05/09/2014

Les Chambres implantables ouAccès vasculaire implantable.Rôle infirmier auprès d’un patient porteur d’une C.I.P

IFSI de DijonIFSI de Dijon

20142014

P.KimbergP.Kimberg

05/09/2014

Cadre législatif

� Prélèvements sanguins relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

� Injections relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

� Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

05/09/2014

Comp étence 4

� Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et th érapeutique.

� 12 alinéas seront rappelés en écho de ce cours et de l’action que vous pourrez conduire en regard de la compétence.

05/09/2014

La chambre implantable

1. Dénomination2. Définition3. Objectifs4. Indications5. Bénéfices6. Contre-indications7. Descriptif de la chambre implantable8. Les lieux d'implantation9. Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable10. Risques et Complications11. Règles de manipulation de la chambre Implantable

05/09/2014

1.Dénomination

� CCI: chambre à cathéter implantable

� CIP: chambre implantable pour perfusion

� DIVLD: dispositif intraveineux de longue durée

05/09/2014

2.Définition

Il s’agit d’un dispositif composé d’un boîtier (ouchambre) pourvu d’un septum de silicone,relié à un cathéter veineux central.L’ensemble du dispositif est totalement implanté sousla peau du patient.Les voies d’abord les plus couramment utilisées sontles veines jugulaires internes ou externes et lesveines sous-clavières(exceptionnellement les CCI peuvent être mises parvoie fémorale).

05/09/2014

2.Définition

� réservoir d’accès vasculaire central (implantation de longue durée)

� SystSystSystSystèèèème implantable sous cutanme implantable sous cutanme implantable sous cutanme implantable sous cutanéééé ststststéééérilerilerilerile( implanté sous la peau, chirurgicalement)

� injections itératives de m édicaments

05/09/2014

05/09/2014

3.Objectifs

� Injecter un grand nombre de fois (2 000 environ)des solutions médicamenteuses ou autres afin d'éviter les ponctions

répétées

� traitement ambulatoire .

� confort du patient .

� Réduire le risque infectieux .

05/09/2014

4.Indications

� Injections et perfusions médicamenteuses en continu (ATB)(antalgiques).

� Chimiothérapie anticancéreuse. .

� Préserver le capital veineux.

� Alimentation parentérale au long cours

� Faire des prélèvements sanguins.

� Prise d’une PVC quand le système est adapté avec une absence de valve anti-reflux

05/09/2014

5.Bénéfices

� Respect du capital veineux sur indication d’injections itératives

� Confort du patient(bain de bouche, utilisation par IDE libérale)

� Risque infectieux bien moindre à long terme qu’une VVC

05/09/2014

6.Contre-indications

� Allergie au silicone.

� Site de ponction infecté, brûlé ou irradié.

� Trouble majeurs de la coagulation.

� Hémophilie.

� Compression vasculaire.

� Phlébite axillo sous- Clavière

05/09/2014

CARACTERISTIQUES DE LA CIP

� Rigide, indéformable, radio-opaque� En titane, acier inoxydable ou en matière

plastique: compatible avec l’IRM et la Radiothérapie

� C’est un système d’accès et non de stockage: le volume « mort » est très faible ( 0,2 à 0,8 ml) afin d’éviter que le liquide stagne

� Modèle adulte ou pédiatrique

05/09/2014

7.Descriptif de la chambre implantable

La chambre implantable est constituée de 3 parties

� 7.1.Une chambre

� 7.2.Un cathéter souple

Et pour relier ces deux éléments

� 7.3. Le système de verrouillage

05/09/2014

7.1.Une chambre en acier inoxydable

(de 2.5 cm de côté sur 1.35 cm de hauteur) .

partie supérieure

elle présente une membrane ( en silicone auto-obstructive ) àtravers laquelle se font les injections,.

05/09/2014

7.2.Un cathéter souple

relie la chambre à une grosse veineLe cathéter ( en silicone ou en

polyuréthane) fixé à la chambre par un

système de verrouillage en

acier.

05/09/2014

7.3. Le système de verrouillage qui fixe le cathéter à la chambre.

05/09/2014

C.I.P.

