nefrologia 1

CURSO A DISTANCIACURSO A DISTANCIA

MAYO 2006MAYO 2006

UNIVERSIDAD LA SALLEUNIVERSIDAD LA SALLE

DR CARLOS CANO RAMIREZDR CARLOS CANO RAMIREZ

GENERALIDADESGENERALIDADES

► FUNCIONES DEL RIÑONFUNCIONES DEL RIÑON1.1. Mantener la composición del cuerpoMantener la composición del cuerpo2.2. Excreción de productos terminales Excreción de productos terminales

del cuerpo y substancias extrañasdel cuerpo y substancias extrañas3.3. Control de la presión arterialControl de la presión arterial4.4. Producción y secreción de enzimas y Producción y secreción de enzimas y

hormonashormonas- Renina, Eritropoyetina y vitamina - Renina, Eritropoyetina y vitamina DD33..

GENERALIDADESGENERALIDADES

Medición de la función renalMedición de la función renal► Creatinina sérica: Valor normal entre Creatinina sérica: Valor normal entre

0.8 a 1.2 mg/dl. Requiere que se 0.8 a 1.2 mg/dl. Requiere que se pierda cerca del 50% de la función pierda cerca del 50% de la función para elevarse. En fases avanzadas, para elevarse. En fases avanzadas, cambios pequeños en GFR la elevan.cambios pequeños en GFR la elevan.

►Cockroft y Gault (1976): (140-edad) x Cockroft y Gault (1976): (140-edad) x peso / CrS x 72 peso / CrS x 72 [[x 0.85 (mujeres) x 0.85 (mujeres) ]]

NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

►Causa más frecuente de IRC en Causa más frecuente de IRC en USA.USA.

►25 a 35% de DM 2 y 15 a 25% de 25 a 35% de DM 2 y 15 a 25% de DM 1.DM 1.

►La proteinuria es el hallazgo más La proteinuria es el hallazgo más característico y es la causa más característico y es la causa más frecuente de Sx nefrótico en el frecuente de Sx nefrótico en el adulto. adulto.


►Hiperglicemia e hiperfiltración Hiperglicemia e hiperfiltración principales involucrados.principales involucrados.

►AGEs:AGEs: Producto de la glicosilación de Producto de la glicosilación de proteínas. Forman uniones covalentes proteínas. Forman uniones covalentes con grupos aminos de proteínas. En el con grupos aminos de proteínas. En el riñón se unen a colágena y matriz riñón se unen a colágena y matriz celular vasoconstricción mesangial, celular vasoconstricción mesangial, expansión mesangial, adhesión de expansión mesangial, adhesión de monocitos y macrófagos. monocitos y macrófagos.


►Sorbitol:Sorbitol: producto de glucosa por producto de glucosa por aldolreductasa. Tóxico. aldolreductasa. Tóxico.

►IGF-1 y otros factores de crecimiento:IGF-1 y otros factores de crecimiento: Asociados a reproducción y Asociados a reproducción y crecimiento mesangial.crecimiento mesangial.

►Angiotensina:Angiotensina: Hiperfiltración y Hiperfiltración y crecimiento mesangial. Promueve crecimiento mesangial. Promueve liberación de factores de crecimiento. liberación de factores de crecimiento.


►Aumento de filtración en 20 a 50%. Aumento de filtración en 20 a 50%. Daño mecánico e inmunológico. El Daño mecánico e inmunológico. El grado de hiperglicemia correlaciona grado de hiperglicemia correlaciona con la filtración.con la filtración.

►Glomerulomegalia y nefromegalia.Glomerulomegalia y nefromegalia.►Retinopatía = Nefropatía. 90% de los Retinopatía = Nefropatía. 90% de los

pacientes con DM1 y 60% de DM2 con pacientes con DM1 y 60% de DM2 con nefropatía tienen retinopatía. Al reves nefropatía tienen retinopatía. Al reves no aplica. no aplica.


► Predisposición genética:Predisposición genética: Mayor riesgo Mayor riesgo de nefropatía en Africo-Americanos de nefropatía en Africo-Americanos (4) y México-Americanos (6). (4) y México-Americanos (6).

► Sexo y edad:Sexo y edad: Más frecuente en Más frecuente en hombres y en pacientes con diabetes hombres y en pacientes con diabetes en adolescencia. en adolescencia.

► El tabaquismo y la hipertensión El tabaquismo y la hipertensión aumentan el riesgo.aumentan el riesgo.

► Expansión de matriz extracelular, Expansión de matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal engrosamiento de la membrana basal y de la íntima en arterias y arteriolas. y de la íntima en arterias y arteriolas.


