Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det?

Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg

2

3

• Trygga och säkra individer/patienter/närstående

• Trygga och säkra medarbetare

• Systematiska och evidensbaserad arbetsätt

• Riskmedvetenhet

• Inga vårdskador

Vart vill vi komma?

Skadornas fördelning i olika skadetyper

Kvinna -23 In 28/1

Sänkt medvetande och blod kring munnen US

=AM

=KAVA

28 jan

=IVA

29 jan

31 jan

=EMA

1 feb

=MOA

2 feb

3 feb

=NEUROLOGEN

4 feb

AM

Frontal tumör diagnostiseras

Vad är god vård?

Hälso- och

sjukvård i

rimlig tid

Kunskaps-

baserad och

ändamålsenlig

hälso- och

sjukvård

Säker

hälso- och

sjukvård

Patient-

fokuserad

hälso- och

sjukvård

Effektiv

hälso- och

sjukvård

Jämlik

hälso- och

sjukvård

Ämneskunskap

Personliga färdigheter

Värderingar och etik

System

Variation

Förändringspsykologi

Lärandestyrt förändringsarbete

Professionell kunskap Förbättringskunskap

Förbättring av

diagnos, behandling

och omvårdnad

Förbättring av

processer och system

i hälso- och sjukvården

Ökat värde för dem vården finns till för

Hur utveckla kvaliteten i vården?

Patientsäkerhet

• Patientsäkerhet– skydd mot vårdskada

• Patientsäkerhetsarbete– arbete som syftar till att analysera, fastställa

och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser

• Vårdskada– lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården

• Allvarlig vårdskada– vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till

att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Vårdskada

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659

• I efterhandbedömd som undvikbar, det vill säga om omständigheterna hade varit annorlunda kunde den ha förhindrats

Exempel: fallskada, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag och vårdrelaterade infektioner

Vårdskada

Patient/boende & anhöriga• Kan inte anmäla enligt Lex Sarah eller Lex

Maria

• Anmäler direkt till kommunen/landstinget eller till IVO.

Anmälningsansvar för personal

Lex Maria: från 1936

inom Hälso- & sjukvård (HSL)

Lex Sarah: slutet 1990 talet

inom omsorg om äldre eller individer med funktionsnedsättning (SOL & LSS)

IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter.

Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt.

Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

• Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen. Äldre behöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården vilket gör att bestämmelserna för vårdplanering är svåra att tillämpa.

• Vårdgivare och huvudmän behöver framför allt följa upp att vårdkedjan fungerar i det praktiska arbetet runt äldre.

• Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i både enskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer strukturerat och tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om tillämpningen av bestämmelserna i lex Sarah.

Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

Individsyn eller Systemsyn?

Komplexa system

James Reason

Swiss Cheese Model 1990

17

• ”Syndabockstänkande”

– En individ utses som orsak/skyldig till händelsen

– Disciplinära åtgärder vidtas • t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning

Individsyn

Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet

distraktion, vårdslöshet, etc.

Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end error-maker”: naming-blaming

shaming -retraining, nya PM, etc.

Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är ”bekvämt” ur både

juridisk och arbetsledningssynpunkt.

Personmodellen (Individsyn)

efter James Reason

Individsyn

Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästa alltid återfinns i organisationen/systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag!

Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande

Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika skyddsmekanismer/barriärer som borde ha förhindrat att misstaget inträffade

Systemsyn

Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel

Avvikelser är resultatet av latenta förhållanden (patogener) i systemet

Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till felen

Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminerafelkällor

Systemmodellen (Systemsyn)

efter James Reason

• Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system

(Richard Grol)

Rätt balans

Individsyn Systemsyn

Båda aspekterna måste beaktas samtidigt.

Getting the balance right

The importance of culture

Only culture can reach all parts of the system.Only culture can exert a consistent influence,

for good or ill. James ReasonSystem defences

En bra säkerhetskultur kännetecknas av att:

• ..medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen

• ..medarbetare upplever en miljö där de kan rapportera avvikelser och risker utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade

• ..det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem

• ..det finns särskilt avsatta resurser för säkerhetsarbete

Säkerhetskultur

27

Chefer och medarbetare

28

Yrkesgrupper på en avdelning

Vems ansvar?

• Alla inom vård & omsorg– Förebygga– Uppmärksamma– Anmäla

Vems ansvar?

