mt botulismo 2001

MINISTERIO DE SALUDDr. Eduardo Pretell Zárate

MinistroDr. Arturo Vasi Páez

Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIADr. Percy Minaya León

Director GeneralDr. Roberto Del Aguila Vázquez

Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDDr. Eduardo Salazar Líndo

JefeDra. Nora Reyes Puma

Sub-jefa

Módulo Técnico dirigido al médico y otros profe-sionales de la salud, que frente a esta enfermedadnecesiten información sistematizada en clínica,diagnóstico y procedimientos de vigilanciaepidemiológica que sea útil para las acciones deprevención y control de estos daños.

Redacción:

Víctor Alberto Laguna Torres, MscOficina General de Epidemiología.

Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, PerúMagíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

por la Universidad Nacional de Brasília, Brasil.

Víctor Suárez MorenoMédico Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Universidad Nacional Mayor de San MarcosInstituto Nacional de Salud

Lima, 2001

UN PROYECTO CONJUNTO DE

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

BOTULISMO

ISBN: 9972-857-08-5Hecho el depósito legal: 1501152001 - 0091©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología, 2001.Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú.Telf.: 330-3403 / Fax: [email protected]

©Instituto Nacional de Salud, 2001.Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.Telfs.: 471-9920 471-3254 / Fax: 471-7443 [email protected]

Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S. / OGE

Perú. Ministerio de SaludBotulismo. -- Lima: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2001.36 p.--(Módulos Técnicos. Serie de Documentos Monográficos; 11)

1. BOTULISMO /diagnóstico 2. BOTULISMO/prevención y control3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAI. Perú. Oficina General de Epidemiología.II. Perú. Instituto Nacional de Salud.

PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DE LOS TEXTOS

Sara Morales de Santa GadeaBiologa, Laboratorio de Bacteriología Especial

Instituto Nacional de Salud

Roberto del Aguila Vasquez, MSPMédico Epidemiológico

Magister en Salud PúblicaOficina General de Epidemiológica

Botulismo

5

IndiceI. INTRODUCCION ................................................................................................................................. 6

� Historia de la Enfermedad

II. MICROBIOLOGIA ............................................................................................................................... 8

III. PATOGENIA / FISIOPATOLOGIA ....................................................................................................... 10� Intoxicación Alimentaria

IV. ASPECTOS CLINICOS ..................................................................................................................... 14� Cuadro Clínico� Exámenes auxiliares� Tratamiento

V. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ...................................................................................................... 18� Fuente de infección y modo de transmisión� Reservorio� Periodo de incubación y de transmisión� Susceptibilidad e inmunidad� Factores de riesgo� Distribución geográfica

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO .................................................................................................... 21� Detección de la toxina� Aislamiento del Germen� Otras técnicas

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 24

VIII. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ......................................................... 25� Sistema de información� Definiciones operativas� Botulismo infantil� Botulismo por heridas� Manejo de las muestras en Botulismo

IX. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ........................................................................................ 27� Medidas de prevención� Medidas de control� Acciones ante brotes� Tratamiento de los casos� Tratamiento de los contactos

ANEXOS ............................................................................................................................................... 30

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................... 34

Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud

6

I Introducción

producida por el Clostridium botulinum.

Representa un claro ejemplo de cómo debenrealizarse con rapidez y eficiencia accionesconjuntas entre clínicos y epidemiólogosbasados en la comunicación inmediata dehechos y evidencias.

Esta entidad, aunque rara, puede matarrápidamente después que el indivíduo ingierealimentos contaminados los que pueden estarexpuestos a varias personas. En este caso se lellama botulismo transmitido por alimentos yes una emergencia sanitaria.

Existen cuatro síndromes, clínica yepidemiológicamente distintos. En el caso delbotulismo transmitido por alimentoscontaminados las manifestaciones clínicas sonresultado de la ingestión de alimentos con latoxina preformada.

Existe también el botulismo por heridascontaminadas donde los organismos semultiplicaron y produjeron toxinas en unaherida.

El botulismo infantil, es resultado de laingestión de esporas y su consecuentediseminación. Asimismo en el botulismoinfantil hay producción endógena de toxina poresporas germinativas de Clostridium botulinumen el intestino siendo, éste uno de los últimossíndromes en ser descritos.

Finalmente, cuando hay colonización delintestino por C. botulinum se producen las

infecciones del adulto de origen entérico.

Todas las formas de Botulismo pueden serfatales y son consideradas emergenciasmédicas.

El botulismo más frecuente es por la ingestiónde alimentos contaminados y viene a ser unenvenenamiento agudo al ingerir la toxinaproducida por Clostridium botulinum. Laenfermedad se caracteriza por trastornosoculares, sequedad de boca y parálisismuscular descendente.

La mayor parte de los casos resulta de lapreparación casera de los alimentos paraconservar, o de alimentos enlatados en malestado.

Usualmente ocurre en grupos familiares yafecta pequeños grupos de personas. En estoscasos es usual encontrar que la comida fuepreparada con procedimientos de coccióninadecuados incapaces de eliminar a las esporasde clostridium. Ellos fueron almacenados porvarias horas o días en condiciones deanaerobiosis y a temperaturas insuficientes parainhibir el crecimiento de esporas y laproducción de toxina. La toxina se absorbe enduodeno y yeyuno.

Los alimentos preparados comercialmenteocasionan brotes en mayor número de personasdebido a que la diseminación del producto esen una mayor área.

El botulismo ha sido reportado en todas laspartes del mundo aunque el Clostridiumbotulinum tiene patrones de distribuciónregional.

E s una enfermedad neuroparalítica quese produce como consecuencia de laacción de una potente neurotoxina

Botulismo

7

Los siete tipos de Clostridium botulinum (A-G) se distinguen entre sí por las característicasantigénicas de las neurotoxinas que producen.Los subtipos que producen enfermedad enhumanos son las toxinas del tipo A, B, E y enraros casos la F. El tipo G no está aúnrelacionada a casos humanos o animales y lostipos C y D causan enfermedad en pájaros ymamíferos.

Desde2,25

1973 el Centro de Prevención yControl de enfermedades de EEUU tienereportados 724 casos de botulismo transmitidopor alimentos, 3 casos de botulismo por heridasy 71 casos de botulismo infantil.

En las últimas décadas nuevos vehículos detransmisión han aparecido de tal manera queel botulismo en heridas asociado al uso de laheroína (Black tar) se ha incrementado desde1994. Recientemente el uso potencial de latoxina botulínica para atentados terroristas haconcertado la atención de la comunidadinternacional.

2

Los brotes de botulismo constituyenemergencias en salud pública y requieren larápida acción de clínicos y epidemiólogos paraprevenir casos adicionales y usaroportunamente la ventilación mecánica y laantitoxina.

2

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

A finales del siglo XVII se describió unsíndrome caracterizado por debilidad musculary dificultad respiratoria que estaba ligado a laingestión de �embutidos de sangre�. Estesíndrome tomó el nombre de �envenenamientopor embutidos�.

3 En Alemania, Escandinavia y

Rusia se presentaron brotes de esta enfermedadrelacionados a embutidos, carnes y pescado.

El término botulismo apareció comoconsecuencia de �botulus� que en latín es lapalabra para denominar embutidos

En 1897 Van Ermengem detectó una potenteneurotoxina en un jamón implicado en un brotede botulismo y aisló un organismo queproducía la toxina y crecía solo en la ausenciade oxígeno. En series de experimentosmicrobiológicos él determinó que a) No setrataba de una infección pero si unaintoxicación causada por una toxina producidaen los alimentos por la bacteria b) La bacteriano produce toxina en el alimento si laconcentración de sal no es suficiente

31. c) La

toxina es termolábil d) La toxina cuando esingerida en los alimentos contaminados, esresistente a los ácidos.

En enero de 1998 se presentó un brote debotulismo en Buenos Aires que comprometióa 21 choferes de una línea específica deómnibus.

4 Estos choferes ingerían sus

alimentos en un puesto común. El brote estuvorelacionado a un tipo de comida llamadaMatambre (carne argentina enrollada). Lacocción insuficiente y la conservacióninadecuada fueron responsables de la presenciade esporas en el alimento. El brote cobróespecial interés toda vez que se trataba dechoferes de vehículos de transporte público ypresentaron visión borrosa. No hubo muertes.

En Perú se han presentado brotes relacionadosa alimentos enlatados como los espárragos. Enotra oportunidad (junio de 1999) se presentóun caso en el cual no se comprobó la presenciade toxina en los alimentos ingeridos, sinembargo se realizó todo el operativocorrespondiente que incluyó la administraciónde la antitoxina. El paciente presentócaracterísticas clínicas compatibles conBotulismo.

En otras oportunidades se han presentado casossospechosos en los cuales se buscó establecerla relación entre alimento y la presentaciónclínica compatible.


