Manejo  Prehospitalario  del  Infarto  Cerebral  

Dr.  Fernando  Barinagarrementeria  

Evaluación Prehospitalaria del EVC. Papel del Técnico en Urgencias Medicas en el Tratamiento Inicial del EVC Isquémico

No hay necesidad de Apurarse, solo es

Un EVC, no les hacen nada

Tiempo de Llegada Hospital. PREMIER

La prenotificación del servicio de emergencia Médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente

cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts)

Variable Prenotif 67%

Sin prenotif

33%

Dif Valor P

Llegada a 2 hs y Tx rTPA 82.8% 79-2% +3.5 <0.0001

Aplicación escala NIHSS 73% 64% +9 <0.0001

Tiempo puerta-imágen 26 min 31 min 4 min <0.0001

Tiempo puerta-aguja 78 min 80 min 2 min <0.0001

Tiempo Inicio sintomas-aguja 141 min 145 min 4 min <0.0001

Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522.

La prenotificación del servicio de emergencia médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente

cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts)

Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522

Análisis multivariado demuestra que la prenotificación se asoció significativa a mayor probabilidad de:

1.Tiempo puerta-imagen < 25 mins

2. Tiempo puerta-aguja < 60 minutos

3. Tiempo inicio sintomas-aguja < 120 mins

4. Número pacientes tx rTPA < 3 hs

Papel  Pre  no*ficación  

Dallos  et  al  (Francia)  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

sin  PN  1101   PreNot  349  

rTPA  

rTPA  

Meta-­‐analisis  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

Sin  PreNot   Con  Prenot  

rtpa  

rtpa  

6  Dallos  et  al  J  Neurol  Sci  2012  

IMPORTANCIA  DE  ACTIVAR  CODIGO  

7  

Influencia  Ac*vación  Código  en  262  pacientes  consecu*vos  

Hospital  Comunitario  

EMS   Urgencias  

rTPA   27%   54%   46%  

Inicio-­‐  1ª  atención  medica   23  min   10  min   5  min  

AcOvación-­‐Puerta   45  min   38  min   NA  

Inicio-­‐puerta   162  min   91  min   81  min  

Puerta-­‐TAC   30  min   30  min   30  min  

Puerta-­‐Aguja   50  min   55  min   58  min  

Inicio-­‐aguja   165  min   125  min   135  min  

Mejoria  neurológica  egreso   31%   54%   48%  

mRS  ≤  2   45.4%   47.4%   44%  

8  Perez  de  la  osa.  neurology  2008  

Importancia  Estrategia  Mul*modal  en  Hospital  Comunitario  Escandinavo  

2005-­‐2006   2010  

%  rtPA  /  admisiones  IC   4.8%   12.8%  

Tiempo  puerta  aguja   62.2  ±  36   38.5  ±  22.2  

Tiempo  Puerta-­‐CT   10.3  ±  9   10.4±  13  

Tiempo  CT-­‐  Aguja   45.7±23   28.3±12  

9  Etgen  et  al.  Acta  neurol  Scand  2011  

8 “D”s de la atención del EVC

• Detección • Despacho • Derivación • Determinación

(Triage)

Pre-arribo

• Datos • Decisión • Drogas (Fármacos) • Disposición

Post-arribo

Detección •  Reconocimiento rápido de los síntomas de

EVC:

•  Familia •  Cuidadores •  Comunidad en

general

Despacho

• Llamada al número de emergencias:

Identificación rápida y despacho inmediato de una ambulancia por parte del despachador

Derivación •  Identificación

•  Manejo •  Rápida identificación del

EVC •  Apoyo de funciones

vitales

•  Transporte rápido a un centro especializado

•  Comunicación previa al arribo

Determinación •  Triage apropiado a la unidad de accidente

cerebrovascular

•  Medicina Prehospitalaria: •  Hospital apropiado (Tomografía,

Neurología, Capacidad para realizar trombolisis, Terapia Intensiva)

•  Una vez en el Hospital

•  Acceso Inmediato y Notificación al equipo de EVC

Protocolo de Ambulancia rápida Aparición de los síntomas a la admisión

Media (rango)

Referidos por: Médico General (n=108) 6.0 (0.5-23.5) hr Protocolo de Ambulancia R. 1.2 (0.5-18.7) hr

Inicio  de  síntomas  a  contacto  con  SME    33  min  Contacto  a  arribo  de  paramédicos      8  min  Arribo  a  casa,  a  arribo  a  unidad  EVC 22 min