►Estadio I:Estadio I: Hiperfiltración. Hiperfiltración.►Estadio II:Estadio II: Microalbuminuria (30 a Microalbuminuria (30 a

300 mg/d). 6 a 15 años.300 mg/d). 6 a 15 años.►Estadio III:Estadio III: Proteinuria. Proteinuria.

Hipertensión. Perdida de GFR 10 Hipertensión. Perdida de GFR 10 ml/min al año.ml/min al año.

►Estadio IV:Estadio IV: Insuficiencia renal. Insuficiencia renal.


Orina de 24 Orina de 24 hrshrs NocturnaNocturna

NormoalbuminuriNormoalbuminuriaa

< 30< 30 < 20< 20

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria 30-30030-300 20-20020-200

NefropatíaNefropatía > 300> 300 > 200> 200


►Se requieren 2 de 3 muestras Se requieren 2 de 3 muestras positivas para hacer el diagnóstico.positivas para hacer el diagnóstico.

►Relación albúmina:creatinina:Relación albúmina:creatinina: > 2 > 2 equivalente a > 30 mg/d. Orina al equivalente a > 30 mg/d. Orina al azar matutina.azar matutina.

►Microalbuminuria es un marcador de Microalbuminuria es un marcador de riesgo cardiovascular (RR 2.3).riesgo cardiovascular (RR 2.3).

►Prevalencia de 80% de hipertensión Prevalencia de 80% de hipertensión en proteinuria.en proteinuria.

EvaluaciónEvaluación anualanual

EGOEGO Excluir infecciónExcluir infecciónExcluir glomerulopatíaExcluir glomerulopatía

Relación Relación albúmina:creatininaalbúmina:creatinina

Repetir 2 veces en Repetir 2 veces en los siguientes 3 meseslos siguientes 3 meses

Tratar hipertensiónTratar hipertensiónOptimizar glicemiaOptimizar glicemia

Tratar otros factores de riesgoTratar otros factores de riesgo

PositivoNegativo

Positivo

Positivo

Negativo

HIPERTENSIONHIPERTENSION

► IECAS.IECAS.►AT1.AT1.►DIURETICO (Tiazida, Asa).DIURETICO (Tiazida, Asa).►CANDP (Verapamil, Diltiazem).CANDP (Verapamil, Diltiazem).►Alfa bloqueador.Alfa bloqueador.►¿Beta bloqueador?¿Beta bloqueador?

GLICEMIAGLICEMIA

►Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales►InsulinaInsulina►MetforminaMetformina►GlitazonasGlitazonas

OTROSOTROS

►SobrepesoSobrepeso►TabaquismoTabaquismo► Inactividad físicaInactividad física►DislipidemiaDislipidemia

► Indicaciones de biopsia:Indicaciones de biopsia:

a)a) DM1 < 10 añosDM1 < 10 años

b)b) Ausencia de retinopatíaAusencia de retinopatía

c)c) Proteinuria nefrótica sin Proteinuria nefrótica sin microalbuminuria previamicroalbuminuria previa

d)d) Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica

e)e) Cilindros eritrocitariosCilindros eritrocitarios



►Hasta 12% de tipo 1 y 27% de tipo 2 Hasta 12% de tipo 1 y 27% de tipo 2 tienen enfermedad renal no tienen enfermedad renal no diabética (membranosa).diabética (membranosa).

►Aumento de renovascular, Aumento de renovascular, neuropatía de vejiga, IVU, neuropatía de vejiga, IVU, pielonefritis, Tb renal y nefropatía pielonefritis, Tb renal y nefropatía por medio de contraste.por medio de contraste.

VASCULITISVASCULITIS

Vasos grandes.Vasos grandes.►Arteritis de Arteritis de

células células gigantes.gigantes.

►Takayasu.Takayasu.Vasos medios.Vasos medios.►Poliarteritis Poliarteritis

nodosa.nodosa.►Kawasaki.Kawasaki.

ANCA positivos.ANCA positivos.► Poliangitis.Poliangitis.►Granulomatosis Granulomatosis

de Wegener.de Wegener.► Churg-StraussChurg-Strauss

ANCA negativos.ANCA negativos.► LESLES►ARAR► Crioglobulinemia.Crioglobulinemia.

LUPUSLUPUS

►Más dsDNA, niveles más bajos Más dsDNA, niveles más bajos de anti-Ro y anti-Lo. Catiónicos de anti-Ro y anti-Lo. Catiónicos más nefrotóxicos.más nefrotóxicos.

►10 veces más mortalidad en 10 veces más mortalidad en mujeres y negros. mujeres y negros.

►30-50% de los lupus tienen 30-50% de los lupus tienen involucro renal.involucro renal.