8

cuales es importante para la identificación dela especie. Tienen un metabolismoestrictamente fermentativo. Estos microorga-nismos no crecen en condiciones aeróbicas perosus esporas son capaces de sobrevivir a largosperiodos de exposición al aire.

Pueden ser encontrados en todos los hábitatsde la naturaleza donde hay presencia decompuestos orgánicos, incluyendo los suelos,sedimentos acuáticos y el tracto intestinal delos animales.

Los Clostridium son capaces de fermentar unaamplia variedad de compuestos orgánicos.Pueden producir ácido butírico, ácido acético,butanol y acetona, así como grandes cantidadesde gas (CO2 y H2) durante la fermentación delos azúcares. También producen una ampliavariedad de enzimas extracelulares paradegradar grandes moléculas biológicas en elambiente en compuestos fermentables. Así, losClostridium juegan un rol importante en lanaturaleza, en la biodegradación y el ciclo decarbono

5.

Usualmente los preparados con Gram sonsuficientes para demostrar la presencia deesporas; las coloraciones especiales paraesporas no ofrecen ventajas particulares. Sinembargo, el examen de un preparado fresco conun microscopio de contraste de fase es útilcuando las esporas son maduras y refractarias.

Un método útil para demostrar la producciónde esporas es inocular un tubo inclinado de agarcarne cocida e incubarlo de forma anaeróbicadurante 5 a 7 días a 30ºC.; las células de lascolonias producidas se observan en unpreparado con coloración de Gram o en frescocon microscopio de contraste de fase

6.

Las especies de Clostridium botulinum son ungrupo de diferentes microorganismos quetienen un nombre en común sólo porqueproducen toxinas similares. Usualmente unaespecie de C. botulinum produce un solo tipode las 7 toxinas: A, B, C, D, E, F y G. Lasespecies son divididas dentro de 4 gruposfisiológicos. Organismos del grupo I sonproteolíticos en el cultivo y pueden producirtoxinas A, B o F. Organismos del grupo II sonno proteolíticos y pueden producir los tipos detoxina B, E o F. Organismos del grupo IIIproducen las toxinas C o D y el grupo IVproduce el tipo G

7. El material genético que

codifica la producción de las toxinas C y D seencuentra dentro de bacteriofagos, siendoposible convertir un C. botulinum productorde C en uno productor de D y viceversa.Algunas cepas de C. baratii y butyricumproductoras de estas toxinas también han sidoreportadas.

Estos microorganismos son bacilosanaeróbicos, de 3 a 8 micras de dimensión,gram positivos y móviles por flagelosperitricos. Esporas ovales, subterminales sonproducidas en número variable, dependiendodel aislado particular y del medio de cultivo.

MicrobiologíaII

L os Clostridium son bacilosanaeróbicos. Forman esporascaracterísticas, la ubicación de las

Botulismo

9

Tabla Nº1Identificación de Bacilos Gram positivos esporulados

9

Especie ESP LEC LIP DES. EN GELATINA DIGES. INDOL GLU MALT LAC SAC SALIC MAN

ANAEROBIOSIS DE LA LECHE

C. botulinum OS - + - + + - + -/W - - - -

C. difficile OS - - - + - - + - - - -/W +/-

C. perfringens OS + - - + + - + + + + - -

C. tetani RT - - - + +/- V - - - - - -

Reacciones en los cultivos varían grandementey las especies incluyen cepas proteolíticas yno proteolíticas, así como cepas sacarolíticasy no sacarolíticas.

De los 7 tipos de toxinas producidas, loshumanos son más susceptibles a los tipos A,B, E y F. Los tipos C y D son más tóxicos paraanimales. El tipo G es raro, con solo unos pocoscasos humanos reportados. Las toxinas sonliberadas como proteínas inactivas y necesitanser clivadas por una proteasa para exponer elsitio activo. La toxina A es la más potente; laingestión de 10

-8 gr. puede matar a un humano

8.

En la Tabla Nº1 se presentan algunascaracterísticas que permiten diferenciar el C.botulinum de otros Clostridium.

Las esporas del C. botulinum pueden ser

encontradas en los alimentos. La toxinabotulinica puede ser destruida de losalimentos al hervir estos a una temperaturade 100ºC por 10 minutos, pero las esporaspueden sobrevivir

28. Para destruir las

esporas, los alimentos deben ser hervidos apresión por un tiempo más prolongado y atemperaturas más altas. Ciertas condicionesambientales tales como condicionesanaerobicas, pH mayor de 4.6

31, temperaturas

mayores de 4ºC, humedad alta y ausencia deflora bacteriana que compita, promueven laproducción de toxinas en alimentoscontaminados con C. botulinum. Estascaracterísticas fueron observadas enalimentos que estuvieron involucrados en unbrote en Europa

10. Alimentos cubiertos en

aceite también pueden proporcionar lascondiciones anaerobias para la producciónde la toxina.


10

de esporas que la formarán. Lasmanifestaciones clínicas dependen del tipo detoxina producida y no del sitio de suproducción.

La toxina preformada es adquirida por laingestión del alimento en la que fue producida.En el caso de las esporas que irán a formar latoxina in situ, éstas generalmente sonintroducidas en una herida, donde germinan yproducen la toxina.

En la forma alimentaria, la toxina es absorbidaen el duodeno y el yeyuno de donde pasa altorrente sanguíneo. Posteriormente por víalinfática, alcanza las sinapsis colinérgicasperiféricas (incluidas la unión neuromuscular).En este local la toxina se internaliza en lasterminaciones nerviosas presinápticas yconsecuentemente bloquea el accionar de laacetilcolina al impedir su secreción desde lamembrana neuronal. Las evidencias iniciales

sugerirían que esta unión es irreversible, sinembargo ocurre recuperación funcional alregenerarse las fibrillas neuronales yrestablecerse la unión neuromuscular. Estoexplica por qué la debilidad muscular enmuchos individuos dura varias semanasdespués de que la toxina fue eliminada delintestino y la corriente sanguínea, asimismoexplicaría por qué individuos severamenteafectados se recuperan en varios meses o años;sin embargo existen algunos individuos quenunca se recuperan totalmente.

Los músculos reaccionan como unidadesdenervadas. La toxina no tiene efecto ni sobrela conducción nerviosa ni sobre el podercontráctil de las fibras, las cuales continúanreaccionando a los estímulos directos.

La toxina actuaría sobre los centros reguladoresde la respiración pero esto no ha sidoconfirmado y esta hipótesis se basa en datosexperimentales. Este efecto central escontroversial

11.

Patogenia / FisiopatologíaIII

El ciclo se inicia con el ingreso de esporas o de toxina ya formada.

La patogenia es debida a la toxina que impide la liberación de la acetilcolinacon las consecuencias que esto conlleva.

La toxina es altamente neurotrópica. Es transportada esencialmente por víalinfática, actúa al nivel de la unión mioneural, inhibiendo la liberación de laacetilcolina y se piensa que el ión calcio sea impedido de desencadenar laexocitosis de la acetilcolina.

La forma por la que el humano adquierela enfermedad es principalmente porla ingestión de toxina preformada o

Botulismo

11


12

Aunque toda la inervación colinérgica puedeestar comprometida los nervios craneanos sonlos que se comprometen más intensamente. Latoxina botulínica afecta la secreción de laacetilcolina sólo periféricamente por lo que elsistema nervioso central no está afectado. Nose conoce la causa exacta por la cual la toxinabotulínica no bloquea la secrecióncentralmente. Puede ser debido a laincapacidad de cruzar la barrerahematoencefálica o por que no consigue unirseen los lugares centrales de secreción de laacetilcolina.

Los nervios craneales autonómicos y laactividad motora de los nervios craneales sonlos únicos susceptibles a los efectos de latoxina. Los nervios craneales son casi siempreafectados mucho antes y en mayor magnitudque los nervios periféricos y los músculosrespiratorios. Algunos nervios cranealesparecen ser más sensibles que otros al efectode algún tipo de toxina botulínica. La parálisisocular por ejemplo se produce aparentementecon mayor frecuencia con la toxina del tipo Aque con la del tipo B. Asimismo, en ellaboratorio habría diferencias en los efectos dela toxina de tipo A y B. Las razones por lascuales esto ocurre no están claras,probablemente las diferencias molecularesentre los tipos de toxina que determinandiferencias inmunológicas también producencapacidades diferentes para unirse a las unionesneuromusculares.

Las toxinas de todos los tipos consisten en unacadena pesada de 100 kd unida por un puentedisulfuro, a una cadena ligera de 50 kd.

12.

La toxina botulínica es sintetizada como unacadena polipetídica única de baja potencia.Posteriormente es partida por una proteasabacteriana para producir dos cadenas, la cadena

liviana constituye aproximadamente un terciode la masa total. Como sucede con latetanospasmina, las cadenas se mantienenconectadas por un puente disulfuro. La toxinade tipo A seccionada se convierte, sobre la basede su peso molecular, en la toxina más potentehallada en la naturaleza. Al contrario de lasesporas, la toxina es termolábil. Los diferentestipos de toxina pueden sufrir diferenteprocesamiento postsintético.

