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Los trastornos del comportamiento en la adolescencia
Dr. J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
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Norberto Bobbio
La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar
¡Nunca máis!¡Nunca máis!
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T. Comportamiento en adolescentes/1
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Costello (1989) 2-6%
Offord et al. (1991) 5,5%
Chicos 8,1%
Chicas 2,8%
Adolescencia 7,2%
Infancia 4,1%
Urbano 5,6%
Rural 5,2%
Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%
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T. Comportamiento en adolescentes/2
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)
12 años Escuela 5,5%
Tomás & Vielsa (1999)
Adolescentes Detenidos 6%
Actos posibles 27-30%
Actos aislados >60%
Fiscalía Asturias (1998)
< 18 años Detenidos 1,2%
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T. Comportamiento en adolescentes/3
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Pedreira & Sardinero (1996)
11 años Atención Primaria
17,4%
Chicos 21,4%
Chicas 11,9%
Pedreira (1990) 11-16 años
Demanda clínica en SMI-J
76,5%
Fiscalía Menores
<18 años Población detenida
1,2%
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Tres conceptos de partida
Temperamento
Personalidad
Carácter
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
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Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia
Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico
•Factores genéticos•Temperamento
mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión
* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social
*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad
•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento
Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)
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Modelo según la fase desarrollo
Asalta Truán Crueldad Cleptómano Fuerza sexualmente Desbocado Rompedor Va armado Mentiroso Intimidador Destructivo Peleas Pirómano Maltrata animalesTemperamento rabioso IrritableDesafiante RencorosoCulpa a los demás Molesta a los demásEnfadado Discutidor
Oposicionista
Intermedio TC
Serio TC
B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)
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Síntomas clínicos
Subtipos de trastornos– Según edad de inicio– Según la presencia y tipo de agresión– Según las características de la
sociabilización– Según la comorbilidad
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Subtipo basado en la edad de inicio/2
Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia
(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)
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Síntomas clínicos/2 Según la agresión
– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)
– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)
– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991)
– Afectiva vs. destructiva (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)
– Constreñida
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Síntomas clínicos/3
Comorbilidad– TDAH– Trastornos del control de impulsos– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)– Ansiedad, Depresión– Trastornos de la sociabilización
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Tres conceptos para comprender
Imitación
Introyección
Identificación
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Valor moral
*Valor cultural
*Valor moral
*Valor cultural
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Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión
– Destructiva– Iniciativa propia– Predatoria
Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o
Disfunciones cognitivas
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Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial
Disciplina y supervisión
parental pobres
Problemascomportamiento
infantil
Rechazo a paresnormales
Fracasoacadémico
Compromisocon pares
problemáticosDelincuencia
Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia
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Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal
Familia
Escuela
Priorizacomportamientos
delincuentes
Pares delincuentesComportamiento
delincuente
--
--
++
++
Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)
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Modelo de corte longitudinal
Monitorización parental
Problemas comportamiento/Competencia social
Rendimiento académico
Paresproblemáticos
Comportamientodelincuente
--
--
--
+++a+a
a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social
Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)
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Tres conceptos de referencia
Coherencia
Continuidad
Consistencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
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Interferencias en parentalidad efectiva
Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Demografía familiarRenta familiar
Educación familiarHábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores
Estresores fasmiliaresDesempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto continuosen la gestión
familiar
Comportamiento antisocialen infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)
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La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificacionesdesde los otros
Baja autoestima
Definición de la propiaIdentidad por oposición
P. Hill (1992)P. Hill (1992)
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Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales:
– Proceso de desarrollo y desarrollo moral – Subtipos de agresión– Autoestima y afectos personales– Empatía y control de impulsos– Comorbilidad– Pobreza en las relaciones interpersonales– Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y
distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia
– Factores de riesgo y vulnerabilidad– Temperamento– Cuadros clínicos (especialmente con signos de
conducta antisocial) AACAP (1997)
