near-drowning in cold fresh water. current treatment regimen

8/2/2019 Near-drowning in Cold Fresh Water. Current Treatment Regimen

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N E A R - D R O W N I N G I N C O L D F R E S H W A T E R : C U R R E N T T R E A T M E N T R E G I M E N

A . W . C O N N , J . F . E D M O N D S , A ND G . A . B A R K ER

D R OW N IN G i s d e f i n e d a s d e a t h b y s u f f o c a t i o nu n d e r w a t e r I a n d a n n u a l l y a c c o u n t s f o r a p p r o x -i m a t e l y 1 ,3 0 0 d e a t h s i n C a n a d a , 7 , 00 0 i n U . S . A . , 2a n d 1 4 0 ,0 0 0 a r o u n d t h e w o r l d . 3 A n e w e r t e r m ," n e a r - d r o w n i n g " , i s d e f in e d a s a s u b m e r s i o n v i c -t im w h o a r r i v e s a t a n e m e r g e n c y f a c il i ty a n d s u r -v i v e s f o r 2 4 h o u r s . 4 T h i s d e f i n i t i o n e x c l u d e st h o s e w h o " d r o w n e d " , b u t ig n o re s th e d e g r eeo f s u b s e q u e n t r e c o v e r y . C o n t r a r y t o s o m e r e -p o r t s , 5"6 m o s t p a p e r s 4 .7 ,a -t o a n d p e r s o n a l o b s e r -v a t i o n s u g g e s t e d t h a t , u s i n g r o u t i n e t h e r a p y , i n i -t ia l i m p r o v e m e n t w a s t o o o f t e n fo l l o w e d b y p r o -g r e s s i v e c e r e b r a l d e t e r i o r a t i o n . R o u t i n e t h e r a p yi n c l u d e d o x y g e n a n d a r t i fi c ia l v e n t i l a t i o n a s i n d i-c a t e d , r a p i d r e s t o r a t i o n o f b o d y t e m p e r a t u r e , c i r -c u l a t o r y S u p p o r t a n d m a i n t e n a n c e o f u r in e v o l -u m e . I n 1 9 75 , a fi v e - y e a r , ' e t r o s p e c t i v e r e v i e w o f3 0 n e a r - d r o w n i n g v i c t i m s a t T h e H o s p i t a l f o rS i c k C h i l d r e n , T o r o n t o , r e v e a l e d p e r m a n e n tb r a i n d a m a g e i n 3 0 p e r c e n t t~ ( T a b l e I ) . A t t h a tt i m e , m a n y r e p o r t s ~ 2 -t s h a d n o t e d t h a t i f t h ed r o w n i n g i n c i d e n t h a p p e n e d i n v e r y c o ld w a t e r ,c o m p l e t e r e c o v e r y c o u ld o c c u r d e s p i t e p r o l o n g e ds u b m e r s i o n ( u p t o 4 0 m i n u t e s ) , t6 T h i s p a p e r d i s-c u s s e s t h o s e f a c t o r s w h i c h a f f ec t t h e u l t i m a t e f a t eo f n e a r - d r o w n i n g v i c t i m s i n c o l d f r e s h w a t e r a n dr e c o m m e n d s r a t i o n a l t h e r a p e u t i c m e a s u r e s t om i n i m i z e p e r m a n e n t b r a in d a m a g e .

FACTORS AFFECTING SURVIVAL

T h e s u r v i v a l a n d , e x t en t o f r e c o v e r y a f t e r as u b m e r s i o n a c c i d e n t is d e t e r m i n e d b y a n u m b e ro f f a c t o r s . T h e s e i n c l u d e c e r t a i n p h y s i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n d i v i d u a l , t h e o c c u r r e n c eo f i m m e r s i o n h y p o t h e r m i a , t h e s u b m e r s i o n t i m e ,t h e i n i t i a l r e s u s c i t a t i o n e f f o r t s a n d , l a t e r , t h e i n -t e n s i v e c a r e m a n a g e m e n t .

I t i s g e n e r a l l y a c c e p t e d t h a t , w i t h i n n a r r o wm a r g i n s , t h e r e i s i n d i v i d u a l v a r i a t i o n i n t o l e r a n c et o , a n d r e c o v e r y f r o m , s e v e r e h y p o x i a . O f g r e a t e rr e l e v a n c e i s t h e a g e o f t h e p a t i e n t. T h e y o u n g e rt h e v i c t i m t h e g r e a t e r t h e p o s s i b i l i t y f o r c o m p l e t e

A . W . Co r m, M. D. , F . R . C . P . ( C) , J . F . E d mo n d s ,M. B . , F . R . C . P . ( C) , G . A . Ba r k e r , M. B . ,F . F . A . R . A . C . S . , I n t e n s iv e Ca r e Un i t , T h e Ho s p i t a l f o rS ic k Ch i ld r e n , T o r o n to a n d th e D e p a r tme n t o f An a e s -th e s ia , Un iv e r s i ty o f T o r o n to , T o r o n to .Can ad . An aes th . Soc . J . , vo l . 25 , no . 4 . Ju ly 1978

r e c o v e r y , . 7 - t9 p a r t l y d u e t o t h e " d i v i n gr e f l e x " . I s,z ~ T h i s i s a n e u r o g e n i c r e f l e x , i n d e -p e n d e n t o f b a r o - re c e p t o r s a n d c h e m o - r e c e p t o r s ,w h i c h s h u n t s b l o o d a w a y f r o m n o n - e s s e n t i a l o r-g a n s t o t h e h e a r t a n d b r a i n a n d i s a s s o c i a t e d w i t hm a r k e d b r a d y c a r d i a . T h i s r e f l ex i s t r i g g e r e d b ys u b m e r s i o n o f t h e f a c e w i t h a p n o e a a n d i s m o s ta c t i v e i n y o u n g c h i l d r e n , i n c o l d w a t e r ( < 2 0 ~ C )a n d i s p o t e n t i a t e d b y f e a r . A f t e r r e s c u e , i t i s u s u -a l ly i m p o s s i b l e t o v e r i f y th e p r e s e n c e o f t h isr e fl e x, a s b o t h s e v e r e h y p o x i a a n d h y p o t h e r m i ac a n c a u s e b r a d y c a r d i a . N e v e r t h e l e s s , e v e n i fc a r d i a c a r r e s t o c c u r s a f t e r a p r o l o n g e d p e r i o d o fb r a d y c a r d i a d u e t o t h e d r i v in g r e fl e x , t h e p r o g -n o s i s is m u c h m o r e f a v o u r a b l e .I m m e r s i o n i n v e ry c o l d w a t e r (5~ C ) 22 h a s b e e ns h o w n t o p r o d u c e a n i n c r e d i b l y r a p i d f al l i n b o d yt e m p e , - a t u r e , 23 w h i c h c a n b e a c c e l e r a t e d b y v i g -o r o u s s w i m m i n g . I n sm a l l c h i ld r e n t h e r a t e o ft e m p e r a t u r e f al l i s m a x i m a l b e c a u s e o f a r e l a-t i v e l y l a r g e r s u r f a c e a , 'e a a n d l a c k o f i n s u l a t i o n . 9I f s u b m e , - g e d , t h e s w a l l o w i n g o f c o l d w a t e r i nl a r g e q u a n t i t i e s a n d t h e a s p i r a t i o n o f i c e w a t e r ( 1 5p e r c e n t o f c a s e s e x c e e d 2 2 m l / k g 24 ) a r e a d d i -t i o n a l r e a s o n s f o r r a p i d c o r e c o o l i n g . I n o u r s e r i e so f 2 6 c a s e s ( 1 9 7 5 - 1 9 7 7 ) a d m i t t e d t o T h e H o s p i t a lf o r S i c k C h i l d r e n a f t e r v a r i o u s i n t e r v a l s o f tr e a t -m e n t , r o u t i n e r e c t a l t e m p e r a t u r e s r a n g e d b e -t w e e n 2 9 ~ C a n d 3 9 . 5 ~ C b u t w e r e b e l o w 3 5 . 5 ~ C i n4 6 .1 p e r c e n t . I n o l d e r c h i l d r e n a t a p p r o x i m a t e l y3 5 ~ C a l e r t n e s s a n d a t 3 3 ~ C c o n s c i o u s n e s s a r ed i m i n i s h e d , r e s u l t i n g i n a n e a r l y d e a t h f i o m s u b -m e r s i o n a n d d r o w n i n g * o r a l a te r d e a t h f i 'o mp r o g r e s s i v e i m m e r s i o n h y p o t h e , ' m i a , zs I n e i t h e rc a s e t h e v i c t i m a p p e a r s i r r e t ri e v a b l y d e a d a n dr e s u s c i t a t i o n m a y n o t b e a t t e m p t e d , w h i c h i sW R O N G ! T h e r a p i d l y l e t h a l e f f e c t o f i m m e r s i o nh y p o t h e r m i a i s p a r tl y c o u n t e r - b a l a n c e d b y p r o -d u c i n g s i m u l t a n e o u s l y s i g n if i ca n t p r o t e c t i o n t ot h e h y p o x i c b r a i n . T h i s i s o n e o f t h e f e w f r in g eb e n e f i t s o f t h e c o l d c l i m a t e o f c e n t r a l C a n a d a .T h i s p r o t e c t i v e e f fe c t i s w e l l d o c u m e n t e d i n e l e c-t i v e c a r d i o v a s c u l a r s u r g e r y : ~1 76 w h e r e c i rc u l a -t i o n c a n b e d i s c o n t i n u e d f o r a s l o ng a s 4 5 m i n u t e sd u r i n g p r o fo u n d h y p o t h e r m i a w i t h c o m p l e t e r e -

