inom djurtandvård.

Kursavgift: 3 500 kr vid anmälan före 1 februari, därefter 4 000 kr. Middag fredag kväll ingår. Medlemsavgift 200 kr för år 2010 tillkommer. Anmälan: inbetalning till postgiro 156 95 57- 0. Ange namn/mailadress. Plats: Scandic Hotel i Täby, www.scandichotels.se/taby Logi: bokas av deltagare direkt till hotell, ange SSDt som referens. Pris: enkelrum 400 kr, dubbelrum 500 kr. Rum finns reserverade till 18 feb.Information: [email protected] eller www.ssdt.se. Välkomna!

Etabl. 2002

Doktor George Kirtley, Indianapolis, Indiana/USA är ackrediterad i såväl British som American Academy of Cosmetic Dentistry och medlem av American Dental Association och The Academy of General Dentistry.

George Kirtley introducerades 1999 i GenR8Next Dental Hall of Fame. År 2001 blev han erkänd som en av ”America’s top ten cosmetic dentists” av tidskriften More Magazine. Mer på www.smilesbygeorge.com.

Preparation and Smiledesign Case Acceptance through Cosmetic Imaging

Doktor George Kirtley kommer till Stockholm 12 och 13 mars 2010. Ta vara på tillfället att lyssna till ett världsnamn inom kosmetisk tandvård. Unikt tillfälle att lära metoden att låta patienten se sitt framtida leende – innan ens behandlingen påbörjats.

Läs mer och anmäl dig på www.sacd.se

Fredag 12 mars Heldags-föreläsning om preparationer och Smile design. Lördag 13 mars Imaging program. Två halvdagskurser à 30 personer, klockan 09:00–12:00 respektive 13:00–16:00. Medtag egen laptop (endast pc – ej mac). OBS! Två veckors lånetid av programmet för egen träning.

Ett arrangemang av SACD – Sveriges ledande utbildnings- och kunskapsorganisation inom estetisk-kosmetisk tandvård.

DESSUTOM:

Fotokurs, hands-on, torsdag 11 mars kl. 15–18.30Kursgivare: Michael Karlsten

Ackrediteringsseminarium, torsdag 11 mars kl 18.30–19.45 Kursgivare: Ackrediteringsgruppen

Hyra ut sommarhuset?Nu kan du få ut din radannons med bild och allt på nätet – direkt!


110 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

E-post: [email protected] PERSONALIA

FÖDELSEDAGAR

DISPUTATIONER

30 årErika Polhem, Göteborg 22/1Danesh Noushin Rahimi, Gävle 23/1Sharare Chizari, Norrköping 24/1Konstantin Sarkissov, Luleå 24/1Josefine Johansson, Limhamn 24/1Karin Bergström, Hudiksvall 24/1Björn Neumann, Danmark 24/1Stefan Andersson, Bollebygd 3/2Hans Nemeczek, Umeå 4/2Johan Tenser, Göteborg 7/2Julia Esping, Torsby 10/2Walid Asghar, Östersund 10/2Marcus Banke, Kristianstad 10/2

40 årSermed Ali Mustafa, Örebro 23/1Magnus Grip, Skoghall 27/1Victoria Franke Stenport, Särö 27/1Andreas Holmlund, Torslanda 30/1Annika Ireblad, Upplands Väsby 2/2Anna Erikson Lorenzo, Domsjö 3/2Robert Liljeholm, Huddinge 8/2Mikael Palm, Ekerö 9/2Martin Johansson, Malmö 10/2

50 årMats Johansson, Svedala 23/1Sasan Naraghi, Växjö 26/1Mats Gabrielsson, Värnamo 28/1Sverker Kellner, Gävle 29/1Olivera Hochwälder-Laskaradic, Stockholm 1/2Karim Hasan, Uppsala 1/2Ingrid Holmgren, Växjö 3/2

Önskar du ej publicering av din födelsedag?