Una vez presente en la sinapsis, la toxinaimpide la liberación de acetilcolina (Ach). Estoparece ser el resultado de un proceso de tresestadíos.

� La cadena pesada de la toxina media la unióna los receptores presinápticos. La naturalezade estos receptores es incierta; diferentestipos de toxina se unen a diferentesreceptores, en los que los receptores de tipoB superan en número a los receptores de tipoA por un factor de cuatro.

� La porción catalítica que está en la cadenaligera de la toxina

2 es internalizada en la

célula por endocitosis .

� Una vez dentro de la neurona, los tipos detoxina probablemente difieren en losmecanismos por los cuales inhiben laliberación de Ach

34 pero se ha descrito un

mecanismo similar o idéntico al de latetanospasmina (clivaje proteolítico desinaptobrevina II), el resultado es que laestimulación de la célula presináptica (porejemplo la motoneurona alfa) no produceliberación de transmisores y causa enconsecuencia parálisis en el sistema motoro disfunción autonómica cuando se afectanlas terminaciones nerviosas parasimpáticaso los ganglios autónomos.

Botulismo

13

Una vez dañada la sinapsis queda, al parecer,permanentemente inútil. La recuperación de lafunción exige arborización del axónpresináptico y la posterior formación de unasinapsis nueva.

La toxina botulínica es transportada dentro delos nervios en forma análoga a latetanoespasmina y por tanto puede ganaracceso al SNC. Sin embargo la afectaciónsintomática del SNC es rara

7.

La toxina botulínica es considerada la máspotente sustancia letal conocida. Es 15000 a100000 veces más tóxica que elorganofosforado llamado sharin, que fueutilizado en un ataque terrorista en elsubterráneo de Tokio

2.

INTOXICACION ALIMENTARIA

En el alimento ocurre un proceso importanteen el desarrollo del mecanismo patogénico. Latoxina botulínica sería la única que actúa poringestión. El alimento brinda al individuo latoxina previamente elaborada en el medioexterno y este proceso tiene algunascaracterísticas:

Contaminación previa El alimento a serenlatado o envuelto tiene que contaminarsepreviamente con el Clostridium o con susesporas. Si son alimentos vegetales seguramentefueron lavados y enjuagados inadecuadamente.En caso de alimentos de origen marino (peces)es necesario tener en cuenta que en algunoslugares el botulismo podría ser endémico ycontaminar a estos animales.

Esterilización defectuosa Este alimentocontaminado debería quedar libre delmicroorganismo con una esterilizacióncuidadosa que se realiza en las industrias, sin

embargo al ocurrir procesos de esterilizacióna temperaturas inadecuadas el alimento noqueda apto para el consumo humano.

Período de preparación Es necesario que sede un espacio de tiempo entre la preparaciónde la conserva y su utilización que es eldenominado �período de preparación de laconserva�

13

Distribución no uniforme de la toxina Hayun mecanismo de �azar� en el botulismo,debido a que existen porciones en el alimentocon gran concentración tóxica que contrastacon otras porciones que tienen escasaconcentración. Esta toxina se distribuye conmayor facilidad en las conservas vegetales queen las animales. Así entre diferentesconsumidores del mismo alimento algunospadecen gravemente de la enfermedad mientrasque otros lo hacen de forma leve e inclusivepuede haber personas asintomáticas.

Aparente no alteración del alimento. Elproducto contaminado podría caracterizarsepor la producción de gas y las latas podríanhincharse, sin embargo la mayoría de veces elalimento no presenta mayor alteración en elolor o sabor normal.

Ingestión del alimento por el tractogastrointestinal. El paciente podría presentarvómitos y diarrea precoz lo que favorecerá laeliminación de parte del alimento. Esto ocurrecuando hay alguna contaminación alimentariaconcomitante. Paradójicamente favorece elpronóstico.

La toxina se absorbe en el estómago e intestinodelgado y el ácido del estómago no la inactiva ypor el contrario en presencia de la tripsina seactiva, principalmente la toxina del tipo E.


14

Existen 4 formas, según la fuente detransmisión: transmitido por alimentos,infantil, de heridas, de adultos. Antes de quese desarrollaran las unidades de cuidadosintensivos y la ventilación mecánica, lamortalidad era de 60%; Actualmente es de 5a10% en los casos de botulismo transmitidopor alimentos.

2

Cuadro clínico

La presentación clínica del Botulismocorresponde a una neuropatia craneal bilateralasociada con debilidad simétrica descendente.El CDC señala las siguientes característicasimportantes

25:

� No hay presencia de fiebre.� Las manifestaciones neurológicas son

simétricas.� El paciente permanece despierto.� La frecuencia cardiaca es normal o baja en

ausencia de hipotensión.� Déficit sensorial no ocurre, excepto visión

borrosa7.

Se describen cuatro etapas en la evoluciónclínica de la enfermedad: periodo deincubación o latencia, periodo de invasión,periodo de estado y periodo de declinación oconvalecencia

14.

El primer periodo o de latencia es asintomático.En el caso del Botulismo transmitido poralimentos, su duración depende de la cantidadde toxina ingerida, existiendo una relacióninversa. Por lo tanto a menor período de

incubación, mayor será la gravedad y laletalidad.

1 Se estima que es de 12 horas a tres

días. No se sabe con exactitud el período deincubación del botulismo del lactante, debidoa la poca exactitud en conocer el momento enel cual el niño ingirió el alimento.

En el periodo de invasión7 los síntomas más

frecuentes son: cefalea frontal, perturbacionesvisuales, somnolencia y astenia. Dura entre 5a 24 horas. Los sistemas que se pueden verafectados son los siguientes:

� Nervioso: cefalea, vértigo, somnolencia,desfallecimiento, párpados pesados,diplopia, visión oscura, astenia, adinamia.

� Respiratorio: disnea y otros síntomas deinsuficiencia respiratoria.

� Digestivo: nauseas, vómitos, pirosis, doloresabdominales, anorexia; la diarrea es rara.

� Mixto: es lo habitual.

El periodo de estado es una expresión de lainvasión de la toxina en el sistema nervioso yen todo el organismo. Su duración varia entre7 a 15 días. La sintomatología que puedepresentarse es la siguiente:

� Alteraciones oculares: son comprometidoslos pares craneales II y III, raramente el IVy V. El compromiso del III par se manifiestacomo diplopia, fotofobia, visión oscura,ptosis palpebral, estrabismo, midriasis,disminución o ausencia de secreciónlacrimal, disminución o abolición del reflejofotomotor y de la acomodación. Elcompromiso del II par se manifiesta porvisión disminuida, reducción parcial delcampo visual, discromatopsia y hastaceguera total

25.

Aspectos clínicosIV

E l Botulismo se manifiesta como unsíndrome de parálisis flácida aguda,sin alteración del nivel de conciencia.

Botulismo

15

� Disturbios respiratorios: taquipnea, disnea,aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis,abolición del reflejo tusígeno. Esto es debidoa paresia o parálisis de los músculosintercostales y el diafragma, pudiendo habercompromiso de los centros cardio-rrespiratorios bulbares.

� Disturbios de la fonación: por compromisode los pares X y XII. Se observa disartria,afonía, dificultad en el movimiento de lalengua.

� Disturbios digestivos y de la deglución: porcompromiso de los pares V, IX y X. Seobserva dificultad para abrir la boca,sequedad de boca, alteraciones cinéticas yde la sensibilidad de la glotis, parálisis delvelo del palatino, hipo o anestesia de lafaringe, disfagia, paresia gastrointestinal conconstipación y disminución de lassecreciones digestivas. Excepcionalmenteocurren vómitos y diarrea.

� Alteraciones musculares: sensacióngeneralizada de debilidad muscular,acentuándose en la cara, cuello y miembroscon predominio proximal. Paresia de losmúsculos de la nuca.

� Disturbios cardiovasculares: taquicardia. Enel electrocardiograma se puede observarsignos de miocarditis tóxica o de lesión porhipoxia.

� Otros disturbios: paresia vesical.

En general los disturbios oculares ocurrenprecozmente, seguidos por signos de debilidadmuscular y más tarde por disturbiosrespiratorios, de la deglución y de la fonación.

El periodo de convalecencia es prolongado,dependiendo de la gravedad del periodo deestado. Los disturbios oculares puedenpermanecer durante mucho tiempo. En loscasos de cura no se producen secuelas, salvolas que son consecuencia de la hipoxia.

