leucemias mieloproliferativas profª: rosa guedes
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Leucemias mieloproliferativas
Profª: Rosa Guedes
Afecções mieloproliferativas
Doenças proliferativas clonais que afetam linhagem de células granulocíticas, monocíticas,eritróides e megacariocíticas.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Haematopoese01.jpg
Quais são?
1. Policitemia vera : Proliferação predominante da série eritróide2. Mielofibrose com mielofibrose: Proliferação de megacariócitos associada
a uma proliferação secundária de fibroblasto com resultante fibrose da medula óssea.
3. Trombocitemia especial: Proliferação megacariocítica com nº de plaquetas entre 1 a 2 milhões / ul
4. Metaplasia mielóide sem fibrose , em que a proliferação de neutrófilos predomina , mas em um padrão muito menos agressivo do que na leucemia mielogênica crônica.
Leucemias mielóides agudas ( Classificação FAB)
LM1- Blastos sem maturação, com poucos grânulos e presença de Bastão de Auer. Muitas vezes requer citoquímica para visualizar o Bastão de Auer
Bastonete de auer
LMA M2: Blastos com maturação granulocítica, citoplasma mais abundante e grânulos facilmente identificáveis.
LMA M3: Conhecida também como promielocítica devido ao predomínio de promielócitos, com grânulos muito evidentes e típicos desta célula
LMA M5a: Conhecida por monoblástica. O esfregaço é dominado por células grandes, núcleos bilobados ou dobrados, com nucléolos, caracterizando os monoblastos.
LMA M5b: Conhecida por leucemia monocítica aguda, devido ao expressivo número de monócitos.
LMA M6: Eritroleucemia Aguda. Se caracteriza por presença expressiva no sangue periférico de grande quantidade de eritroblastos em todas as fases de evolução.
LMA M7: Leucemia Megacarioblástica. Na medula óssea os megacarioblastos se encontram em grande quantidade. São pequenos e incapazes de produzir plaquetas.
Estratificação de risco
• Fatores prognósticos: citogenética, idade, performance Status, comorbidades.
• Fatores associados com mortalidade precoce: idade avançada, disfunção orgânica, pobre perfomance status (3-4).
• Fatores associados à resistência à quimioterapia: alteração citogenética.http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
Principais anormalidades genéticas (super-expressão de RNAm ou mutações) e impacto prognóstico em indivíduos portadores de LMA com cariótipo intermediário
• FLT3 (mutação) - Fetal liver tyrosine kinase 3: sua presença confere mau prognóstico.• NPM1 (mutação) – Nucleophosmin: esta mutação em pacientes sem mutação do FLT3 é de bom prognóstico.• BAALC (super-expressão) - brain and acute leukemia, cytoplasmic: mau prognóstico.• CEBPA (mutação) - CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP)-alpha: esta mutação confere melhor prognóstico• MLL - mixed-lineage leukemia: mau prognóstico.• ERG (super-expressão) - v-ets erythroblastosis virus E26 oncogene like: fator de mau prognóstico.• EVI-1 (super-expressão) – ecotropic viral integration: mau prognóstico. Diagnóstico diferencial.• Pseudoleucemia: proliferação aumentada de promielócitos após recuperação de agranulocitose.• Medula hipoplásica: anemia aplásica, mielodisplasia, e leucemia aguda – avaliação citológica cuidadosa da MO.• Reação leucemoide e pancitopenias não leucêmicas: não apresentam blastos na MO.• Leucemia bifenotípica.
http://www.laleukemianet.org/esp/2_Leukemia/22_AML/AML.htm
Citometria de Fluxo
Citometria de Fluxo
Manifestações clínicas
1. Fadiga e fraqueza secundárias à anemia
2. Sangramento ou equimoses anormais devido a trombocitopenia
3. Febre e toxicidade sistêmica a partir de uma infecção refletindo
função fagocítica prejudicada dos granulócitos
Leucemia mieloblástica 75% das leucemias não linfocíticas
1. Achados físicos:- Palidez- Petéquias- Pequenas equimoses- Anemia severa
Leucemia mieloblástica Achados laboratoriais
1. Anemia normocítica e normocrômica2. Nº baixo de reticulócitos3. Nº baixo de plaquetas 4.Medula hipercelular com presença de mieloblastos
Leucemia promielocítica
1. Sangramento2. Deficiências nos fatores de coagulação sanguínea: V e V III
Leucemia mielocítica
1. Hipertrofia da gengiva e presença de úlcera orais2. Infiltrados cutâneos3. Baço palpável4. Ulcerações anorretais5. Acomete SNC 6. Nº de leucócitos altos : predomínio de monoblastos e monócitos
imaturos
Leucemia megacarioblástica
1. Paciente pode apresentar febre2. Baço pode ser palpável ou não3. Anemia e leucopenia4. Presença de poucos blastos5. Presença de plaqueta gigantes
TratamentoTerapêutica inicial para induzir uma remissão
1. Citarabina
A citarabina (citosina-arabinosídio, ara-C) é um antimetabólito específico da fase S
Convertido pela desoxicitidina cinase no 5´-mononucleotídio (AraCMP)
Metabolizada ao trifosfato (AraCTP), que inibe competitivamente a DNA polimerase e resulta em bloqueio da síntese de DNA
Incorporada ao RNA e DNA
Resulta em interferência no alongamento da cadeia e na ligação defeituosa de fragmentos de DNA recém-sintetizado.
TratamentoTerapêutica inicial para induzir uma remissão
DaunorrubicinaInterfere na atividade da polimerase e da topoisomerase II
Regulando a expressão de genes e as reações de oxidação/redução (gerando radicais livres altamente reativos/altamente tóxicos).