JAMA  Neurol  July  2013  

Evolución  Histórica  2006   8,406  Egresos  por  EVC  

1,635  Atendidos  Primary  Stroke  Center   19.5%  

53  recibieron  trombolísis   1.6%  

2007   Chicago  Stroke  TaskForce  •   Profesionales  Salud  (Neurólogos,  Urgenciólogos,  Enfemeras)  • Representantes  Bomberos  • Administradores  Hospitales  • Agencias  Gubernamentales  • Legisladores  • ONG  American  Heart  AssociaOon,  ASA  Depto  Salud  Publica  Illinois  Senadores  

Ley  Estatal  de  Transporte  Preferencial  en  sospecha  de  EVC  al  centro  primario  

de  EVC  más  cercano  

2009   Se  firma  y  promulga  la  ley  

Criterios  Triage  Prehospitalarios  

•  Inicio  sintomas  <  6  horas.  •  Escala  de  Cincinnaf  alguna  anormalidad  •  Alteración  subita  de  la  conciencia  •  Cefalea  subita  severa  •  Perdida  subita  balance  

Centro  Primario  de  EVC  

Resultados  

Pre-­‐Triage   Post-­‐Triage  

1075   Egresos  por  EVC   1172  

30.2%   Arribo  ambulancia     38.1%   <0.01  

65.5%   Preno4ficación   76.5%   0.001  

7.5%   Arribo  <  60  minutos  inicio   13.5%  

3.8%  1  a  12%  

Trombolísis  intravenosa   10.1%  3  a  32%  

0.001  

36.4%   Tratamiento  3  a  4.5  Hs   14%   .03  

171.7  min   Tiempo  Inicio.  -­‐  aguja   145.7  min   .03  

102  min   Tiempo  puerta-­‐aguja   89  min   NS  

0   HIC  Sintomá4ca   2   NS  

Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto

Variable Antes protocolo Después protocolo Valor P

No. Total de pts con sospecha de EVC llegaron a urgencias

217 290

No. (%) pts. Con sospecha Evc arribaron <2.5 hs

66/127 (30.4%) 141/290 (48.6%) <0.0001

Dx + común < 2.5Hs •  EVC isquémico •  AIT •  Hemorragia •  Imitador

26(39.4%) 9 (13.6%) 4 (6.1%)

22 (33.3%)

63 (44.7%) 24 (17%)

22 (15.6%) 29 (20.6%)

0.03

No (%) pts con EVC isquémico que llegaron < 2.5 Hs

26/74 (35.1%) 63/128 (49.2%) 0.05

No (%) pts recibieron rTPA

7/74 (19.2%) 30/128 (23.4%) 0.01

Stroke. 2009;40:3841-3844

Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto

Variable Antes protocolo Después protocolo

Valor P

No (%) pts EVC isquémico llegaron <2.5 hs y Tx rTPA

5/26 (19.2%) 30/63 (47.6%) 0.01

Tpo prom. inicio Sxs a tx rTPA

195 141 0.003

Tpo prom llegada urgencias-aguja

128 (7) 83 (30) 0.007

Stroke. 2009;40:3841-3844

EVC en el Medio Prehospitalario

•  El EVC debe ser sospechado y evaluado RÁPIDO por el Personal de Campo

•  En un estudio 72% de los Técnicos en Urgencias Médicas diagnosticaron correctamente el EVC

•  No se requieren exploraciones neurológicas extensas en el campo

Escala de Cincinatti para EVC

•  Tres datos físicos

•  Parálisis Facial •  Descenso del brazo •  Habla Anormal

•  Creada para identificar pacientes con EVC

Escala de Cincinatti

•  Pacientes con 1 signo tienen un 72% de tener un EVC isquémico

•  Contacte de inmediato al CRUM para que notifique al centro de EVC

•  Pacientes con tres signos tienen un 85% de probabilidad de tener EVC isquémico

Iden*ficación  Prehospitalaria  EVC  

J  Stroke  Cerebrovasc  Dis  2015  •  N=  72,984  Traslados  ambulancia.  