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Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares:
– Estilos de parentalidad y vinculación– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y
alcohol)– Interactiones padres-hij@s desfavorables (maltratos
físicos o abusos sexuales)– Supervisión pobre o inconsistente– Conflictos maritales– Otros miembros de la familia con comportamiento
antisocial– Factores de riesgo familiar– Factores genéticos
AACAP (1997)
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Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3
Dimensiones escolares:– Deficiencias académicas– Déficit neuropsicológico (en funciones
verbales y “ejecutivas”)– Trastorno del comportamiento en preescolar– Relación con los pares y percepción del
comportamiento– Supervisión y autoridad del profesorado
AACAP (1997)
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Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4
Dimensiones del contexto social:– Identificación con una subcultura o grupo
– Alienación individual desde el grupo social
– Áreas de delincuencia
– Pobreza y comportamientos marginales
– Problemas legales
– Red social de apoyo
AACAP (1997)
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Modelo longitudinalTrastornos sociales
Subcultura delincuencia
Organizacióndel entorno
EstabilidadDel entorno
Edad
Estabilidadfamiliar
Escuela
Pares delincuentes
Severocomportamiento
delincuente
--
--
++
++
++
--
-a-a
++
-a-a
a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitacionesa: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones
Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)
Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)
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Fijación por la connotación externaSociedad injusta
Individuo descontento
Sociedad juzga actosReincidencia
Vuelta a sociedad en situaciones adversas
Encierra
Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga
Intenta modificar el medio
Revolución
Intelectual
Evasión
Apropiación
Marginación
Forma protesta
Coloca“etiqueta”
MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente
GuettosManicomiosReformatoriosCárceles
Falta rehabilitación
No reinserción social
Dificultadesempleo
Faltaformación Culpabilización
progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)
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Pronóstico: Factores protectores
Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de
psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto
social) Soporte escolar
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Actitudes en la primera entrevista
Adolescente que acude involuntariamente Padres desbordados y/o ambivalentes Instituto a la expectativa del tratamiento Terapeuta con características (edad, sexo) y
criterios personales sobre las conductas, “urgido” a tomar medidas para solucionar el problema de forma “inmediata”.
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La alianza terapéutica (II)-Mantener actitud de comprensión, abierta.-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.-Ser honesto. Nunca mentir.-Guardar celosamente la confidencialidad.-Evitar manipulaciones y chantajes.-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.-Dar esperanzas de mejora de forma realista.Las habilidades relacionales del terapeuta y la
cualidad de la relación con él son más importantes que los conocimientos y formación.
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Evaluar posibilidades de cambio
Motivación del paciente y su familia Naturaleza de las conductas problema Persistencia en el tiempo de las conductas Presencia/ausencia de síntomas asociados Entorno sociofamiliar del adolescente
![Page 31: Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081414/54d879c749795980598b4968/html5/thumbnails/31.jpg)
TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2) Hospitales de Dia (2) No existen centros específicos en la CAM. Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.
Beneficiar al Paciente. Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos. Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...) Trabajo multidisciplinar. Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que
predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen los resultados obtenidos más de un año.
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Conclusiones/1 Los trastornos del comportamiento se refieren a
instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia
PERO:– Cuándo el problema de comportamiento es una
variación exagerada propia del desarrollo normal? O– El trastorno de comportamiento representa un
síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y
– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?
![Page 33: Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081414/54d879c749795980598b4968/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusiones/2
Se necesitan investigaciones longitudinales basadas en metodología de psicopatología del desarrollo, con el fin de clarificar la continuidad vs. discontinuidad de los trastornos del comportamiento
Aparece una confluencia de múltiples factores (características del niñ@, forma de expresión del trastorno del comportamiento, funcionamiento parental y familiar e influencias del contexto)
![Page 34: Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081414/54d879c749795980598b4968/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusiones/3
La influencia de los pares ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo uso y abuso de sustancias y la delincuencia
Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido constatado como preámbulo hacia una apego hacia pares con comportamientos desviados
![Page 35: Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081414/54d879c749795980598b4968/html5/thumbnails/35.jpg)
I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros paises
¡No a la guerra!¡No a la guerra!
![Page 36: Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081414/54d879c749795980598b4968/html5/thumbnails/36.jpg)
Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)
Oído aquí vacíode quien se espera,en el momento clave,algo, una idea,para superar el trancedel peor evento
¡Nunca máis!¡Nunca máis!