* T h i s ma y b e d e f in e d a s s u b me r s io n h y p a th e r miawh e r e imm e r s io n h y p o th e r mia o c c u r s w i th a s p h y x ia o fimme d ia te o n s e t .2 5 9


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2 6 0 CANADIAN ANAESTHETISTS' SOCIETY JOURNALT A B L E IRESULTS (AL L CASKS)

N u m b e r D e a t h s C N S d a m a g e3 0 1 ( 3 . 3 ~ ) 9 ( 3 0 .0 7 o )l i 0 2 0 8 . 1 7 , )1 5 4 ( 2 6 . 6 ~ ) 1 ( 6 . 6 ~ ) *(Tabl e 11)56 5 (9~ ) 12 (21%

1970-1974( r o u t in e )1 9 7 5 - 1 9 7 6(Hy per R - 3 cases )1977(Hy per R - 7 cases )TOTALS (1970-1977)

* Ad m i t t e d f iv e d a y s p o s t - d r o wn in g .c o v e r y . S i n c e d r o w n i n g i s n o t e l e c t i v e (! ) c o o l i n gl a g s b e h i n d h y p o x i c e f f e c t s b u t h a s s t il l p r o v e n t ob e p r o t e c t i v e j 3- j6 a n d s h o u l d b e c o n t i n u e d a f t e rr e s c u e . I n w a r m - w a t e r d r o w n i n g w i t h c a rd i a c a r-r e s t, i m m e d i a t e i n d u c t i o n o f h y p o t h e r m i a h a sb e e n r e c o m m e n d e d 9 '2 '' 31 's 2 a n d m a y p l a y a s i m i -l a r b u t l e s s s u c c e s s f u l r o l e .

T h e d u r a t i o n o f s u b m e r s i o n i s v e r y d i f fi c u l t t od e t e r m i n e a f t e r t h e e v e n t , b e c a u s e o f t h e e m o -t i o na l e x c i t e m e n t e x i s t i n g a t th e t i m e . E s t i m a -t i o n s in o u r 2 6 c a s e s ( 1 9 7 5 - 1 9 7 7 ) s h o w e d < 5m i n u t e s , 8 c a s e s ; 5 - 1 0 m i n u t e s , 7 c a s e s ; > 1 0m i n u t e s , 6 c a s e s ; a n d u n k n o w n , 5 c a s es . I t i sg e n e r a l l y a c c e p t e d t h a l 4 t o 5 m i n u t e s u n d e rw a t e r a t n o r m o t h e r m l a r e p r e s e n t s a m a x i m u mt i m e b e f o r e i r r e v e r s i b l e n e u r o lo g i c a l d a m a g e o c -c u r s . T h i s t i m e - p e r i o d n e e d s r e - e x a m i n a t i o n i nv i e w o f t r e a t m e n t o u t l i n e d l at e r . H o w e v e r , t h e r ei s l i t tl e d o u b t t h a t f ul l r e c o v e r y i s u n l i k e l y a f t e rp r o lo n g e d s u b m e r s i o n s ( > 3 0 m i n u t e s ) e v e n i nv e r y c o l d w a t e r ' .

T h e n e e d f o r i m m e d i a t e r e s u s c i t a t i o n i n a llc a s e s a n d r e g a r d l e s s o f c i r c u m s t a n c e s c a n n o t b eo v e r - e m p h a s i z e d . M o u t h - t o - m o u t h b r e a t h i n ga n d c l o s e d c h e s t m a s s a g e s h o u l d b e i n s t i t u t ed i nt h e w a t e r , i f p o s s i b l e , a n d m a i n t a i n e d a s l o n g a sn e c e s s a r y o r u n t i l c e r e b r a l d e a t h s u p e r c e d e s .T h e h e a r t o f a n o r m o t h e r m i c c h i l d , if u n t r e a t e d ,c a n b e r e s t a r t e d a s l o n g a s 4 5 m i n u t e s a f t e r s u b -m e r s i o n , b u t s u r v i v a l w i t h a n i n t a c t b r a i n is m o s tu n l i k e l y . I f t h e r e s u s c i t a t i o n t i m e o f a h y p o x i cn o r m o t h e r m i c h e a r t e x c e e d s 15 t o 20 m i n u t e s ,c h a n c e s o f c o m p l e t e c e r e b r a l r e c o v e r y a l s o d i-m i n i s h . E v e n a f e w m i n u t e s d e l a y i n c o m m e n c i n gt r e a t m e n t m a y b e c r i ti c a l a s fa r a s r e c o v e r y o f t h eb r a i n is c o n c e r n e d . I n t h e p r e s e n c e o f s e v e r ei m m e r s i o n o r a c c i d e n t a l h y p o t h e r m i a , t i m e l i m i tss h o u l d b e i g n o r e d u n ti l c o r e t e m p e r a t u r e r e a c h e s30 ~ C 33.J4

I n 1 97 5 a m o r e a g g r e s s i v e a p p r o a c h w a s i n t r o -d u c e d i n t h e i n t e n s i v e c a r e m a n a g e m e n t o f n e ar -d r o w n i n g . T h i s w a s b a s e d o n ) he g o o d r e s u l ts

o b t a i n e d b y D r. M a t h e w S p e n c e o f A u c k l a n d ,N . Z . , i n a d u l t s w i t h s e v e r e h e a d i n j u r i e s , 3-~ u s i n gh y p o t h e r m i a a n d h y p e r v e n t il a t i o n , a m o n g o t h e rm e a s u r e s , f o r a s l o n g a s t w o t o t h r e e w e e k s . I tw a s c o n s i d e r e d t h a t v i c ti m s o f n e a r - d r o w n i n g i nc o l d f r e s h w a t e r m i g h t h a v e l e s s s e v e r e b r a i ni n j u r y a n d t h a t , u s i n g a s i m i l a r a p p r o a c h , o u rr e s u l t s m i g h t i m p r o v e . T h e p r i m e a i m o f t h e r a p yb e c a m e " c e r e b r a l s a l v a g e " . A t in t e r v a l s d u r i n gt h e n e x t t h r e e y e a r s , a ll k n o w n m e a s u r e s f o r t h i sp u r p o s e w e r e g r a d u a l l y i n t r o d u c e d a n d t o o k a b -s o l u te p r i o r i t y o v e r a n y o t h e r t h e r a p e u t i c c o n s i d -e r a t i o n s . T h e t w i n g o al s o f t h e r a p y b e c a m e t h ep r e s e r v a t i o n o f a n y s u r v i v i n g c e r e b r a l c e l l sw h i c h m i g h t b e t e m p o r a r i l y n o n - f u n c t i o n i n g , a n dt h e p r e v e n t i o n o f p o s t - a s p h y x i a l b r a i n s w e l l i n ga n d s u b s e q u e n t r i se in i n t r ac r a n i a l p r e s s u r e . F o l -l o w i n g t h r e e y e a r s o f tr i al a n d e r r o r , t h e f o l l o w i n gm e a s u r e s c a n b e r e c o m m e n d e d a s p r o v id i n g o p -t i m a l m a n a g e m e n t i n n e a r - d r o w n i n g v i c t im s .