Atividade citotóxica máxima durante a fase S
Leucemia mielóide crônica
• É uma doença mieloproliferativa clonal resultante da transformação maligna de uma célula-tronco hematopoética pluripotente, que envolve as linhagens mielóide, eritróide, megacariocítica, linfócitos B e as vezes linfócitos T.
Diagnóstico laboratorial:
• LEUCOCITOSE > 100.000/mm³• TROMBOCITOSE > 600.000/mm³• ANEMIA• NEUTROFILIA COM TODAS AS FORMAS MATURATIVAS MAS
COM PREDOMÍNIO DE MIELÓCITOS A SEGMENTADOS.• BASOFILIA
Leucemia mielóide crônica
CITOGENÉTICA:
Citogenética clássica:Citogenética clássica:
• Ph+ em 95% dos casos de LMC (análise de 20 a 30 células)
• Ph– em 5% dos casos de LMC. A translocação críptica só é detectável por FISH ou PCR
O Ph não é patognomônico da LMC!O Ph não é patognomônico da LMC!
25-50% das LLA de adulto
5% dos casos de LLA infantil
2% das LMA de adulto
CITOGENÉTICA:
90-95% dos pacientes com lmc têm a t(9;22) clássica.
2-10% dos casos têm uma translocação variante envolvendo o 9q34 e o 22q11 com um terceiro ou mais cromossomos.
Pacientes com a translocação clássica e variante são clínica e hematologicamente semelhantes.
CITOGENÉTICA
FASES DA DOENÇA:
• Fase crônica: fase inicial, com expansão clonal mielóide, apresentando leucocitose com todas as fases de maturação. Duração de 3-4 anos. Blastos na medula óssea: <10%
Leucemia mielóide crônica
Achados laboratoriaisHemograma
1. Leucócitos : entre 20.000 e 50.000 no início da doença e acima de 100.000 até 400.000 cels/ul em pacientes com doença avançada não tratada.
2. Predomínio de neutrófilos com presença de bastonetes e metamielócitos , aumento de eosinófilos e basófilos.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Basof%C3%ADlico
Leucemia mielóide crônica
Achados laboratoriaisHemograma
Leucemia mielóide crônica
3. Hemácias : anemia normocítica e normocrômica 4. Plaquetas: trombocitose leve a moderada devido a diminuição da proliferação megacariocítica à medida que a proliferação granulocítica se torna mais agressiva; supressão da megacariopoiese pela quimioterapia e sequestro de plaquetas pelo baço.Medula óssea
5. Hipercelularidade
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.30 suppl.1 São Paulo Apr. 2008
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.30 suppl.1 São Paulo Apr. 2008
Evolução, complicações e tratamentoTabela 01. Diferenças entre LMC e reação leucemóide
Parâmetro LMC Reação leucemóide
Baço Palpável Raramente palpável
Mieloblastos e promielócitos
Presentes em nº significativo no esfregaço sanguíneo
Raramente encontrados no esfregaço sanguíneo
Eosinófilos e basófilos
Aumentados no esfregaço sanguíneo
Diminuídos no esfregaço sanguíneo
Morfologia das hemácias
Pode ser encontrada hemácias nucleadas
Normalmente não há normalidade nas hemácias
Fosfatase alcalina leucocitária
Baixa ALta
Leucemia mielomonocítica crônica Hemograma
1. Anemia moderada ( Hb de 10g/dL por exemplo ): presença de hemácias macrocíticas e podem ser encontradas células com pontilhado basófilo
2. Nº aumentado de leucócitos na maioria dos pacientes 3. Redução do nº de plaquetas 4. Medula óssea hipercelular por:- Nº aumentado de células jovens- Nº aumentado de células das linhagens granulocíticas e monocíticas- Diminuição da eritropoiese - Número normal de megacariócitos sem morfologia displásica
Mielofibrose com metaplasia mielóide
Fibrose na medula óssea e metaplasia mielóide ( proliferação de granulócitos e megacariócitos ) no baço, fígado e , em menor quantidade nos linfonodos.
1. Esplenomegalia
2. Leucoeritroblastose
3. Medula óssea fibrótica
Mielofibrose com metaplasia mielóide
Achados clínicos
1. Pacientes acima de 40 anos
2. Fadiga
3. Perda de peso
4. Sudorese noturna
5. Equimoses
6. Dor óssea
Mielofibrose com metaplasia mielóideAchados laboratoriais
1. Anemia severa 2. Nº de leucócitos diminuídoa até máximo de 50.000 cels/ul3. Hemácias em forma de lágrimas ou ovais4. Leucócitos imaturos até estpagio de blastos5. Plaquetas grandes e bizarras6. Medula óssea: Fibrose
Outros achados
1. Àcido úrico aumentado2. Fosfatase sérica aumentada em pacientes com osteoporose
Mielofibrose primária
Policitemia vera
Fases da doença
1. Eritrocitose discreta2. Leucocitose e trombocitose associadas3. Citopenias, fibrose medular e hematopoiese extramedular.
http://www.manualmerck.net/?id=186&cn=1459
Policitemia vera
Trombocitopenia essencial
Doença mieloproliferativa caracterizada pela hiperproliferação megacariocítica e trombocitose.
Referências Bibliográficas
1. - Burtis A. C. Fundamentos de Química Clínica. Ed. Elsevier, 6ª edição, São paulo.
2. - Ravel R. Laboratório clínico – aplicação dos dados laboratoriais. Ed. Guanabara, 6ª edição, são
paulo.
3. - Zago A. M. Hematologia- fundamentos e prática . Ed. Atheneu. 4ª edição. São paulo.
4. Grotto. W.Z.H. Interpretação clínica do hemograma. Ed. Atheneu. 4ª edição. São paulo.
5. Guerra. C.C.C.Clínica e laboratório. Ed. Sarvier. 1ª ed., são paulo.