modalidades ventilatorias en neonatología

Modalidades Ventilatorias en Neonatología

Raúl Nachar HidalgoHospital Santiago Oriente – Clínica Alemana

Modos ventilatorios en Neonatología

• Por poco más de 50 años los RN con insuficiencia respiratoria han sido tratado con VM.

• VM: Factor clave en el desarrollo de UCIN y mejoría en la sobrevida de RN enfermos

• Problema: incrementa el riesgo de injuria pulmonar (VILI), particularmente en RN PT, aumentando el riesgo de DBP

Objetivos de VM

1.- Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases

2.- Minimizar el riesgo de injuria pulmonar

3.- Reducir el trabajo ventilatorio

4.- Optimizar el confort del paciente

S. Donn, S. Sinha. Seminars Neonatol. 2002;7: 401-407

Modo ventilatorio Ideal…

1.- Sincronizado con el esfuerzo ventilatorio del paciente.

2.- Volumen corriente y volumen minuto constante.

3.- Que responda a los cambios rápidos de la mecánica pulmonar o demanda del paciente.

4.- Con el menor trabajo respiratorio para el paciente

DonnS SinhaS Semin neonatol 2002

Clasificación de modos ventilatorios• Existen 3 variables que permiten la clasificación: 1.- Que inicia o gatilla la ventilación - Tiempo - Esfuerzo respiratorio del paciente: Cambio en Presión, Flujo, movimiento abdominal o

impedancia

2.- Cual es la variable límite: cuales variable controlada y cual la variable independiente • Ventilación por presión• Ventilación por volumen

3.- La terminación o ciclado que causa que la ventilación termine • Tiempo • Flujo

TCPL (Time-cycled, Pressure- Limited)

• Tradicionalmente la VM en Neonatología ha sido ciclada por tiempo y limitada por presión.

• Concepto simplista “Injuria pulmonar dependía de barotrauma”

• Facilidad en su uso

• No exenta de frecuentes complicaciones.

Ventilación mandatoria intermitente (IMV)

• Parámetros del VM: FR, Ti, PIM, PEEP fijadas por el clínico

• Respiraciones mecánicas en frecuencia fijada por clínico, ocurren a intervalos fijos (60 seg/ FR)

• Respiraciones espontáneas del paciente permitidas por flujo continuo gas en circuito del VM y apoyadas por PEEP.

IMV

RECIÉN NACIDO

VENTILADOR MECÁNICO

Problemas con IMV• Asincronía y disincronía con esfuerzos del paciente• “Lucha” del RN con el VM ® volumen corriente variable,

aumento del trabajo respiratorio, intercambio gaseoso ineficiente• Baro y Volutrauma con atrapamiento aéreo, escapes aéreos ® mayor duración de hospitalización Lipscomb Lancet 1981

• SNC: RN Pretérminos tenían grandes variaciones en Pº arterial y flujo cerebral, que se asoció con HIC Perlman JM y cols. N Engl J Med312:1353,1985

Problemas con IMV• “Cómo lidiar con asincronía”?• Aumento de parámetros respiratorios “acoplar al RN” ®

volutrauma, barotrauma, hipocapnia... (¯pCO2)

• Aumento PIP à Aumento de Volumen corriente (Vt)• Aumento de Frecuencia Respiratoria à Aumento del

volumen minuto (VM)

Relación entre pCO2 y Flujo Cerebral• Cambios en 1 mmHg en

PaCO2 resultan en 4% de cambio en FSC

• Cambios en 1 mmHg en PAM resulta en 1% de cambio en FSC

• Efecto dado por cambios del ph perivascular

Noori S, Clin Perinat 2009

Problemas con IMV

• “Como lidiar con asincronía”?

• Sedación, paralización ® riesgos potenciales de toxicidad, prolongación de duración de VM, atrofia muscular Rutledge y cols J Pediatr109:883,1986

• Surge necesidad de coordinar esfuerzo ventilatorio RN con respiración mecánica (VGP)

Ventilación gatillada por paciente (VGP)

• Explosivo avance tecnológico: capacidad de sincronización conesfuerzo del paciente• Diferentes modos ventilatorios y monitorización en línea que

aumentan la seguridad de la VM otorgada• Se entrega parte del control al paciente• Diferentes modos: SIMV, A/C, VPS.