METHOD OF TREATMENTT i m e i s s h o r t ,T h e o d d s a r e g re a t ,T h e m a r g i n s s m a l l,T h e s t a k e s i n f i n i t e . . .

W i n s t o n C h u r c h i l l( p a r a p h r a s e d )" T h e i r F i n es t H o u r "

F o l l o w i n g r e s c u e , r e s u s c i t a t i o n , a n d s t a b il i z a -t i o n o f t h e c i r c u l a t i o n , c e r t a i n c l i n i c a l f e a t u r e sa p p e a r w h i c h m a y a f f e c t b r a i n r e c o v e r y . T h e s ei n c l u d e e v i d e n c e o f h y p e r h y d r a t i o n a n d e v i d e n c eo f m a r k e d b r a i n d a m a g e s u c h a s h y p e r v e n t i l a -t i o n , h y p e r p y r e x i a , h y p e r - e x c i t a b i li t y a n d h y -p e r -r i g id i t y . F o r d i s c u s s i o n p u r p o s e s a n d e a s e o fm e m o r y , t h e a c r o n y m H . Y . P . E . R . w i ll b e u s e d ,Hyperhydration ( H )

D u r i n g t h e d r o w n i n g p r o c e s s , u n k n o w n q u a n -


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C O N N , el C / ] . : N E A R - D R O W N I N G 26 1t i ti e s o f f r e s h w a t e r m a y b e b o t h i n g e s t e d a n da s p i r a t e d . A f t e r p r o l o n g e d s u b m e r s i o n , r e s u s c i -t a t io n r e q u i r e s l a rg e v o l u m e s o f i n t r a v e n o u sf lu i ds a n d s o d i u m b i c a r b o n a t e a s w e l l as o t h e rv o l u m e e x p a n d e r s . L a t e r , w h e n t h e c i r c u l a t io nb e c o m e s s t a b l e , t h e r e i s b o t h a r e l a t i v e a n d a b s o -l u t e o v e r h y d r a t i o n i n t h e p r e s e n c e o f d a m a g e dc a p i l l a r i e s . F l u i d l e a k s i n t o t h e t i s s u e s , p a r t i c u -l a r l y in t o th e l u n g a n d t h e b r a i n . T h i s s t a t e i sa n a l o g o u s t o t h a t o f th e c h i ld a f t e r p r o l o n g e dc a r d i a c b y - p a s s s u r g e r y , w h o i n t h e i m m e d i a t ep o s t - o p e r a t i v e p e r i o d h a s n o c l i n i c a l ( e x c e p tw e i g h t ga in ) o r h a e m o d y n a m i c e v i d e n c e ( C V P ,L A o r C W P a l l n o r m a l ) o f e x c e s s i v e t h i rd s p a c ef l ui d b u t w h o w i l l l a t e r h a v e a d i u r e s i s o f s e v e r a ll i tr e s w i t h o u t h y p o v o l a e m i a !In the hr t h i s p r o c e s s c a n e a s i l y b e r e c o g -n i z e d b y f a l li n g o x y g e n t e n s i o n s , w i t h a " w e t "l u n g o n c h e s t X - r a y a n d i t i s t r e a t e d w i t h i n t e r m i t -t e n t p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a ti o n ( I . P . P . V . ) u s i n gi n c r e a s i n g l e v e l s o f b o t h p o s i t i v e e n d - e x p i r a t o r yp r e s s u r e ( P . E . E . P . ) a n d i n s p i r ed o x y g e n c o n c e n -t r a t io n s . T h e u s e o f I . P . P . V . a n d P . E . E . P . a r ew e l l r e c o g n i z e d c a u s e s o f in c r e a s e d p r o d u c t i o no f a n t i - d i u r e t i c h o r m o n e a n d f l ui d r e t e n t i o n .In the brain, t h i s p r o c e s s o f c a p i l l a r y l e a k a n dr i s i n g i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e i s n o t r e c o g n i z a b l e i ne a r l y s t a g e s w i t h o u t t h e u s e o f a R i c h m o n d s u b -a r a c h n o i d s c r e w o r i n t r a - v e n t r i c u l a r d r a in ! W h e ni t i s r e c o g n i z e d c l i n i c a l l y t h e p r o c e s s m a y b e t o oa d v a n c e d f o r e m e r g e n c y t h e r ap y .

I n o u r e x p e r i e n c e t h is p o t e n t i al p r o b l e m i s b e s tm a n a g e d b y p r e v e n t i o n . I n i t i a l t r e a t m e n t c o n -s i s ts o f t h e i m m e d i a t e a d m i n i s t r a t i o n o f f ur o -s e m i d e 1 .0 m g / k g i n t r a v e n o u s l y , r e p e a t e d u n t i la d e q u a t e d i u r e s i s o c c u r s . L a t e r , f l ui d r e s t r i c t i o nt o h a l f -n o r m a l m a i n t e n a n c e i s i n s t it u t e d a n d c o n -t i n u e d u n t il t h e p r e s e n c e o f c l i n i c a l o r l a b o r a t o r ye v i d e n c e o f d e h y d r a t i o n i s o b t a i n e d .Hyperventilation (Y )

A n e s t i m a t e d 10 p e r c e n t o f s u b m e r s i o n v i c t i m ss h o w " d r y " d r o w n i n g . 36 T h e r e m a i n d e r a s p i ra t ev a r y i n g q u a n t i ti e s o f w a l e r . F r e s h - w a t e r a s p i ra -t i o n i s l e s s d e l e t e r i o u s t o t h e l u n g t h a n s a l t w a t e r ,b u t d a m a g e a l w a y s r e s u l t s , e s p e c i a l l y w h e n f o o do r f o r ei g n m a t e r i al i s p re s e n t . L u n g c o m p l i a n c ef a ll s a n d r e s p i r a t i o n i n c r e a s e s . T h e u n c o n s c i o u sp a t ie n t w i t h b r a in d a m a g e a l s o i n c r e a s e s h i s re s -p i r a t o r y r a t e t o a s h ig h as 6 0 - 8 0 / m i n u t e , p r o d u c -i n g s e v e r e r e s p i r a t o r y a l k a lo s i s . T h i s s t i m u l a t i o na r i s e s f i 'o m a n a c i d i c c e r e b r a l s p i n a l f l u id s e c o n -d a r y t o b r a i n d a m a g e a n d a d d s t o t h e d i r e c t p u l -m o n a r y c h a n g e . T h i s p r o c e s s c a u s e s g r e a t l y i n -c r e a s e d w o r k o f b r e a t h in g , i n c r e a s e d o x y g e n

c o n s u m p t i o n , i n c r e a s e d p u l m o n a r y s h u n t i n gw i t h h y p o x a e m i a a n d h y p o c a p n i a. B l o o d o x y g e nt e n s i o n s o n ar r i v a l in e m e r g e n c y d e p a r t m e n t sv a r y g r e a t l y , b u t i n a h ig h p r o p o r t i o n o f c a s e s ( 7 7p e r c e n t ) ~~a r e I o w . t

I n a ll s u c h c a s e s , p r o p h y l a c t i c n a s o t r a c h e a li n t u b a t io n i s d o n e t o p r e v e n t e v e n m i n o r a i r w a yo b s t r u c t i o n , w h i c h c a n b e s o d i s a s tr o u s t o th ep o s t - h y p o x i c b ra i n , l n t u b a t i o n p e r m i t s I . P . P . V .w i t h P . E . E . P . a n d a d e q u a t e s u c t i o n i n g t o b e p er -f o r m e d . T h e p r e s e n c e o f a s m a l l a ir le a k a r o u n dt h e t u b e p r e v e n t s p o s t - e x t u b a t i o n c o m p l i c a t i o n s .