Meddela det senast åtta veckor i förväg. [email protected]

Marianne Forsell, Huddinge 5/2Lena Olsson, Bjuv 6/2Ing-Marie Redmo Emanuelsson, Lund 8/2Karin Ekströmer, Eskilstuna 11/2

60 årMarie Collin, Göteborg 22/1Torsten Jemt, Lerum 23/1Meliha Alibegovic, Jönköping 25/1Karin Stubert, Falun 2/2Anna Bergstrand, Göteborg 6/2Jan Holmlund, Eskilstuna 7/2Mats Lif, Västerås 8/2

65 årBerndt Eliasson, Växjö 22/1Sadegh Nabatchian, Spånga 23/1Eva Krantz, Grästorp 27/1Tommy Stackeryd, Örebro 27/1Lennart Andersson, Karlstad 28/1Britt Koch, Bromma 28/1Anders Hallgren, Halmstad 29/1Madeleine Rohlin, Blentarp 1/2Jan Olsson, Göteborg 1/2Tord Gustafsson, Skövde 3/2Lars-Göran Benke, Bollstabruk 5/2Carin Berg-Johansson, Åmål 7/2Birgitta Finn, Malmö 7/2Otto Lazar, Järfälla 7/2Peter Johansson, Hisings Backa 7/2Vidar Lundqvist, Vargön 7/2Sven Aronsson, Rottne 9/2Kent Persson, Malmö 9/2

70 årSven Åke Nilsson, Vinberg 28/1Ebbe Andersson, Malmö 4/2

ÖVRIGTE-post: [email protected]

Bill Friberg, Vagnhärad 6/2

75 årLars Harvig, Västerås 2/2Sten Cronholm, Tidaholm 4/2Rolf Eliasson, Nacka 7/2

80 årAnders Winell, Motala 2/2Sten Edström, Ängelholm 7/2

90 årErna Hammarlund, Saltsjöbaden 2/2

göteborgMonica Engvall, den 5 mars 2010.Avhandlingen: »On oral health in children and adults with myotonic dystrophy«.Fakultetsopponent: Christina Stecksen-Blicks, Umeå.

Stiftelsen Patentmedelsfonden för Odontologisk profylaxforskning

Ansökan om bidrag till forskningsprojekt med profylaxinriktning insändes senast den 1 februari 2010 till fondens sekreterare:

Professor Dowen BirkhedInstitutionen för OdontologiSahlgrenska AkademinGöteborgs UniversitetBox 450405 30 Göteborg

Ansökningsmaterialet finns på: www.pmf.seFormulär för ansökan kan erhållas från fondens sekretariat. E-mail: [email protected]

tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 111tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

PERSONALIA

Sasan Naraghi 50 år

vi gratulerar Sasan Naraghi, ortodontist i Växjö, som fyller 50 år den 26 januari.

Sasan Naraghi är ortodontist i Växjö, »mitt i de mörka skogarna« som han säger själv.

Hit kom han efter tandläkar-examen i Malmö i mitten av 80-talet.

– Fem fick jobb när vi gick ut, 48 var arbetslösa. Det fanns inga tandläkartjänster så jag arbetade som tolk hos polisen ett tag tills jag hörde att det fanns ett vika-riat på sex dagar i Åseda. Dit hittar jag nog, tänkte jag fast jag inte hade en aning om var det låg, bara att det inte var i Skåne.

– För att ta mig till Åseda köpte jag en gammal bil, men den stannade redan i Osby så jag fick hjälp med att dra igång den. Den enda bostad som kunde ordnas var en sommarstuga som en distriktssköterska hyrde ut utan värme och toalett med vatten-kran utanför huset.

– Det är 25 år sedan och jag är fort-farande kvar!

Sasan Naraghi brukar beskriva sig som en riktigt prylgalen person. Jag undrar därför vilken lyxartikel han har önskat sig till 50-årsdagen.

– Man måste välja sina prylar med omsorg så det gör jag själv. Helst på nätet på nätterna.

– När man fyller 50 ska man väl gå igenom en kris och köpa sig en cabriolet. Men det har jag redan så jag har bestämt mig för att skaffa hästsvans i stället – trots protester från familjen och arbetskamraterna, skrattar Sasan.

Det är sex år sedan han blev spe-cialist och nu tänker han ta itu med sin forskning om retention och sta-bilitet efter ortodontibehandling för licenciatexamen. Någon tanke på att lämna Växjö eller sin arbetsplats har han inte:

– Jag vet var jag har mina rötter, sä-ger han och syftar på folktandvården. Jag gillar dess själ. christina mörk

Sasan Naraghi

GRATTIS Ny medarbetare i Tandläkartidningenfredrik hedlund, frilansjournalist,

börjar i detta nummer bevaka internationella odontologiska och medicinska tid-skrifter för Tand-läkartidningen under vinjetten Fackpress.

Fredrik Hed-lund har apote-

karexamen och journalistexamen. Han har varit verksam som medi-cinjournalist i 15 år. För närvarande medverkar han i Läkartidningen, Vårdfacket, Läkemedelsvärlden och Dagens Nyheter.

