management del paziente pediatrico epatotrapiantato
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Management del paziente pediatrico epatotrapiantato. Dott.ssa maria tufano Prof. Raffaele Iorio. terapia. Patologia di base. Complicanze chirurgiche. immunosoppressione. Indicazioni al trapianto di fegato in età pediatrica. Malattia epatica primitiva progressiva con insufficienza epatica - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
D O T T . S S A M A R I A T U F A N OP R O F. R A F F A E L E I O R I O
MANAGEMENT DEL PAZIENTE PEDIATRICO
EPATOTRAPIANTATO
COMPLICANZE
CHIRURGICHE
TERAPIA
PATOLOGIA DI BASE
IMMUNOSOPPRESSIONE
INDICAZIONI AL TRAPIANTO DI FEGATO IN ETÀ PEDIATRICA
• Malattia epatica primitiva progressiva con insufficienza epatica• Malattia epatica con elevata mortalità e morbidità• Malattie mataboliche con coinvolgimento epatico• Insufficienza epatica acuta• Tumori epatici confinati al fegato non resecabili• Malformazione vascolare epatica con rischio di
insufficienza cardiaca
TABELLA
COMPLICANZE
CHIRURGICHE
TERAPIA
PATOLOGIA DI BASE
IMMUNOSOPPRESSIONE
TECNICHE DI TRAPIANTO
Fegato trapiantato da donatore vivente o da cadavere (morte clinica, cuore battente o cuore non battente)ABO compatibilità
Size-match
COMPLICANZE VASCOLARI
Complicanze vascolari dell’arteria epatica (trombosi e stenosi) più frequente nei bambini che negli adultiProfilassi con eparina la prima settimana poi aspirinaQuadri clinici: insufficienza acuta dell’organo trapiantato, ostruzione delle vie biliari, sepsiLe complicanze vascolari della vena porta (anomalie di flusso, stenosi, trombosi) interessano il 25% dei bambini epatotrapiantatiSegni laboratoristici: INR prolungato, acidosi metabolica, ipertansaminasemia
PRIMARY NONFUNCTION
Assenza di attività sintetico/metabolicaDipende dallo stato dell’organo del donatore (danno ischemico secondario ad anemia, ipotensione, ipossia o evento traumatico)
COMPLICANZE BILIARI
• Interessano il10% dei bambini trapiantati• Più frequenti nei primi 12 mesi postLTx • Fattori scatenanti: tipo di tecnica utilizzata e
quindi dal tipo di ricostruzione; ischemia calda e fredda; trombosi dell’arteria epatica• Stenosi dell’anastomosi, fango biliare, laghi
biliari, colangiti ricorrenti, emobilia• Trattamento: endoscopico, chirurgico, retrapianto
RIGETTO ACUTO
• Il rigetto acuto si manifesta in due terzi dei bambini epatotrapiantati
• Ipertransaminasemia, iperGGT, colestasi• Diagnosi è istologica: endotelite, infiltrazione
linfocitaria della triade portale, danno cellule epatiche parenchimali
• Il trattamento primario consiste nella somministrazione di steroidi ad alto dosaggio da scalare
• Rigetto refrattario o ricorrente: anticorpi monoclonali antilinfociti OKT3, micofenolato mofetile, retrapiantoDIAGNOSI
ISTOLOGICA
RIGETTO CRONICO
• Si manifesta nel 5-10% dei bambini epatotrapiantati (stessa frequenza nell’adulto)
• Più frequente tra le 6 settimane e i 12 mesi post LTx• Manifestazioni cliniche: epatopatia colestatica e prurito• Due forme cliniche
Acute vanishing bile duct syndrome: severa duttopeniaRisoluzione spontaneaAumento della immunosoppressione con MMRetrapianto raramente
Danno biliare ed epatocitario con necrosi e fibrosi epaticaRetrapianto
COMPLICANZE
CHIRURGICHE
TERAPIA
PATOLOGIA DI BASE
IMMUNOSOPPRESSIONE
TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
• Inibitori della calcineurina (tacrolimus e ciclosporina): inibendo l’enzima calcineurina bloccano la proliferazione dei linfociti T• Corticosteroidi• Micofenolato mofetile e azatioprina (inibiscono la
sintesi di DNA)• Altri farmaci (anticorpi monoclonali e rapamicina)
TACROLIMUS
• Il tasso di rigetto e la frequenza degli effetti collaterali sono dose correlati
• Livelli sierici variabili tra gli individui anche di 100 volte
• Emivita è di circa 40 ore per cui la variazione della concentrazione sierica può impiegare fino a 5 giorni
• I bambini (1-6 anni) hanno bisogno di una dose maggiore per Kg rispetto agli adulti
INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI
DOSARE I LIVELLI SIERICI DI FK506 IN CASO DI EPISODI
INTERCORRENTI
TACROLIMUS
TACROLIMUS AND MYOCARDIAL HYPERTROPHY.Nakata, Yohei; Yoshibayashi, Muneo; Yonemura, Toshiya; Uemoto, Shinji; Inomata, Yukihiro; Tanaka, Koichi; Furusho, Kenshi
Transplantation. 69(9):1960-1962, May 15, 2000.