A f t e r g l o b a l i s c h a e m i a , c e r e b r a l s h u n t s o rs t e a ls f r o m s t a g e s o f a u t o r e g u l a t i o n c a n n o t b ed e t e r m i n e d . T h e r e f o r e , t h e P a co z i s a r b i t r a r i l ym a i n t a i n e d a t 4 k P a (3 0 m m H g ) . T h i s i s a c o m -p r o m i s e b e t w e e n e x c e s s i v e h y p o c a p n i a w i t hp o s s i b l e c e r e b r a l v a s o c o n s t r i c t i o n , a n d n o r m o -o r h y p e r - c a p n i a w i t h e x c e s s i v e c e r e b r a l b l o o df l o w a n d r a i s ed i n t r ac r a n i al p r e s s u r e . N e v e r t h e -l e s s , i f a n a b r u p t r i s e o f i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e o c -c u r s , h y p e r v e n t i l a t i o n c a n b e i n c r e a s e d t e m -p o r a r i l y to d e a l w i t h s u c h e m e r g e n c i e s .

T h e i n s p i r e d o x y g e n c o n c e n t r a t i o n i s m a i n -t a i n e d a t 7 0 p e r c e n t o r m o r e a n d t h e r i s k o fp u l m o n a r y t o x i c i t y is a c c e p t e d . A h i g h b l o o do x y g e n l e v e l t h e o r e t i c a l l y f a v o u r s o x y g e n d i f f u -s i o n t h r o u g h t h e o e d e m a t o u s p e r i - c a p i ll a r y a re a so f t h e b r ai n . P . E . E . P . o f 0 . 6 7 - 1 . 3 3 k P a ( 5 - 1 0 m ml - I g ) 3 7 p r o v i d e s a d e q u a t e o x y g e n a t i o n i n m o s tc a s e s a n d a v o i d s a p o s s i b l e r i s e o f c e r e b r a l v e n -o u s p r e s s u r e ( I . C . P . ) a n d p u l m o n a r y m i c r o -a t e l e c t a s i s .Hyperpyrexia (P )

F e v e r c o m m o n l y f o l l o w s n e a r - d r o w n i n g 2.3sa n d h a s e x c e p t i o n a l l y d e l e t e r i o u s e f f e c t s o n ad a m a g e d b r a i n . I t i s b e l i e v e d , o n c i r c u m s t a n t i a le v i d e n c e , t h a t d a m a g e d n e u r o n e s w h i c h a r e n o tf u n c t io n i n g m a y r e c o v e r i f o x y g e n r e q u i r e m e n t sa r e r e d u c e d a n d i n c r e a s e s i n i n t r a c r an i a l p r e s s u r ea t- e p r e v e n t e d . 3 9'4 ~ I t i s a r g u e d t h a t i f p r o p h y l a c -t i c e l e c t i v e h y p o t h e r m i a g i v e s t h e b r a in e x c e l l e n tp r o t e c t i o n , a n d s i m u l t a n e o u s i m m e r s i o n h y p o -t h e r m i a g i v e s g o o d p r o t e c t i o n , t h e n d e l a y e dt h e r a p e u t i c h y p o t h e r m i a m a y g i v e s o m e p r o t e c -t i o n if i n s t it u t e d i m m e d i a t e l y . T h e r e f o r e , i m m e r -s i o n h y p o t h e r m i a s h o u l d b e m a i n t a i n e d a n d i f t h eu n c o n s c i o u s p a t i e n t i s n o r m o t h e r m i c , t h e n m o d -e r a t e h y p o t h e r m i a s h o u l d b e i n d u c e d w i t h i n t w oh o u r s o f i n j u r y . 4~ H y p o t h e r m i a r e d u c e s t h eb o d y ' s t o t a l o x y g e n r e q u i r e m e n t s i n a l i n e a rm a n n e r 29 s o t h a t a t 3 0~ C b o t h t o t a l b o d y a n dc e r e b r a l o x y g e n r e q u i r e m e n t s a r e , - e d u c e d b yh a l f . C e r e b r a l b l o o d f l o w a l s o f a ll s a n d i n t r a c r a -


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2 6 2n i a l p r e s s u r e f a l l s 5 .5 p e r c e n t / 1 ~ C a t 2 5 ~ C . 4zC e r e b r a l m e t a b o l i s m i s o n l y 3 0 p e r c e n t o f n o r m a la t 2 5 ~ C 4~ b u t t h e r e i s a h i g h i n c i d e n c e o f s p o n -t a n e o u s v e n t r i c u l a r f i b r il l a t i o n .

U s i n g c o o l i n g b l a n k e t s a n d r e l a x a n t s , b o d yt e m p e r a t u r e s h o u l d b e r a p i d ly r e d u c e d a n d m a i n -t a i n e d a t 3 0 - I ~ C . T h i s l e v e l a c h i e v e s a s a t i s f a c -t o r y r e d u c t i o n i n b o t h c e r e b r a l o x y g e n r e q u i re -m e n t s a n d i n t r a c ra n i a l p r e s s u r e a n d i s a b o v e t h eu p p e r l e v el f o r s p o n t a n e o u s v e n t r i c u l a r f ib r il la -t i o n ( a p p r o x i m a t e l y 2 8 ~ C) .

C h l o r p r o m a z i n e 5 - 2 5 m g q 8 h is g i v e n in -t r a m u s c u l a r l y t o p r o m o t e v a s o d i l a t i o n , t o p r e -v e n t s h i v e r i n g a n d t o p o t e n t i a t e o t h e r d r u g s.Hyper -exc i t ab i l i l y ( E )

A c u t e b r a i n d a m a g e i s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e dw i t h gr u n ti n g , a t h et o i d m o v e m e n t s a n d " s t r a i n -i n g " . S u c h m o v e m e n t s a r e p r o n e t o r a i se in t ra -c r a n i a l p re s s u r e . L e s s c o m m o n l y , g r a n d m a l se i-z u r e s o c c u r w h i c h a r e d e l e t e ri o u s b o t h d i re c t l ya n d i n d i r e c t ly , B a r b i t u r a t e s h a v e b e e n u s e d r e -c e n t l y i n l a r g e d o s e s t o p r o t e c t t h e b r a i n . 4 4.4 s,~ 6P e n t o b a r b i t o n e h a s a sh o r t e r d u r a t i o n o f a c ti o nt h a n p h e n o b a r b i t o n e a n d is no t d e p e n d e n t o nr e n a l e x c re t i o n . T h e s u m m a t i o n o f be n e f ic i a lm e t a b o l i c e f f e c t s o f b a r b i t u r a t e t r e a t m e n t w h e nc o m b i n e d w i t h h y p o t h e r m i a h a s b e e n r e p o rt e d 4~a n d r e f u t e d . 47 S t e r o i d s a r e i n e f f e c t i v e i n t h et r e a t m e n t o f t h e p u l m o n a r y l e s i o n in f r e s h - w a t e rd r o w n i n g 4 8 b u t a r e k n o w n t o p r e v e n t a ri s e ini n t r a c r a n i a l p r e s s u r e * ~'a 9 a n d i m p r o v e c e r e b r a lc o m p l i a n c e .

C u r r e n t ly r e c o m m e n d e d d o s e s a re : p e n t o b a r -b i to n e 2 - 3 m g / k g / q l h i n t r a v e n o u s l y ( m a i n t ai nb l o o d l e v e l b e t w e e n 2 . 5 a n d 4 . 0 m g / 1 0 0 m l ) , s ~M e t h y l p r e d n i s o l i n e 1 .0 m g / k g / d a y i n 4 d o s e s a l( s t a rt t r e a t m e n t w i t h i n 6 h o u rs ) .Hyper-r ig id i ty (R )

D e c e r e b r a t e r i gi d it y i s a n o b v i o u s c a u s e o f se -v e r e r i s e i n i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . M o r e s u b t l ec a u s e s i n c l u d e s i m p l e n u r s i n g p r o c e d u r e s s u c h a sl o w e r i n g t h e h e a d , o r t r a c h e a l s u c t i o n i n g t h r o u g ht h e n a s o t r a c h e a l t u b e w h i c h m a y p r e c i p i t a t e ar i s e in i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e o f 30 m i n u t e s " d u r a -t i o n ! F o r t h e s e r e a s o n s , a s w e l l a s t h e n e e d t oc o n t r o l v e n t i l a t i o n , c o m p l e t e m u s c l e p a r a l y s i s i sm a i n t a i n e d c o n t i n u o u s l y . F o r t h is p u r p o s e w eu s e d - t u b o c u r a re 0 . 5 - 1 . 0 m g / k g / h r i n t r a v e n o u s l yo r p .r .n , t o p r e v e n t m o v e m e n t o r p a n c u r o n i u m0 .1 m g / k g / h r i n t r a v e n o u s l y o r p . r . n , t o p r e v e n tm o v e m e n t .

