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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: “PROCEDIMIENTO PARA LARECEPCIÓN DE LA DENUNCIA, AUTORIZACIÓN/ RECHAZO Y PAGO DEL

SINIESTRO VIDA"

OBJETIVO

Confeccionar un procedimiento donde consten todos los procesos y pasos a seguir desdeque se recibe la denuncia del siniestro hasta que se efectúa el pago o el rechazodefinitivo del mismo.

RESPONSABLES

Directorio / Gerencia General / Gerencia Comercial Seguros de Vida y Patrimoniales /Subgerencia Operativa.

ALCANCE

Este procedimiento es de aplicación en todo el ámbito de acción de la Compañía.

VIGENCIA Y CUMPLIMIENTO

El procedimiento entra en vigencia el 01/01/2007 y es de cumplimiento obligatorio.

IMPORTANTELa veracidad y exactitud de la información declarada en el presente es compromiso del

responsable del mismo, por lo tanto cualquier observación o corrección que se considere

oportuna deberá comunicarse a la brevedad, antes de firmar la conformidad del

procedimiento.

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Directorio- PresidenteSubgerencia OperativaZona Centro

Subgerencia OperativaZona Norte

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REEMPLAZO

Este procedimiento reemplaza toda norma, procedimiento y documentación anteriorexistente a la fecha de entrada en vigencia del mismo, relacionada con este tema.

DESCRIPCIÓN ANALÍTICA DEL PROCEDIMIENTO

PROCESO N° 1: DENUNCIA

El Titular o los beneficiarios o los derechohabientes del asegurado, deberáncomunicar el acaecimiento del fallecimiento del Asegurado dentro de los 15 días,contados desde la ocurrencia del mismo o desde que el denunciante conozca laexistencia del beneficio, lo que fuere posterior; salvo caso fortuito, fuerza mayor oimposibilidad de hecho sin culpa o negligencia

1 Agencia (Administrativo / Operativo):

1.1 Deberá solicitar al denunciante (Titular o Beneficiario o Derechohabiente),documentación que permita establecer que la persona fallecida era asegurada dela Compañía. Esta documentación podrá ser:

§ Certificado de Incorporación (Anexo 1)§ Copia de la Solicitud (Anexo 2)§ Recibo / Cupón de Pago (Anexo 3)

CONTROL:

§ Cuando se trata de siniestros por un monto igual o mayor a $50.000, se aplicará la"Resolución UIF 06/2005".

§ Que la fecha de fallecimiento sea posterior al período de carencia inicial establecidoen la solicitud.

§ Que las cuotas estén abonadas en término.

§ La causa de la muerte. En caso de muerte por etiología dudosa o accidente se deberáadjuntar la actuación policial. En caso de suicidio deberá corroborar que la cuentatenga un año de pago ininterrumpido.

§ Que el tiempo para reclamar no haya prescrito.

IMPORTANTE: Las acciones fundadas en el contrato de seguro prescriben al año deser exigibles las obligaciones correspondientes. El plazo de prescripción para elbeneficiario se computa desde que se conoce la existencia del beneficio, pero en ningúncaso excederá de tres años desde el siniestro

§ Verificará en el sistema (consulta de cuentas) que los datos del asegurado coincidancon el Acta de defunción presentada.

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1.2 Completará “Denuncia de Siniestro” por duplicado (Anexo 4).

1.3 Hará firmar la “Denuncia de Siniestro”.

1.4 En función del riesgo reclamado solicitará la documentación correspondiente.“Requisitos para Denunciar un Siniestro” (Anexo 5)

1.5 Si corresponde solicitar Antecedentes Médicos se confeccionará una Planilla deSolicitud de Antecedentes Médicos (Anexo 6), por duplicado, que se laentregará junto con una Planilla de Informe Médico Respecto del Seguro deVida (Anexo 7).

1.6 Si corresponde solicitar otra documentación complementaria, se confeccionaráun formulario de pedido de Información Complementaria (Anexo 8), porduplicado, al beneficiario se le entregará el original y el duplicado se archiva enel legajo.

IMPORTANTE: El asegurado está obligado a suministrar al asegurador, a su pedido,la información necesaria para verificar el siniestro y a permitirle las indagacionesnecesarias a tal fin.

1.7 Ordenará el legajo de la siguiente manera:

§ Original de la Denuncia del Siniestro como carátula§ Acta de defunción certificada§ Fotocopias varias según corresponda.

Debe respetarse este orden. Si el siniestrado poseyera más de una póliza, se deberáarmar un legajo para cada póliza.