05/09/2014

8.Les lieux d'implantation

� Thoracique : veine jugulaire ou veine sous-clavière )

� Veine Fémorale :Si territoire cave supérieur inaccessibleMoins de 10/an ,repérage échographique facile mais le plus souvent

inutile

� Veine Basilique : Jamais pour les cathétérismes de longue durée

� Iliaque : veine iliaque, veine cave inférieur . � Intra artériel : in situ à un organe en cas de chimiothérapie locale: artère hépatique� Intra péritonéal : dans le péritoine. placée dans le cul de sac de Douglas, en cas de carcinomateuse

péritonéale� Intra rachidien : pour un traitement antalgique, canal arachnoïdien.

05/09/2014

Principe de positionnement d’une CIP en S/C

05/09/2014

CIP en S/C

05/09/2014

05/09/2014

05/09/2014

8.1.POSE DE LA CIP (1)

� Préalables:Consentement éclairé du patientInformation en montrant une chambreConsultation pré-anesthésie et bilan pré-op� Préparation sous cutanée pré-opératoire

� Patient à jeun*

05/09/2014

POSE DE LA CIP (2)

� La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale)

� Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation

� La CIP est opérationnelle immédiatement� le pansement est ouvert au bout de 48h � Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10

jours� Le patient reçoit une carte d’identification du matériel� Surveillance post-op:

douleur, fièvre, hématome

05/09/2014

Les examens à prévoir

Un bilan sanguin de moins de 48 h comprenant :- NFS + Plaquettes- Hémostase complète- Temps de saignement en cas de mise en place

d’une CCIUne radiographie pulmonaire récente (moinsd’un mois pour la majorité des patients, moinsd’une semaine en cas de lymphome Hodgkinien ou

non Hodgkinien)

05/09/2014

L’information et la préparationpsychologique du patient *

D’établir une relation avec le patient afin d’apprécier son état émotionnel et de prévoir si

besoin et sur prescription médicale, une prémédication orale.D’expliquer les modalités de l’intervention ainsi que le matériel qui sera

implanté.De remettre et de commenter le « livret d’information patient... »Ce livret renseigne le patient sur les conditions de mise en place du

dispositif ; il permetd’obtenir sa coopération, et un certain contrôle de son anxiété.La remise de ce livret est obligatoire et doit être consignée dans le

dossier de suivi duCathéterEnfin, il importe de préciser au patient que la mise en place d’un DIVLD

est faite sousanesthésie locale et Kalinox®.· Une anesthésie générale est toujours faite pour les enf ants.La consultation d’anesthésie devra donc être organisée

05/09/2014

POSE DE LA CIP (2)

La première vérification du DIVLD est toujoursréalisée au bloc opératoire par le m édecinresponsable de son implantation, qui vérifiel’existence du reflux sanguin et s’assure de sonbon fonctionnement (application du décret n° 2004-802 Articles 7 et 9).La CCI peut être utilisée imm édiatement. Lademande doit alors être écrite dans le « dossierde suivi du cathéter ». L’aiguille sera laissée enplace au bloc opératoire et le patient pourraainsi être perfusé dès son retour dans le service.

05/09/2014

La chambre doit être testée dès la pose (première injectionchirurgicale)Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1èreutilisationLa CIP est opérationnelle immédiatementle pansement est ouvert au bout de 48hSi présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10joursLe patient reçoit une carte d’identification du matérielSurveillance post-op:douleur, fièvre, hématome

05/09/2014

8.3.Complications postopératoires(Court ,moyen et long terme)compétence 4 critère2 indicateur1+2 critère 4 indicateur1+2+3

Mécaniques:Consécutive à la pose :� Hémorragie par ponction artérielle accidentelle� Hématome local� pneumothoraxAu long court (disfonctionnement):� Fissuration du septum� Rupture du cathéter� Extravasation du produit� Trajet aberrant par déplacement� thromboseInfectieuses:Locales (rougeur, chaleur, douleur)Générales (T°,choc septique)

05/09/2014

8.4.Accidents suivant la pose .

05/09/2014

Pneumothorax 1 %

05/09/2014

Mandrin enroulé

05/09/2014

"Collier"

05/09/2014

9.Soins infirmiers pour la pose d'une chambre

implantablecompétence 4 critères 1.2.3.4.5.6..8.9.10.