O n a r r iv a l a t h o s p i t al a l l s u b m e r s i o n v i c t i m sw h o a r e c o n s c i o u s a n d a l e r t s h o u l d b e a d m i t t e d

C A N A D I A N A N A E S T H E T I S T S ' S O C IE T Y J O U R N A L

f o r 2 4 h o u r s o b s e r v a t i o n T M t o d e t e c t s u b t l ec e r e b r a l o r p u l m o n a r y c h a n g e s a t a n e a r l y s t a g ea n d t o p r e v e n t d e l a y e d d e a t h . 22 .s s,4 9,sl " C o n i n g "i s u n p r e d i c t a b l e a n d c a n o c c u r w i t h l i t tl e w a r n i n ga n d d i r e r e s u l t s . A l l i m m e r s i o n v i c t i m s w h o a r eu n c o n s c i o u s s h o u l d h a v e t h e f ul l t h e r a p y s t a r t e da n d s h o u l d b e t r a n s f e r re d t o t h e i n t e n s i v e c a reu n i t im m e d i a t e ly . F o r t u n a t e l y f o r th e p a t i e n tr e a c h i n g t e r t i a r y c a r e f a c i l i t i es , t h e r e i s u s u a l l y ao n e t o t w o h o u r l a g b e f o r e i n t r a c r a n i a l p r e s s u r er i s e s p r e c i p i to u s l y . A f t e r e i g h t h o u r s d e l a y i nt r e a t m e n t , l it t le b e n e fi t c a n b e e x p e c t e d .

F u l l t r e a t m e n t s h o u l d b e c o n t i n u e d f o r 4 8 h o u r sb e f o r e d i s c o n t i n u i n g r e l a x a n t s a n d b a r b i t u r a t et h e r a p y . F o r t u n a t e l y r e c o v e r y i s s l o w a n d i f t h ei n t r a c ra n i a l p r e s s u r e r i s e s t h e n t h e r a p y m u s t b er e - i n s t i t u t e d f o r a n o t h e r 4 8 h o u r s , a s c e r e b r a lc o m p l i a n c e m u s t b e l ow . O n e o f o u r c a s e s i n 1 97 7w a s f u l l y a w a k e a f t e r 4 8 h o u r s o f f u ll t r e a t m e n to n l y t o r e l a p s e a n d d i e a r a p i d n e u r o l o g i c a l d e a t h .T r a n s i e n t s m a l l r i s e s i n i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e c a nb e t r e at e d w i t h m a n n i t o l 1 .0 g m / k g i n t r a v e n o u s l yo r i n c r e a s e d v e n t i l a ti o n . S u r g i c al d e c o m p r e s s i o nh a s n o t b e e n n e c e s s a r y b u t h a s b e e n v e r y s u c~c e s s fu l i n o u r t r e a t m e n t o f R e y e ' s S y n d r o m e .T h e o n l y i n d i c a t i o n f o r d i s c o n t i n u i n g t r e a t m e n ta t a n y t i m e i s t h e p r e s e n c e o f " ' c e r e b ra l d e a t h "( d e t e r m i n e d b y f la t e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m , " A "w a v e s , d i ff i cu l ty i n m a i n t a i n i n g t e m p e r a t u r e a n dc i r c u l a t i o n , e t c . ) .

F u l l -t i m e n u r s i n g a n d p h y s i c i a n c o v e r a g e i s e s -s e n t ia l . M o n i t o r i n g r e q u i r e m e n t s a r e o b v i o u s l ye x t e n s i v e b u t a v a i l a b l e in a n y I n t e n s i v e C a r eU n i t a n d w i l l n o t b e i t e m i z e d . W e h a v e o n l y l i ra -i t ed e x p e r i e n c e s o f a r w i t h a R i c h m o n d S c r e w i nn e a r - d r o w n i n g c a s e s b u t h a v e f o u n d i ts u s e ins i m i l a r s i t u a t io n s i n v a l u a b l e . A s u b a r a c h n o i ds c r e w ( B o l t ? ) o r a n i n t r a v e n t r i c u l a r d r a i n f o r c o n -t ~ n u o u s m o n i t o r i n g o f i n t r a e r a n i a l p r e s s u r e i sm a n d a t o r y . W e h a v e h a d n o e x p e r i e n c e w i t h c o n -t i n u o u s E . E . G m o n i t o r i n g , w h i c h m a y b e h e lp f u l.

D I S C U S S I O N

T h i s i s a s m a l l s e r i e s o f c a s e s c o n t a i n i n g a l ar g en u m b e r o f u n c o n t r o l l a b l e v a r i ab l e s . A f t e r t h e1 9 7 0 - 1 9 7 4 p e r i o d w e b e g a n t o i n t r o d u c e m o r ea g g r e s s i v e m e a s u r e s i n s t a g e s a n d t h e r a p y i s s t i l le v o l v i n g . I n 1 97 8, " H Y P E R " t h e r a p y w a s in s ti -t u t e d o n a ll u n c o n s c i o u s d r o w n e d p a t i en t sr e g a r d l e s s o f p o s s i b l e b e n e f i t . I t is b e l i e v e d t h a te v e n i n h o p e l e s s c a s e s , a 2 4 - h o u r p e r i o d o f o b -s e r v a t i o n a n d t h e r a p y a l l o w s b o t h t h e p h y s i c i a n sa n d p a r e n t s t o m a k e a d j u s t m e n t s a n d j u d g e -m e n t s . I n " l i g h t e r " l e v e l s o f c o n s c i o u s n e s s , f u l l


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CONN, etal.: NEAR-DROWNING 26 3T A B L E I IRESULTS (H YP ER R)

N u m b e r D e a th s C N S d a m a g e1975 2 0 01976 I 0 11977 7 4* 0TOTAL 1975-1977) I0 4 (40 ~) ] (10 ~)

*One case , recovered comple te ly and re lapsed; One case , t rea ted a f te r 4 hours;One case, treated after 389 hou rs; On e case, > 30 minutes submerges.t h e r a p y i s a l s o i n d ic a t e d b e c a u s e s p o n t a n e o u sc o m p l e t e r e c o v e r y i s q u i t e u n p r e d i ct a b l e . T h i sm a y b e c o n s i d e r e d t h e r a p e u t i c ' ~ o v e r k i l l ~ b u t ad e c i s i o n t o f o r g o f u ll t r e a t m e n t w i t h o u t r e l i a b l eg u i d e l i n e s c an l e a d t o t r a g e d y . T h e r e w e r e n om a j o r c o m p l ic a ti o n s o f " H Y P E R " t h er a py e x -c e p t f o r o n e c h i ld w h o m a d e a c o m p l e t e r e c o v e r ya f t e r 4 8 h o u r s ' t r e a t m e n t o n l y t o r e l a p s e a b r u p t l ya n d d i e a b r a in d e a t h . O t h e r c o m p l i c a t i o n s s u c ha s p u l m o n a r y o e d e m a , h a e m o l y s i s , a n u r i a a n dp n e u m o n i a w e r e i n f r e q u e n t b u t w i ll n o t b e d is -c u s s e d a s t h e b r a i n r e m a i n s t h e w e a k e s t l i n k i nr e c o v e r y f r o m a s p h y x i a ! T h e r i sk t h a t t hi s a g -g r e s s i v e t r e a t m e n t w o u l d l e a v e m a n y m o r e p a -t i e n t s in a p e r m a n e n t v e g e t a t i v e s t a t e a p p e a r s t ob e g r o u n d l e s s ( T a b l e I I ) . A ll s u b m e r s i o n v i c t i m ss h o u l d b e a d m i t t e d 2 4 h o u r s f o r s t u d y a n d o b s e r -v a t io n t o p r e v e n t " s e c o n d a r y " d r o w n i n g .