Definición

• Ventilación gatillada por el paciente: Fase Inspiratoria es iniciada enrespuesta al esfuerzo propio del paciente

• Sincronización de los inicios de respiraciones espontáneas ymecánicas

• Logran interacción entre Ventilador Mecánico y el paciente(Presión Transpulmonar)

Presión Transpulmonar

Presión pleural Negativa Presión de insuflación positiva

Modalidades

• Ventilación Mandatoria Intermitente sincronizada (SIMV)

• Se entrega respiraciones intermitente a una frecuencia fijadapor el clínico las que están sincronizadas con esfuerzoinspiratorio del paciente.

• El paciente puede tener respiraciones espontáneas que sonapoyadas por el PEEP

SIMV

• Respiraciones mecánicas son entregadas dentro deuna “ventana de tiempo”, en la cual se sincroniza aun esfuerzo del paciente

MONO SIMV VENTANAS

SIMV

RECIÉN NACIDO


SIMV … problema de respiraciones no apoyadas

SIMV

• Disincronía: Si Ti del RN es menor que el asignado por el clínico

• Si parámetros asignados por clínico son menores que lasnecesidades ® hipoventilación alveolar

• Weaning: FR menores de 30 sin otro apoyo (por ejm. P°S) ®aumento de trabajo respiratorio (TET delgado, pared torácicacomplaciente) ® fracaso en weaning

SIMV

Weaning:

• Disminuir FR (no menos de 30)• Disminuir PIP pero siempre manteniendo Vt adecuado > 4 ml/kg • Extubar cuando esté estable con SIMV 30 rpm• Asociar Presión de Soporte si FR menor de 30…

En resumen en SIMV

• La FR es seteada por el clínico (por ejemplo 45 por minuto)• Insuflaciones mecánicas (45) serán gatilladas por las inspiraciones del

recién nacido que logren gatillar el ventilador mecánico.• Si el recién nacido está en apnea, las insuflaciones serán la FR

seteada. • Si el recién nacido respira más rápido que la FR seteada, las

respiraciones adicionales no gatillarán insuflaciones mecánicas. En este caso el recién nacido respirará a través del TET con CPAP.• De tal forma que si FR seteada en SIMV es 45/min. Un recién nacido

respirando 70/min, tendrá 25 respiraciones sin apoyo

Pregunta para la audiencia…

1.-

Modalidades: A/C

• Ventilación Asistida/controlada (A/C)• Cada respiración espontánea que alcance el umbral de gatillación, es

asistida por respiración mecánica completa• Si el paciente no respira o no supera el umbral de gatillación, el VM

entrega respiraciones mecánicas a frecuencias fijadas por el clínico(controlada)

AC

RECIÉN NACIDO


A/C

• Precaución si paciente tiene frecuencia respiratoria muy elevada (mayor de 70 - 80 por minuto) à Alto riesgo de atrapamiento aéreo *

• Atención especial a situaciones que puedan hacer gatillar el ventilador mecánico, sin ser esfuerzo del paciente (agua en tubuladuras, fuga excesiva alrededor del TET…)

• Weaning: Disminuir PIP para Vt adecuado > 4 ml/kg, Disminuir FR rescate a 25-30, Aumentar trigger para trabajar músculo respiratorio. Extubar directamente de A/C o pasar a SIMV

AC y Taquipnea del paciente

• Si FR del paciente es mayor a 70 x min:- Descartar autociclado (agua en tubuladuras)- Inadecuada Capacidad Residual Funcional (ajustar PEEP)- Descartar acidosis metabólica- Volumen corriente y volumen minuto que no satisfacen las

necesidades del RN

- Habiendo descartado esos factores à recién pensar en cambiar modalidad

AC: importancia de no usar FR de respaldo muy elevadas

En resumen AC

• Cada inspiración gatilla una insuflación.• Puede haber más insuflaciones que la FR seteada.• No hay respiraciones sin apoyo a través del TET• Si el recién nacido está en apnea, las insuflaciones serán la FR

seteada. • El weaning de la ventilación se hace reduciendo la presión

principalmente

Pregunta para la audiencia…

2.-

Disincronía: Tiempo Inspiratorio > Tiempo insuflación à Espiración activa

PC-AC

Ti > T insuflación

Espiración activa: el RN

quiere exhalar antes que el Ti

seteado

Solución de disincronía…

• Disincronía: Si Ti del RN es menor que el asignado por el clínico.