Botulismo infantil: en los niños, por ladificultad de identificar los signos precoces,los signos neurológicos son los primeros en serevidenciados. Se presenta comúnmente en elsegundo mes de vida

2. Las principales

manifestaciones son pobre alimentación,disminución de la succión y de la habilidad parael llanto, letargia, intranquilidad, pérdida delcontrol de la cabeza e hipotonía que evolucionahasta aparecer debilidad generalizada (el bebé�laxo�)

1,2 e insuficiencia ventilatoria.

Frecuentemente estos síntomas son precedidospor constipación. Desde el punto de vistaneurológico se observa pérdida de expresiónfacial, parálisis de músculos extraoculares,pupilas dilatadas y depresión de reflejostendinosos profundos los que han sidoreportados más frecuentemente con la toxinaB que con la A. El tratamiento conAminoglucósidos puede promover debilidadneuromuscular en Botulismo infantil y ha sidoasociado con una mayor probabilidad derequerir ventilación mecánica. La letalidad esmenor del 2% en el Botulismo infantil

25. Ocurre

falla ventilatoria en el 50% de los casos7. La

enfermedad progresa durante 1 a 2 semanas ydespués se estabiliza durante 2 a 3 semanasantes de iniciar la recuperacion

7. Se menciona

que el botulismo del lactante podría ser causade aproximadamente el 5% de los casos delsíndrome de muerte súbita del lactante.

1

Botulismo de heridas17

: carece de pródromosgastrointestinales, pero la presentación clínicaes similar. Si hay fiebre puede ser por infecciónde la herida. El periodo de incubación puedevariar de 4 a 14 dias

7. En 1982 se reporto el

primer caso de botulismo de herida asociadocon el abuso de cocaína parenteral.

15 Esto

ocurrió en un varón de 30 años en New Yorken 1982, quien presentó alteraciones de lospares craneales (disartria, disfonía, disfagia yboca seca) y debilidad bilateral enextremidades superiores, además de una lesiónquística en el brazo izquierdo en donde se había


16

inyectado hacia dos semanas cocaínaintravenosa. El paciente requirió ventilaciónmecánica y los exámenes de LCR fueronnormales, mientras que la electromiografíamostró disminución de amplitud de lospotenciales evocados. Los cultivo de heces ycontenido gástrico fueron negativos para C.botulinum, así como la prueba de toxicidad enratón que se realizó con suero y heces delpaciente. El aspirado de la lesión quística simostró crecimiento de C. botulinum con lo quese confirmó el diagnostico.

Woodruf et al.16

realizarón una comparaciónde los hallazgos clínicos y de laboratorio de309 casos de Botulismo transmitido poralimentos. Para ello se revisó la informacióndisponible de la vigilancia de Botulismo enUSA de los años 1975 � 1988. Sus hallazgosmuestran que los casos esporádicos estuvieronmás severamente enfermos; el 85% requirióintubación comparado con el 42% hallado enlos casos que se presentaron como brotes. Laproporción de pacientes que requirióintubación según el tipo de toxina fue lasiguiente: 67% de los pacientes con la toxinaA, 52% con la B y 39% con la E. La detecciónde la toxina fue positiva en el 40 � 44% de lasmuestras de sueros y heces obtenidas dentrode los 3 días de ingestión de la toxina y en un15 � 23% de los especímenes obtenidosposteriormente. El cultivo de heces fue positivoen un 37% de las muestras de heces obtenidasdespués de los 3 días de ingestión de la toxina.Los autores concluyerón que las muestrasobtenidas tempranamente son más probablesde ser positivas para la detección de toxina,mientras que los cultivos de heces son mássensibles cuando las muestras son obtenidasmás tardíamente.

Exámenes auxiliares

El diagnostico esta basado en la clínica, elantecedente epidemiológico, las pruebas de

toxicidad en el ratón y el aislamiento delgermen. Existen otros exámenes que puedenayudarnos a descartar otras patologías.

Electrolitos séricos, pruebas de funciónhepática y renal, análisis de orina yelectrocardiogramas serán normales a menosque ocurran complicaciones secundarias. Unexamen de liquido cefalorraquídeo ayuda adiferenciar Botulismo del Síndrome deGuillain-Barré, aunque un ligero incrementode proteínas puede ser visto ocasionalmenteen Botulismo, mientras que inicialmente estaspueden ser normales en el Síndrome deGuillain-Barré. Una prueba normal de tensilónayuda a diferenciar Botulismo de Miasteniagravis. Estudios de imágenes, como latomografia computarizada y la resonanciamagnética ayudan a descartar un accidentecerebrovascular.

La electromiografia32,33

puede ayudar adiferenciar Botulismo de Miastenia gravis y delSíndrome de Guillain-Barré. Es posibleobservar un patrón electromiograficocaracterístico en el Botulismo. Es más útilcuando es conducido con estimulaciónrepetitiva a 50 Hz. La electromiografia debeser realizada en los músculos clínicamentecomprometidos; resultados positivos puedenser obtenidos en un solo músculo a pesar quemuchos puedan estar comprometidos

25.

Tratamiento

El tratamiento del Botulismo se basa en laadministración de la antitoxina y enproporcionar soporte ventilatorio a lospacientes que lo requieran.

Los pacientes deben ser monitorizados en unaunidad de cuidados intensivos; la capacidadvital debe ser evaluada frecuentemente y la

Botulismo

17

ventilación mecánica debe ser iniciada con losprimeros signos de descompensaciónrespiratoria. Puede realizarse un lavadogástrico si la ingesta del alimento sospechosoha sido reciente; si no hay íleo paralítico,agentes catárticos o enemas pueden ser útilespara remover la toxina que aún no haya sidoabsorbida. Agentes catárticos conteniendoMagnesio deben ser evitados debido a laposibilidad que niveles altos de Magnesiopuedan potenciar la acción de la toxina. Siestamos frente a un Botulismo de heridas, deberealizarse debridamiento quirúrgico yadministrarse un tratamiento antibiótico,(Penicilina)

2. El debridamiento e irrigación de

la herida debe hacerse idealmente después dela aplicación de la antitoxina. La Penicilina esutilizada en dosis de 10 a 20 millones EVdiarios, aunque su eficacia aún no ha sidodeterminada

17.

El tratamiento específico consiste en laadministración endovenosa de la antitoxina, lacual es un producto equino con anticuerpospara las toxinas A, B y E. La administraciónde la antitoxina equina trivalente por la rutaendovenosa neutraliza las moléculas de latoxina que aún no se han ligado a lasterminaciones nerviosas.

Antes de 1996 se administraban 2 a 4 viales de10 mL; actualmente se considera que essuficiente con la administración de un solo vial.En un vial hay 7500 UI de toxina de tipo A;5500 UI de tipo B y 8500 UI del tipo E. Estascantidades serian suficientes para neutralizar100 veces la mayor cantidad de toxinacirculante que se haya podido medir alguna vez

por el CDC.18

La antitoxina circulante tieneuna vida media de 5 a 8 días y se ha reportadohipersensibilidad hasta en un 9%; esto hadisminuido con la práctica de la administraciónde un solo vial. La administración tempranade la antitoxina es efectiva en prevenir laprogresión de la enfermedad y acortar laduración de la insuficiencia ventilatoria.

En un análisis retrospectivo de 134 casos deBotulismo de tipo A se encontró unamortalidad de 10% entre aquellos pacientes querecibieron la antitoxina antes de las 24 horasde inicio de la enfermedad, comparado con un15% entre aquellos que la recibieron despuésde las 24 horas y con un 46% entre los quenunca recibieron la antitoxina.

2

Antes de la administración de la antitoxinadebe realizarse un test cutáneo para evaluar lasensibilidad del paciente

25. La antitoxina no

está contraindicada en el embarazo17

.

En el Botulismo infantil no ha sido usada laantitoxina equina debido al riesgo de inducirhipersensibilidad de por vida a antígenosequinos, además de no haber sido demostradosu beneficio en este grupo. Las reaccionesanafilácticas en estos niños pequeños puedenser más severas. Una antitoxina derivada dehumanos, denominada �globulina inmune paraBotulismo�, ha sido desarrollada y se encuentraactualmente en ensayos clínicos. En elBotulismo infantil los antibióticos son usadossólo para tratar infecciones secundarias debidoa que la lisis de C. botulinum intraluminalpuede incrementar la cantidad de toxinadisponible para absorción

25.


18

Aspectos epidemiológicosV

FUENTE DE INFECCION Y MODO DETRANSMISION

Botulismo transmitido por alimentos

Es causado por la ingestión de alimentosconservados inadecuadamente y que tienenesporas de Clostridium botulinum que hanproducido toxina. En EEUU los casospresentados hasta 1985 estuvieronprincipalmente relacionados a alimentosprocesados en casa en el 94% mientras que losbrotes relacionados a productos comerciales serelacionaron solo al 4% de los casos.