CONCLUSIONSW i t h i n o b v i o u s b u t u n c e r t a i n l i m i t s , t h e

t h e r ap e u t ic r e g im e n r e c o m m e n d e d f o r n e ar -d r o w n i n g i n " c o l d " f r e s h - w a t e r v i c t i m s s h o u l di m p r o v e t h e i r p ro g n o s i s . D e s p i t e l i m i te d c a s e s , al a rg e n u m b e r o f u n c o n t r o l l a b l e v a r i a b l e s , o u r r e -s u l t s w o u l d a p p e a r t o s u p p o r t t h i s c o n c e p t . F i n a lp r o o f a w a i t s a l a r g e r s e r i e s a n d t h e r e s u l t so f a n i m a l e x p e r i m e n t s . A p p l i c a t i o n o f th e s e" H Y P E R " p r i n c ip l e s c a n b e j u s t if i e d b u t i s l e s ss u c c e s s f u l i n b ra i n i n j u r y f r o m o t h e r c a u s e s , e . g . ,w a r m - w a t e r d r o w n i n g , p o s t - c a r d i a c a rr e s t ,R e y e ' s S y n d r o m e , e t c. M e a n w h i l e , f u tu r e n e a r-d r o w n i n g v i c t i m s m u s t b e t r e a t e d a s t h e y a r r i v e ,a n d t h e p r i n c i p l e s o f cerebral salvage m u s t r e -c e i v e p r i m e c o n s i d e r a t i o n .

SUMMARYN e a r - d r o w n i n g v i c t i m s a r e a d m i t t e d t o te r t i a r y

c a r e f a c i l it i e s w i th i n a f e w h o u r s o f s u b m e r s i o n .F o l l o w i n g i n it ia l i m p r o v e m e n t s , m a n y p a t i e n t su n d e r g o p r o g r e s s i v e c e r e b r a l d e t e r i o r a t io n . A r e -t r o s p e c t i v e s t u d y ( 1 9 7 0 - 1 9 7 4 ) o f 3 0 p a t i e n t s a t

T h e H o s p i t a l f o r S i c k C h i l d r e n , T o r o n t o , r e -v e a l e d a m o r t a l i t y o f 3 . 3 p e r c e n t a n d p e r m a n e n tb r a in d a m a g e i n 3 0 p e r c e n t . A t t h e s a m e t i m e ,e x c e l l e n t r e s u l t s w e r e r e p o r t e d , u s i n g a n a g g r e s -s i v e t r e a t m e n t o f c l o s e d - h e a d i n ju r i es , f o l l o w i n gc o l d - w a t e r w a t e r d r o w n i n g s a n d i n t h e u s e o fp r o f o u n d h y p o t h e r m i a in c a r d i o v a s c u l a r s u r g e r y .I n 1 97 5 s o m e s p e c if i c t h e r a p e u t i c m e a s u r e s w e r ei n s t i t u t e d f o r n e a r - d r o w n i n g v i c t i m s a n d h a v es u b s e q u e n t l y b e e n r e v i s e d an d e x t e n d e d .T h e g o a l o f t r e a t m e n t i s t o p r e v e n t a s i g n i fi c a ntr i s e i n i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e w h i l e m a i n t a i n i n g o p -t im a l c o n d i t i o n s f o r c e r e b r a l r e c o v e r y . T h e r e f o r et h e r a p y i s i n s t it u t e d i m m e d i a t e l y a n d c o n t i n u e da s l o n g a s n e c e s s a r y . T r e a t m e n t i s o f t e n f a ci l i-t a t e d b y t h e p r e s e n c e o f i m m e r s i o n h y p o t h e , ' m i a .T h i s r e g i m e n i n c l u d e s : ( a ) s e v e r e r e s t r i c t i o n o fh y d r a t i o n ; ( b ) c o n t r o l l e d v e n t i l a t i o n t o o b t a i nh i gh o x y g e n b l o o d l e v e l s a n d m i ld h y p o c a r b i a( P a c o 2 4 k P a [ 3 0 m m H g ] ) ; ( c ) m o d e r a t eh y p o t h e r m i a ( 3 0 ~ C ) ; ( d ) c o n t r o l o f h y p e r -e x c i t a b i l i ty b y l a r g e d o s e s o f b a r b it u r a t e a n ds t e r i o d s a n d ( e ) c o n t r o l o f h y p e r - r i g i d i t y b y r e l a x -a n t s . M o n i t o r i n g o f a ll b o d y s y s t e m s i s n e c e s s a r ya n d t h e c o n t i n u o u s m o n i t o r i n g o f i n tr a c r a n ia lp r e s s u r e i s m a n d a t o r y .

T h e r e s u l t s d u r in g e v o l u t i o n o f t r e a t m e n t( 1 9 7 5 - 1 9 7 7 ) i n 26 c a s e s s h o w e d 1 5. 4 p e r c e n tm o r t a l i t y a n d b r a i n d a m a g e i n 7 . 7 p e r c e n t . I n t h i sl i m i te d s e r i e s , w i t h n u m e r o u s v a r i a b l e s , t h e s er e s u l t s s u g g e s t t h a t t h i s t h e r a p e u t i c t r ia l s h o u l db e c o n t i n u e d .

I n c o n c l u s i o n , s t a ti s t ic a l p r o o f t o ju s t i f y t h e s em e a s u r e s i s n o t y e t a v a i l a b l e c l i n ic a l l y o r e x p e r i -m e n t a ll y . H o w e v e r , t h e m a g n i tu d e o f t h e p r o b-l e m , w h e n a s s o c i a t e d w i t h t h e m i n i m a l m o r b i d i t yo f t r e a t m e n t , j u s t i f i es c o n t i n u a t i o n o f t h e p r o -g r a m a n d p o s s i b l e e x t e n s i o n t o o t h e r t y p e s o fb r a i n i n j u r y .

RI~SUM ~L e s s u r v i v a n t s d e n o y a d e s o n t h o s p i t a l i s ~ s

d a r t s d e s u n i t ~ s d e s o i n s t e r t i a i r e s q u e l q u e s


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2 6 4 C A N A D I A N ANAESTHETISTS' SOCIETY JOURNALh e u r e s a p r ~ s I ' a c c i d e n t . A p r ~ s u n e a m 6 1 i o ra t io ni n i ti a l e, b e a u c o u p d e c e s p a t i e n t s m a n i f e s t e n t u n ed 6 t & i o r a t i o n c 6 r 6 b r a l e p r o g r e s s i v e . U n e a n a l y s er 6 t r o s p e c t i v e p o r t a n t s u r t r e n t e p a t i e n t s h o s -p i t al i s6 s h I 'H 6 p i t a l S i c k C h i l d r e n d e T o r o n t oe n t r e 1 9 70 e t 1 9 7 4 , a m i s e n 6 v i d e n c e u n e m o r -t a li td d e 3 .3 p o u r c e n t e t d e s d o m m a g e s c 6 r d b r a u xp e r m a n e n t s c h e z 3 0 p o u r c e n t d e s p a t i e n t s. A uc o n r s d e l a m ~ m e p d r i o d e , I ' o n r a p p o r t a i t d ' e x c e l -l e n t s r6 s u l t a t s a v e c ] ' e m p l o i d ' u n e t h 6 r a p i e a g -r e s s i v e d a n s l e s c a s d e t r a u m a t i s m e s c r f i n ie n sf e r m d s , c h e z [ e s s u r v i v a n t s d e n o y a d e e n e a uf r o id e e t e n c h i r u r g i e c a r d i o v a s c u l a i r e s o u sh y p o t h e r m i e p r o f o n d e . E n 1 97 5, u n p r o t o c o l e d et r a i t e m e n t ~ t a i t & a b l i p o u r l e s s u r v i v a n t s d en o y a d e , p r o t o c o l e q u i a d e p u i s 6 t 6 r 6 v i s 6 e tm o d i f i 6 a u b e s o i n .