10.1.Soins en préopératoire10.2.Soins en postopératoire10.3.Education du patient10.4.Surveillance

05/09/2014

9.1.Soins en préopératoirecompétence 4 critère 9 et 10

� Lieu d’implantation décidé avec l’accord du patient.

� Préparation psychologique *du patient. compcompcompcompéééétence 4 alintence 4 alintence 4 alintence 4 alinééééa 7a 7a 7a 7

� Préparation physique : douche antiseptique, rasage, habillement pour bloc chirurgical.

� Proposer, sur prescription médicale, une crème anesthésique locale ou un patch EMLA® aux patients pour lesquels la ponction est douloureuse et respecter le temps de pose (1 h)

� Pose au bloc opératoire, sous anesthésie localeou« générale », par un chirurgien.

05/09/2014

9.2.Soins en postopératoire

� Contrôle radiologique du thorax pour vérifier le bon positionnement du cathéter.

� 1ère injection par le chirurgien au bloc opératoire.

� Surveiller si hématome.

� Surveillance d'un syndrome inflammatoire ou infectieux : température.

� Ablation de fils vers J7 - J0.

05/09/2014

9.3.Education du patient

� Donner un carnet de suivi, prévenir du de la chambre implantable avant tout examen.

� Prise de douches possibles. Vivre normalement.

� Ne pas mettre de bretelles, attention avec la ceinture de sécurité routière.

� Proscrire les sports violents.

05/09/2014

9.4.Surveillance

� Surveiller les signes d’infection locale (rougeur, écoulement, gonflement) et généraux (hyperthermie, sueur, frissons).

� Surveiller l'apparition d'un hématome.

� Surveiller et prévenir les risques lors de la manipulation.

� Contrôle radiologique thoracique pour vérifier le bon positionnement de la chambre.

05/09/2014

10.Risques ,ComplicationsPréventioncompétence 4 critère 1+2+4

rrrrééééfffféééérence protocolairerence protocolairerence protocolairerence protocolaire****

� 8.1. Infection� 8.2 .Risque de retournement � 8.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter� 8.4. Risque d’extravasation� 8.5.Risque de désunion� 8.6.Risque d’embolie gazeuse

05/09/2014

10.1. Infection :

� Infection localisée:

� Signes locaux et absence de signes généraux(pas de T°)

� Prélèvement cutané local avec un écouvillon� Hémoculture avec ATB prescrit(x2 CIP,x2 périph)

Conduite à tenir et prévention� Ne plus utiliser la chambre� Asepsie rigoureuse, environnement propre, matériel stérile à usage

unique. � Désinfection de la peau. � Mettre un masque au patient et lui faire tourner la tête.

05/09/2014

10.2.Risque de retournement

Risque de retournement de la chambre lors de manipulation

Conduite à tenir et prévention

� Avant de la manipuler, repérer obligatoirement la chambre entre 2 doigts.

� Pour piquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

� Pour dépiquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

05/09/2014

10.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter :

Conduite à tenir et prévention

� Avant d’injecter, s’assurer de la perméabilité du cathéter, vérifier le reflux à chaque manipulation, après le reflux, faire un rinçage abondant.

� Remplir une seringue de sérum physiologique et pousser : si résistance, il y a obstruction, ne plus pousser.

� Toujours rincer les chambres abondamment au moment du débranchement, du branchement et entre chaque traitement.

05/09/2014

10.4. Risque d’extravasation

� épanchement de produit injecté en dehors de la chambre avec diffusion dans les tissus péri-vasculaires.

05/09/2014

10.5. Risque de désunion

� du cathéter et de la chambre.

05/09/2014

10.6. Risque d’embolie gazeuse :

� Patient en décubitus dorsal(voir léger Trendelenburg)

� Toujours travailler avec du matériel purgé. � Toujours manipuler en système clos.

� Prendre systématiquement des seringues àpas de vis.