En las últimas décadas la investigaciónepidemiológica de brotes se ha perfeccionadopor lo que se han identificado adecuadamentelos alimentos vehículo que ocasionaron losbrotes (tabla 2). En EEUU la etiología se habríamantenido estable

El botulismo transmitido por alimentos sereconoce con más frecuencia en brotes, entre

tanto que las otras formas son esporádicas.Aunque los alimentos enlatados comercialeseran habitualmente la fuente de la toxina en laprimera parte del siglo, las verduras(hortalizas), las frutas y los productos depescado enlatados en el hogar constituyenahora la fuente más frecuente. La carne enalgunos lugares es un vehículo poco frecuente,sin embargo todavía en algunos países endesarrollo podría ser la causa del brote.

El botulismo de origen alimentario se adquierepor la ingestión de alimentos con toxinapredominantemente después de la coccióninadecuada durante el envasado y sin cocciónposterior suficiente.

1 En algunas culturas, como

entre los nativos de Alaska, prácticas usualespara la preparación de alimentos como lafermentación de alimentos marinos ha dadolugar a brotes de botulismo de tipo E.

22 En estos

casos de alimentos nativos como el �muktuk�,se busca la fermentación en mediosanaeróbicos que condicionan el crecimiento delClostridium. En China, las habas fermentadas

TABLA 2. BOTULISMO. ALIMENTOS IMPLICADOS COMO VEHICULO EN LOS EEUUDURANTE 1899-1977(1961 CASOS) Y 1978-1985 (235 CASOS)

% DEL TOTAL DE CASOS VEHICULO

1899-1977 1978-1985

Desconocido 65.5 3.0Identificado 34.5 97.0� Vegetales 57.0 64.0� Pescado/alimentos marinos 15.6 19.3� Frutas 11.0 0.9� Condimentos 8.7 10.1� Carne/lácteos 7.5 5.7

Botulismo

19

caseras constituyen el vehículo principal.Generalmente el ph de los productosimplicados suele ser mayor que 4,6. Losvegetales que tienen ph neutro son responsablesde brotes con cepas de tipo A y B. Esto se dapor ejemplo en los espárragos, vainitas verdesy otros vegetales.

En las últimas décadas los alimentos que hanservido de vehículo han variado y esto estárelacionado al tipo de alimento que se vieneconsumiendo en las sociedades modernas. Asípor ejemplo, se han presentado brotesrelacionados a papas cocidas en envases conaluminio

19, salsas de queso

20, ajos en aceite

21,

pescado salado y fermentado22

. Asimismocebollas, salmón ahumado, huevos de salmónfermentado, mariscos, salchichas

1. En los casos

de botulismo infantil la miel y el jarabe de maízpueden contener esporas y ser fuente deinfección.

1,30.

En los EEUU aproximadamente la mitad delos casos transmitidos por alimentos soncausados por la toxina de tipo A y los casosrestantes fueron causados casi equitativamentepor los tipos E y B

2 Por otro lado los casos de

botulismo infantil son causados casiequitativamente por las toxinas de tipo A y B.En el botulismo ocasionado por heridas el 80%es causado por la toxina A, siendo el 20%restante ocasionado por la toxina B.

En los casos de botulismo por heridas17

, lacontaminación puede ser por ejemplo porcontacto de las lesiones con tierra, arena o pormanipular inadecuadamente una fracturaexpuesta. En drogadictos crónicos los abscesoscutáneos o sinusitis pueden ser fuentes deinfección, dependiendo de la vía de aplicaciónde la droga (inyección o aspiraciónrespectivamente).

23 En 1995 y 1996 los casos

de botulismo por heridas se incrementaron (42casos- CDC), muchos de estos casos estuvieron

relacionados con usuarios de heroína enCalifornia quienes la utilizan de formasubcutánea, aunque no está claro que factorescontribuyeron para esa epidemia.

2 El uso de

heroína �black tar� producida en México puedejugar un papel importante.

23

Entre 1973 y 1996 en EEUU25

el CDC recibióla notificación de:

� 724 casos de botulismo de transmisiónalimentaria (media anual de 24 casos en unrango de 8 a 86 casos). Los brotes serelacionaron con alimentos de preparacióncasera. Entre 1976 y 1984 el 42% de loscasos estuvo asociado a brotes enrestaurantes

24. Antes del advenimiento de los

cuidados intensivos, la tasa de letalidadexcedía el 60% y a comienzos de la décadade 1970 ya era del 23,1%

24. La tasa de

letalidad para el período 1976-1984 fue del7.5%. Sin embargo para los pacientesmayores de 60 años, la tasa de letalidad fuede 30%. El primer paciente (o el único) deun brote tiene un riesgo de muerte del 25%mientras que los casos posteriores,diagnosticados y tratados mas rápidamente,acarrean un riesgo sólo del 4%

� Asimismo se presentaron 103 casos debotulismo por heridas (media anual de 71casos en un rango de 0 a 25 casos)

� Los casos de botulismo infantil fueron 1444(media anual de 71 casos en un rango de 0 a99 casos). Finalmente 39 casos de botulismoindeterminado también fueron notificados.

Estudios en monos indican que si se aeroliza,la toxina botulínica puede ser absorbida porlos pulmones,

2 este tipo de transmisión puede

ser utilizada en ataques terroristas. En 1995Iraq reveló que durante la guerra del GolfoPérsico se colocaron 11200 litros de toxinabotulínica en misiles especiales SCUD.

2


20

La toxina botulínica purificada ha sido utilizadapara tratar algunas situaciones médicas comoestrabismo, blefaroespasmo, tortícolis, distoniaoromandibular, disfonía espasmódica yacalasia. Se han reportado síntomas sistémicosde enfermedad �botulismo-like� después de laadministración terapéutica de toxinabotulínica

2.

RESERVORIO

Las esporas de este microorganismo estándistribuidas mundialmente en los suelos porlo que frecuentemente se les identifica enproductos agrícolas. Esto incluye a la miel.Pueden también aparecer las esporas enalimentos marinos o en el intestino de animalesinclusive peces.

1, 2, 25

PERIODO DE INCUBACION Y DETRANSMISIÓN

El período de incubación en el botulismo poralimentos es de 12 a 26 horas. No se conoce eltiempo de este período en el botulismo dellactante.

Los pacientes con botulismo del lactanteexcretan al microorganismo y la toxina de C.botulinum (10

6 por gramo) durante semanas o

meses, sin embargo no está probado que a partirdel excremento se hayan presentado casos. Enel botulismo por alimentos la toxina se excretaen lapsos breves.

1,25

SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDAD17, 24, 34

La susceptibilidad es general. Hay brotes entodos los grupos raciales y étnicos.

La toxina botulínica es tan potente que la dosisletal está muy por debajo que la requerida parainducir respuesta de anticuerpos. Esta es larazón por la cual no hay inmunidad naturaldespués de una intoxicación natural. Sinembargo si hay exposiciones pequeñas a toxinaproducida por microorganismos que colonizanel intestino (botulismo infantil) o una herida(botulismo por heridas) puede aparecer unaproducción significante de anticuerpos, la cualno está totalmente determinada.

FACTORES DE RIESGO

Adultos con problemas intestinales especialesque alteran la flora gastrointestinal pueden sersusceptibles al �botulismo infantil� y produciresporas.

1 Esta alteración de la flora puede ser

consecuencia de antibioticoterapia, por ejemplo.

La aclorhidria y el uso de antibióticos puedenpredisponer a la colonización gastrointestinalpor C. botulinum

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

La distribución es mundial. Los casos sonesporádicos y muchas veces familiares,principalmente en las áreas donde los productosalimenticios no se preparan con métodos quedestruyen a las esporas permitiendo laformación de toxinas. En Asia, Australia,Europa y Norte y Sudamérica se han presentadocasos de botulismo del lactante. Muchas veceslos médicos no sospechan la presencia de laintoxicación por lo que no se conoce laincidencia y distribución real del botulismo dellactante

1,30. Hasta enero de 1994 en EUU se

han notificado más de 1000 casos en personashospitalizadas.

Botulismo

21

heces y por aislamiento del germen. Casostempranos son más probables de serdiagnosticados por la prueba de detección detoxina, mientras que los casos en estadios mástardíos de la enfermedad son más probablesde tener un cultivo positivo que una prueba dedetección de toxina positiva. Suero depacientes con una polineuropatia inflamatoriaaguda clásica o Síndrome de Guillain-Barrétambién puede producir parálisis en el ratón.Excreción de la toxina puede continuar hastaun mes después del inicio de la enfermedad yel cultivo de heces puede permanecer positivopor un periodo similar

7.

Es importante cuidar la bioseguridad en ellaboratorio cuando se está trabajando este tipode muestras. Intoxicación puede producirse concantidades pequeñas de la toxina que puedeningresar por ingestión, inhalación o porabsorción a través del ojo o erosiones en la piel.El personal de laboratorio debe utilizar guantes,mandilones y máscaras cuando trabaja conestas muestras. En caso de ocurrir un accidente,el área contaminada debe ser desinfectada. Siel accidente ha ocurrido con toxina, ésta puedeser neutralizada con una solución fuertementealcalina, como es el Hidróxido de sodio 0.1M. El C. botulinum es inactivado con unadilución de 1:10 de lejía domestica. Estosdesinfectantes deben estar en contacto con elorganismo o la toxina por 15 a 20 minutos

25.