1.8 En caso de no corresponder la indemnización debida por no cumplir con algunode los items del punto 1.1; comunicará al denunciante que con fecha posteriorrecibirá la resolución definitiva. Esta medida tiene por objetivo cumplir con laformalidad legal de rechazar los siniestros por medio de Carta Documento.

1.9 De corresponder la indemnización, citará al beneficiario para el cobro de lamisma.

1.10 Si debe presentar documentación complementaria, se le informará que hastatanto no cumpla con lo solicitado no comenzará a correr el plazo para el cobrode la indemnización.

IMPORTANTE: El pago debe realizarse dentro de los quince días de notificado elsiniestro, o de acompañada, si procediera, la información complementaria.

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PROCESO N° 2: RECEPCIÓN DE LEGAJO Y CARGA DE SINIESTRO

1 Agencia no integradas a la web (Administrativo / Operativo):

1.1 Enviará el legajo a Sección Siniestros de Casa Matriz Córdoba o Casa CentralSalta según corresponda a zona norte o centro para su curso.

1.2 Si hubo pedido de información complementaria, una vez presentada la misma seprocederá igual al punto anterior.

2 Agencias integradas a la web. (Administrativo / Operativo):

2.1 Procederá a la carga del legajo y lo enviará a Sección Siniestros Casa MatrizCórdoba

3 Casa Matriz –Casa Central - Gerencia Operativa - Sección Siniestros -

3.1 Sellará la Denuncia con la fecha de recepción.

Control:

Verificará que la misma esté correctamente confeccionada y constatará que ladocumentación enviada desde las agencias sea la correcta. En caso de haber errores ofaltar información se procederá a información a la agencia sobre la documentaciónfaltante.

3.2 Si el legajo recibido es de una agencia no integrada a la web, ingresará al Sistemade Siniestros y cargará los datos del mismo basándose en la documentaciónobrante en el legajo.

3.2.1 Si el sistema le impide continuar con la carga del siniestro, procederá abuscar la solución en el sector que corresponda (Producción oCobranzas o Gerencia Comercial, etc.). Completará el proceso de carga.

3.3 En caso que el legajo adjunte documentación complementaria, procederá aremitirlo a quien corresponda: Auditoría Médica, Auditoria legal, GerenciaComercial.

PROCESO N° 3: ENVÍO SINIESTRO A AUDITORÍAS -

1 Casa Matriz – Casa Central – Sección Siniestros

1.1 Entregará el legajo al Médico Auditor.

2 Auditor Médico

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2.1 Recibirá el legajo del siniestro, lo analizará.

2.1.1 De requerir información adicional, realizará una nota dirigida al directordel nosocomio, la cual se le entregará al beneficiario o se enviará CartaDocumento si el mismo no se presentara; solicitando la documentaciónnecesaria, entregará el legajo acompañado con la nota a la secciónSiniestros.

2.2 Se expedirá mediante Dictamen Escrito de Auditoria Médica.2.3 Devolverá el legajo a la Gerencia Operativa - Sección Siniestros.

3 Gerencia Operativa – Sección Siniestros -

3.1 Recibirá el legajo del siniestro

3.1.1 Si es favorable el dictamen médico se procederá a dar curso al siniestro.

CONTROL:

§ A cargo del jefe de sección.

3.1.2 Si el dictamen médico es desfavorable se lo remite junto al legajo a laAsesoría Legal la cual podrá aprobar o rechazar el pago del siniestro.

CONTROL:

§ A cargo del jefe de sección.

3.1.3 Si es necesario requerir información complementaria, remitirá el legajocon la nota correspondiente a la Asesoría Legal para que proceda a supedido mediante carta documento.

4 Asesoría Letrada

4.1 Recibirá el siniestro, analizará el mismo y se expedirá por medio de Dictamenescrito, autorizando o rechazando el pago del siniestro.

4.2 En caso de rechazo, emitirá la carta documento correspondiente.

4.3 En caso de solicitud de información complementaria, emitirá la carta documentocorrespondiente

4.4 Adjuntará al legajo del siniestro el dictamen y la carta documento, si corresponde.

4.5 Devolverá el legajo completo del siniestro a Gerencia Operativa - SecciónSiniestros

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PROCESO 4: APROBACIÓN / RECHAZO DE SINIESTROS

1 SubGerencia Operativa - Sección Siniestros

1.1 Recibirá el siniestro con la novedad, y la grabará en el sistema; y

1.1.1 Si el siniestro es aprobado emitirá la solicitud de pago.

1.2 Si es rechazado:

1.2.1 Si es un asegurado correspondiente a un Convenio Colectivo, enviará ellegajo a la Gerencia Comercial Zonal para que tome la resolucióndefinitiva, la misma deberá expedirse por escrito.