05/09/2014

11.Règles de manipulation de la chambre Implantable

compétence 4 alinéa 1,2,3,4,8,

9.1.Les dix commandements9.2.Avant utilisation9.3.Règles de manipulation ….9.4.Conduite à tenir en cas d'extravasation

05/09/2014

Attention : Attention : ddéécubitus dorsal strictcubitus dorsal strict

�pose et l’ablation de l’aiguille de Huber,

�lors de la réfection du pansement

05/09/2014

11.1.Les dix commandements11.1.Les dix commandements

I.I.I.I. Le site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveilleras

II.II.II.II. En asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travailleras

III.III.III.III. Un masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porteras

IV.IV.IV.IV. Une aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliseras

V.V.V.V. Le retour veineux tu vLe retour veineux tu vLe retour veineux tu vLe retour veineux tu véééérifierasrifierasrifierasrifieras

VI.VI.VI.VI. Une seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliseras

VII.VII.VII.VII. En systEn systEn systEn systèèèème clos tu travaillerasme clos tu travaillerasme clos tu travaillerasme clos tu travailleras

VIII.VIII.VIII.VIII. Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu rincerasrincerasrincerasrinceras

IX.IX.IX.IX. En pression positive tu dEn pression positive tu dEn pression positive tu dEn pression positive tu déééépiqueraspiqueraspiqueraspiqueras

X.X.X.X. Les manchons Les manchons Les manchons Les manchons àààà pression tu proscriraspression tu proscriraspression tu proscriraspression tu proscriras

05/09/2014

TOUTE MANIPULATION SUR LIGNE VEINEUSE S'EFFECTUE DA NS DES CONDITIONS D'ASEPSIE RIGOUREUSES :

� Friction antiseptique(SHA) des mains,

� Manipulation avec gants stériles *

05/09/2014

11.2 avant utilisation

1. L’absence de signes locaux inflammatoires et /ou infectieux

2. Le bon fonctionnement du système

� Reflux veineux sauf si valve anti/reflux� Injection de 10 ml de Na Cl sans difficulté� Ne jamais forcer

05/09/2014

11.3. Règles de manipulation 1

Vérifier l'état cutané avant tout soin : diminue le risque infectieux.

Toujours utiliser une aiguille à pointe de Huber : biseau tangentiel afin d'éviter d'enlever une carotte du septum de la chambre implantable.

Utiliser une seringue à verrou : évite les problèmes d'étanchéité.

Utiliser une seringue supérieure ou égale à 10 ml : pour ne pas exercer une pression trop forte qui pourrait entraîner une rupture du cathéter.

Maintenir fermement la chambre entre deux doigts lo rs des manipulations: permet d'avoir un geste précis et efficace. Evite le retournement du boîtier et des douleurs.

05/09/2014

DESOBSTRUCTION D’UN DIVLD

Rechercher une cause mécanique àl’obstruction (coudure de la ligne, robinetfermé,déplacement de l’aiguille…).La tentative de désobstruction doit

s’effectuer le plus près possible duDIVLD :au niveau de l’embase pour leCVC ou CVCM (sans bouchon…),aprèsavoir changé l’aiguille de Huber pourun CCI.Utiliser exclusivement uneseringue de 10mlEn première intention utiliser du chlorure desodium à 0,9%Faire des manoeuvres d’aspiration

pendant 15 mn environ (celles ci sont àrépéter plusieurs fois en cas de besoin)La désobstruction d’un DIVLD avec unfibrinolytique (Actosolv® ou Actilyse®)est réalisée sur prescription médicale(cf. annexes n°2, 3 et 5).

Ne jamais tenter unedésobstruction ensurpressionRisque de fissure, rupture oumigration du cathéter dans les cavitéscardiaques.Risque d’embolie d’un fragment ducathéter

05/09/2014

Seringue à verrouillage

05/09/2014

Aiguille de Huber

05/09/2014

Gripper

05/09/2014

11.3.Règles de manipulation 2

Piquer perpendiculairement : pour éviter de léser la membrane et la rendre perméable.

Piquer jusqu'à la butée de l'aiguille : pour être certain d'injecter dans la chambre.

Injecter du sérum physiologique avant toute injecti on médicamenteuse : diminue les risques liés à l'extravasation et les obstructions.