DETECCION DE LA TOXINA

La detección de la toxina se realiza con laprueba de inoculación en ratón. La toxina esdetectada en muestras de suero o de heces enun 46% de los casos diagnosticadosclínicamente

2. El principio de la prueba

consiste en que al inocular intraperitoneal-mente en el ratón estas muestras, si se encuentrala toxina en ellas, el ratón morirá luego depresentar un cuadro de parálisis progresiva.Esta prueba se realiza en el Instituto Nacionalde Salud.

Obtención y transporte de la Muestra:

Las muestras en las que es posible detectar latoxina son: suero, heces, alimentos, vómitos ycontenido gástrico. En lo que respecta a suero,es importante obtener un buen volumen,idealmente 10 a 15 mL de suero, dado que sonnecesarias varias pruebas de inoculación enratón para confirmar la detección de la toxinae identificar el tipo. En todo caso, la mínimacantidad útil de suero es 0.5 mL.

Para el examen de heces debe obtenerseidealmente de 25 a 50 gr. Puede aplicarse unenema para obtener el volumen de muestranecesario, preferiblemente utilizar agua estérilno bacteriostática, en pequeña cantidad, parano diluir mucho la muestra.

Los alimentos sospechosos deben ser enviadosen sus envases originales, o en un envase estéril.

Diagnóstico de laboratorioVI

E l diagnóstico de laboratorio se realizabásicamente de dos maneras:detección de la toxina en suero o


22

Estas muestras deben ser refrigeradas, nocongeladas, para su conservación y enviadasinmediatamente al Instituto Nacional deSalud. El transporte debe ser en un envase conrefrigerantes. Si se prevé una demora de variosdías, la muestra debe ser congelada y enviadaen un envase con hielo seco.

Prueba de toxicidad en ratón yneutralización:

La prueba de toxicidad en ratón consiste eninocular intraperitonealmente al ratón con unamuestra de suero y observar su reaccióndurante 4 días. La prueba de neutralizaciónconsiste en aplicar al ratón el suero del pacientemezclado con la antitoxina especifica de cadatipo. Se recomienda que las dos pruebas serealicen simultáneamente, pero cuando no haycantidad de suero suficiente, se realiza primerola prueba de toxicidad en ratón hasta poderobtener una nueva muestra.

El ratón debe ser observado a las 4, 8, 12, 18 y24 horas de inoculación y después diariamente,hasta por 4 días. La prueba de toxicidad enratón se considera positiva cuando mueredespués de presentar signos de Botulismo, esdecir, erizamiento del pelaje seguido porrespiración abdominal laboriosa, debilidad demiembros y total parálisis. La muerte escausada por parálisis respiratoria y usualmentese produce dentro de las 6 a 24 horas despuésde la inoculación. En la prueba deneutralización todos los ratones inoculadosmueren a excepción de aquel que ha sidoinoculado con la antitoxina que corresponde ala toxina que esta causando la enfermedad

25.

En el caso de las muestras de alimentos y heces,deben recibir un tratamiento especial antes derealizar estas mismas pruebas.

AISLAMIENTO DEL GERMEN

El aislamiento de C. botulinum a partir demuestras de heces, incrementa la sensibilidaddel diagnóstico de laboratorio a un 67 � 73%.

2

La identificación del C. botulium se basa en:a) reacción de la lipasa, b) coloración de Gram,c) determinación de requerimientos decrecimiento anaeróbico, d) demostración detoxigenicidad, e) identificación del tipo detoxina.

Obtención y transporte de la Muestra:

Las muestras que pueden ser útiles paraaislamiento son las siguientes: heces,alimentos, hisopado de herida. Deberecordarse que el congelamiento de lasmuestras afecta la probabilidad de recuperarel C. botulinum. Las muestras de heridas debenser colocadas en tubos de transporte anaerobioy ser enviadas sin refrigeración.

Aislamiento:

Las muestras de heces y alimentos debenrecibir un tratamiento especial(centrifugación y obtención de un extracto).Se puede preparar un extendido y observarcon una coloración de Gram, buscando losbacilos y las esporas.

Inocular las muestras en un medio de agaralmidon-glucosa-carne y después deltratamiento de calor, incubar en condicionesanaerobias a 30

oC por 4 días. Después de la

incubación, remover una porción del cultivo,centrifugarlo y con el sobrenadante realizar laprueba de toxicidad en el ratón y deneutralización si fuera necesario. Lademostración de toxina botulínica en loscultivos es una evidencia presuntiva de lapresencia de C. botulinum en el espécimen.

Botulismo

23

Los cultivos deben ser subcultivados en placasde agar yema de huevo McClung-Toabemodificado; incubar por 48 horas a 35

oC. las

colonias lipasa positivo que se obtengan debenser pasadas al cultivo agar almidón-glucosa-carne e incubar 4 días a 30

oC. Los aislamientos

que se obtengan pueden ser identificados porsus características bioquímicas.

OTRAS TECNICAS

Algunos autores describen el uso de técnicasmoleculares para la identificación del C.botulinum. Hyytia et. al.

26 describen la

aplicación de análisis de DNA polimórficoamplificado aleatoriamente (RAPD) y PCR

basado en la secuencia de un elementorepetitivo (rep-PCR) para caracterizar las cepasde C. botulinum grupos I y II. Ambas técnicasmostraron ser de performance rápida y unatipificación del 100%.

Hielm S, et. al.27

, usaron la ribotipificación parala caracterización de 68 cepas de C. botulinumy 5 especies relacionadas de Clostridium.Utilizaron dos enzimas de restriccion, EcoRIy HindIII, que permitieron diferenciarclaramente entre las cepas proteolíticas (grupoI) y no proteolíticas (grupo II) de C. botulinumy pueden ser recomendadas para identificaciónde especies/grupo.

Tipo de Botulismo Tipo de muestra Prueba

B. transmitido por Suero Detección e identificación de la toxina

alimentos Heces Detección e identificación de la toxina

Alimentos Aislamiento del germen

B. Infantil Suero Detección e identificación de la toxina

Heces Detección e identificación de la toxina

Aislamiento del germen

Suero Detección e identificación de la toxina

B. de heridas Hisopado o aspirado Aislamiento del germen

de herida

Suero Detección e identificación de la toxina

B. de adultos Heces Detección e identificación de la toxina

Aislamiento del germen

Tabla Nº 3Tipo de muestra para el diagnóstico de laboratorio de Botulismo


24

Lambert-Eaton, accidente cerebrovascular, in-toxicación alimentaria por bacterias, intoxica-ción química (monóxido de carbón, carbonatode bario, cloruro de metilo, alcohol metílico,órgano fosforados o atropina), intoxicación porhongos, reacciones medicamentosas(antibióticos tales como Neomicina,Estreptomicina, Kanamicina o Gentamicina),

Tabla Nº 4Diagnóstico diferencial de Botulismo.

Diagnóstico diferencialVII

El diagnóstico diferencial en Botulis-mo incluye diferentes patologías:Miastenia gravis, Síndrome de

ENFERMEDAD CARACTERISTICAS EXAMENES PARACLINICAS EL DIAGNOSTICO

Síndrome deGuillain-Barré

Parálisis ascendente.En Botulismo esdescendente.

SGB: hiperproteinorraquia. Botulismo:proteínas en LCR son normales.Patrones de Electromiografiadiferentes.

Miastenia gravisLa debilidad puede mejorarcon el reposo; seconservan los reflejos.

Prueba de Acetilcolinesterasapositiva. En la electromiografia seobserva disminución de la amplitudde los potenciales de acción conestimulación repetida; en Botulismose observa un incremento.

Intoxicación porórgano fosforados

Sialorrea, sudoración,broncorrea, convulsiones

Accidente cerebrovascular

Inicio súbito, alteración delsensorio

Tomografía

Poliomielitis Parálisis asimétrica

PoliomiositisDebilidad próximal, dolormuscular

Incremento de CPK. Diagnóstico delesión muscular por electromografiay biopsia

Síndrome deLambert-Eaton

Debilidad semejante aMiastenia gravis. Síntomasautónomos: sequedad deboca, impotencia.

Los hallazgos electromiográficos sonsemejantes a los hallados enBotulismo.

poliomielitis, Síndrome de Guillain-Barré,difteria y enfermedad psiquiátrica. En Botu-lismo infantil deben considerarse las siguien-tes patologías: sepsis, meningitis, trastornoelectrolítico, encefalopatía metabólica, síndromede Reye, enfermedad de Werdnig-Hoffman,miopatia congénita, enfermedad de Leigh. Enla siguiente tabla se presenta las característicasmás importantes que nos permiten diferenciarBotulismo de otras enfermedades frecuentes.