Fredrik Hedlund tar över efter Lennart Edqvist som trappar ner på sina journalistuppdrag. cm

Reza Parsa bästa unga tandläkarereza parsa utsågs i december till bäs-

ta unga tandläkare i Storbritannien av British Dental Association.

Reza Parsa tog sin tandläkarexa-men vid ki, Hud-dinge 2002 och arbetade därefter ett år som tandlä-kare i Dalarna, och

ett år i Uppsala och Bålsta. 2004 flyt-tade han till England för att utbilda sig vidare.

Senare startade han två kliniker i västra England och fick för ett år sedan priset »Good Practice scheme« av British Dental Association. Tre svenska tandläkare med utbildning från ki arbetar på klinikerna.

– Jag är jätteglad över utmärkelser-na. Jag har åstadkommit det jag ville i England, och nu vill både jag och min fru återvända till Sverige, säger han. mk

Fredrik Hedlund Reza Parsa

Tipsa Tandläkartidningen! [email protected]

Första pris till barntandvårdenmargaret grindefjord, klinikchef på Specialistbarntandvården vid folk-tandvården i Stockholm, får tillsam-mans med sina medarbetare Stock-holms läns landstings Gyllene Äpple, första pris.

Andra pris får överläkare Sohei Beshara, medicinskt ansvarig för he-matologisk diagnostik inom klinisk kemi på Karolinska universitetssjuk-huset.

Utmärkelsen ges till medarbetare som skapar möjligheter till utveck-ling och lärande inom landstinget. Syftet är också att inspirera och mo-tivera till ytterligare spridning och utveckling av kompetens.

Första pris är 40 000 kronor, andra pris 20 000 kronor. Vinnarna får dessutom ett vackert äpple i konst-glas. ef

Arash Homayounfar specialist i pedodontiarash homayounfar blev färdig spe-

cialist i pedodonti den 12 januari.

Han tog tandlä-karexamen 1999 på Karolinska institutet.

Arash Homay-ounfar startade sin karriär som di-striktstandläkare på folktandvården Växjö och fort-

satte 2004 som klinikchef på folk-tandvården Ingelstad.

Hösten 2005 startade han sin st-utbildning på Odontologiska Insti-tutionen i Jönköping, på halvfart det första året och därefter heltid.

Arash Homayounfar har också under flera år arbetat fackligt i Tjäns-tetandläkarnas styrelse i Kronoberg. Under 2006 var han ordförande.

Han kommer nu efter examen att återvända hem till Växjö. ef

Arash Homayounfar


kansli

Postadress: Box 1217, 111 82 StockholmBesöksadress: Österlånggatan 43Tel: 08-666 15 00 (växel) Fax: 08-662 58 42www.tandlakarforbundet.se [email protected] direkt till en person:fornamn.efternamn @tandlakarforbundet.se

Ekonomiska frågorNordöstra kursnämnden, RiksstämmanMargareta Andréasson 08-666 15 36

Kamrathjälpen, ansvarsfrågorLotten Bergström 08-666 15 45

Kurser Nordöstra kursnämnden, RiksstämmanElsie Ekander 08-666 15 44

KanslichefJeanette Falk 08-666 15 53

Efterutbildning, RiksstämmanAnnika Hodgson 08-666 15 34

Etik, kvalitetÅsa Hultén 08-666 15 31 Utredare, studenthandläggarePia Leden 08-666 15 22

EkonomichefBo Lidholm 08-666 15 12

Kurser södra regionen, Riksstämman, fdiYlva Liljeson 08-666 15 43

InformationsansvarigLena Munck af Rosenschöld 08-666 15 [email protected]

SekreterareAnna-Maja Necander 08-666 15 07

EkonomiAnn-Sofi Olsson 08-666 15 02

Efterutbildning, Riksstämman,Swedish Dental JournalPia Säävälä tjlEva Nylander vik 08-666 15 10

Kurser västra regionenVästra regionens kansli 031-15 69 22

tandläkarförbundets stöd till enskilda medlemmar

Kontaktperson i samtliga områden: Lotten Bergström, 08-666 15 45 [email protected]

Vid anmälan till HSAN/SocialstyrelsenEn anmälan ska besvaras inom tre veckor. Anstånd kan begäras på tel 08-508 861 00. Tandläkar-förbundets medlemmar kan få hjälp att besvara en anmälan: Odontologisk hjälp via Tandläkar-förbundets expertgrupp. Kontaktperson: Lotten Bergström, se ovan. Juridisk hjälp ges av respektive riksförening.Privattandläkarna: Eva Andersson, 08-555 44 665 Tjänstetandläkarna: Susanna Magnusson, 08-54 51 59 84