COMPLICANZE
CHIRURGICHE
TERAPIA
PATOLOGIA DI BASE
IMMUNOSOPPRESSIONE
Riduce il rischio di CMV infectionRiduce il rischio di CMV disease
Terapia antiviraleRidurre l’immunosoppressione
Perché vaccinare prima del trapianto?1. La risposta al vaccinazione
è migliore prima del trapianto
2. Dopo il trapianto non è consigliabile la somministrazione di vaccini vivi attenuati
3. Maggior rischio di rigetto in caso di immunizzazione (dati estrapolati dall’adulto)
• Aderenza alla terapia• Stato vaccinale• Anamnesi alimentare • Esame obiettivo completo• Parametri auxologici• Pressione arteriosa
PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:VISITA PEDIATRICA
ALLERGIE
Esami di laboratorio Cosa cerchiamo Frequenza
Emocromo, reticolociti Segni di infezione, ipersplenismo 3-4 mesiTransaminasi, bilirbina, coagulazione, GGT
Monitoraggio funzionalità epatica, complicanze (vascolari, rigetto)
3-4 mesi
Elettroliti con magnesio Diselettrolitemie da FK506 3-4 mesiFunzionalità renale Nefrotossicità da FK506 3-4 mesiLivelli farmaci immunosoppressori
Monitoraggio terapia 3-4 mesi
EBV/CMV carica virale Monitoraggio infezioni 3-4 mesiImmunoglobuline, autoanticorpi
Epatite autoimmune 12 mesi
LDH, ferritina PTLD 12 mesiEcografia epatica Dimensioni, morfologia fegato
Cavernoma portalelinfoadenomegalie
12 mesi
Ecocardiogramma Complicanze terapia con FK506 12-24 mesi
PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:ESAMI LABORATORISTICI E STRUMENTALI
BAMBINO CON FEBBRE• Ricordare timetable
infezioni• Emocromo, PCR,
emocoltura• Transaminasi, BT e BD,
GGT• LDH• CMV/EBV carica virale• FK506• Ecografia addome
completo• Rx torace
PROTOCOLLO BAMBINO EPATOTRAPIANTATO:SCENARI
BAMBINO CON IPERTRANSAMINASEMIA
• Rigetto acuto/cronico• Complicanze vascolari• Infezioni • Epatite autoimmune de
novo• PTLD• Ecografia epatica con
flusso portale ed arterioso
• Biopsia epatica
TAKE HOME MESSAGES• I bambini epatotrapiantati sono sottoposti ad un follow up
periodico e standardizzato• Controllare sempre i livelli di farmaci immunosoppressori in
caso di assunzione di farmaci che potrebbero interferirne il metabolismo o in caso di episodi intercorrenti
• I bambini sottoposti a terapia con FK506 hanno un rischio maggiore di allergia alimentare
• In caso di febbre far riferimento al time table delle infezioni e non dimenticate il rischio di neoplasie linfoproliferative
• In caso di ipertransaminasemia pensate a rigetto, complicanze vascolari, infezioni, PTLD