L ' o b j e c t i f d u t ra i t e m e n t e s t d e p r 6 v e n i r u n ea u g m e n t a t i o n d e l a p re s s i o n i n t ra - c r~ . n i e nn e t o u te n m a i n t e n a n t d e s c o n d i t i o n s o p t i m a l e s p o u r l ar 6 c u p 6 r a t i o n c 6 r 6 b r a l e . C e c i i m p l i q u e : ( a ) u n eh y d r a t a t i o n r 6 d u i t e a u m i n i m u m ; ( b ) u n e v e n t i l a -t i o n c o n t r6 1 6 e p o u r o b t e n i r u n e P o 2 d le v 6 e a v e ch y p e r c a p n 6 e m o d d r 6 e ( P ac o 2 4 k P a ( 3 0 m m H g ) ) ;( c) u n e h y p o t h e r m i e m o d d r d e ( 3 0~ C ) ; ( d ) l e c o n -t r f l e d e l ' h y p e r - e x c i t a b i l i t 6 c d r 6 b r a l e a u m o y e nd e d o s e s e l e v 6 e s d e b a r b i t u r i q u e s e t d e s t 6r o 'i d e s;( e) e t e n f i n l e c o n t r 6 1 e d e s 6 t a t s d ' h y p e r r i g i d i t 6 a um o y e n d e c u r a r i s a n t s . U n e m o n i t o r i n g e f fi c a ced e t o u t e s l e s g r a n d e s f u n c t i o n s , y c o m p r i s l em o n i t o r i n g c o n s t a n t d e l a p r e s si o n i n t r a -c r f i n i e n n e e s t e s s e n t i e l .

N u n s a v o n s o b s e r v 6 u n e i n c i d e n c e d e 7 .7p o u r c en t d e d o m m a g e s c 6 r 6 b r a u x p e r m a n e n t sa v e c u n e m o r t a l i t 6 fi 1 5 .4 p o u r c e n t c h e z 2 6 p a -t i e n t s a i n s i t r a i t 6 s e n t r e 1 97 5 e t 1 9 77 . M H m e s in o t r e s 6 r ie e s t p e t i t e et p r 6 s e n t e d e n o m b r e u s e sv a r i a b l e s , d e t e l s r 6 s u lt a t s j u s t i f i e m , c r o y o n s -n o u s , l a p o u r s u i t e d e I ' d v a l u a t i o n d e c e t te a p -p r o a c h e t h d r a p e u t i q u e .

E n c o n c l u s i o n , m 6 m e si la p r e u v e s t a t i s t i q u e d el a v a l i d i t 6 c l i n i q u e e t e x p 6 r i m e n t a l e d e c e s m e -s u r e s n ' e s t p a s e n c o r e d i s p o n i b l e , l e m a i n t i e nd ' u n t e l p r o t o c o l e e t p e u t - 6 t r e s o n a p p l i c a t i o n hd ' a u t r e s c a s d e t r a u m a t i s m e s c d r d b ra u x , n o u ss e m b l e n t j u s t if i 6 s, s u r t o u t s i l ' o n c o n s i d b r e l ag r a v i t 6 d e l a p a t h o l o g i e e n c a u s e e t l a m o r b i d i t 6m i n i m e l i6 e a u t r a i t e m e n t l u i - m 6 m e .

ACKNOW L E DGE ME NT ST h e a u t h o r s w i s h t o th a n k D r . G e o r g e M o n t e s

a n d t h e o t h e r R e s i d e n t s , N u r s e s a n d T e c h n i c i a n so f t h e I n t e n s i v e C a r e U n i t w h o h a v e w o r k e d s oh a r d i n t h e i n t e r e s t s o f t h e s e p a t i e n t s .

R E F E R E N C E S1, THE SHORTER OXFORD ENGLISH DICTIONARY, 3rde d . 1 9 6 4 , Ox f o r d U n iv e r s i ty P r e s s, A me n Ho u s e ,L o n d o n E . C . 4 .2. GIAMMONA,S . T . Dr o wn in g : p a th o p h y s io lo g y a n dma n a g e me n t . Cu r r e n t P r o b le ms in P a e d ia t r i c s ,/(7) : 1-33 (1971).3 . CLARKE, E.B. & NIGGEMANN, E.H. Nea r drow n-ing. H ear t and L ung4 (6) : 946-955 (1975) .4. SCHUMAN , S.H ., ROW E, J .R ., G LAZIER, I '{ .M.,RE DDING, J . S - T h e i c e b e r g p h e n o m e n o n o f n e a rdrow ning . Soc i e ty of Cr i t . Care Med. 4 (2) : 127( I976) .5. ERIKSSON, H .F. , GERDM AN, P. , & THORSON, J .

S e q u e la e o f a c c id e n ta l n e a r - d r o wn in g in c h i ld -hood , S cand . J . S oc . Med. / : 3 (1971) .6 . PEARN, J . Neuro log ica l and pscy hom etr ic s tud iesin c h i ld r e n s u r v iv in g f re s h - wa te r imm e r s io n a c c i -den ts . Lance t , January I (1977) .7 . SEGARRA, F . & REDDING, R.A. Mo dern con cep tsa b o u t d r o w n i n g . C . M . A . I10: 1057-1062(1974).8 . PLUECKHAHN, V.D . D ea th by Drow ning? Gee lo ng1 9 59 -1 9 74 . Me d . J o u r n a l o f Au s t r a l i a 2 :9 0 4 - 9 0 6( I975) .9 . CRAIG, A.B . , CRANES, S .A , , KWUDSON, R.D . , &MODELL, J .H. Dro wn ing ' s dead ly to l l - can moreb e s a v e d ? T h e P h y s ic i a n a n d S p o r t s Me d ic in eMagaz ine , pp . 28-41 (Augus t 1977) .10. PETERSEN, B. M orbid i ty of ch i ldhoo d near -d r o wn in g . P e d ia t r i c s 5 9 : 3 6 4 - 3 7 0 ( 1 9 7 7 ) .I I . CON N, A . W . T h e r o le o f h y p o th e r m ia in n e at '-d r o wn in g . P r o c e e d in g s o f " C o ld W a te r S y m-p o s iu m" , Ro y a l L i f e S a v in g S o c ie ty o f Ca n a d a , p p .33-35 (M ay 8 , 1976).12. MODELL, J . H . T h e p a th o p h y s io lo g y a n d t r e a tme n to f d r o wn in g . Ch a s . C . T h o m a s , S p r in g f i eld , I l li n o i s(1971).13. DOMINGUEZD E VILLOTA, E. , BARAT, G. , PERAL,P., JUFFIE, A., FERNANDEZ, J.M. , & AVELLO, F.Re c o v e r y f r o m p r o f o u n d h y p o th e r mia w i th c a r d ia ca r r e s t a f t e r imme r s io n . B r i t . M e d . J . 4 :3 9 4 ( 1 9 73 ).14. KVITTINGEN, T . D. & NAESS, A. Re c o v e r y f r o md r o wn in g in f r e s h wa te r. B r i t . Me d . g . 1 :1 3 1 5(1963).15. HUN T, P .K. Ef fec t and t r ea tm ent o f d iv ing re flex .C . M . A . I l l : 1330-1331 (1974).16. SIEBKE, H., ROD, T., BREIVIK,H. , & LIND, B.S u r v iv a l a f t e r 4 0 min u te s s u b me r s io n w i th o u tcerebra l sequ e lae . Lan ce t I , 1275-1277 (1975) .17. PEARN, J . , NIXON, J . , & WILKEV, I . F reshw ate rd r o wn in g a n d n e a r - d r o wn in g a c c id e n t s in v o lv in gc h i ld r e n : a 5 - y e a r to t a l p o p u la t io n s t u d y . Med. J . o fAus tra l ia 2 : 942-94 6 (1976) .18. STRONG, M .J . & KEATS, A.S . Induced hypo ther -mia f o l lo win g c e r e b r a l a n o x ia . An e s th e s io lo g y 28:920-923 (1967).1 9. ORL OW S KI ,J .P . P r o g n o s t i c f a c to r s in d r o w n in g a n dth e p o s t - s u b me r s io n s y n d r o me . Cr i t . Ca r e M e d .6(2): 94 (1978).20 . Edi tor ia l : Drow ning an d the d iv ing re flex.C . M . A . J . 108: 1209(1973).

21 . NATURAL LIFE PRESERVERS. Time Ma g a z in e(Me dic ine) , pp . 45-4 6 (Aug. 22 , 1977).22 . GOLD EN, F . ST C. & RIVERS, J .F . Th oug hts onimme d ia te c a r e : th e imme r s io n in c id e n t , An a e s -th e s ia 3 0 :3 6 4 - 3 7 3 ( 19 7 5) .