Injecter sans exercer de pression trop forte : pour ne pas dépasser

un éventuel thrombus ou de créer une rupture du cathéter.

05/09/2014

11.3.Règles de manipulation 3

� Maintenir le système ferm é et en pression continue : pour éviter une embolie gazeuse et le reflux sanguin dans le cathéter (risque de coagulation).

� Rincer la chambre après chaque manipulation : évite l'apparition d'un thrombus qui nuirait à la perméabilité du cathéter.

� Tout retrait d'aiguille de Huber ou gripper se fait en pression positive .

05/09/2014

11.3 .Règles de manipulation 4

� Lors du Lors du Lors du Lors du retrait,retrait,retrait,retrait, utiliser un utiliser un utiliser un utiliser un systsystsystsystèèèème de protection de doigtsme de protection de doigtsme de protection de doigtsme de protection de doigts pour pour pour pour ééééviter viter viter viter les piqles piqles piqles piqûûûûres par le phres par le phres par le phres par le phéééénomnomnomnomèèèène de rebondne de rebondne de rebondne de rebond

� Sauf avis contraire, Sauf avis contraire, Sauf avis contraire, Sauf avis contraire, changer lchanger lchanger lchanger l’’’’aiguille une fois par semaine aiguille une fois par semaine aiguille une fois par semaine aiguille une fois par semaine *� Tenir Tenir Tenir Tenir àààà jour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillance� Le Le Le Le pansement: stpansement: stpansement: stpansement: stéééérile, hermrile, hermrile, hermrile, herméééétiquement fermtiquement fermtiquement fermtiquement ferméééé, changer sans d, changer sans d, changer sans d, changer sans déééélai tout lai tout lai tout lai tout

pansement souillpansement souillpansement souillpansement souilléééé ou non occlusifou non occlusifou non occlusifou non occlusif

� VVVVéééérifier la rifier la rifier la rifier la carte dcarte dcarte dcarte d’’’’identificationidentificationidentificationidentification du cathdu cathdu cathdu cathééééter ter ter ter àààà chambre implantable( Nchambre implantable( Nchambre implantable( Nchambre implantable( N°°°°du produit ) du produit ) du produit ) du produit )

� le livretle livretle livretle livret (longueur du gripper (longueur du gripper (longueur du gripper (longueur du gripper àààà utiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnéééés avec s avec s avec s avec ddddéééésignation de lsignation de lsignation de lsignation de l’’’’acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)

05/09/2014

Anti-pique

05/09/2014

Aiguilles de Huber de protection

05/09/2014

Traçabilité… .

� compcompcompcompéééétence 4 alintence 4 alintence 4 alintence 4 alinééééa 12a 12a 12a 12

� Chacune de vos interventions(rôle propre ou sur prescription) auprès d’un patient porteur d’un accès vasculaire implantable devra être tracée dans le dossier médical et le DSI.

05/09/2014

PICC LINE

� Cathéter central inséré périphériquement (PICC).� Un long tube de plastique flexible que l'on insère

dans une veine (souvent au pli du coude).� Ce tube se rend jusqu'aux gros vaisseaux sanguins

près du cœur.� Peut être maintenu en place pour plusieurs mois.

05/09/2014

05/09/2014

indications

le Picc line permet de réaliser les traitements intraveineux suivants à domicile :- Antibiothérapie- Nutrition parentérale- Chimiothérapie- Traitement de la douleur

Il permet également de faire des prélèvements sanguins.

Patients difficiles à piquer.

05/09/2014

Comment installe -t-onle cath éter Picc -line?

� L’installation a lieu au département de radiologie.

� Après une anesthésie locale de la peau, le cathéter est inséré dans une veine sous échographie.

� Il est ensuite fixé à la peau par des diachylons et un pansement stérile est appliqué sur le site d’insertion du cathéter.

05/09/2014

À quelle fréquence doit-on changer le pansement?

Afin de prévenir les risques d’infection, votre pansement sera changé 1 fois par semaine.

05/09/2014

05/09/2014

Merci de votre attention.

http://www.chirmalo.com/wmv/cipsimple.wmv

Recommandation HASCf. cours 2008-2009 C.Parrot et I.Piedade/CIP/Soins Infirmiers2