• Vårdgivaren– Goda riktlinjer & rutiner

• Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS– Fastställda riktlinjer & rutiner är kända

• Enhetschef– Personal har tagit del av och efterlever de riktlinjer &

rutiner som tagits fram

• Personal– Följer de riktlinjer & rutiner som tagits fram

Chefer

• Chefer på alla nivåer har en viktig roll och ska vara goda förebilder– chefens beteende, stöd och engagemang påverkar

säkerhetsklimatet.

Alla är kulturbärare – ni går först i ledetNi är avgörande för om:

• Det går utför

(då brukar det gå fort)

• Eller om det går uppåt

(går inte lika fort och ibland hugger man i sten)

Säkerhetskultur

• The way things are done around here….when no one is looking!

Sammanfattning

• Att vara människa innebär att göra fel.

• Detta kan vi inte förändra!

• Vi kan däremot förändra de arbets-förhållanden under vilka människor arbetar och minska sannolikheten för dem att göra fel

• Man kan lära personer i frontlinjen att lära av sina misstag

Conclusion

Förutsättning

En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund-uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL).

(Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

Så många nya behövs

Arbetsterapeut 2 000 Fysioterapeut 2 000 Biomedicinsk analytiker 3 000 Vårdadministratör 9 000 Läkare 12 000 Sjuksköterska 38 000

Undersköterska/vårdbitr. 129 000

SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg åren 2013 till 2022.

Utbildning

Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stortproblemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård.

Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård.

IVO:s Tillsynsrapport 2013

Kompetens är ett samlingsbegrepp för en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. I arbetslivet har kompetens begreppet fått ett stort genomslag och bland annat givit upphov till yrkesroller som "kompetensutvecklare" och enheter inom företag och organisationer som "kompetenscentrum".

Med kompetens förstås en adekvat förmåga till handling i ett specifikt (arbets)sammanhang.

Man använder kompetensanalys inom organisationer som ett sätt att skapa förståelse för vad som krävs i en viss roll, ett yrke eller på en arbetsplats. Wikipedia

Olika genuppsättningar?

Pelle Gustafson

UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION

Vilket flygplan skulle vi välja?

• Vi ska flyga från A till B

• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet

• Samma pris, rutt, tider, service, et cetera

• Vissa skillnader finns dock:

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket flygplan skulle vi välja?

• Riskmedvetenhet finns• Tränade och godkända på aktuellt flygplan• Har procedurer/standards och följer dem• Använder checklistor• Tydlig konsekvenskultur• Anmäler problem/risker• Följer upp

• ”Det är inga problem, eller i varje fall

inte våra problem!”• Grundutbildade på något flygplan• Gör som vi brukar eller som vi vill• Tycker checklistor är lite löjliga• Svag konsekvenskultur• Anmäler inte alltid problem/risker• Uppföljning ibland

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket flygplan skulle vi välja?

Det blå flygplanet eller det röda flygplanet?

Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja?

• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra boendet

• Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera

• Vissa skillnader finns dock:

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja?

• Riskmedvetenhet finns

• Tränade och godkända på aktuella behandlingar• Har procedurer/standards och följer dem• Använder checklistor• Tydlig konsekvenskultur• Anmäler problem/risker• Följer upp

• ”Det är inga problem, eller i varje fall

inte våra problem!”• Grundutbildade på behandlingar• Gör som vi brukar eller som vi vill• Tycker checklistor är lite löjliga• Svag konsekvenskultur• Anmäler inte alltid problem/risker• Uppföljning ibland

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja?

Det blåa eller det röda? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja?

Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet,

självklart behandlas på det blåa boendet,

men tycker det är OK att arbeta på det röda boendet ?

Chefläkare Pelle GustafsonPatientförsäkringen LÖF

49

Patienten är den största outnyttjade resursen i hälso- och sjukvården

Patientfokuserad vård

Patienten i centrum

PatientperspektivPatientmedverkan

Patienten i teamet !

50

Vägledning vid vårdskada Medverkan i riskanalys SBAR för patienter Kunskaper om risker ex. rökning före och efter operation Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor Patientsäkerhetskommitté/motsv

Patienter och närståendes medverkan

Handböcker

Riskanalys och Händelseanalys

Strukturerad journalgranskning – metoden Markörbaserad journalgranskning

Att mäta patientsäkerhetskulturen

Säkrare vård och omsorg

Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ.

4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården

5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård)

6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering)

Foto Kristina Söderlind

Safety is a dynamic non-event

Karl Weick