►Proteinuria seguido por Proteinuria seguido por hematuria.hematuria.

LUPUSLUPUS

Clasificación de WHO.Clasificación de WHO.

► I.I. Cambios mínimos. Cambios mínimos.► II.II. Enfermedad mesangial. Enfermedad mesangial.► III.III. Proliferativa focal. Proliferativa focal.► IV.IV. Proliferativa difusa. Proliferativa difusa.►V.V. Membranosa. Membranosa.

LUPUSLUPUS

► IgG la más frecuente.IgG la más frecuente.► C3, C4 y C1q.C3, C4 y C1q.►Hasta en 50% de los pacientes Hasta en 50% de los pacientes

tienen daño inmunológico en tienen daño inmunológico en membrana basal tubular. membrana basal tubular.

► En enfermedad crónica daño En enfermedad crónica daño intersticial.Correlaciona con GFR. intersticial.Correlaciona con GFR.

►Depósitos hialinos y daño vascular Depósitos hialinos y daño vascular necrotizante. Mal pronóstico. necrotizante. Mal pronóstico. Microangiopatía trombótica en Ac Microangiopatía trombótica en Ac antifosfolípido.antifosfolípido.

LUPUSLUPUS

►Clase III y IV principales indicaciones Clase III y IV principales indicaciones de tratamiento.de tratamiento.

►Esteroides.Esteroides.►Ciclofosfamida.Ciclofosfamida.►Micofenolato.Micofenolato.►Mantenimiento después de 12 Mantenimiento después de 12

semanas con Esteroides, semanas con Esteroides, Azatioprina. Cloroquina.Azatioprina. Cloroquina.

LUPUSLUPUS

►10 a 15% desarrollan IRC. 10 a 15% desarrollan IRC. Algunos en diálisis pueden Algunos en diálisis pueden recuperar función renal.recuperar función renal.

►La uremia inactiva el lupus.La uremia inactiva el lupus.►Transplante con 6 meses de Transplante con 6 meses de

inactividad.inactividad.►Riesgo de trombosis en Riesgo de trombosis en

antifosfolipidos.antifosfolipidos.

CANCERCANCER

►Síndrome nefrótico secundario en Síndrome nefrótico secundario en algunos tumores.algunos tumores.

►Mediada por complejos inmunes.Mediada por complejos inmunes.►Obstrucción urinaria.Obstrucción urinaria.►Leucemia y linfoma depósito Leucemia y linfoma depósito

renal. Aumento hasta 10 veces en renal. Aumento hasta 10 veces en el tamaño renal.el tamaño renal.

CANCERCANCER

►Ciclofosfamida e Ifosfamida Ciclofosfamida e Ifosfamida producen hemorragia vesical. producen hemorragia vesical. Mesna.Mesna.

►Ciclofosfamida produce SIHAD.Ciclofosfamida produce SIHAD.►Daño tubular.Daño tubular.►Injerto contra huésped.Injerto contra huésped.►Nefropatía por ácido úrico.Nefropatía por ácido úrico.

BLOQUEO DE BLOQUEO DE PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

Efecto de ProstaglandinasEfecto de Prostaglandinas Complicación del bloqueoComplicación del bloqueoMantener flujo sanguíneo renal y Mantener flujo sanguíneo renal y GFR disminuyendo la GFR disminuyendo la vasoconstricción inducida por vasoconstricción inducida por Ang II y norepinefrinaAng II y norepinefrina

Insuficiencia renal aguda en Insuficiencia renal aguda en situaciones de aumento de situaciones de aumento de vasoconstricciónvasoconstricción

Antagonizar vasoconstricción Antagonizar vasoconstricción sistémicasistémica

Aumento de presión arterial en Aumento de presión arterial en pacientes hipertensos tratados; pacientes hipertensos tratados; puede empeorar la fracción de puede empeorar la fracción de expulsión en insuficiencia expulsión en insuficiencia cardiacacardiaca

Aumenta la secreción de reninaAumenta la secreción de renina Hiperkalemia por Hiperkalemia por hipoaldosteronismo hipoaldosteronismo hiporreninémicohiporreninémico

Antagoniza la acción de la ADHAntagoniza la acción de la ADH Puede potenciar el efecto de Puede potenciar el efecto de retención de agua; hiponatremiaretención de agua; hiponatremia

Incremento en la excreción de Incremento en la excreción de sodio en estados de depleción de sodio en estados de depleción de volumenvolumen

Puede promover la retención de Puede promover la retención de sodio en estados edematosos; sodio en estados edematosos; altera la respuesta a diuréticosaltera la respuesta a diuréticos

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