Stiftelsens syfte är att hjälpa tand-läkare med ekonomiska problem. Vi kan enbart stödja individer, inte företag. Ansök med ett brev med bakgrund och önskemål om hjälp samt kopia på senaste deklaration, egen och make/makas. Kontaktperson: Lotten Bergström, se ovan

Alna (alkohol, läkemedel och narkotika i arbetslivet) 08-564 407 70Alna hjälper företag och organi-sationer att hantera alkohol- och

drogfrågor på ett professionellt sätt. Du kan kostnadsfritt och under sekretess ringa Alnas rådgiv-ning. Mer information www.alna.se.

KollegastödKollegastöd riktar sig till dig som behöver stöd för problem på arbetet eller i privatlivet. Du kan i förtroende och under sekretess vända dig till någon av nedanstående kolleger (kvällstid om ej annat anges, e-post för att boka tid för samtal).

Bengt Adèrn, 016-244 56Ahmad Aghazadeh, 0707-70 80 [email protected] Sören Andersson, 070-663 84 18, 0243-122 80 [email protected] Bringman, 035-10 31 20, dag [email protected] Estlander, 036-37 89 [email protected] Frithiof, 08-96 42 [email protected] Gabrielson, 031-69 16 [email protected] Ghorani, 070-746 86 [email protected] Hernell, 060-214 [email protected] Johansson, 070-585 30 41Margareta Jonsson, 0708-27 26 [email protected] Stade, 0498-21 39 [email protected] Svärd, 0498-48 25 [email protected]

Medlemslogotyp

förbundsstyrelse

Gunilla KlingbergOrdförande031-750 92 08, 0707-80 00 44 [email protected]

Hans SandbergVice ordförande070-590 54 69 [email protected]

Louise Ericson Ordf i efterutbildningsrådet08-85 56 00, 070-687 50 [email protected]

Per Tidehag090-785 62 57, 070-307 62 [email protected]

Kenth Nilsson018-611 09 80/90, 070-658 78 86 [email protected]

Hans Göransson 076-840 83 50 [email protected]

Anders Mohlin070-558 91 [email protected]

Mikael Jansson070-678 18 [email protected]

Amir Al-AdiliAdjungerad styrelseledamot 070-777 21 [email protected]

Tandläkarförbundets serie Kunskap & Kvalitet:n Kvalitetssäkra din journal-föringn CE-märkta medicin-tekniska produktern Medicinsk riskbedömning för tandläkaren Tandläkarens ansvar och skyldighetern Försäkring för patient och tandläkaren Hygien i tandvårdenn Avvikelser – lär av misstag, egna och andrasn Etiska riktlinjern Tobaksprevention

Medlem beställ upp till 10 st utan kostnad, icke-medlem 50 kr per [email protected]


kontorPostadress: Box 1217, 111 82 StockholmBesöksadress: Österlånggatan 43, 2 trTel: vx 08-555 44 600Fax: 08-555 44 666Hemsida: www.ptl.seE-postadress: [email protected] direkt till en person: [email protected]

Sveriges Privattandläkarförening Eva Andersson, generalsekreterare08-555 44 665Dan Nilsson, sakkunnig och pressekreterare08-555 44 604, 070-984 40 99

Svensk Privattandvård ABJan-Åke Zetterström, vd 08-555 44 690Ingela Andrée, personalchef och reception 08-555 44 605Daniella Bahgat, medlemsservice 08-555 44 699

August Liljeqvist, jurist08-555 44 644Maria Bjurö, informationschef08-555 44 651Tina Fredriksson, kommunikatör 08-555 44 610Merit Frost, ekonomichef 08-555 44 620Carina Berg, ekonomiassistent08-555 44 660Anders Wikander, odontologisk konsult 070-648 63 03FörtroendenämndenAnn-Catrin Almespång 08-555 44 635Privattandvårdsupplysningen020-662 800

sveriges privata specialisttandläkare

Per Jesslén, ordförande08-23 20 00, 070-789 20 [email protected]

kansli Postadress: Box 2287, 103 17 StockholmBesöksadress: Österlånggatan 43 Tel: vx 08-54 51 59 80Fax: 08-660 34 34www.tjanstetandlakarna.seE-post direkt till en person: [email protected]

OmbudsmänBjörn Petri, kanslichef08-54 51 59 81

Susanna Magnusson08-54 51 59 84

sveriges odontologiska lärare

Per Tidehag, ordförande090-785 62 57, 070-307 62 [email protected]