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C O N N , el al.: N E A R - D R O W N I N G 2 6 52 3 . K E A TI N GE , W . T h e c o n c e p t o f h y p o t h e r m i a . P r o -c e e d in g s o f " C o l d W a t e r S y m p o s i u m " , T h e R o y alL i f e S a v i n g S o c i et y C a n a d a , T o r o n t o ( M a y 8 ,19761.2 4 . M O D E LL , J . H . & D A V ID , J . H . E l e c t r o l y t e c h a n g e si n h u m a n d r o w n i n g v i c ti m s . A n e s t h e s i o l o g y 30 (4 ) :414 -420 (1969) .2 5 . K E A T , N G , W . R . S u r v i v a l i n c o l d w a t e r , B l a c k w e l lSc ien t i f ic Pub l ica t ions , p . 5 (19691 .2 6 . C O N N , A . W . & M U S T A RD , W . T . H y p o t h e r m i a f o rc a r d i a c s u r g e r y i n p a e d i a t r i c s u r g e r y . C h i c a g oY e a r B o o k P u b l i s h e r s ( 19 6 9) .27. WAGNER, H . R . & SUBRAMAN,AN, S . D e e ph y p o t h e r m i a i n in f a n t c a r d i a c s u r g e r y . P a e d i a t r i c s6 1 ( 3 1 : 4 7 9 - 4 8 3 ( 19 78 1 .2 8 . H A K A - IK S E , K . , B L A C K W O O D , M . J . A . , & S T E W -A R D, D .J . P s y c h o m o t o r d e v e l o p m e n t o f i n f a n t sa n d c h i l d r e n a f t e r p r o f o u n d h y p o t h e r m i a d u r i n gs u r g e r y f o r c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e . D e v e l o p .M e d . C h [ I d . N e u r o l . 20: 6 2 - 7 0 ( 1 9 7 8 1 .2 9 . VIRTUE,R . W . H y p o t h e r m i c a n a e s t h e s i a . C h a r l e sC . T h o m a s , S p r i n g f i e l d , I ll . (1 9 55 1 .3 0 . S T E W A R D , D . J . , S L O A N , I . A . , & J O H N S T O N , A . E .A n a e s t h e t i c m a n a g e m e n t o f i n f a n t s u n d e r g o i n gp r o f o u n d h y p o t h e r m i a f o r s u r g i c a l c o r r e c t i o n o fc o n g e n i t a l h e a r t d e f e c t s . C.A.S.J. 21: 1 5 - 2 2(1974) .31 . REDOING, J .S . , Y AKAIT,S , R .W . , & HERSCHEL-K IN G , C . F h ' ob l e m s i n th e m a n a g e m e n t o f d r o w n i n gv i c t i m s . M a r y l a n d S t a t e M e d i c a l J o u r n a l 19:58O 9 7 0 ) .3 2 . O H L SS O N , K . & B E C K M AN , M . D r o w n i n g - r e f le c -t i o n s b a s e d o n t w o c a s e s . A c t a . C h i T . S c a n d . 128:32 7-3 39 ( 19641 .3 3 . F a l l is , J .C . A c c i d e n t a l h y p o t h e r m i a ( p e r s o n a tc o m m u n i c a t i o n ) .34 . BRISTOW, G. , SM,TH , R. , LEE, J . , AUTY, A. , &T W E E D , W . A . R e s u s c i t a t io n f r o m c a r d i o p u l m o n -a r y a r r e s t d u r i n g a c ci d e n t a l h y p o t h e r m i a d u e t oe x h a u s t i o n a n d e x p o s t ,r e . C . M . A . J . 117:247-249(1977) .3 5 . M A T H E W SP EN C E , A u c k l a n d , N . Z . ( p e r s o n a lc o m m u n i c a t i o n ) .3 6 . M O D E L L, J ER O M E . P u l m o n a r y i n s u l t s , d r o w n i n g -a s p i ra t i o n p n e u m o n i t i s . A . S . A . R e f i e s h e r C o u r s eL e c t u r e # 1 0 8 : 1 - 6 ( O c t o b e r 1 2 - 1 6 , 1 9 74 ).

37. MODELL.J H.,CALDERWOODHaW. Ru,z, B.C..DOWNS, J .B . , d~. CHAPMAN , R. , JR. E f fe c ts o f ven -t i l a to r y p a t t e r n s o n a r te r i a l o x y g e n a t i o n a f t e rn e a r - d r o w n i n g i n s e a - w a t e r . A n e s t h e s i o l o g y 4 0 (4 ) :376 -384 (19741 .3 8 . S E G A R R A , F . ( ~. R E D O , N O , R . A . M o d e r n c o n c e p t sa b o u t d r o w n i n g , C . M . A . 110: 1057 -1062 (19741.39 F , SK, et aL I n f l u e n c e o f d u r a t i o n o f c i r c u l a t o r y a , -r e s t a t 2 0~ C o n c e r e b ra l c h a n g e s , A n a e s t h e s i a a n dl m e n s i v e C a r e 4 : 1 2 6 ( 19 76 ).4 0 . B L A C K , P . R . , V A N D E V A W T E R , S . , & C O H N , L . H .E f f e c t s o f h y p o t h e r m i a o n s y s t e m i c a n d o r g a n s y s -t e m m e t a b o l i s m a n d f u n c t i o n , J . o r S u r g . R e s e a r c h ,2 0 : 4 9 - 6 3 ( 1 9 7 6 ) .4 1 , B A T Z D O R F , U . T h e M a n a g e m e n t of ce re b I~ -d e d e m ai n p a e d i a t r ic p r a c t i c e . P a e d i a t r i c s 5 8 ( 1 1 : 7 8 - 8 7(19761.4 2 , R O S O M O F F, H . L . & G ,L B E R T , R . B r a i n v o l u m e a n dC . S . F . p r e s s u r e d u r in g h y p o t h e r m i a . A m . J .P h y s i o l o g y 183 : 19 (1957).4 3 . M O W A T , D . H y p o t h e r m i a , i n c l i n ic a l s u r g e r y . E d s .R o b , C . & S m i t h , R . B u t t e r w o r t h a n d C o . ( P u b -l i s h e r s ) L t d . , p p . 1 4 6 - 1 6 8 ( 19 6 4 ) .4 4 . S M , T H , A . L . B a r b i t u r a t e p r o t e c t i o n i n c e ,' e b ]~ dh y p o x i a . A n e s t h e s i o l o g y 47:28;5-293 (1977) .4 5 . M A R S H , M . L . . M A R S H A L L , L . F . . & S H A P IR O .H . M . N e u r o s u r g i c a l i n te n s i v e c a r e. A n e s t h e s i -o l o g y 47:149-163 ( 19771.4 6 . S H A P,R O , H . M . A n a e s t h e s i a , i n t e n s i v e c a r e a n dt h e n e u r o s u r g i c al p a ti e n t. A . S . A . R e f r e s h e r L e c -t u r e S e r i e s ( 1 9 7 5 ).47 . H. ;/ .GERDAL, M . , WELSH, F . A . , KEYKNAH, M . , &H A R P, J . R . T h e p r o t e c t i v e e f f e c t s o f a c o m b i n a t i o no f h y p o t h e r m i a a n d b a r b i t u r a te s i n ce r e b ra lh y p o x i a . C r i t . C a r e M e d . 6 ( 2) : 1 1 0 - 1 1 1 ( 1 9 78 ) .48, C A L D E R W O O D , H . W . , MODELL, J . H . , & Ru,z,B.C. The ineffectiveness of steroid therapy fort r e a t m e n t o f f r e s h - w a t e r n e a r -d r o w n i n g , A n e s -t h e s i o l o g y 4 3 ( 6 ): 6 4 2 - 6 5 0 ( 1 9 7 5 ).4 9 . F IS H M A N, R . A . B r a i n e d e m a . N . E . J . M . 293:706-711 (19751 .5 0 - M A R S H A L L , L . F . , S H A P IR O , H . M . , R A U S C H E R , R . ,& K A U F M A N , N . M . P e n t o b a r b i t a l t h e r a p y F ori n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o n i n m e t a b o l i c c o m a . C r i t .C a r e M e d . 6 ( I ) : I - 5 ( 1 9 7 5 1 .5 1 . B A R R , A . M . & T A Y LO R , M . A c a s e o f d r o w n i n g .A n a e s t h e s i a 31(5): 6 5 1 - 6 5 7 ( 19 7 61 .

near-drowning in cold fresh water. current treatment regimen

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