• Solución: “trigger” o gatillación espiratoria: sistema que determinaque el esfuerzo inspiratorio del paciente está cercano a su fin,cesando en ese momento la respiración mecánica

• Señal utilizada: disminución del flujo inspiratorio a fracción flujoinspiratorio máximo (sensibilidad de terminación) ® CICLADO PORFLUJO.

Sensibilidad de terminación

A/C (limitado por Presión, ciclado por flujo)

• El RN inicia y termina la respiración mecánicaa través de una señal de flujo• El clínico escoge parámetros de la ventilación

controlada, PIM, PEEP, flujo• El paciente determina su FR, Ti• Sincronización total• Estrategias de weaning más dificultosas• En BabyLog 8000 es denominado PSV

IMV

SIMV

A/C

A/C ciclado por flujo (PSV)

Esquema de los distintas modalidades ventilatorias

Modalidades: PSV

• Ventilación con presión de soporte (VPS)

• Gatillada por el paciente, limitada por presión y ciclada por flujo

• Esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento de presión

• Flujo es variable, aumenta en relación al esfuerzo del paciente, paradisminuir trabajo respiratorio

VPS• Puede usarse en conjunto con SIMV o independiente (requiere

esfuerzo respiratorio suficiente del paciente, ya que no hay ventilación“controlada”)

• El nivel de soporte es variable (ajustándose con límite de presión)

• Usado independiente y con soporte completo es similar a A/C

• Principalmente elegido para weaning, con el objeto de reducir eltrabajo resp. Impuesto por TET delgado, pared torácica complaciente

PEEP = 5Pinsp = 15

PEEP + PS = 10

VPS• Iniciada la respiración la presión se eleva rápidamente

hasta alcanzar el nivel de soporte

• El esfuerzo del paciente es primer determinante en lacantidad de flujo aportado

• Respiración ciclada por flujo: sensibilidad de terminación(a mayor % , menor Ti) ® < vol.corriente y < Presión mediade vía aérea

Presión de soporte

• Weaning: se hace bajando el nivel de presión• Si es usada junto con SIMV, se debe a su vez bajar FR de SIMV• Problema: si fuga es excesiva, puede no lograr llegar al valor de

sensibilidad de terminación… para esto se setea T. Inspiratorio máximo• Puede ser utilizada sola, lo que viene a ser AC ciclado por flujo, con el

inconveniente que puede disminuir PMVA (por < Ti) y que en algunos ventiladores no viene con FR de respaldo

Que Presión de Soporte indicar…

• Algunas publicaciones sugieren iniciar 6cm de agua y titular, obteniendo VT no menor de 3,5 a 4 cc/k en las respiraciones apoyadas

• En práctica clínica muchos indican PS = 50% (PIP – PEEP). Si bien hay quienes utilizan porcentajes que van del 30 al 75% de la diferencia• Ejemplo: si en un RN esta ventilado en SIMV, con PIP 15 y PEEP 5,

(PIP – PEEP) = (15 – 5) = 10. El 50% de 10 es 5cm de agua

• Idealmente no usar menos de 4cm de agua, ya que no logra beneficios

SIMV

SIMV + PS

SIMV SIMV + PS

Pregunta para la audiencia

3.-

Pregunta para la audiencia

4.-

Tabla Resumen de Modos Sincronizados

Ventajas de Sincronización

• 1. Menor variabilidad del flujo sanguíneo cerebral • 2. Menor fluctuación de la presión arterial • 3. Aumento de PaO2 a igual parámetros del respirador • 4. Menor consumo de oxígeno, fatiga diafragmática y trabajo

respiratorio • 5. Mejor relación ventilación/perfusión • 6. Reduce el tiempo de ventilación (extubación mas rápida) • 7. Tendencia a disminuir EPC y HIV

Ventajas de Sincronización

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