Botulismo

25

SISTEMA DE INFORMACION

Un solo caso de botulismo transmitido poralimentos se convierte en emergencia de sa-lud pública pues podría mostrar el inicio deun gran brote.

Tal como está dispuesto en las DirectivasOGE Nº 002-003-96 todo caso sospechoso deParálisis Flacida Aguda debe ser notificado einvestigado utilizando la ficha de investiga-ción (Ver anexo 1) incluyendo datos relacio-nados a compromiso de pares craneales, an-tecedentes de ingesta de alimentos en malestado de conservación y la existencia de máscasos relacionados con el caso investigado(nexo epidemiológico).

� Las muestras de suero (5-10cc) y heces(25gr) deberán ser enviadas al INS en con-diciones de refrigeración.

DEFINICIONES OPERATIVAS

CASO SOSPECHOSO DE BOTULISMOTRANSMITIDO POR ALIMENTOS

Individuo afebril que de forma aguda presentaparálisis flácida simétrica descendente sin nivelsensitivo con antecedente de ingesta de

alimentos en mal estado de conservación.

Puede estar asociado a diplopia, visión borrosa

y parestesias.

CASO CONFIRMADO DE BOTULISMOTRANSMITIDO POR ALIMENTOS

Caso sospechoso con:

� Detección de toxina botulínica en el suero,

heces o comida ingerida por el paciente.

BOTULISMO INFANTIL

� Caso sospechoso: Niño menor de un año,

con estreñimiento, inapetencia y

dificultad para deglutir que progresa con

debilidad, dificultad para la respiración

y muerte.

� Caso confirmado : Caso sospechoso con

confirmación de laboratorio que ocurre en

un niño menor de un año.

� Laboratorio:Detección de toxina botulínica en el suero y

heces.

Aislamiento de Clostridium botulinum de

las heces.

Procedimientos para lavigilancia epidemiológica

VIII


26

BOTULISMO POR HERIDAS

� Caso confirmado: Caso clínicamentecompatible con confirmación de laboratorioen un paciente que no tiene exposiciónsospechosa a alimentos contaminados y quedos semanas antes del inicio de los síntomaspresentó una herida reciente y contaminadade dos semanas de aparición.

� Laboratorio:Detección de toxina botulínica en el suero.Aislamiento de Clostridium botulinum de lasheridas.

MANEJO DE LAS MUESTRAS ENBOTULISMO

Las muestras que son obtenidas para eldiagnóstico de botulismo deben serrefrigeradas, NO CONGELADAS y deben serenviadas inmediatamente al InstitutoNacional de Salud. El transporte debe ser enun envase con refrigerantes.

Como ya se mencionó, si el envío de la muestrademorará varios días en llegar al INS, entoncesésta debe ser congelada y enviada en un envasecon hielo seco.

Botulismo

27

MEDIDAS DE PREVENCION

Educación a la población respecto al tiempo ytemperatura adecuados que se necesita paradestruir las esporas, especialmente a aquellaspersonas que se dedican al enlatado y envasadocasero. Explicar la necesidad de laconservación en refrigeración adecuada deaquellos alimentos procesados de formaincompleta, asimismo la eficacia de laebullición de las hortalizas envasadas en casa,durante por lo menos 10 minutos, para destruirlas toxinas botulínicas.

28,29

Control adecuado del procesamiento ypreparación de alimentos comercialesenlatados y en conserva.

Evitar ofrecer a los lactantes miel sobretodode dudosa procedencia.

30

No abrir ni para �probar� las latas o envasesque presenten las tapas abombadas o quetengan �olor a rancio�. Esto debido a que el C.botulinum puede hacer que los envasespresenten esta característica. Estos envasesdeben ser devueltos sin abrir al vendedor.

MEDIDAS DE CONTROL

1. Ante la presencia de un caso sospechosoindividual se debe entender que existe laposibilidad de otros infectados en la familiao en quienes consuman alimentos similaresen lugares de expendio. Inicialmente y hastaque no se demuestre lo contrario lassospechas deben recaer en las conservascaseras.

1 Algunas veces se identifican a

conservas de amplia distribución comercialcomo la causa de la intoxicación y el

problema es mayor para la salud pública.

2. En general deben considerarse sospechosostodos los alimentos que el pacienteconsumió. En algunos lugares se hanreportado brotes con productos que en teoríatendrían poca probabilidad de serrelacionados con la intoxicación. Ante laevidencia epidemiológica o de laboratorioque señale que un alimento es la causa delproblema, éste debe ser confiscado y se debeiniciar la búsqueda de las personas quecompartieron su consumo.

3. Es necesario identificar oportunamente a loscasos dado que puede ocurrir la muerte.

ACCIONES ANTE BROTES

1. Notificar inmediatamente la ocurrencia decasos que se ajusten a la definición de casoprobable. Elaborar directivas locales y deser necesario nacionales que sistematicenlas acciones conjuntas entre sectores.

2. Coordinar entre DIGESA, INS, OGE parael desarrollo de acciones específicas a sertomadas frente al brote.

3. Examinar exhaustivamente el consumo re-ciente de alimentos por parte del enfermoy contactos. Entrevistar al paciente, si esposible, para identificar alimentos que pu-dieran ser responsables y además, consu-midos por otras personas. Entrevistar afamiliares y compañeros de trabajo buscan-do signos o síntomas de botulismo.

4. La Oficina General de Epidemiologíaentrará en contacto con el Centro deEnfermedades Infecciosas (CDC) de EEUUa fin solicitar el envío de antitoxinabotulínica.

Medidas de prevención y controlIX


28

5. Establecer en la Dirección deEpidemiología, la SALA SITUACIONALdonde se encuentre graficado elcomportamiento de la enfermedad. Deberáincluir una mapa con la distribución de loscasos y los posibles lugares donde se haproducido la infección así como los lugaresdonde se debe intervenir a fin de evitar elexpendio de alimentos con posibilidad dediseminar la infección.

6. Establecer comunicación inmediata contodos los directores de los Hospitales de lajurisdicción para que determinen que losServicios de Emergencia y las Unidades deCuidados Intensivos o sus equivalentesnotifiquen inmediatamente la existencia decasos de parálisis flácida aguda oneuropatías simétricas de etiología noconocida. Establecer contacto con losservicios de neurología de los hospitales afin de incentivar su participación en labúsqueda de casos. Es necesario investigartodos los casos. Investigar los lugares dondeingirieron alimentos, como por ejemplocomedores populares o restaurantes, a finde buscar casos nuevos.

7. Revisar los libros de admisión de losservicios de emergencia locales buscandopacientes con diagnósticos sugestivos deenfermedad aguda neurológica (síncope,Guillain Barré, miastenia gravis) einvestigar estos casos.

8. Determinar la capacidad de asistenciaventilatoria que se tiene en la jurisdicciónen caso de tener varios casos que precisende la misma. Armar estrategias deemergencia.

9. La comunicación con DIGESA, INS o susequivalentes regionales debe ser inmediatay fluida.

10. En caso de alimento enlatado se debe ubicarel lote del mismo posiblemente infectadoy de ser necesario, previa coordinación conlas autoridades sanitarias de la jurisdicción,deberá inmovilizarse el alimento (marca y

lote sospechoso). Esta medida debe serdebidamente coordinada y valorada entrelas autoridades, por tener implicanciaseconómicas, sociales y políticas.

11. Educación sanitaria a nivel comunal conénfasis en la difusión de acciones quedisminuyan el riesgo de infección como lano ingestión de alimentos de dudosaprocedencia, higiene en la conservación delos alimentos. De ser necesario se debeestablecer comunicación con el público através de medios televisivos o radiales.Solicitar la presencia de comunicadoressociales a fin de redactar mensajesadecuados y de entendimiento para elpúblico en general.

12. Estimular la participación comunal en ladetección de casos nuevos y la difusión demedidas de prevención. Los alimentospotencialmente contaminados deben serdesintoxicados por ebullición antes dedesecharlos. Los utensilios contaminadosdeben esterilizarse por ebullición o pordesinfección con cloro para inactivarcualquier toxina residual. Aplicar todas lasmedidas de eliminación sanitaria de hecesde los lactantes.

13. Cuarentena: No está indicada

TRATAMIENTO DE LOS CASOS

La administración de la antitoxina es el UNICOTRATAMIENTO ESPECIFICO existente parael botulismo.

El paciente debe estar en una UNIDAD DECUIDADOS INTENSIVOS, para prever ytratar adecuadamente la insuficienciarespiratoria.

Aislamiento: No es necesario.Es necesario lavarse las manos después demanipular pañales contaminados con heces.Los pacientes estarán a cargo del especialistay tratados según las manifestaciones clínicas

Botulismo

29

que se presenten: manejo de líquidos yelectrólitos, aumento de presión intracraneal,infecciones bacterianas secundarias, etc.

