Lokal ve Lokal İlerİ Prostat Kanserİ

Dr Mehmet Caner Gülten

Prostat ca

Erkeklerde en sık görülen ve 2. en sık ölüme sebep olan kanser

Erkeklerde görülen tüm kanserlerin Gelişmiş ülkelerde %15’i Gelişmekte olan ülkelerde %4’i Avrupada da değişik sıklıklar

Prostat ca

Tanımlanmış 3 risk faktörü Artan yaş Etnik köken Genetik

PRM

Periferik zon yerleşimli .... 0.2mL veya daha büyük

Şüpheli PRM tek başına trib için kesin

endikasyon

%18 PCa sadece şüpheli PRM ile tanı

PSA

Kallikrein benzeri serin proteaz Organ spesifik ama kanser spesifik değil!

Bph, prostatit, prostatın malign olmayan diğer hast.

Yüksekliği tek başına PRM ve TRUS’un şüpheli bulgularından daha iyi prediktör

PSA

Uluslararası standardizasyonu yok Kesin üst sınır yok Yaşa bağlı değer? sPSA/tPSA ? PSAV , PSADT

PCA3

Prostat spesifik, kodlanmayan mRNA markırı Prostat masajı sonrası idrar sedimenti

PSA’dan daha spesifik daha sensitif Prostat volümü ve prostatitten etkilenmiyor Yüksekliği kanserin agresifliği ile ilişkili PSA yüksek, biyopsi neg. hasta TMPRSS2 gibi hala deneysel

BİYOPSİ

Bazal biyopsi (PZ) Ardışık 2 PSA değeri ile doğrulanmalı En az 8, tavsiye 12 kor

Tekrar biyopsi (TZ ) Yükselen veya düşmeyen PSA, şüpheli PRM ASAP (atypical small acinar proliferation),

multikor PİN Saturasyon biyopsisi Diagnostik TUR P (<%8)

BİYOPSİ komplikasyonlar

T – Primer tümörTX Primer tümör değerlendirilemiyor T0  primer tümöre ait kanıt yokT1  Klinik olarak saptanamayan tümör non palpable ve radyolojik olarak görüntülenemeyen

T1a  Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden azında varT1b  Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden fazlasında varT1c Tümör iğne biyopsisi ile tespit edilmiş(ör; artmış PSA düzeyi nedeniyle yapılan)

T2 Tümör prostata sınırlıT2a  Tümör bir lobun yarısından azında varT2b  Tümör bir lobun yarısından fazlasında var ama diğer lobda yokT2c  Tümör 2 lobda da var

T3 Tümör prostatik kapsülü aşmışT3a  Ekstrakapsüller yayılım (tek taraflı veya çift taraflı) mikroskopik mesane boynu yayılımı dahil

T3b  Tümör seminal vesikül(ler)e yayılmışT4 Tümör fikse veya seminal vesikül dışındaki komşu yapılara yayılmış eksternal sfinkter, rektum,levator kası, ve/veya pelvik duvar

N- MN – Bölgesel lenf nodlarıNX değerlendirilemiyorN0  metastaz yokN1  metastaz var

M – Uzak metastazMX değerlendirilemiyorM0 yok M1 var

M1a  Bölgesel olmayan lenf nodu/(ları) M1b  Kemik(ler)M1c Diğer organ(lar)

Evreleme

Lokal evreleme eMRG ile yapılmalı daha ileri evreleme için pozitif biyopsi korlarının

sayısı ve yerleri, tümör grade’i ve serum PSA değeri kullanılabilir

PSA< 20ng/mL yeni tanı asemptomatik hastalarda BT veya MRG %1 pozitif bulgu

BT MRG’den biraz daha üstün Kısa eksende oval nodlar için 1cm, yuvarlak

nodlar için 0.8cm sınır

Evreleme

İskelet metastazı değerlendirmesi için en iyi tetkik Kemik sintigrafisi

K/S asemptomatik PSA<20ng/mL iyi veya çok iyi diferansiye tümöre sahip hastalarda endike olmayabilir

Şüphelenilen olgularda PET/BT veya tüm vücut MRG de bir opsiyondur

T? N0 MO

Lokal Pca T1-2c N0, M0 Lokal ileri Pca T3-4 N0, M0

Tedavi

Radikal prostatektomi Ertelenmiş tedavi

Watchful waiting Aktif izlem

Radyoterapi Hormon tedavisi Deneysel lokal tedaviler

AKTİF İZLEM

Pca insidansı ile Pca’dan ölümler arasında büyük fark var

ABD’de 2007 240.890 yeni vaka 33.720 ölüm

Otopsi serilerinde %60-70 histolojik tanı %15-20 ömürboyu klinik hastalık riski, %3 ömürboyu ölüm riski

AKTİF İZLEM

Multikor biyopsi ve PSA küçük, lokalize, iyi diferansiye tümör sayısında artış

Küratif tedavi herkes için gerekli mi? Fazladan tedavi?