1.2.1.1 Si el siniestro es rechazado pero aprobado por la Gerencia Comercial,se emitirá la solicitud de pago, la misma deberá ser incluida enel legajo del siniestro como portada.

CONTROL:

§ Se enviará el legajo a SubGerencia Operativa para su control.

2 SubGerencia Operativa – Sección Siniestros – Jefe de Sección

2.1 Recibirá el legajo del Siniestro.

CONTROL:

En caso de aprobación:

§ El jefe de sección firmará y fechará la solicitud de pago.§ Entregará al Subgerente Operativo para su control.

En caso de rechazo:

El Subgerente Operativo revisará el legajo y visará la Carta Documento.

3 SubGerencia Operativa.

3.1 Recibirá el legajo.

En caso de Siniestros aprobados entregará el legajo a Sección Tesorería para los pagoscorrespondientes

CONTROL:

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§ Lo fechará y firmará.

En caso de rechazo entregará la Carta Documento al Directorio para su firma. Una vezfirmada se devolverá el legajo a la Sección Siniestros.

4 SubGerencia Operativa – Sección Siniestros

4.1 Recibe los siniestros rechazados: Enviará la Carta que corresponda, archivará ellegajo del siniestro.

4.1.1 Avisará a la Agencia que corresponda, enviando fotocopia de la CartaDocumento

4.1.2 Cargará en el sistema el motivo del rechazo4.1.3 Archivará transitoriamente el legajo hasta la recepción del acuse de

recibo4.1.4 Modificará el estado del siniestro a RECHAZADO.

5 PROCESO N° 5: PAGO DEL SINIESTRO

1 Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Tesorería

1.1 Recibirá la/las solicitud de pago con el/los legajo/s y emitirá el/los cheque/s consus ordenes de pago correspondientes.

CONTROL:

§ Chequear que el pago este autorizado en el sistema.

1.2 Enviará a la Gerencia Operativa - Sección Siniestros el legajo con la/las orden/esde pago más el/los cheque/s según corresponda teniendo en cuenta la cantidad debeneficiarios.

2 Casa Matriz /Central – Subgerencia Operativa - Sección Siniestros-

2.1 Recibirá el legajo con la/las orden/es de pago más el/los cheque/s.

CONTROL:

§ En el momento de pago se cotejarán los datos del beneficiario que están impresos enel cheque con el DNI.

§ Confirmará el pago en el sistema.

2.2 Hará transferencia de valores a la agencia que corresponda

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2.3 Emitirá el Recibo por el total del capital. Este documento se emitirá porduplicado

2.4 Establecerá si el siniestro es de Agencia o de Oficina de Casa Matriz o Central

2.4.1 Si es de oficina, entregará los valores y hará firmar el/los recibo/s enoriginal y duplicado; el/los original/les quedan con el legajo y el/losduplicado/s se le entrega/n a el/los beneficiario/s. Archivarádefinitivamente el legajo.

2.4.2 Si es de Agencia, se envían las dos copias del/los recibos junto con el/loscheque/s y las facturas correspondientes, dejando el legajo (con latransferencia) en archivo transitorio en espera de la devolución desde laAgencia de la indemnización firmada

CONTROL:

§ El recibo firmado debe volver de inmediato a la Sección Siniestros.

3 Agencia (Responsable Administrativo - Operativo)

3.1 Recibirá el/los cheque/s y el/los recibos.

3.2 Citará a el/los beneficiario/s.

CONTROL:

§ En el momento de pago se cotejarán los datos del beneficiario que están impresos enel cheque con el DNI.

IMPORTANTE

Si el beneficiario no se presentara, se emitirá la comunicación de saldo a favor (Anexo9) y se lo enviará por medio de la red de cobranza o por correo privado, en ambos casoscon registro de recepción.

3.3 Recibirá al/los beneficiarios, quienes deberán presentarse con su DNI, les haráfirmar el recibo correspondiente y le entregará el pago y copia del recibo.

3.4 Enviará por correo privado el recibo, en forma urgente, en un sobre cerrado aSubgerencia Operativa - Sección Siniestros, a través de bolsa de correo.

3.5 Si es una agencia integrada a la web, registrará el pago en el sistema.

4 Casa Matriz/Central - Gerencia de Administración y Finanzas - SecciónServicios Generales

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4.1 Recibirá la bolsa del correo privado, extraerá los sobres a nombre de la SecciónSiniestros y los llevará hasta dicha sección.