•  Sospecha  de  EVC  N=  750  •  EVC  Confirmado  468  (62%)  

•  Dx  erróneo  282    (28%)  

•  0  pacientes  con  escala  de  Cincinna4  perdidos  

Stroke  2015  N=  441  

Sospecha  EVC  371  (84%)  

No  sospechado  70  (15%)  

EVC  Confirmado  264  (59.9%)  

Dx  Falsos  +      cerca  50%  

Modelo  Regresión  Logís*ca  Variables  Asociadas  a  Diagnós*co  Correcto  de  EVC  

Variable   O.R   I.C  95%  

Escala  Cincinnaf   12.02   5.6-­‐25.1  

Edad  años   1.00   0.97-­‐1.02  

Sexo  (masc  vs  Fem)   0.82   0.41-­‐1.65  

NIH  por  unidad   1.09   1.04-­‐1.15  

Tiempo  <  120  min  >  120  min  

2.22   1.12-­‐4.39  

Reconocen:  1)  Pacientes  con  signos  focales  detectados  por  CPSS  2)  Pacientes  con  afección  más  severo  3)  Pacientes  con  menos  Oempo  de  evolución  

28  

Asimetria  Facial  

Asimetria  Facial  por  Debilidad  Hemicara  Derecha  

Descenso del Brazo

•  Haga que el paciente cierre sus ojos y levante ambos brazos frente a el

• Normal: Ambos brazos se elevan de manera simétrica

• Anormal: un brazo no se mueve o desciende comparativamente al otro

Descenso  del  Brazo  

34  

CPSSS  

Cincinnatti Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS)

Signo   Equivalente  NIHSS   Puntos  

Desviación  Mirada  Conjugada   ≥  1  Pt  NIHSS  para  mirada   2  puntos  

Responde  incorrecta  al  menos  una  de  dos  preguntas  y  no  sigue  al  menos  una  de  dos  órdenes  

≥  1Nivel  de  conciencia  1B  y  1  C  

1  punto    

No  puede  sostener  un  brazo  >  10segs  

≥  2  NIHSS  para  fuerza  brazo  

1  punto  

Precisión  CPSSS  ≥  2  en  detectar  EVC  Moderado/Severo  y  Oclusión  Gran  Vaso  

Severidad  EVC  

Sensibilidad   Especificidad  

Severo  NIHSS  ≥  15  

92%   51%  

Moderado  NIHSS    ≥  10  

79%   89%  

Oclusión   83%   40%  

RACE  

DEBILIDAD  HEMICUERPO  IZQUIERDO   DEBILIDAD  HEMICUERPO  DERECHO  Y/O  LENGUAJE  

Paresia  facial  (Cada  Lado)  

Paresia  Brazo  (Cada  Lado)  

Paresia  Pierna  (Cada  Lado)  

Desviación  Oculocefálica  

Agnosia   Afasia  

38  

Escala  RACE  

DERECHO       IZQUIERDO    

Debilidad  facial   0   1   2   0   1   2  

Debilidad  brazo   0   1   2   0   1   2  

Debilidad  pierna   0   1   2   0   1   2  

Desviación  Oculocefálica   0   1   0   1  

Agnosia   0   1   2  

Afasia   0   2   1  

Total  (Máximo  9)  

39  

0  

50  

100  

1   2   3   4   5   6   7   8   9  

DEBILIDAD  HEMICUERPO  IZQUIERDO  o  DERECHO  

Paresia  Facial  Izquierda.  0.  La  mueca  al  enseñar  los  dientes  es  simétrica 1.  La  mueca  al  enseñar  los  dientes  es  ligeramente  asimétrica 2.  La  mueca  al  enseñar  los  dientes  es  totalmente  asimétrica

Paresia  Brazo  Izquierdo  

0.  ManOene  el  brazo  contra  gravedad  >  10  segundos.  1.  ManOene  el  brazo  contra  gravedad  <  10  segundos.  2.  No  ManOene  el  brazo  contra  gravedad  

Paresia  Pierna  Izquierdo  0.  ManOene  la  pierna  contra  gravedad  >  5  segundos 1.  ManOene  la  pierna  contra  gravedad  <  5  segundos 2.  No  ManOene  la  pierna  contra  gravedad  .

Desviación  Oculocefálica  0.  Ausente 1.  Presente

40  

EVALUACION  AGNOSIA  Y  AFASIA  

AGNOSIA  0.  No  Oene  asomatognosia  ni  anosognosia 1.  Tiene  una  de  las  dos 2.  Tiene  las  dos AFASIA 0.  Obedece  ambas  ordenes 1.  Obedece  una  orden 2.  No  obedece  ninguna

41  

Agnosia  1)  Evaluar  si  el  paciente  reconoce  su  hemicuerpo  afectado:  Colocar  el  brazo  o  mano  izquierda  del  paciente  delante  de  su  cara  y  preguntarle  “¿de  quien  es  este  brazo?”.  El  paciente  *ene  asomatognosia  si  no  reconoce  la  parte  izquierda  de  su  cuerpo.    