Mats Olson08-54 51 59 83

Inger Wass, sekreterare08-54 51 59 82

Aino Landes, ekonomi08-54 51 59 85

Medlemsregister och medlemsförmåner08-54 51 59 [email protected]

studerandeföre ningen

Amir Al-Adili, ordförande070-777 21 [email protected]

Gör så här:• Logga in som medlem• Välj Sök implantatdokumentation• Godkänn användarvillkoren• Sök fram ett implantat med hjälp av menyer eller fritextfält• Läs fakta ur den vetenskapliga dokumentationen direkt på skärmen eller på en utskrift

För mer information - kontakta Pia Kollin, [email protected] eller Lena Munck, [email protected]

114

NÄSTA NUMMER 4 FEBRUARI KALENDARIUM

tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010 tandläkartidningen årg 98 nr 8 2006

om evenemang till kalendariet. Kontrollera datum innan du bokar, uppgifterna i kalendariet kan ha uppdaterats efter pressläggning. [email protected]

TIPSA OSS

Anonyma Alkoholister, IDAA 2010AA-möte för läkare, tandläkareoch veterinärerTid: 2 februari, 18.30–19.30Plats: Läkarsällskapet, Klara Ö Kyrkogata 10,Stockholm, lokal Grottan, 3 tr.

Norsk Forening For Odontofobi (NOFOBI)VinterseminarTid: 5–7 februari 2010Plats: Oslo–Köpenhamn tur/retur, DFDS [email protected], www.dfds.no

7th International Orthodontic CongressTid: 6–9 februari 2010Plats: Sydney, Australienwww.astreaventur.com.br

The 14th International Dental Conference& Arab Dental Conference & Exhibition –AEEDC Dubai 2010Tid: 9–11 mars 2010Plats: Dubai, Förenade Arabemiratenwww.aeedc.com

Medexpo Kenya 2010International Trade ExhibitionTid: 27–29 mars 2010Plats: Nairobi, Kenyawww.gexpos.com/medkenht/index.html

Dental South ChinaInternational Expo 2010Tid: 29 mars – 1 april 2010Plats: Guangzhou (Canton), Kinawww.dentalsouthchina.com

International Congress Dental UpdatingTid: 11–19 april 2010Plats: Mauritiuswww.mauricongresses.com

32nd Asia Pacific Dental Congress Tid: 12–16 maj 2010Plats: Colombo, Sri Lankawww.apdc2010.com

FDITid: 2–5 september 2010Plats: Salvador da Bahia, [email protected]

2nd Congress of the European Societyof Microscope DentistryTid: 16–18 september 2010Plats: Vilnius, Litauenwww.esmd2010.com

ANNONSÖRER I DETTA NUMMER

Örestad dentallab 2 DentMan AB 6X-dental AB 6, 10Bigman AB 6, 23Digitales AB 7, 20, 34Teknodont 8Multiergonomi 8NSK Sweden,TS Dental 9, 54Keydental 10Straumann AB 11, 37MIS Sweden AB 25Medac GmbH 26JR Dentallab 27Actavis 28Directa 29, 36Dentsply DeTrey 33Dentalmind 35AristoDent AB 38

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Stockholm 38Ivoclar Vivadent AB 39Keystone Dental 44Denzir 46Nobel Biocare 48Hultén & Co AB 49Swede Dental AB 50Munksgaard 51Sun Dental Labs 52American Dental Society of Sweden 53Opus Health Care 63Dentatus AB 99Oral-B 100Folktandvården Stockholm 107Maryam Pourmousa 107Narkoskliniken 107

Svenska Pedodontiföreningen 107Sv Tandhälsovårdsför/Nätverketf oralhälsorel livskvalitet 108Karolinska institutet 108Swedish Academy of Cosmetic Dentistry 109Sv Sällskapet för Djurtandvård 109The South African Dental Ass 109Hådéns Dental Återvinning 110 Stiftelsen Patentmedelsfondenför Odont profylaxforskning 110Specialistkliniken för DentalaImplantat 115W & H Nordic AB 116Ekulf bilagaGC Nordic AB bilagaTeknodont bilaga

Delegera på rätt sätt

På kurs mot karies

DÄRföR köper han 10 KLINIKERTandvården känns väldigt rätt. Så förklarar Ibbe Gnem köpet av tio folktandvårdskli-niker i Stockholms län. 18 januari tar Distriktstandvår-den Sverige över.

ledare - tandlakartidningen.seneraldirektörens beskrivning av god och säker vård stämmer väl...

Documents