5 Casa Matriz/Central - Subgerencia Operativa - Sección Siniestros

5.1 Recibirá el/los recibos firmados, procederá a archivarlos con su correspondientelegajo en forma definitiva.

5.2 Si no es una agencia integrada a la web, procederá a registrar el pago en elsistema y a su archivo definitivo.

PROCESO N° 6: RECONSIDERACIÓN DE UN SINIESTRO

1 Agencia- Responsable Administrativo / Operativo

1.1 Si el Asegurado no estuviese de acuerdo con el rechazo del siniestro por parte dela Compañía, se le hará llenar y firmar una Solicitud de Reconsideración (Anexo10) en la cual describirá las razones por las cuales considera que se debe hacerlugar a la reconsideración y se solicitará adjuntar la documentación quefundamente el pedido.

1.2 Sellará y entregará el legajo al jefe de Sección Siniestros para su consideración elcual lo analizará con el Gerente Comercial.

2 Sub Gerencia Operativa - Sección Siniestros - Jefe Sección Siniestros

2.1 Recibirá y analizará la Solicitud de Reconsideración. Realizará las consultas queconsidere necesarias a la Gerencia Comercial de Casa Matriz /Central.

2.1.1 Si aprueba la reconsideración,

2.1.1.1 Si es por un monto menor, confeccionará un Acta Acuerdo (Anexo11), donde indicará el importe que la Compañía ha decidido abonar.Firmará y hará firmar el acta al/los beneficiarios.

2.1.1.2 Si es por el total del capital asegurado, se dará curso al siniestro,(Sigue Proceso 4 punto 1.1.1).

2.1.2 Si no se aprueba la reconsideración se dejará sentado la decisión en lamisma Solicitud de Reconsideración.

2.2 Enviará la Solicitud de Reconsideración y, de corresponder, el Acta Acuerdo a laSección Siniestro de Casa Matriz.

3 Gerencia Operativa - Sección Siniestros

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3.1 Recibirá la Solicitud de Reconsideración y el Acta Acuerdo de corresponder y loadjuntará al Legajo.

3.1.1 En caso de rechazo, entregará el legajo acompañado de la solicitud dereconsideración con la decisión tomada por la Gerencia a la AsesoríaLetrada para enviar Carta Documento ratificando el rechazo.

3.1.2 En caso de Acta acuerdo, se prepara la solicitud de pago por el montoacordado.

3.2 La documentación correspondiente se adjunta al legajo.

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PARTICIPACIÓN DE UTILIDADES

La Compañía podrá incluir en las pólizas a emitir una Cláusula de Participación deUtilidades o Reajuste de Primas.

A tal fin, los requisitos que deberán cumplimentarse para tal inclusión son lossiguientes:

§ Verificar que dicho texto haya sido autorizado por la Superintendencia de Segurospara ser empleado en el plan de seguros al cual corresponde la póliza a emitir.

§ Efectuar por años completos la participación o reajuste de primas de cada póliza.Esto es, no se computarán fracciones de año en caso de cancelación de la pólizaantes de su fecha de aniversario.

§ La Compañía pactará con el Contratante la fórmula para el cálculo de la utilidad aparticipar, dentro de las modalidades y parámetros autorizados por laSuperintendencia de Seguros para cada plan.

El resultado de dicho cálculo es la utilidad que se distribuirá de acuerdo a un coeficientepactado entre las partes.

Si la utilidad resultante del cálculo que antecede fuera negativa, se procederá a debitareste resultado negativo del cálculo de la utilidad del año siguiente de vigencia de lapóliza.

NOTA: los formularios que se adjuntan a continuación son sólo ejemplificativos, por locual los mismos podrán ser modificados por el sector correspondiente sin que elloimplique que se ha introducido una reforma al manual.

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ANEXO 1 CERTIFICADO DE INCORPORACION

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ANEXO 2 SOLICITUD DE INCORPORACION

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ANEXO 2 SOLICITUD DE INCORPORACION (CONTINUACIÓN)

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ANEXO 3 RECIBO/CUPON DE PAGO

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ANEXO 3 RECIBO/CUPON DE PAGO (CONTINUACIÓN))

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ANEXO 4 DENUNCIA DE SINIESTRO

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ANEXO N° 5: REQUISITOS PARA DENUNCIAR UN SINIESTRO

DOCUMENTACIÓN A PEDIR EN CASO DE DENUNCIA DE SINIESTROS.

§ Fotocopia de la primera y segunda hoja del Documento de quien va ha cobrar elseguro (Titular o Beneficiario).

§ Acta de defunción certificada, la libra el Registro Civil.§ Solicitud de Antecedentes Médicos (Historia Clínica): cuando el fallecimiento o la

invalidez se produce dentro de los doce meses posteriores a la incorporación de lapóliza, para determinar si fue desencadenado/a por enfermedad preexistente.