 2)  Evaluar  si  el  paciente  reconoce  su  déficit:  Preguntarle  si  puede  mover  bien  los  dos  brazos  y  aplaudir.  El  paciente  *ene  anosognosia  si  no  reconoce  su  déficit  (a  pesar  de  la  debilidad,  cree  que  puede  mover  bien  las  extremidades).  

AFASIA  Pedir  al  paciente  que  ejecute  las  siguientes  dos  órdenes:    1)  Cierre  los  ojos.  2)  Haga  un  puño  con  la  mano.  

RACE.  Probabilidad  Oclusión  Proximal  

1  punto                            24%  

2  puntos                        27%  

3  puntos                        30%  

4  puntos                        35%  

5  puntos                        42%  

6  puntos                        46%  

7    Puntos                      56%  

8-­‐9  puntos                  65%  42  

Evaluación y Manejo del Paciente con EVC

•  Evaluación Primaria

•  Evaluación Secundaria en Ruta al Hospital

•  Identificación del EVC

•  Traslado

•  Evaluación Continua y otros procedimientos

•  Impresión  General:  puede  haber  datos  que  orienten  sobre  el  EVC  (Postura,  habla,  parálisis  facial)  

Evaluación  Primaria  

A:  Si  se  requiere  permeabilizar  la  vía  aérea  

B:  Evalúe  rápidamente  la  venOlación,  provea  de  oxígeno  solo  si  la  saturación  es  menor  de  95%  disminuya  el  flujo  si  la  saturación  llega  a  100%  

C:  Evalúe  la  presencia  de  pulso,  frecuencia  y  fuerza  

D:  Evalúe  de  manera  general  el  estado  de  Consciencia  uOlizando  la  nemotecnia  AVDI    

E:  Traslade  al  paciente  y  realice  la  exploración  completa  en  ruta  al  hospital.  

Identificación del EVC •  Utilice la escala de Cincinatti para identificar el

EVC: Idealmente CPSSS y RACE •  Parálisis Facial •  Descenso del Brazo •  Habla Anormal

•  Todo paciente con 1 de estos síntomas de aparición súbita es de “Carga y Llevar”

•  CPSSS ≥2 o RACE > 5 centro especializado

•  No debe permanecer en la escena más de 10 minutos

 HOSPITAL  B  

CODIGO  VASCULAR  URGENCIAS  UTI  TOMOGRAFIA  IRM  ANGIOGRAFIA  

HOSPITAL      A  

URGENCIAS  UTI  TOMOGRAFIA  

RACE  ≥  6  

46  

Evaluación Secundaria • Toma de Signos Vitales: FR, FC, TA, Oxímetría,

ECG, Glicemia

S: Signos y Síntomas

A: Alergias

• ¿A QUE HORA INICIARON LOS SÍNTOMAS?

L: Lunch (último alimento)

M: Medicamentos

P: Padecimientos

E: Evento

Resumen •  1 Criterio de Cincinatti = 72% probabilidad de

EVC. RACE ≥ 6 ideal traslado centro especializado

•  Utilice el Protocolo Local

•  TRASLADO INMEDIATO

•  No trate la HTA

•  No administre glucosa a menos que tenga hipoglucemia

•  Identifique la hora del inicio de los síntomas

•  NOTIFIQUE AL HOSPITAL/CRUM (CRUM debe notificar de inmediato al hospital)

Capacitación  Paramédicos  Querétaro  15  Agosto  2015  

3                

Medidas  Inmediatas  al  recibir  no*ficación  de  arribo  y  al  arribo  

51  

NoOficación  Prehospitalaria  

Imagen  Libera  equipo  

Urgencias  Asigna  

enfermera  

Laboratorio  Listo  toma  de  muestras  

A  R  R  I  BO  

H  O  S  P  I  T  A  L  

Valoración  ROSIER  NIHSS  

TAC  IRM  

5  

Laboratorio  toma  y  procesamiento  

1  2  

2  

NoOficación    A  Neurólogo  

Somos  un  Equipo  

52