AKTİF İZLEMEndikasyonlar T1a iyi ve çok iyi diferansiye tümör >10yıl yaşam beklentisi olan genç hastalarda PSA,TRUS ve biyopsiler ile yeniden

değerlendirme T1b-T2b: iyi ve çok iyi diferansiye tümör <10yıl yaşam beklentisi olan asemptomatik

hastalar

AKTİF İZLEM Kriterleri

PSA≤10 Biyopsi gleason skor ≤ 6 ≤ 2 kor pozitif biyopsi ≤%50 kanser/kor cT1c-2a

Radikal Prostatektomi

Altın standartKanser spesifik sağkalım’da artış İlk kez 20’inci yy başında perineal Young 1947 Retropubik RP Memmelaar ve Millin 1982 Walsh ve Donker dorsal venöz kompleks

ve nörovasküler demet Düşük kan kaybı Kontinans ve potens

LRP ve RALP

Düşük kan kaybı ve transfüzyon sıklığı Düşük hastanede kalış süreleri Fonksiyonel ve Onkolojik sonuçlar?

Radikal prostatektomi ENDİKASYONDüşük ve orta risk lokalize PCa (cT1a-T2b ve Gleason skoru 2-7 ve PSA < 20 ng/mL) Yaşam beklentisi> 10 yıl

OPSİYONELT1a ve yaşam beklentisi >15 yıl veya Gleason skor 7. Seçilmiş hastalar düşük volüm, yüksek-risk, lokalize PCa (cT3a ve Gleason score 8-10 veya PSA > 20 ng/mL). İyi seçilmiş çok yüksek risk, localize PCa (cT3b-T4 N0 veya herhangi T N1) multimodal tedavilerin bir ayağı olarak

ÖNER LERİ

T1-T2 hastaların tedavisindeKısa dönem (3 ay) veya uzun dönem (9 ay)

GnRH analogları ile neoadjuvan tedavi önerilmemekte

Ekstrakapsüller hastalık için düşük riskli hastalarda sinir koruyucu cerrahi denenmelidir (T1c, Gleason score < 7 ve PSA < 10 ng/mL veya Partin nomogramına göre )

T2a hastalıkta tek taraflı sinir koruyucu cerrahi de bir seçenektir

Kesin tedavi için radyoterapi

Lokalize prostat ca tedavisinde RP ile EBRT veya brakiterapiyi kıyaslayan randomize çalışma yok

IMRT +/- İGRT altın standartIntensity modulated RT image guided RT

Kesin tedavi için radyoterapi

Lokalize Pca (T1c-T2c N0M0) ‘da cerrahi tedaviyi reddeden genç hastalar da dahil

IMRT ile ve/veya tek başına 3D-CRT önerilmekte

Düşük, orta ve yüksek risk hastaların doz yükseltiminden fayda gördüğüne dair oldukça kuvvetli kanıtlar mevcut

İzlem (Küratif tedavi sonrası)

PSA PRM Hastalığa özgü hikaye

PSA

Başarılı RRP sonrası 6. hafta <0.2ng/mL

PSA

Persistan PSA yüksekliği Saptanamayan veya saptanamamış

mikrometastazlar Pelviste rezidüel hastalık (pozitif cerrahi sınır)

PSA yükselişi Hızlı: uzak metastaz Yavaş: lokal nüks

PSA

PSA yüksekliği olmaksızın mümkün! Lokal nüks Uzak metastaz

< pT3, pN0, gl <8 diferansiye tm’de psa ölçümü tek başına takipte yeterli

PRM

Yeni tespit edilmiş nodül! PSA artışı olmasa da.. Lokal nüks düşünülse de düşünülmese de

yapılmalı Küratif tedavi sonrası değerlendirme oldukça

güç

Asemptomatik hastada Rutin takipte yeri yok

TRUS ve biyopsi Kemik sintigrafisi BT veya MRG

Takipler ne sıklıkta olmalı?

Postop 3. 6. ve 12. ay Devamında 3 yıl bitene kadar her 6 ayda bir Devamında her yıl

Postop ilk takip

Yeni duruma uyum için destek Tedavi ilişkili komplikasyonlar

Kontinans? Potens?

Küratif tedavi sonrasıbiyokimyasal başarısızlık (failure) RP ve RT sonrası 10 yıl %27-53 İkincil tedaviye gitme %16-35

Tanım

RRP ve RT için farklı değerlendirme RRP ardışık 2 psa ölçümü >0.2ng/mL RT ardışık 3 psa ölçümü >2ng/mL

>5 yıl takip psa yükselişi olmaksızın nüks yokPound ve ark. 1999

Lokal mi sistemik mi?

PSA yükselişinin zamanı PSA Hızı

<0.75ng/mL/yıl Lokal nüks %94 Uzak metastaz %44

PSA DT (ikilenme zamanı) Lokal nüks 11.7 ay Uzak metastaz 4.3 ay

Patohistolojik evre Prostatektomi materyalinin gleason skoru

Lokal nüks tanımı

PSA yükselişi BT MRI ve K/S metastaz yok Biyopsi Poz.

Ikincil küratif tedaviyi etkileyecek ise RT sonrası >18ay

Tek başına PSA yükselişi

Kurtarma tedavisi verelim mi?

Lokal kurtarma tedavisi mi? Sistemik tedavi mi?

PSA yükselişi klinik hastalıktan 6-48 ay önce PSA değeri yükselen hastaların %5.5 (4/72)

hastada anormal PRM

Görüntüleme

PSA<0.5-1ng/ml hiçbir modalite sensitif değil BT ve K/S PSA <20ng/mL faydasız Endorektal MRG PSA>0.5ng PET/BT PSA >1ng/mL

Trigger PSA PSAV PSA DT

Teşekkürler