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ANEXO 6 SOLICITUD DE ANTECEDENTES MEDICOS

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ANEXO 7 PLANILLA DE INFORME MEDICO

INFORME MÉDICO RESPECTO DEL SEGURO DE VIDA“A título de información complementaria (Art. 46, párrafo segundo y Art. 48 de la Ley de Seguros) solicitamos a Ud.

presentar constancia de sumario prevencional que se labra con motivo de la muerte del Señor

/a_______________________________________ _____________________________________ocurrida con fecha

________________________, y/o fotocopias de las actuaciones que se sustancian en este caso, de las cuales surja la

causa del fallecimiento del extinto. Hasta tanto no se cuente con dicha documentación, el término para expedirnos

acerca de la precedencia de dicho siniestro quedará suspendida, conforme lo dispuesto por los Arts. 49 párrafo

segundo y 51 párrafo segundo de la Ley de Seguros”.

ATENCIÓN: LA COMPAÑÍA RUEGA SE LE SUMINISTREN CON TODA EXACTITUD LOS SIGUIENTES DATOS,

CON LETRA LEGIBLE.

1. Nombre completo del Asegurado:

2. Lugar donde ocurrió el fallecimiento (Domicilio, sanatorio, policlínico, etc.):

3. Localidad o Provincia en la que ocurrió el fallecimiento:

4. Fecha del fallecimiento:

5. Enfermedad/es que causó/aron la muerte del Asegurado (evitar expresiones tales como “Paro Cardiorespiratorio”):

6. Fecha en que considera Ud. podría remontarse la enfermedad causante del deceso del Asegurado:

7. ¿Era Ud. su Médico Asistente?. En caso afirmativo, ¿desde que fecha?:

8. ¿Asistió Ud. al Asegurado en su consultorio, domicilio particular y/o alguna Institución Hospitalaria o Sanatorial?

¿Cuál?

9. ¿El Asegurado tenía conocimiento de su enfermedad? ¿Desde cuándo?:

10. ¿Estuvo el Asegurado internado a raíz de su última enfermedad con motivo de diagnóstico y/o tratamiento en los

últimos 5 años? (Precise fechas, motivos de internación, diagnósticos y evolución cursada):

11. ¿Qué exámenes complementarios le solicitó? ¿En qué fechas? ¿Cuáles fueron sus resultados?:

12. Detallar los tratamientos que le prescribió con motivo de su última enfermedad:

13. Detallar los nombres y domicilios de otros profesionales que hubieren atendido al Asegurado en su última

enfermedad:

14. Señale la fecha a partir de la cual el Asegurado por su condición de salud no pudo atender sus ocupaciones:

Continúa al dorso

IP 5

17 –

17

DE

DIC

IEM

BR

E D

E 2

004

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15. En caso de accidente:

a. ¿Se instruyó sumario policial o se realizó reconocimiento médico postmorten? ¿Cuál? ¿Por quién? ¿A qué

conclusiones se arribó?

b. Lugar, día, mes, año y hora en la que se produjo el accidente:

c. Circunstancias en la que se produjo:

d. Diagnóstico anátomo-clínico presuntivo inicial:

e. Instituciones donde estuvo internado:

f. Detalle de los tratamientos médicos o quirúrgicos que le fueron practicados:

g. Causa final que introdujo a la muerte:

h. Lugar donde se produjo el deceso (Hospital, Sanatorio, Domicilio o Vía pública):

i. Nómina de médicos que participaron en la asistencia del asegurado, con motivo del accidente:

j. Adjuntar copia de Informe de Alcoholemia

Declaro que lo expresado por mi en este formulario es exacto y completo, según mi leal saber y entender

Sin perjuicio de lo dispuesto precedentemente, remisión de fotocopia o copia de Historia Clínica autenticadapor la Institución y/o Profesionales intervinientes.

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ANEXO 7 PLANILLA DE INFORME MEDICO (CONTINUACION)

Lugar:

Nombre y Apellido del Médico:

Matrícula Profesional:

Domicilio del Consultorio:

Teléfono:

Firma y sello del profesional

Fecha:

ESPACIO RESERVADO PARA CARUSO CÍA. ARG. DE SEGUROS S.A.

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ANEXO 8 INFORMACION COMPLEMENTARIA

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ANEXO 9 COMUNICACIÓN SALDO A FAVOR

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ANEXO 10 SOLICITUD DE RECONSIDERACION

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ANEXO 11 ACTA ACUERDO

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