Antes de la aplicación de la antitoxina debenser extraídos suero y heces del paciente (30grs.) que el CDC necesita para la preparaciónde nuevas dosis de antitoxina.

Tratamiento específico:Administración intravenosa

2 de una ampollas

18

de antitoxina botulínica trivalente (1500 UI tipoA; 5500 UI tipo B y 8500 UI tipo E), cada vialtiene una cantidad de Antitoxina que es másde 100 veces lo necesario para neutralizar lamayor cantidad de toxina circulante medida porel CDC. Previamente a la administración sedebe obtener 5 ml de suero.

Asimismo, se debe realizar una prueba dedesensibilización con dosis progresivas comose indica en el envase de la antitoxina.En el caso de botulismo por heridas, ademásde la administración de la antitoxina, se debedebridar la herida, proceder al drenaje yadministrar antibióticos si es necesario

17.

En el botulismo de lactante, no se usa laantitoxina botulínica

1,34 (producto equino) por

el peligro de la sensibilización y anafilaxia. Los

antibióticos no modifican el curso de laenfermedad

1,34 y los aminoglucósidos podrían

causar bloqueo neuromuscular sinérgico. Losantibióticos solo deben ser utilizados paracombatir infecciones secundarias.

TRATAMIENTO DE LOS CONTACTOS

No es necesario dar tratamiento a las personasque estuvieron en contacto directo con elenfermo.

Aquellos que con certeza, ingirieron elalimento dañado deben ser tratados conadministración de catárticos y lavado gástrico.Esto sólo se hará dentro de las primeras doshoras posteriores a la ingesta del alimento.Serán mantenidos en observación médicaestricta (por 24 - 48 horas).

Debe ser cuidadosamente evaluada laadministración de antitoxina polivalente (ABEtrivalente equina) a las personas asintomáticas.

1

Debe ser considerado el riesgo de reaccionesadversas y sensibilización al suero equinoversus la posible protección que se ganaría sise administra tempranamente la antitoxina (unoa dos días después de ingerir el alimentoinfectado

1).


30

AnexosAnexo 1

Botulismo

31


32

Botulismo

33

Anexo 2


34

1 Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedadestransmisibles. 16a. ed., publicación científica, 564, 1997.

2 Shapiro, RL; Hatheway,Ch.; Swerdlow, DL. Botulism in the United States: a clinical andepidemiologic review. Annals of Internal Medicine. 129: 221-228, 1998

3 Kao I; Drachman; D.B and Price DL Botulinum toxin: mechanism of presynaptic blockade,Science 193: 1245-1258, 1976

4 Villar RG; Roger SL; Busto S; et al Outbreak of type A botulism and development of abotulism surveillance and antitoxin release system in Argentina. JAMA 281:1134-1340, 1999.

5 Todar Kenneth. Bacteriology 330 Lecture topics. University of Wisconsin Department ofBacteriology. 1997.

6 Koneman E; Allen S; Dowell J; Janda W; Sommers H; Win W. Diagnostico microbiológico.3a. ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 1992

7 Mandell G; Bennet J; Dolin R. Principles and practices of infectious diseases. 5a ed. USA.Editorial Churchill Livingstone, 1995

8 Baron, S. Medical Microbiology. 4a ed. The University of Texas Medical Branch of Galveston,1996.

9 Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de Argentina. Manual de procedimientospara el aislamiento e identificación de bacterias aerobias. Organización Mundial de la Salud.

10 Centers for Diseases Control and Prevention. International notes: type B botulism associatedwith roasted eggplant in oil � Italy 1993. Morbidity and Mortality Weekly Report 1995:44(02); 33 � 36.

11 Lamana, C y Carr, J. The botulinal, tetanal and enterostaphylococcal toxins: a review. ClinicalPharmacology Ther. 8: 286,1967

12 Hatheway CL, Toxigenic clostridia. Clinical Microbiological Review. 1990. 3: 66-98.

13 Cechini, E.; Gonzales Ayala, SE. Botulismo IN Veronessi Doenças infecciosas y parasitárias.Editora Guanabara 7a. ed. 1987 pp 535-546.

14 Veronessi R; Focaccia R. Tratado de infectología. Editora Atheneu; Sao Paulo, 1996.

Referencias bibliográficas

Botulismo

35

15 Centers for Disease Control and Prevention. Wond botulism associated with parenteral cocaineabuse � New York City. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1982: 31 (7); 87-8.

16 Woodruf, B.; Griffin, P.; McCroskey, L.; Smart, J.; Wainwright, R.; Bryant, R.; Hutwagner,L.; Hatheway, C. Clinical and Laboratory comparison of Botulism from toxin types A, B, andE in the United States, 1975 � 1988. The Journal of Infectious Diseases 1992; 166: 1281 � 6.

17 Centers for Diseases Control and Prevention. Wound botulism � California 1995. Morbidityand Mortality Weekly Report 1995: 44 (48); 889-891

18 Hatheway CL; Snyder JD; Seals JE; Edell TA; Lewis GE Jr. Antitoxin levels in botulismpatients treated with trivalent equine botrulism antitoxin to toxin types A, B and E. Journal ofInfectious Diseases 1984; 150: 407-12

19 Seals JE; Snyder JB; Edell TA; Hatheway CL; Johnson CJ; Swanson RC et al. Restaurant-associated type A botulism:transmission by potato salad. American Journal of Epidemiology1981:113:436-44

20 Townes JM; Cieslak PR; Hatheway CL; Solomon HM; Holloway JT, Baker MP et al. Anoutbreak of type A botulism associated with a commercial cheese sauce. Annals of InternalMedicine 1996, 125:558-63

21 St Louis ME; Peck SH; Bowering D; Morgan GB; Blatherwichk J; Banerjee S, et al Botulismfrom chopped garlic: delayed recognition of a major outbreak. Annals of Internal Medicine1988. 108:363-8.

22 Wainwrighr RB; Heywaard WL; Middaugh JP; Hatheway CL; Harpster AP; Bender Food-borne botulism in Alaska, 1947-1985: epidemiology and clinical findings. Journal of InfectiousDiseases 1988: 157: 1158-62

23 Passaro DJ; Werner SB; Mc Gee J; Mackenzie WR; Vugia DJ; Wound botulism associatedwith black tar heroin among injecting drug users. JAMA 1998; 279: 859-63

24 MacDonald KL; Cohen ML; Blake PA. The changing epidemiology of adult botulism in theUnited States. American Journal Epidemiology 1986: 124: 794-9

25 Centers for Disease Control and Prevention: Botulism in the United States, 1989-1996.Handbook for Epidemiologist, Clinicians, and Laboratory Workers, Atlanta, GA. Centers forDisease Control and Prevention, 1998.

26 Hyytia E; Bjorkroth J; Hielm S; Korkeala H. Characterisation of Clostridium botulinum groupsI and II by randomly amplified polymorphic DNA analysis and repetitive element sequence-based PCR. Int J Food Microbiol 1999 Jun 1; 48 (3): 179-89.


36Este libro se terminó de imprimir en los talleres gráficos de NRC Corporación Gráfica S.A.C. Lima - Perú 2001

Tiraje: 3,000 ejemplares.

27 Hielm S; Bjorkrot J; Hyytia E; Korkeala H. Ribotyping as an identification tool for Clostridiumbotulinum strains causing human botulism. Int J Food Microbiol 1999 Mar1;47(1-2):121-31.

28 Roberts T. A. e Ingram M. The Resustance of spores of Clostridium botulinum Type E. toheat and radiation. J. Appl. Bacteriol. 28: 125-137. 1965.

29 Segner, W.P. y Schmiot C.F. Resistance of spores of marine and ternestrial strains of clostridiumBotulinum Type C. Appl. Microbiolog. 22: 1030-1033. 1971.

30 Jhonson R.D.; Clay, S.A. y Arnon S.S. Diagnosis and management of infant botulism A. M.J. Dis. Child. 133:586-593. 1979.

31 Baird-Parker AC y Freameb. Combined effect of water activity, ph. and temperature on the ynowth of Clostridum botulinum from spores and vegetative cell inocula J-Appl. Bacteriology30:420-429.1967.

32. Cherington M. y Ginsberg S. Type B. Botulism. Neurophysiologic studes. Neurology. 21:43-46.1971.

33. Cornblath Dr; Sladsky J.T. y Sumner A.J. Clinical electrophysiology of infantile Botulismmuscle nerve. 6:448-452.1983.

34 Wilson R.; Morris J.G.; Snyder J.D. y Feldman R.A. Clinical Characteristics of infant botulismin the United States: A study of the Ron-California cases, Pediatric Infections Diseases1: 148-150. 1982.

mt botulismo 2001

Health & Medicine